四川地區(qū)鮑曼不動(dòng)桿菌、醫(yī)院不動(dòng)桿菌及皮特不動(dòng)桿菌實(shí)驗(yàn)室檢出情況與耐藥性分析

摘要：目的 分析四川省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2021—2023年間鮑曼不動(dòng)桿菌、醫(yī)院不動(dòng)桿菌以及皮特不動(dòng)桿菌各成員單位分離鑒定及報(bào)告情況，以及各菌株科室、標(biāo)本分布和抗菌藥物耐藥性差異，為臨床微生物菌種鑒定以及臨床抗菌藥物選擇提供參考。方法 利用WHONET5.6軟件對(duì)2021—2023年四川省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)成員共111家單位上報(bào)數(shù)據(jù)中上述3種細(xì)菌的科室分布、標(biāo)本及藥敏結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。并通過問卷星對(duì)四川省細(xì)菌耐藥監(jiān)測核心網(wǎng)成員單位進(jìn)行基質(zhì)輔助激光基質(zhì)電離飛行時(shí)間質(zhì)譜儀使用情況的調(diào)查。結(jié)果 本次研究共納入51918株細(xì)菌，其中鮑曼不動(dòng)桿菌占98.6%，皮特不動(dòng)桿菌占1.2%，醫(yī)院不動(dòng)桿菌占0.2%。111家醫(yī)院中僅7家醫(yī)院（6.3%）有醫(yī)院不動(dòng)桿菌和皮特不動(dòng)桿菌的報(bào)告。3種細(xì)菌主要分離于呼吸道樣本，鮑曼不動(dòng)桿菌和醫(yī)院不動(dòng)桿菌主要分離自ICU、呼吸內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科，皮特不動(dòng)桿菌主要分離自呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科和外科。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)所有抗菌藥物耐藥性均顯著高于醫(yī)院不動(dòng)桿菌和皮特不動(dòng)桿菌。結(jié)論 鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合群由于通過生化反應(yīng)難以進(jìn)行區(qū)分，造成微生物實(shí)驗(yàn)室通常并未區(qū)分至菌種，但由于上述3種細(xì)菌樣本來源、分離科室以及耐藥性均有明顯差異，提示微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)盡量使用基質(zhì)輔助激光基質(zhì)電離飛行時(shí)間質(zhì)譜儀對(duì)菌種進(jìn)行準(zhǔn)確鑒定并加強(qiáng)耐藥監(jiān)測，以指導(dǎo)臨床合理經(jīng)驗(yàn)用藥。

關(guān)鍵詞：鮑曼不動(dòng)桿菌；皮特不動(dòng)桿菌；醫(yī)院不動(dòng)桿菌；準(zhǔn)確鑒定；MOLDI-TOF

中圖分類號(hào)：R978.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

Laboratory detection and drug resistance analysis of Acinetobacter baumannii， Acinetobacter nosocomialis and Acinetobacter pitt in Sichuan area

Huang Xiangning， Liu Xin， Long Shanshan， and Yu Hua

（Sichuan Academy of Medical Sciences amp; Sichuan Provincial People's Hospital （Affiliated Hospital of University of Electronic Science and Technology of China）， School of Medince UESTC， Chengdu 610072）

Abstract Objective To analyze the isolation， identification and reporting of Acinetobacter baumannii， Acinetobacter nosocomialis and Acinetobacter pittii in the member units of the Sichuan Antimicrobial Surveillance Network from 2021 to 2023， as well as the distribution of strains in departments， the distribution of specimen sources， and the differences in antimicrobial resistance， in order to provide a reference for the isolation of clinical strains and the selection of clinical antimicrobial agents. Methods The use by matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry was conducted by questionnaire survey among the member units of the core network of the Sichuan Antimicrobial Surveillance Network. Comparative analysis of departmental distribution， specimen， and antimicrobial susceptibility result data of the above three bacteria in the data reported by a total of 111 members of the Sichuan Antimicrobial Surveillance Network from 2021 to 2023 was performed using WHONET 5.6 software. Results A total of 51，918 clinical strains were included in this study， of which A. baumannii accounted for 98.6%， A. pittii for 1.2% and A. nosocomialis for 0.2%. Only 7 hospitals （6.3%） out of 111 hospitals had reports of A. nosocomialis and A. pittii. The three bacteria were mainly isolated from respiratory samples， A. baumannii and A. nosocomialis were mainly isolated from intensive care， respiratory medicine and neurology， and A. pittii was mainly isolated from respiratory medicine， neurosurgery and surgery. The resistance rate of A. baumannii was significantly higher than that of A. nosocomialis and A. pittii. Conclusion The A. baumannii complex is difficult to differentiate by biochemical reactions， resulting in microbiological laboratories usually not differentiating to strains. Due to the obvious differences between A. baumannii， A. nosocomialis and A. pittii in terms of isolation samples， isolation departments and antimicrobial resistance， therefore， clinical microbiology laboratories should use a variety of techniques to accurately identify relevant strains of the A. baumannii complex in order to guide rational empirical clinical use.

