耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌藥敏表型與產(chǎn)碳青霉烯酶酶型的相關(guān)性分析

摘要：目的 探討分析耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌（carbapenem-resistant Enterobacterales，CRE）藥敏表型與產(chǎn)碳青霉烯酶酶型的相關(guān)性，探索流行菌株的耐藥特征，為臨床精準(zhǔn)化合理用藥提供可靠依據(jù)。方法 收集2019年11月—2023年3月蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院分離保存的非重復(fù)CRE臨床菌株共計(jì)102株，測定其對常見抗生素的最小抑菌濃度（minimal inhibitory concentration， MIC）或抑菌圈直徑（KB值），用PCR法擴(kuò)增CRE菌株中常見的碳青霉烯酶基因，通過多位點(diǎn)序列分型（multiple locus sequence typing， MLST）檢測細(xì)菌的同源性和遺傳性，統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)患者臨床資料。結(jié)果 102株CRE對頭孢他啶/阿維巴坦、多黏菌素和替加環(huán)素耐藥率依次為20.6%、6.9%和5.9%。86株（84.3%）攜帶blaKPC-2，15株（14.7%）攜帶blaNDM， 1株（1%）同時攜帶blaKPC-2和blaNDM-1。CRE中以肺炎克雷伯菌為主（90/102，88.2%），其次為大腸埃希菌（7/102，6.9%）。90株肺炎克雷伯菌MLST分型主要為ST11（61.1%）、ST15（24.4%）和ST700（3.3%），主要攜帶blaKPC-2（94.4%）。ST11型耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌對頭孢他啶/阿維巴坦、多黏菌素和替加環(huán)素耐藥率依次為9.1%、7.3%和3.6%。未發(fā)現(xiàn)替加環(huán)素和多黏菌素藥敏結(jié)果與產(chǎn)碳青霉烯酶酶型有相關(guān)性。結(jié)論 頭孢他啶/阿維巴坦、多黏菌素和替加環(huán)素3類抗生素能很好地互相彌補(bǔ)其耐藥性。對于明確CRE感染的重癥患者，建議臨床盡快檢測CRE菌株產(chǎn)碳青霉烯酶種類指導(dǎo)是否使用頭孢他啶/阿維巴坦治療。

關(guān)鍵詞：碳青霉烯類耐藥；腸桿菌目；頭孢他啶/阿維巴坦；多黏菌素；替加環(huán)素

中圖分類號：R978 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

Correlation analysis between carbapenem-resistant Enterobacterales susceptibility phenotypes and carbapenemase enzyme types

Liu Tingting， Xie Xiaofang， and Du hong

（Medical Laboratory Center of the Second Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou 215000）

Abstract Objective To investigate and analyze the correlation between the drug-susceptible phenotypes and carbapenemase enzyme types of carbapenem-resistant Enterobacterales （CRE）， and to explore the drug resistance characteristics of epidemic strains， so as to provide a reliable basis for clinically precise and rational drug use. Methods A total of 102 non-duplicative CRE clinical strains isolated and preserved from the Second Affiliated Hospital of Soochow University from November 2019 to March 2023 were collected. The minimal inhibitory concentration （MIC） or the diameter of the inhibitory zone （K-B value） against common antibiotics was determined. The carbapenemase genes commonly found in CRE strains were amplified by PCR， and the homology and heritability of bacteria were detected by multiple locus sequence typing （MLST）. Clinical data from relevant patients was collected and statistically analyzed. Results The resistance rates of 102 CRE strains to ceftazidime/avibactam， polymyxin and tigecycline were 20.6%， 6.9% and 5.9%， respectively. 86 strains （84.3%） carried blaKPC-2， 15 strains （14.7%） carried blaNDM， and 1 strain （1%） carried blaKPC-2 and blaNDM-1. Among the CRE， Klebsiella pneumoniae was the dominant strain （90/102， 88.2%）， followed by Escherichia coli （7/102， 6.9%）. The MLST types of the 90 strains of Klebsiella pneumoniae were mainly ST11 （61.1%）， ST15 （24.4%） and ST700 （3.3%）， mainly carrying blaKPC-2（94.4%）. The resistance rates of ST11 carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae to ceftazidime/avibactam， polymyxin and tigecycline were 9.1%， 7.3% and 3.6%， respectively. No correlation between tigecycline and polymyxin susceptibility results and carbapenemase enzyme types was found. Conclusion The three classes of antibiotics， ceftazidime/avibactam， polymyxin and tigecycline， could well compensate for their resistance. For severe patients with confirmed CRE infection， it was recommended that the CRE strain be tested for carbapenemase-producing species as soon as possible and then guide whether to use ceftazidime/avibactam for treatment.

