妊娠期社會心理適應水平預測模型的構建及驗證

Construction and verification of risk prediction model for psychosocial adaptation in pregnancy

SHI Qinchuan， LIU Beibei， WANG Qianqian， LI Jinyang， TIAN Yingying^*

Women's Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing Women and Children's Healthcare Hospital， Jiangsu 210004 China

*Corresponding Author "TIAN Yingying，"E?mail："tianyingying0000@126.com

Abstract "Objective：To construct and verify a risk prediction model for psychosocial adaptation in pregnancy.Methods：A total of 204 pregnant women in the prenatal clinic of a tertiary grade A hospital in Nanjing city from March to May 2023 were selected as the research objects to establish a prediction model.A total of 136 pregnant women in the prenatal clinic from June to July 2023 were selected as the verification objects.Based on the results of binary Logistic regression analysis，a prediction model was constructed and a Nomogram was drawn.The predictive effect and clinical effectiveness of the model were analyzed by receiver operating curve，Calibration curve and decision curve analysis.Results：Logistic regression results showed that age，employment status，education level and complications were the influencing factors of psychosocial adaptation in pregnancy.The prediction formula was as follows：Logit（P）=-28.220+1.253×age-2.460×education level-4.101×employment status+3.784×complications.The results of verification group showed that the area under the receiver operating curve was 0.786，the specificity was 0.796，and the sensitivity was 0.783.The Calibration curve had more coincidence with the ideal curve.The analysis of decision curve analysis showed that the net benefit value of the application of the prediction model was higher，and the accuracy and stability of the model were better.Conclusions：The established risk prediction model for psychosocial adaptation in pregnancy has good clinical prediction effect，and it can provide reference for early risk identification of abnormal psychosocial adaptation in pregnant women.

Keywords""psychosocial adaptation；"pregnancy；"prediction model；"influencing factors；"nursing

摘要""目的：構建妊娠期社會心理適應水平預測模型，并進行驗證。方法：選取2023年3月—5月在南京市某三級甲等醫院產前檢查門診就診的204例孕婦為研究對象建立預測模型，選取2023年6月—7月在產前檢查門診就診的136例孕婦為驗證對象。基于二分類Logistic回歸分析結果構建預測模型并繪制列線圖。采用受試者工作特征曲線、Calibration校準曲線與決策曲線分析模型的預測效果與臨床效用。結果：Logistic回歸結果顯示，年齡、工作狀態、文化程度和并發癥是孕婦社會心理適應水平的影響因素，預測公式為：Logit（P）=-28.220+1.253×年齡-2.460×文化程度-4.101×工作狀態+3.784×并發癥。驗證組結果顯示，受試者工作特征曲線下面積為0.786，特異度為0.796，敏感度為0.783，Calibration校準曲線與理想曲線重合較多，決策曲線分析顯示預測模型應用凈收益值較高，模型預測準確性與穩定性較好。結論：構建的妊娠期社會心理適應水平預測模型臨床預測效果較好，可為早期孕婦社會心理適應水平異常識別提供參考。

關鍵詞""社會心理適應；妊娠期；預測模型；影響因素；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.20.001

妊娠期社會心理適應水平異常指孕婦無法應對各種要求時而感到不平衡，并在行為上和心理上有所表現^[1]。孕婦妊娠期社會心理適應水平與健康和分娩結局息息相關。妊娠期社會心理適應水平異常的女性健康行為較差，更易患有細菌性陰道炎、先兆子癇等并發癥，極易引發早產、低出生體重、胎兒生長受限等不良妊娠結局^[2?3]。此外，有研究指出，孕婦社會心理適應水平與自我效能和社會支持呈正相關，妊娠期社會心理適應水平異常將阻礙產后社會回歸進程^[4?6]。近年來，我國對孕期社會心理適應水平進行了相關研究^[7?8]，但研究一般是關注社會或心理單一領域，未將社會與心理一起考慮。因此，本研究構建孕婦產前社會心理適應水平異常的風險預測模型，以期為產前識別與干預提供科學依據。

1 "對象與方法

1.1 調查對象

采用便利抽樣法，選取2023年3月—7月在南京市某三級甲等醫院產前檢查門診就診的孕婦作為調查對象，其中2023年3月—5月納入對象為建模組，2023年6月—7月納入對象為驗證組。納入標準：年齡≥20歲；孕婦及胎兒產檢結果良好；孕婦無語言交流障礙。排除標準：認知功能障礙或伴有其他軀體疾病；未定期定點產檢；2周內接受過類似量表或問卷調查。本研究已獲得南京市某三級甲等醫院倫理委員會審查（編號：南醫大倫審〔2021〕533號），所有調查對象均知情同意并自愿參加。本研究前期基于文獻回顧與專家論證，共篩選出14個潛在預測因子，遵循每個預測因子需5～10例樣本量的統計需求^[9?10]，結合既往研究中社會心理適應水平82.2%的異常發生率^[11]及10%～20%樣本失訪率，計算得出本研究建模組需樣本量204例（14×10×1.2÷0.822=204）；設定建模組與驗證組樣本量比例為6∶4，驗證組需樣本量136例，本研究共納入340例孕婦。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