Key words Acinetobacter baumannii; Acinetobacter pittii; Acinetobacter nosocomialis; Accurate identification; MALDI-TOF

眾所周知，鮑曼不動(dòng)桿菌引起的院內(nèi)獲得性感染已經(jīng)成為臨床治療非常棘手的問題，由于泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的不斷增加且缺乏有效的治療藥物，世界衛(wèi)生組織已將碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌列為最迫切需要預(yù)防和研發(fā)新的治療藥物的細(xì)菌[1]，足見該菌在臨床的重要地位。但由于鮑曼不動(dòng)桿菌（Acinetobacter baumannii， ABA）、皮特不動(dòng)菌（Acinetobacter pittii， APT）、醫(yī)院不動(dòng)桿菌（Acinetobacter nosocomialis， ANO）、乙酸鈣不動(dòng)桿菌（Acinetobacter calcoaceticus，ACA）難以通過目前臨床微生物實(shí)驗(yàn)室常用的自動(dòng)化細(xì)菌鑒定系統(tǒng)加以區(qū)分，無法準(zhǔn)確鑒定至菌種，上述菌種通常均被鑒定為鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合群（Acinetobacter baumannii complex， ABC），并以鮑曼不動(dòng)桿菌（ABA）上報(bào)至全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CARSS）。而基質(zhì)輔助激光基質(zhì)電離飛行時(shí)間質(zhì)譜儀（Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization-Time of Flight Mass Spectrometry， MALDI-TOF MS，簡稱質(zhì)譜儀）可將其鑒定至菌種。值得關(guān)注的是有文獻(xiàn)報(bào)道鮑曼不動(dòng)桿菌、醫(yī)院不動(dòng)桿菌及皮特不動(dòng)桿菌感染患者的臨床特點(diǎn)及耐藥性存在較大差異[2-3]，菌種的準(zhǔn)確鑒定可能會(huì)影響臨床的抗感染治療。本研究回顧性分析了四川省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)成員單位2021—2023年間對(duì)上述3種細(xì)菌的分離情況，并比較了各自的科室分布、樣本來源分布以及耐藥性差異，以期了解四川省臨床微生物實(shí)驗(yàn)室針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌、醫(yī)院不動(dòng)桿菌及皮特不動(dòng)桿菌菌種鑒定的情況，以及對(duì)臨床診療的影響。

1 材料與方法

1.1 細(xì)菌來源

收集2021—2023年四川省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)共111所核心網(wǎng)成員單位上報(bào)數(shù)據(jù)中皮特不動(dòng)桿菌（Acinetobacter pittii， APT）、醫(yī)院不動(dòng)桿菌（Acinetobacter nosocomialis， ANO）以及鮑曼不動(dòng)桿菌（Acinetobacter baumannii， ABA）菌株耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)（剔除同一患者同一部位相同菌種重復(fù)分離菌株），菌株收集按照相應(yīng)年度的四川省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測方案進(jìn)行。經(jīng)過系統(tǒng)自動(dòng)審核和人工審核后納入數(shù)據(jù)分析的分離菌株數(shù)總計(jì)為51918株。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

