系統(tǒng)性責(zé)任制護(hù)理在慢性腎衰竭患者維持性血液凈化中的效果及不良事件發(fā)生率分析

【摘要】 目的 評(píng)估系統(tǒng)性責(zé)任制護(hù)理應(yīng)用于慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）維持性血液凈化（maintenance hemodialysis，MHD）患者中的效果及對(duì)不良事件發(fā)生率的影響。方法 納入2020年6月—2021年8月德安縣人民醫(yī)院行MHD的70例CRF患者，遵循隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各35例。對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行系統(tǒng)性責(zé)任制護(hù)理，比較2組匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評(píng)分、腎功能指標(biāo)、健康調(diào)查簡(jiǎn)表（36-item short form，SF-36）評(píng)分、不良事件發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 護(hù)理后，觀察組腎功能指標(biāo)、PSQI評(píng)分和SF-36評(píng)分更佳（Plt;0.05）；觀察組不良事件總發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論 對(duì)CRF患者實(shí)施系統(tǒng)性責(zé)任制護(hù)理，能夠減少不良事件和并發(fā)癥，提高睡眠質(zhì)量，改善生活質(zhì)量和腎功能，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性責(zé)任制護(hù)理；慢性腎衰竭；維持性血液凈化

文章編號(hào)：1672-1721（2024）27-0066-03" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國(guó)圖書(shū)分類號(hào)：R459.5

CRF是常見(jiàn)臨床綜合征[1]，與腎小球血液動(dòng)力學(xué)改變、蛋白尿、血液流變學(xué)等有關(guān)[2]，容易累及多個(gè)器官，病死率較高。MHD是治療CRF的重要手段，通過(guò)彌散對(duì)流等原理能夠排出體內(nèi)毒素、體液和廢物[3]，維持替代腎臟生理功能，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，但是治療期間易發(fā)生導(dǎo)管感染、導(dǎo)管滑脫等不良事件。長(zhǎng)期血液透析容易造成低血糖、低血壓、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥[4]，加之患者特殊的生理狀態(tài)導(dǎo)致免疫力低下，并發(fā)癥增多，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，故有必要加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。系統(tǒng)性責(zé)任制護(hù)理兼具計(jì)劃性、連續(xù)性、有效性[5]，通過(guò)多方面協(xié)作以及固定責(zé)任護(hù)士、服務(wù)時(shí)間，能夠?yàn)榛颊咛峁└咝А?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，逐漸在臨床推廣。基于此，本研究以2020年6月—2021年8月德安縣人民醫(yī)院行MHD的70例CRF患者為例，就系統(tǒng)性責(zé)任制護(hù)理應(yīng)用于CRF患者M(jìn)HD中的效果及對(duì)不良事件發(fā)生率的影響展開(kāi)分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2020年6月—2021年8月德安縣人民醫(yī)院行MHD的70例CRF患者，遵循隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各35例。對(duì)照組男性20例，女性15例；年齡30～71歲，平均（50.3±13.4）歲；病程4～15個(gè)月，平均（9.2±1.7）個(gè)月；原發(fā)病，腎小球腎炎10例，糖尿病13例，高血壓8例，其他4例。觀察組男性19例，女性16例；年齡31～72歲，平均（50.7±12.9）歲；病程4～17個(gè)月，平均（9.5±1.6）個(gè)月；原發(fā)病，腎小球腎炎11例，糖尿病12例，高血壓9例，其他3例。2組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬知情并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：基于《慢性腎衰竭診療指南》[6]確診為CRF，存在臨床相關(guān)癥狀，經(jīng)腎內(nèi)科醫(yī)師診斷后需行MHD；有獨(dú)立思考能力，能夠完整理解并配合調(diào)查；預(yù)計(jì)生存時(shí)間gt;6個(gè)月；充分了解研究方法、目的，自愿參加。