研究小組前期在查閱相關文獻、咨詢心理學教授的基礎上篩選出孕婦社會心理適應水平潛在的影響因素并自行構建一般資料調查表，包括人口學資料與妊娠資料。人口學資料包括年齡、文化程度、工作狀況等；妊娠資料包括孕周、既往生育史、有無妊娠并發癥等。

1.2.2 產前社會心理狀況量表（Prenatal Psychosocial Profile Scale，"PPP）

PPP是國外用于量性評估孕婦社會心理適應水平的標準化工具，包括個人、家庭、社會3個維度，共11個條目^[12]。采用Likert 4級評分法，1、2、3、4分分別代表“沒有壓力”“一些壓力”“中度壓力”“重度壓力”。量表總分為11～44分，得分越高，代表社會心理適應水平程度越重，總分gt;20分表示社會心理適應水平異常。相關研究證實，該量表重測信度為0.84，內部一致性系數為0.92，驗證性因子分析結果顯示該量表的結構效度較佳^[13?14]。

1.3 資料收集方法

基于問卷星平臺，由經過課題組培訓的2名研究生在院內產前檢查門診對符合納入標準的孕婦進行評估。研究人員向孕婦及家屬介紹本次調查原因與目的，在征求同意并簽署知情同意書后，由研究對象掃描二維碼填寫一般資料及量表。填寫過程中由1名研究人員采用統一指導語對存在困惑的條目予以解釋。問卷填寫完畢后，由另1名研究人員在后臺對量表填寫質量予以審核。對填寫結果有異常、缺失或趨于一致的情況，及時與研究對象查證，確保評估結果的可靠性與科學性。

1.4 統計學方法

采用R 4.2.2版本軟件及rms、pROC、ggplot2和dca軟件包開展預測模型構建。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，不符合正態分布的定量資料以中位數（四分位數）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，定性資料用例數、百分比（%）表示。所有統計檢驗均為雙側檢驗，以Plt;0.05為差異有統計學意義。預測模型擬合度檢驗采用Hosmer?Lemeshow法與判定系數（R²），采用受試者工作特征曲線（ROC）、ROC曲線下面積（AUC）、一致性指數（C?index）和校準曲線評估模型的預測準確性和一致性，采用決策曲線分析（DCA）評估預測模型的凈效益。辨別度和校準度均通過1 000次重復采樣的引導法進行評估。

2 "結果

2.1 建模組孕婦一般資料

本研究建模組納入孕婦204例，年齡28（26，29）歲，孕次為1（1，2）次，其他資料見表1。

2.2 孕婦社會心理適應水平影響因素的單因素分析

204例孕婦中57例社會心理適應水平存在異常，發生率為27.9%，孕婦社會心理適應水平影響因素的單因素分析見表2。

2.3 孕婦社會心理適應水平影響因素的多因素分析

以孕婦社會心理適應水平是否異常（正常=0，異常=1）為因變量，將單因素分析中差異有統計學意義的變量納入二分類Logistic回歸分析，變量賦值情況見表3，結果顯示，年齡、文化程度、工作狀態、并發癥是孕婦社會心理適應水平的影響因素，見表4。

2.4 構建孕婦社會心理適應水平預測模型及列線圖

基于多因素分析結果構建風險預測模型并繪制列線圖，預測公式為：Logit（P）=-28.220-2.460×文化程度+1.253×年齡-4.101×工作狀態+3.784×并發癥，列線圖見圖1。

2.5 預測模型的驗證

2.5.1 預測性能

將預測公式代入驗證數據集，根據孕婦社會心理適應水平異常預測發生率與實際發生率繪制ROC曲線，AUC為0.786，特異度為0.796，敏感度為0.783，表明模型預測能力較好。ROC曲線見圖2。

基于孕婦社會心理適應水平異常實際發生率與預測發生率特點繪制Calibration曲線，以檢驗風險預測模型的擬合優度，結果見圖3，校準曲線（Bias?corrected）與參考線（Ideal）接近度較好，χ²=8.617，P=0.376，表明預測值與實際值一致性較高。