各成員單位多采用自動(dòng)化鑒定及藥敏系統(tǒng)和紙片擴(kuò)散法進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，部分實(shí)驗(yàn)室使用質(zhì)譜儀進(jìn)行菌種鑒定。藥敏試驗(yàn)參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（Clinical Laboratory Standard Institute， CLSI）M02及M07[4-5]推薦的方法進(jìn)行。質(zhì)控菌株包括大腸埃希菌ATCC 25922、大腸埃希菌ATCC 35218和銅綠假單胞菌ATCC 27853等。藥敏結(jié)果參照CLSI M100[6]細(xì)菌藥敏折點(diǎn)進(jìn)行判讀，其中頭孢哌酮/舒巴坦參照頭孢哌酮折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)判讀，替加環(huán)素參考美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration， FDA）解釋標(biāo)準(zhǔn)判讀。質(zhì)控菌株藥敏結(jié)果在控，研究菌株結(jié)果方可納入數(shù)據(jù)分析。

通過問卷星對(duì)四川省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)核心中的83家醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)譜儀使用情況調(diào)查。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法

鑒定及藥敏所得結(jié)果用WHONET 5.6軟件進(jìn)行分析，同一患者同一部位相同細(xì)菌僅納入第一株。使用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用R×C χ2檢驗(yàn)（R×C χ2 Tests）將3種細(xì)菌對(duì)不同抗菌藥物耐藥率進(jìn)行比較，Plt;0.05，表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用χ2分割法，按照α=0.017的檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行兩兩比較。

2 結(jié) 果

2.1 細(xì)菌分布

按患者首次分離菌株進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2021—2023年間四川省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)111家核心網(wǎng)成員單位共收集醫(yī)院不動(dòng)桿菌、皮特不動(dòng)桿菌及鮑曼不動(dòng)桿菌51918株 ，其中醫(yī)院不動(dòng)桿菌86株（86/51918，0.2%），皮特不動(dòng)桿菌626株（626/51918， 1.2%），鮑曼不動(dòng)桿菌51206株（51206/51918， 98.6%）。

111家醫(yī)院中，2021年僅4家醫(yī)院檢出皮特不動(dòng)桿菌，占所有監(jiān)測單位的3.6%（4/111）；2022年仍僅4家醫(yī)院檢出皮特不動(dòng)桿菌，其中僅1家檢出醫(yī)院不動(dòng)桿菌，占所有監(jiān)測單位的0.9%（1/111）；2023年檢出皮特不動(dòng)桿菌的醫(yī)院數(shù)增至7家，占所有監(jiān)測單位的6.3%（7/111），其中3家檢出醫(yī)院不動(dòng)桿菌，占所有監(jiān)測單位的2.7%（3/111）。

7家檢出皮特不動(dòng)桿菌及醫(yī)院不動(dòng)桿菌的醫(yī)院中，皮特不動(dòng)桿菌檢出占比為5.3%～11.9%，醫(yī)院不動(dòng)桿菌檢出占比為0～2.1%。7家醫(yī)院3年間鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出占比為92.6%，皮特不動(dòng)桿菌檢出占比為6.5%，醫(yī)院不動(dòng)桿菌檢出占比為0.9%。各醫(yī)院2021—2023年各菌株檢出情況見表1。

2.2 各菌株分離科室分布情況

各菌分離主要科室占比略有所差異，鮑曼不動(dòng)桿菌主要分離至重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）（26%）、呼吸內(nèi)科（16.2%）以及神經(jīng)外科（8.25%），皮特不動(dòng)桿菌主要分離自呼吸內(nèi)科（15.3%）、神經(jīng)外科（5.9%）以及普通外科（5.6%），醫(yī)院不動(dòng)桿菌主要分離至ICU（14.0%）、呼吸內(nèi)科（14.0%）以及神經(jīng)外科（7.0%），詳見表2。

2.3 各菌株分離標(biāo)本分布情況

各菌主要標(biāo)本來源占比有一定差異，但仍以呼吸道樣本為主。其中鮑曼不動(dòng)桿菌主要分離至痰液（76.1%）、支氣管灌洗液（5.1%）及尿液（4.9%）；皮特不動(dòng)桿菌主要分離自痰液（65.7%）、尿液（10.5%）以及分泌物（5.8%）；醫(yī)院不動(dòng)桿菌主要分離痰液（67.4%）、血液（5.8%）以及氣道分泌物（4.7%），詳見表3。