Key words Carbapenem-resistant; Enterobacterales; Ceftazidime/avibactam; Polymyxin; Tigecycline

近年來，耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌（carbape-nem-resistant Enterobacterales， CRE）已成為危害全世界公共衛(wèi)生安全的主要病原體，其中耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）占主要地位[1]。據(jù)全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（https：//www.carss.cn）發(fā)布的2022年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告數(shù)據(jù)[2]，革蘭陰性菌分離率排名前兩位的是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，對碳青霉烯類藥物的耐藥率分別為1.5%和10.0%，其中三級醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)是耐碳青霉烯革蘭陰性菌的高發(fā)區(qū)，其高感染率、高死亡率以及復(fù)雜的耐藥機(jī)制限制了治療方案的選擇。替加環(huán)素（tigecycline， TGC）、多黏菌素（polymyxin）和頭孢他啶/阿維巴坦（ceftazidime/avibactam， CAZ-AVI）被認(rèn)為是目前治療CRE所致感染最有效的藥物[3-4]。臨床上頭孢他啶/阿維巴坦常常與多黏菌素、替加環(huán)素、氨基糖苷類、碳青霉烯類、磷霉素及氨曲南聯(lián)合使用。現(xiàn)階段本地區(qū)針對CRE菌株對替加環(huán)素、多黏菌素和頭孢他啶/阿維巴坦這3種藥物的體外藥敏數(shù)據(jù)少有報道，本次研究收集蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院非重復(fù)CRE臨床菌株102株，回顧性分析評價其對各類常用強(qiáng)效抗生素的耐藥率，同時進(jìn)行碳青霉烯酶耐藥基因檢測和多位點(diǎn)序列分型，探討分析藥敏表型和碳青霉烯酶酶型的相關(guān)性，探索流行菌株的耐藥特征，為臨床精準(zhǔn)化合理用藥提供可靠依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源

回顧性收集2019年11月—2023年3月蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院分離保存的非重復(fù)CRE臨床菌株共計(jì)102株，包括肺炎克雷伯菌90株，大腸埃希菌7株，產(chǎn)酸克雷伯菌1株，解鳥氨酸拉烏爾菌1株，神戶腸桿菌1株，陰溝腸桿菌1株，摩氏摩根菌1株。在這102株CRE菌株中，72株來源于呼吸道，14株來源于血液，9株來源于中段尿，2株來源于中心靜脈導(dǎo)管，1株來源于腦脊液，3株來源于引流液，1株來源于傷口分泌物。

以上菌株均由MALDI-TOF MS檢測系統(tǒng)鑒定，同時PCR擴(kuò)增16S rRNA，擴(kuò)增產(chǎn)物送至北京諾禾致源生物科技有限公司進(jìn)行測序，所有菌種均得到驗(yàn)證。試驗(yàn)質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922。

1.1.2 儀器與試劑

哥倫比亞血瓊脂平板（鄭州安圖生物公司）、MH瓊脂平板（鄭州安圖生物公司）、MALDI-TOF MS檢測系統(tǒng)及配套試劑（法國BioMérieux公司）、藥敏紙片（Oxoid公司）、BD Phoenix-50全自動細(xì)菌鑒定與藥敏分析儀及配套藥敏板條、瓊脂糖凝膠核酸電泳儀（Bio-Rad公司）、凝膠成像系統(tǒng)分析儀（Bio-Rad公司）、PCR擴(kuò)增儀（Applied Biosystems公司） ，電子天平（北京賽多利斯儀器有限公司）、麥?zhǔn)媳葷醿x（法國BioMérieux公司）、超純凈水儀（杭州永杰達(dá)凈化科技有限公司）、低溫臺式高速離心機(jī)（Eppendorf公司）、微量可調(diào)節(jié)移液器（Eppendorf公司）、恒溫震蕩培養(yǎng)箱（COS-100C）（蘭儀公司）、恒溫培養(yǎng)箱（DHP-9052B）（一恒公司）。胰蛋白胨、酵母（英國Oxoid公司），瓊脂（BioFroxx公司），氯化鈉（國藥集團(tuán)公司），瓊脂糖凝膠粉（西班牙Biowest公司），DL2000分子質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)Marker（Takara公司），2×Taq Master Mix （Dye Plus）、Gel-Red（10000）核酸染料（諾唯贊公司）。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn)