2.5.2 臨床效用

基于DCA對預測模型臨床效用予以評估，結果見圖4，在20%～75%閾值（橫坐標）區間，預測模型應用凈收益值較高，證明該模型臨床效用較好。

3 "討論

3.1 孕婦社會心理適應水平異常發生率

本研究結果顯示，27.9%的孕婦存在社會心理適應水平異常現象，低于Woods等^[11]研究結果中82.2%異常發生率，兩者間差異可能與樣本量等有關。Woods等^[11]采用縱向研究設計，于孕早期、孕中期動態追蹤1 522例孕婦社會心理適應水平，與本研究單中心小樣本量研究相比，對孕婦社會心理適應水平篩查更為全面。有研究指出，受不同文化與生活習慣影響，不同種族間存在獨特的壓力源，種族特征與產前社會心理適應水平息息相關^[15]。因此，在未來產前檢查門診流程中建議進行孕期社會心理適應水平評估，并考慮文化差異，實施干預措施。

3.2 孕婦社會心理適應水平的影響因素

3.2.1 高齡孕婦是社會心理適應水平異常的高風險人群

本研究結果顯示，年齡是孕婦社會心理適應水平異常的關鍵預測因子之一，與既往研究結果^[16]一致。與適齡孕婦相比，高齡孕婦因錯過最佳生育年齡導致妊娠并發癥與不良妊娠結局發生率顯著增加，加重高齡孕婦心理負擔^[17]。此外，高齡孕婦多面臨著生育、撫養、工作三者壓力并重的問題，家庭角色與職業角色矛盾突出，進一步影響高齡孕婦社會適應過程^[18]。因此，在今后臨床工作中，針對高齡孕婦應重點關注其社會心理適應水平變化，促進高齡產婦產后康復與社會回歸^[19]。

3.2.2 妊娠合并并發癥人群孕期社會心理適應水平發生異常風險增加

本研究結果表明，妊娠合并并發癥（妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等）是孕婦社會心理適應水平異常的主要因素。研究證實，孕婦的社會心理適應水平與妊娠糖尿病顯著相關，妊娠糖尿病孕婦社會心理適應水平異常發生率與無妊娠糖尿病個體相比將提高1.4倍^[20]。原因可能是妊娠合并相關疾病與不良妊娠結局有關，從而加重孕婦產前心理負擔，加劇社會心理適應水平異常程度。而產前社會心理適應水平異常亦會導致產婦痛苦，通過間接行為和直接生理途徑導致新生兒發生早產、低出生體重^[21]。因此，在產前檢查過程中，醫護人員在采取干預措施控制疾病水平的同時，應更多關注孕婦社會心理適應水平，制訂預防措施，在達到閾值前改善孕婦社會心理適應水平現狀并定期監測。

3.2.3 就業狀態與高學歷是避免孕婦社會心理適應水平異常的保護因素

本研究結果顯示，就業狀態與高學歷對改善產前社會心理適應水平具有積極作用，與相關研究結果^[22?23]一致。就業狀態方面，部分孕婦因妊娠安全需求而暫離工作崗位，導致其經濟保障能力受到不同程度的影響，面臨收入與支出的平衡問題。未暫離工作崗位群體因穩定的生活條件而增強孕期的期望與目標，從而緩解社會心理適應壓力^[24]。文化程度方面，既往研究證實，孕婦文化程度與社會經濟地位呈正相關^[25]，文化程度高的孕婦可能會采取更健康的行為并擁有更多的社會資源，從而應對社會心理適應水平變化。

3.3 孕婦社會心理適應水平異常列線圖臨床應用潛力較大

本研究基于R軟件通過構建二分類Logistic回歸模型建立了包括年齡、工作狀態、文化程度、妊娠合并并發癥4個預測因子的預測模型，并采用列線圖形式將預測模型可視化。模型驗證結果顯示，AUC為0.786，Calibration校準曲線與理想曲線重合較多，Hosmer?Lemeshow檢驗顯示χ²=8.617，P=0.376，證實本預測模型穩定性較好，臨床預測效果較好。

4 "小結

本研究根據孕婦社會心理適應水平影響因素構建出風險預測模型，經驗證組數據檢驗，模型具備較好的穩定性與預測能力，將為孕婦社會心理適應水平提供早期預警。盡早識別孕婦社會心理適應水平異常的風險將有助于強化孕婦健康行為，降低早產、低出生體重等新生兒并發癥發生率。本研究的局限性：首先，樣本量計算方面，由于國外不同研究中孕婦社會心理適應水平異常發生率不盡相同，本研究最佳樣本量選取仍待商榷；其次，在評估工具上，雖然PPP應用于社會心理適應水平測評的研究較多且本課題小組在前期研究過程中已完成對該量表的漢化，但仍有其他測評工具，如圍產期綜合社會心理評估（PIPA）應用的研究，本研究未對不同工具應用于我國孕婦人群的有效性與特異性進行評價。

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（收稿日期：2023-11-28；修回日期：2024-10-09）

（本文編輯"蘇琳）