2.4 各菌對(duì)抗菌藥物耐藥情況

鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)各類抗菌藥物的耐藥性均明顯高于皮特不動(dòng)桿菌及醫(yī)院不動(dòng)桿菌，比較而言，皮特不動(dòng)桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感性最高。以亞胺培南和美羅培南為例，鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率分別為47.3%和49.5%，皮特不動(dòng)桿菌為10.1%和10.2%，醫(yī)院不動(dòng)桿菌分別為25.6%和27.2%。采用R×C χ2檢驗(yàn)（R×C χ2 Tests）對(duì)3者各抗菌藥物耐藥率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示3種細(xì)菌除替加環(huán)素外的其他抗菌藥物的耐藥性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）。用χ2分割法，按照α=0.017的檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)僅APT組與ANO組的頭孢曲松檢出差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.074），其余藥物的耐藥性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。各菌株對(duì)不同抗菌藥物藥敏情況見表4。

2.5 各成員單位質(zhì)譜儀使用情況

由于條件所限，部分醫(yī)院并未配置質(zhì)譜儀進(jìn)行菌種鑒定，部分醫(yī)院僅對(duì)部分少見罕見菌種進(jìn)行質(zhì)譜鑒定，故無法準(zhǔn)確區(qū)分鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)核群各菌種。本次共83家核心網(wǎng)成員單位參與質(zhì)譜儀使用情況調(diào)查，其中47%（39/83）未配置質(zhì)譜儀，自2019年（9.6%，8/83）起逐年有醫(yī)院優(yōu)先使用質(zhì)譜儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定，至2023年共36.1%（30/83）的醫(yī)院優(yōu)先使用質(zhì)譜儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定。詳見表5。

3 討論

不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌廣泛分布于自然界，例如：水、土壤、食物以及人類或動(dòng)物的體表，其中的鮑曼不動(dòng)桿菌由于可以很好地存活于醫(yī)院的環(huán)境中，且通常具有極高的耐藥性，其引起的院內(nèi)獲得性感染成為了臨床非常棘手的問題，尤其是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和血流感染具有很高的發(fā)病率和死亡率[7]。然而隨著微生物檢測手段的進(jìn)步，皮特不動(dòng)桿菌、醫(yī)院不動(dòng)桿菌逐漸被發(fā)現(xiàn)同樣是引起院內(nèi)獲得性感染的重要病原體[8]，其與鮑曼不動(dòng)桿菌的親緣關(guān)系接近，并且在臨床引起的感染類似，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性更為顯著且和醫(yī)院內(nèi)流行性播散關(guān)系更為密切，并且可能與全身感染患者較高的病死率相關(guān)[2]，這提示臨床微生物室需要關(guān)注鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合群菌種的準(zhǔn)確鑒定。

目前微生物實(shí)驗(yàn)室通常使用以生理生化特性為依據(jù)的傳統(tǒng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)不動(dòng)桿菌屬進(jìn)行鑒定，并不能很好地區(qū)分其菌種，以法國BioMérieux公司VITEK-2-COMPACT系統(tǒng)為例，其僅能鑒定至ABC，需要補(bǔ)充生化試驗(yàn)（如44和41 ℃生長試驗(yàn)及丙二酸鹽試驗(yàn)）[9]。目前隨著MALDI-TOF MS技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌、皮特不動(dòng)桿菌和醫(yī)院不動(dòng)桿菌的代表性菌株的光譜峰分析，它們的蛋白質(zhì)特征之間有足夠的差異，可以使用質(zhì)譜儀進(jìn)行準(zhǔn)確的識(shí)別，并具有極高的（98.75%）重復(fù)性[10]。

本研究通過對(duì)四川省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)成員單2021—2023年上報(bào)數(shù)據(jù)對(duì)皮特不動(dòng)桿菌、醫(yī)院不動(dòng)桿菌與鮑曼不動(dòng)桿菌的報(bào)告醫(yī)院、分離科室、分離部位以及耐藥性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)常規(guī)分離并報(bào)告皮特不動(dòng)桿菌及醫(yī)院不動(dòng)桿菌的醫(yī)院比例極低，醫(yī)院不動(dòng)桿菌的檢出比例僅為0.2%，皮特不動(dòng)桿菌的檢出比例為1.2%，2020年前未有皮特不動(dòng)桿菌和醫(yī)院不動(dòng)桿菌菌株的上報(bào)，2021年僅4家醫(yī)院（3.6%）報(bào)告皮特不動(dòng)桿菌，2023年也僅有7家醫(yī)院（6.3%）有不動(dòng)桿菌及皮特不動(dòng)桿菌的報(bào)告，說明絕大部分醫(yī)院未能很好地將3種細(xì)菌進(jìn)行菌種區(qū)分。根據(jù)問卷調(diào)查顯示，約半數(shù)的醫(yī)院尚未配置質(zhì)譜設(shè)備，約20%的醫(yī)院僅針對(duì)少見、罕見細(xì)菌進(jìn)行質(zhì)譜鑒定，無法對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合群進(jìn)行菌種區(qū)分。優(yōu)先使用質(zhì)譜儀鑒定的醫(yī)院也僅有不足1/3的醫(yī)院對(duì)3種細(xì)菌進(jìn)行了區(qū)分報(bào)告，究其原因，可能是由于實(shí)驗(yàn)室未對(duì)皮特不動(dòng)桿菌和醫(yī)院不動(dòng)桿菌進(jìn)行準(zhǔn)確的WHONET對(duì)碼有關(guān)。