用BD Phoenix-50全自動細(xì)菌鑒定與藥敏分析儀配套的革蘭陰性菌藥敏板條測定102株臨床CRE菌株對常見抗生素的最小抑菌濃度（MIC）值，用紙片擴(kuò)散法測定其對CAZ-AVI的抑菌圈直徑（K-B值），根據(jù)2022年CLSI M100進(jìn)行結(jié)果判讀。多黏菌素參照歐洲抗微生物藥物敏感性委員會（European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing，EUCAST）10.0版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀，敏感≤2 mg/L，耐藥≥4 mg/L。

1.2.2 產(chǎn)碳青霉烯酶基因檢測

通過聚合酶鏈反應(yīng) （polymerase chain reaction， PCR）法擴(kuò)增常見碳青霉烯酶基因blaKPC、blaNDM、blaVIM、blaIMP和blaOXA-48。使用引物序列見表1，PCR反應(yīng)體系共15 μL，包括模板G DNA 1.5 μL，上、下游引物各0.75 μL，2×mixture 7.5 μL，ddH2O 4.5 μL。

PCR反應(yīng)條件：95 ℃預(yù)變性5 min，95 ℃變性

30 s，Tm退火30 s，72 ℃延伸 1000 bp/min，30 個循環(huán)；72 ℃充分延伸7 min。制備1%瓊脂糖凝膠，待凝膠冷卻后吸取5 μL PCR產(chǎn)物小心加入膠孔中，在1×TBE中電泳。電泳條件：150 V，25 min。結(jié)束后將其置于凝膠成像儀下觀察結(jié)果并保存。將PCR產(chǎn)物送上海生物工程股份有限公司進(jìn)一步測序驗(yàn)證，所測序列與GenBank中Blast 程序中的序列比對。

1.2.3 多位點(diǎn)序列分型（MLST）

刮取平板上的細(xì)菌于100 μL蒸餾水，沸水中（100 ℃）煮15 min后，4000 r/min 離心 10 min，上清即為模板。PCR擴(kuò)增管家基因（phoE，gapA，infB，mdh，pgi，rpoB和tonB），引物參考巴斯德數(shù)據(jù)庫。PCR條件：95 ℃ 5 min、95 ℃ 30 s、60 ℃ 30 s、72 ℃1 min，45個循環(huán)，72 ℃ 7 min。PCR產(chǎn)物送上海生物工程公司測序。將管家基因的序列在公共開放網(wǎng)站PubMLST（https：//pubmlst.org/）上進(jìn)行比對，獲得MLST分型結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 常見抗菌藥物的耐藥性分析

對收集的102株CRE的常見抗菌藥物藥敏結(jié)果回顧性分析（表2），大部分抗生素耐藥率均在93.0%以上。頭孢他啶/阿維巴坦耐藥主要集中于大腸埃希菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、解鳥氨酸拉烏爾菌、神戶腸桿菌、陰溝腸桿菌，耐藥率達(dá)到了100%。除了摩氏摩根菌對多黏菌素和替加環(huán)素天然耐藥以外，多黏菌素耐藥主要集中于大腸埃希菌（14.3%）和肺炎克雷伯菌（5.6%），替加環(huán)素耐藥主要集中于肺炎克雷伯菌（4.4%）。

2.2 產(chǎn)碳青霉烯酶基因型結(jié)果

102株CRE測得的產(chǎn)碳青霉烯酶基因型結(jié)果見表3。86株（84.3%）攜帶blaKPC-2，15株攜帶（14.7%）blaNDM，并發(fā)現(xiàn)1株（1%）同時攜帶blaKPC-2和blaNDM-1。