排除標(biāo)準(zhǔn)：行腎移植手術(shù)者；哺乳、妊娠者；意識(shí)模糊者；過(guò)敏體質(zhì)者；資料不全者；惡性腫瘤者。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，包括輔助醫(yī)師建立血管通路、環(huán)境護(hù)理（無(wú)菌操作、舒適環(huán)境）、監(jiān)測(cè)生命體征、謹(jǐn)遵醫(yī)囑用藥、飲食指導(dǎo)（發(fā)放營(yíng)養(yǎng)飲食表，指導(dǎo)患者補(bǔ)充維生素B、蛋白質(zhì)類食物，減少鈉鹽、咖啡、豆類攝入量，控制含磷食物，禁飲碳酸類飲料，禁食巧克力，避免蠶豆、果汁、肉湯、菠菜）等。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行系統(tǒng)性責(zé)任制護(hù)理，具體如下。（1）組建小組。組建系統(tǒng)性責(zé)任制護(hù)理小組。要求責(zé)任組長(zhǎng)擁有5年以上血液凈化中心工作經(jīng)驗(yàn)，溝通能力及責(zé)任心較強(qiáng)，熟練掌握血液凈化操作，有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)與一定的團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)能力等。要求責(zé)任護(hù)士熟練掌握各項(xiàng)血液凈化護(hù)理工作，且擁有1年以上血液凈化護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。（2）合理排班。每位責(zé)任護(hù)士固定負(fù)責(zé)某位患者一段時(shí)間內(nèi)的護(hù)理工作。結(jié)合患者血液凈化時(shí)間安排班次，責(zé)任組長(zhǎng)實(shí)施統(tǒng)一管理，分為早班7：00—12：00和午班12：00—19：00，兩班每周交換1次，患者與責(zé)任護(hù)士相對(duì)固定。（3）護(hù)理實(shí)施。責(zé)任組長(zhǎng)組織組內(nèi)交班，評(píng)估當(dāng)日透析患者病情，安排責(zé)任護(hù)士工作，督促、檢查責(zé)任護(hù)士宣教、心理指導(dǎo)等工作的落實(shí)情況；檢查儀器運(yùn)行狀況；定期（每月1～2次）組織護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，邀請(qǐng)血液凈化護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員講解血液凈化護(hù)理要點(diǎn)；每日1次護(hù)理查房。每位責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)4～5例血液凈化患者，工作內(nèi)容包括登記信息、化驗(yàn)記錄、透析記錄、用藥記錄等資料；評(píng)估病情，預(yù)沖透析機(jī)器，上下機(jī)治療；加強(qiáng)血液凈化期間生命體征監(jiān)測(cè)，且記錄血液凈化期間藥物使用及儀器運(yùn)行情況；血液凈化結(jié)束后更換床單，消毒病室，落實(shí)細(xì)菌學(xué)檢測(cè)；定期檢測(cè)透析用水質(zhì)量，以及透析液內(nèi)毒素；結(jié)合患者治療情況、實(shí)際病情、認(rèn)知狀況等展開(kāi)個(gè)體化認(rèn)知干預(yù)，借助視頻、宣教手冊(cè)、口述等手段向患者講解疾病與血液凈化知識(shí)，以及并發(fā)癥預(yù)防、自我護(hù)理等內(nèi)容；通過(guò)目標(biāo)激勵(lì)、家屬支持、成功病例、傾聽(tīng)療法等增強(qiáng)患者治療信心；強(qiáng)調(diào)睡眠對(duì)于MHD效果的影響，指導(dǎo)患者通過(guò)調(diào)節(jié)作息時(shí)間、放松身心等逐漸減輕睡眠障礙；加強(qiáng)穿刺點(diǎn)管理，觀察并及時(shí)處理滲血、內(nèi)瘺堵塞等；規(guī)范留置靜脈導(dǎo)管，且進(jìn)行封管加固操作；出院前交代注意事項(xiàng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）PSQI評(píng)分。PSQI采用劉賢臣等學(xué)者的精簡(jiǎn)版本。此精簡(jiǎn)版本PSQI包含7個(gè)評(píng)價(jià)因子（睡眠障礙、日間功能障礙、入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、催眠藥物使用、睡眠效率），共21分，評(píng)分越低表示患者的睡眠質(zhì)量越好[7]。（2）腎功能指標(biāo)。上機(jī)前按規(guī)范從患者靜脈端取靜脈血，以3 000 r/min離心5 min，采用LD320型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)2組內(nèi)生肌酐清除率（creatinine clearance rate，Ccr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血清血肌酐（serum creatinine，Scr）水平。（3）SF-36評(píng)分。該量表共包含8個(gè)評(píng)價(jià)因子（精力、精神健康、一般健康狀況、生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、情感職能），總分100分，評(píng)分越高表示患者的生活質(zhì)量越好[8]。（4）不良事件發(fā)生情況。包括滲血漏血、導(dǎo)管感染、導(dǎo)管滑脫。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況。包括低血壓、血脂代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，不良事件發(fā)生情況、并發(fā)癥發(fā)生情況為計(jì)數(shù)資料，以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，腎功能指標(biāo)、PSQI、SF-36評(píng)分為計(jì)量資料，以x±s表示，行t檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組PSQI評(píng)分對(duì)比

護(hù)理前，2組PSQI評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；護(hù)理后，觀察組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組腎功能指標(biāo)對(duì)比

護(hù)理前，2組Ccr、BUN、Scr水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；護(hù)理后，觀察組Ccr水平高于對(duì)照組，BUN、Scr水平低于對(duì)照組（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 2組SF-36評(píng)分對(duì)比

護(hù)理前，2組SF-36評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；護(hù)理后，觀察組SF-36評(píng)分高于對(duì)照組（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 2組不良事件發(fā)生情況對(duì)比