鮑曼不動(dòng)桿菌、皮特不動(dòng)桿菌及醫(yī)院不動(dòng)桿菌的檢出科室集中在ICU、呼吸內(nèi)科及神經(jīng)外科，各菌分離主要科室占比略有所差異。各菌主要標(biāo)本來源以呼吸道樣本占主要地位，尤其是鮑曼不動(dòng)桿菌占到了81.2%。在本統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，皮特不動(dòng)桿菌及醫(yī)院不動(dòng)桿菌僅19株分離自血液樣本，這與國內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果相差甚遠(yuǎn)，據(jù)報(bào)道皮特不動(dòng)桿菌和醫(yī)院不動(dòng)桿菌引起的鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合群血流感染占到了相當(dāng)?shù)谋壤缰袊_(tái)灣24%～25%、美國29%、韓國50%以及挪威66%[2，8，11-13]。再次說明可能是由于鑒定手段的限制以及菌名代碼未準(zhǔn)確匹配導(dǎo)致了上述兩種細(xì)菌檢出率偏低，警示臨床實(shí)驗(yàn)室強(qiáng)化能力建設(shè)的緊迫性。

通過對(duì)3種不動(dòng)桿菌藥敏結(jié)果的比較，差異顯著，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)各類抗菌藥物的耐藥性均明顯高于皮特不動(dòng)桿菌及醫(yī)院不動(dòng)桿菌。除替加環(huán)素外，鮑曼不動(dòng)桿菌比皮特不動(dòng)桿菌對(duì)各藥物的耐藥率均高30%～40%，比醫(yī)院不動(dòng)桿菌對(duì)各藥物的耐藥率均高10%～20%，尚不排除納入統(tǒng)計(jì)的鮑曼不動(dòng)桿菌中包含了部分未被準(zhǔn)確鑒定的皮特不動(dòng)桿菌和醫(yī)院不動(dòng)桿菌，低估了其耐藥率。Chen等[14]針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)患者的一項(xiàng)研究報(bào)告稱，鮑曼不動(dòng)桿菌和醫(yī)院不動(dòng)桿菌的多重耐藥率差異較大，分別為86%和21%，與本次研究結(jié)果一致。鮑曼不動(dòng)桿菌表現(xiàn)出較其他兩種菌種更高的抗菌藥物耐藥率，可能是由于不同的生物學(xué)特征，如黏附真核細(xì)胞的能力或多藥耐藥基因表達(dá)的差異[14]。

耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)的主要功能之一是用于臨床抗感染經(jīng)驗(yàn)治療，菌種的準(zhǔn)確鑒定是臨床評(píng)估病原體以及其耐藥性的重要前提。尤其是隨著宏基因組測序和靶向測序等先進(jìn)技術(shù)在臨床感染性診斷中的廣泛應(yīng)用，臨床經(jīng)驗(yàn)治療更依賴于耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。鮑曼不動(dòng)桿菌復(fù)合群中的菌種由于其生化特性的接近造成了其用傳統(tǒng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)無法準(zhǔn)確區(qū)分菌種的局限性，但由于其不同菌種的致病性[14]和抗菌藥物耐藥性存在的巨大差異，提示各醫(yī)療單位應(yīng)對(duì)該問題引起足夠重視，盡可能采用質(zhì)譜的方法對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的菌種鑒定及報(bào)告，這對(duì)臨床抗感染治療和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作都具有十分重要的意義。

參 考 文 獻(xiàn)

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