2.3 不同種類抗菌藥物藥敏結(jié)果的相關(guān)性分析

102株CRE的頭孢他啶/阿維巴坦、多黏菌素和替加環(huán)素的藥敏結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析見表4，兩兩匯總后繪制成的結(jié)果分布圖見圖1～3。

2.4 不同碳青霉烯酶酶型的強(qiáng)效抗生素藥敏結(jié)果分析

在102株CRE中，不同碳青霉烯酶酶型CRE的頭孢他啶阿維巴坦的K-B值分布、替加環(huán)素和多黏菌素的MIC值分布見圖4～6。在21株CAZ-AVI耐藥株中，還發(fā)現(xiàn)5株對氨曲南（ATM）敏感（MIC≤2 mg/L），2株對氨曲南（ATM）中介（MIC=8 mg/L），此7株均產(chǎn)金屬酶NDM，在81株CAZ-AVI敏感株中未發(fā)現(xiàn)氨曲南敏感或中介菌株。

2.5 90株CRKP的MLST分型結(jié)果

除1株分型不明外，其余89株分型結(jié)果見表5。

3 討論

碳青霉烯酶是引起腸桿菌目細(xì)菌對碳青霉烯類抗生素耐藥的最主要機(jī)制，給臨床抗感染治療帶來了巨大的挑戰(zhàn)。隨著技術(shù)的發(fā)展，新型抗菌藥物被不斷的開發(fā)應(yīng)用。多黏菌素和替加環(huán)素曾被推薦為一線的有效治療藥物，但研究表明其臨床療效有限且存在不一致性[5-6]。頭孢他啶/阿維巴坦是一種新型的β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑，于2019年5月獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)上市，用于治療由多重耐藥或泛耐藥革蘭陰性菌引起的復(fù)雜性尿路感染和復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染，其對A類、C類和D類β-內(nèi)酰胺酶具有良好的抗菌活性，但對于B類金屬酶（NDM）抗菌活性很低[7-8]。

本次實(shí)驗(yàn)收集2019年11月—2023年3月蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院分離的102株CRE臨床菌株，對其藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)多黏菌素耐藥率為6.9%，替加環(huán)素耐藥率為5.9%，頭孢他啶/阿維巴坦耐藥率為20.6%，高于2021年CHINET中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報告的數(shù)據(jù)[4]，考慮與產(chǎn)NDM的腸桿菌目細(xì)菌檢出率較高有關(guān)。在102株CRE中，肺炎克雷伯菌CRKP占據(jù)了主要地位（88.2%），其次為大腸埃希菌（6.9%）。對90株CRKP進(jìn)行MLST分型后發(fā)現(xiàn)，本院主要流行菌株為產(chǎn)KPC-2的ST11型肺炎克雷伯菌，且大多來源于重癥監(jiān)護(hù)病房、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科和腫瘤科等科室的呼吸道、血液和尿液標(biāo)本。本次CRKP頭孢他啶/阿維巴坦、多黏菌素和替加環(huán)素的耐藥率分別為11.1%、5.6%和4.4%，與中國2021年細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的數(shù)據(jù)較一致[3]。其中ST11和ST15型CRKP對頭孢他啶/阿維巴坦耐藥率均為9.1%，ST11型多黏菌素耐藥率7.3%，明顯高于ST15型。ST11型替加環(huán)素耐藥率為3.6%，稍低于ST15型。所以，對于以ST11型CRKP流行為主的病區(qū)，重癥感染患者可以優(yōu)先選擇替加環(huán)素進(jìn)行治療。

替加環(huán)素紙片擴(kuò)散法檢測的K-B值整體偏小，而儀器檢測的MIC值整體偏高，假中介菌株較多[9]，本次實(shí)驗(yàn)替加環(huán)素的中介率達(dá)到了59.8%。暫未發(fā)現(xiàn)替加環(huán)素和多黏菌素藥敏結(jié)果與產(chǎn)碳青霉烯酶酶型有相關(guān)性，說明替加環(huán)素和多黏菌素對產(chǎn)A類、B類碳青霉烯酶的CRE均具有較好的體外活性。