觀察組不良事件總發(fā)生率（2.86%）低于對(duì)照組（14.29%）（Plt;0.05），見(jiàn)表4。

2.5 2組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（2.86%）低于對(duì)照組（17.14%）（Plt;0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

MHD因兼具溶質(zhì)清除率高、生物相容性好等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為治療CRF的重要手段，有助于控制病情，延緩器官功能受損程度[9]，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。由于CRF患者普遍伴有睡眠障礙、心理不適、免疫力低下等情況，加之血液凈化風(fēng)險(xiǎn)高，故需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。

本研究顯示，系統(tǒng)性責(zé)任制護(hù)理對(duì)行MHD的CRF患者有較好效果。血液凈化患者往往伴有睡眠障礙。黃瓊等[10]學(xué)者指出，睡眠情況容易影響慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者的腎功能，加快CKD進(jìn)展，同時(shí)睡眠干擾會(huì)改變交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性的晝夜節(jié)律，從而影響CKD。常規(guī)護(hù)理缺乏對(duì)患者睡眠質(zhì)量的關(guān)注。系統(tǒng)性責(zé)任制護(hù)理通過(guò)熟練操作、精細(xì)照護(hù)能夠給予患者安全感，通過(guò)健康宣教能夠提高患者對(duì)疾病、血液凈化的認(rèn)知度，減少患者不必要的擔(dān)憂和顧慮，通過(guò)多元化心理支持與開(kāi)導(dǎo)亦能幫助患者放松身心，強(qiáng)調(diào)睡眠重要性也能使患者下意識(shí)地調(diào)整行為，改善睡眠狀態(tài)，故護(hù)理后觀察組PSQI評(píng)分更佳（Plt;0.05）。

Ccr、BUN、Scr均能反映患者腎功能受損狀況。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組上述腎功能指標(biāo)更佳（Plt;0.05），可能是因?yàn)橄到y(tǒng)性責(zé)任制護(hù)理強(qiáng)調(diào)提供系統(tǒng)、專業(yè)、精準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)，能夠保障MHD效果，改善腎功能。系統(tǒng)性責(zé)任制護(hù)理更具全面性、針對(duì)性，能夠?qū)Σ煌芰凹?jí)別的護(hù)士進(jìn)行職責(zé)分配，有助于明確每位護(hù)理人員職責(zé)，提高其責(zé)任意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，保障護(hù)理質(zhì)量，促使護(hù)理人員主動(dòng)、自覺(jué)地落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理操作；責(zé)任組長(zhǎng)定期組織學(xué)習(xí)，也能糾正護(hù)理服務(wù)中的不足之處，降低不良事件、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。故觀察組不良事件發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率均較低（Plt;0.05），與蔣繼珂[11]學(xué)者的報(bào)道一致。蔣繼珂[11]以69例接受血液凈化治療的CRF患者為例，其中

35例觀察組患者接受系統(tǒng)性責(zé)任制護(hù)理干預(yù)（比如組建責(zé)任小組，落實(shí)彈性排班制度，明確個(gè)人責(zé)任等），34例對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)（比如飲食、穿刺置管、監(jiān)測(cè)體征），結(jié)果顯示，觀察組無(wú)不良事件發(fā)生，而對(duì)照組發(fā)生6例不良事件（1例導(dǎo)管感染、3例導(dǎo)管滑脫、2例滲血漏血）（Plt;0.05），進(jìn)一步提示系統(tǒng)性責(zé)任制護(hù)理能夠按照護(hù)理人員能力及級(jí)別等分配職責(zé)，利于增強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任意識(shí)，優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量，及時(shí)糾正不足之處，減少不良事件發(fā)生。MHD費(fèi)用高、治療周期長(zhǎng)、不適癥狀多，受各類社會(huì)、家庭等因素的影響，患者生理、心理、社會(huì)功能欠佳，生活質(zhì)量不高。系統(tǒng)性責(zé)任制護(hù)理通過(guò)明確分工，充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性和潛能；通過(guò)責(zé)任組長(zhǎng)每日監(jiān)督及檢查，確保護(hù)理工作得到落實(shí)，為患者提供系統(tǒng)、全面護(hù)理服務(wù)，改善患者生理功能；通過(guò)認(rèn)知宣教以及家庭支持、目標(biāo)激勵(lì)等多元化心理干預(yù)，能滿足患者的心理需求。系統(tǒng)性責(zé)任制護(hù)理干預(yù)更有助于提升患者的生活質(zhì)量，故護(hù)理后觀察組SF-36評(píng)分更佳（Plt;0.05）。

綜上所述，在CRF患者M(jìn)HD中采用系統(tǒng)性責(zé)任制護(hù)理，既能減少不良事件與并發(fā)癥，又能緩解患者的睡眠障礙，改善患者的生活質(zhì)量，具有推廣價(jià)值。

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（編輯：肖宇琦）

作者簡(jiǎn)介：舒娟英，女，本科，主管護(hù)師。