雖然頭孢他啶/阿維巴坦剛在我國上市不久，但其耐藥現(xiàn)象已有報道。最常見耐藥機(jī)制為產(chǎn)生金屬β-內(nèi)酰胺酶[10-12]，大部分研究認(rèn)為與用藥史無關(guān)[13]。本次實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，102株CRE中有16株產(chǎn)NDM，除了1株產(chǎn)NDM-5的肺炎克雷伯菌對頭孢他啶/阿維巴坦表現(xiàn)為敏感外，其余15株全部耐藥。根據(jù)文獻(xiàn)報道，對于腸桿菌目，頭孢他啶/阿維巴坦紙片擴(kuò)散法會出現(xiàn)假敏感和假耐藥現(xiàn)象[14]，但目前國內(nèi)還沒有任何商品化的檢測試劑可檢測其MIC值。本次實(shí)驗(yàn)使用的是紙片擴(kuò)散法，1株CAZ-AVI敏感的產(chǎn)NDM-5和3株CAZ-AVI耐藥的產(chǎn)KPC-2肺炎克雷伯菌，其K-B值均處于藥敏折點(diǎn)的臨界范圍，在排除所有引起誤差的干擾因素后，經(jīng)過綜合分析，考慮可能為假敏感和假耐藥現(xiàn)象，需要進(jìn)一步優(yōu)化檢測方法明確。

對兩類抗生素藥敏結(jié)果相關(guān)性分別進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)頭孢他啶/阿維巴坦、多黏菌素和替加環(huán)素能很好地互相彌補(bǔ)其耐藥性，僅發(fā)現(xiàn)3株耐藥性較強(qiáng)的CRE。1株大腸埃希菌同時對頭孢他啶/阿維巴坦和多黏菌素耐藥，卻對替加環(huán)素敏感。1株陰溝腸桿菌同時對頭孢他啶/阿維巴坦和替加環(huán)素耐藥，卻對多黏菌素敏感。只有1株肺炎克雷伯菌對全部抗生素耐藥。

在臨床抗感染治療中，多黏菌素的腎毒性、神經(jīng)毒性需要充分考慮評估。而替加環(huán)素臨床應(yīng)用大多數(shù)屬于超適應(yīng)證使用，目前缺乏嚴(yán)格的臨床研究結(jié)果支持和證明其有效性及安全性，大多由臨床醫(yī)師根據(jù)患者感染的嚴(yán)重程度經(jīng)驗(yàn)性使用。頭孢他啶/阿維巴坦藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)率較低，患者對其耐受性較好，是臨床治療CRKP的首選[15]。美國傳染病學(xué)會頒布的2022版CRE治療指南推薦的頭孢他啶/阿維巴坦用法用量為單獨(dú)用藥，產(chǎn)NDM的CRE感染建議聯(lián)合使用頭孢他啶/阿維巴坦和氨曲南[16]。本次實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)產(chǎn)金屬酶NDM的CRE有5株對氨曲南敏感，2株對氨曲南中介，這兩類藥物的體外活性交互性還需要進(jìn)一步研究。

基于頭孢他啶/阿維巴坦藥敏試驗(yàn)暫時無法常規(guī)批量應(yīng)用于臨床菌株，本次實(shí)驗(yàn)樣本的選擇存在一定的局限性。除肺炎克雷伯菌外，大腸埃希菌及其他菌株樣本均只有少數(shù)或個例，個別菌株的耐藥現(xiàn)象可能導(dǎo)致整體統(tǒng)計(jì)分析時出現(xiàn)偏倚，后期還需收集更多不同屬的CRE菌株，優(yōu)化藥敏試驗(yàn)和聯(lián)合試驗(yàn)方法，以更好地分析不同種類抗生素間體外活性的相關(guān)性。

綜上所述，頭孢他啶/阿維巴坦、多黏菌素和替加環(huán)素3類抗生素能很好地互相彌補(bǔ)其耐藥性。對于明確CRE感染的重癥患者，建議臨床盡快檢測CRE菌株產(chǎn)碳青霉烯酶種類指導(dǎo)是否使用頭孢他啶/阿維巴坦治療。無法檢測碳青霉烯酶酶型時，可根據(jù)地區(qū)或病區(qū)主要流行菌株種類，聯(lián)合使用頭孢他啶/阿維巴坦和替加環(huán)素或其他強(qiáng)效抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療。

參 考 文 獻(xiàn)

Brink A J. Epidemiology of carbapenem-resistant Gram-negative infections globally[J]. Curr Opin Infect Dis， 2019， 32（6）： 609-616.

全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng). 2022年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告（簡要版）[EB/OL]. [2023-11-20]. https：//www.carss.cn/.

李耘， 鄭波， 薛峰， 等. 中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測研究（CARST）

2021—2022年革蘭陰性菌監(jiān)測報告[J]. 中國臨床藥理學(xué)雜志， 2023， 39（23）： 3525-3544.

胡付品， 郭燕， 朱德妹， 等. 2021年CHINET中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測[J]. 中國感染與化療雜志， 2022， 22（5）： 521-530.

Dixit D， Madduri R P， Sharma R. The role of tigecycline in the treatment of infections in light of the new black box warning[J]. Expert Rev Anti Infect Ther， 2014， 12（4）： 397-400.

王妍， 郭曉芳， 陳顯成， 等. 多黏菌素B為基礎(chǔ)聯(lián)合治療泛耐藥菌重癥肺炎的臨床觀察[J]. 中國感染控制雜志， 2020， 19（11）： 976-980.

Carmeli Y， Armstrong J， Laud P J， et al. Ceftazidime-avibactam or best available therapy in patients with ceftazidime-resistant Enterobacteriaceae and Pseudomonas aeruginosa complicated urinary tract infections or complicated intra-abdominal infections （REPRISE）： A randomised， pathogen-directed， phase 3 study[J]. Lancet Infect Dis， 2016， 16（6）： 661-673.

Lohans C T， Brem J， Schofield C J. New Delhi metallo-beta-lactamase 1 catalyzes avibactam and aztreonam hydrolysis[J]. Antimicrob Agents Chemother， 2017， 61（12）： e01224.

Idelevich E A， Freeborn D A， Seifert H， et al. Comparison of tigecycline susceptibility testing methods for multidrug-resistant Acinetobacter baumannii[J]. Diagn Microbiol Infect Dis， 2018， 91（4）： 360-362.

Wilson W R， Kline E G， Jones C E， et al. Effects of KPC variant and porin genotype on the in vitro activity of meropenem-vaborbactam against carbapenem-resistant Enterobacteriaceae[J]. Antimicrob Agents Chemother， 2019， 63（3）： e02048-18.

Shields R K， Clancy C J， Hao B， et al. Effects of Klebsiella pneumoniae carbapenemase subtypes， extended-spectrum beta-lactamases， and porin mutations on the in vitro activity of ceftazidime-avibactam against carbapenem-resistant K. pneumoniae[J]. Antimicrob Agents Chemother， 2015， 59（9）： 5793-5797.

Zhang Y L， Kashikar A， Brown C A， et al. Unusual Escherichia coli PBP 3 insertion sequence identified from a collection of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae tested in vitro with a combination of ceftazidime-， ceftaroline-， or aztreonam-avibactam[J]. Antimicrob Agents Chemother， 2017， 61（8）： e00389.

Gaibani P， Re M C， Campoli C， et al. Bloodstream infection caused by KPC-producing Klebsiella pneumoniae resistant to ceftazidime/avibactam： Epidemiology and genomic characterization[J]. Clin Microbiol Infect， 2020， 26（4）： 516.e1-516.e4.

Han R， Yang X L， Yang Y， et al. Assessment of ceftazidime-avibactam 30/20-μg disk， Etest versus broth microdilution results when tested against Enterobacterales clinical isolates[J]. Microbiol Spectr， 2022， 10（1）： e0109221.

Simon M S， Sfeir M M， Calfee D P， et al. Cost-effectiveness of ceftazidime-avibactam for treatment of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae bacteremia and pneumonia[J]. Antimicrob Agents Chemother， 2019， 63（12）： e00897-19.

Tamma P D， Aitken S L， Bonomo R A， et al. Infectious Diseases Society of America 2022 Guidance on the treatment of extended-spectrum beta-lactamase producing Enterobacterales （ESBL-E）， carbapenem-resistant Enterobacterales （CRE）， and Pseudomonas aeruginosa with difficult-to-treat resistance （DTR-P. aeruginosa）[J]. Clin Infect Dis， 2022， 75（2）： 187-212.