腦卒中后疲勞病人行為管理方案的構建

Construction of behavior management program for post?stroke fatigue patients

ZHANG Saisai¹， DONG Xinzhai^2*， ZHANG Nali¹， SHI Yufeng¹， PEI Huanxin¹

1.Nursing College of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China；2.Second Hospital of Shanxi Medical University

*Corresponding Author "DONG Xinzhai，"E?mail："1097072648@qq.com

Abstract "Objective：To construct the behavior management program for post?stroke fatigue patients based on multi?theory model.Methods：Based on the evidence?based method，systematic literature retrieval at home and abroad，guided by multi?theory model，the first draft of the behavior management program for post?stroke fatigue patients was developed through group discussion，and the final draft was developed after 2 rounds of correspondence consultation with 15 experts by Delphi method.Results：The effective recovery rates of the two rounds of expert correspondence were 83.3% and 100.0%.The expert authority coefficients were 0.877 and 0.897.And the Kendall harmony coefficients were 0.149 and 0.186，respectively（all Plt;0.001）.The final behavior management program for post?stroke fatigue patients included 2 first?level indicators，6 second?level indicators，and 24 third?level indicators.Conclusions：The behavior management program for post?stroke fatigue patients is scientific，necessary and practical，and it can provide guidance for the behavioral management of post?stroke fatigue patients.

Keywords""post?stroke fatigue；"Delphi method；"health behavior；"multi?theory model；"behavior management

摘要""目的：基于多理論模型構建腦卒中后疲勞病人行為管理方案。方法：基于循證方法，系統檢索國內外文獻，以多理論模型為指導，經小組討論形成腦卒中后疲勞病人行為管理方案初稿，并通過德爾菲法對15名專家進行2輪函詢后形成方案終稿。結果：2輪專家函詢的問卷有效回收率分別為83.3%、100.0%，專家權威系數分別為0.877，0.897，肯德爾和諧系數分別為0.149，0.186（均Plt;0.001）。最終形成的腦卒中后疲勞病人行為管理方案包括2個一級指標、6個二級指標、24個三級指標。結論：腦卒中后疲勞病人行為管理方案具有科學性、必要性及實用性，能夠為腦卒中后疲勞病人行為管理提供指導。

關鍵詞""腦卒中后疲勞；德爾菲法；健康行為；多理論模型；行為管理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.20.010

腦卒中后疲勞（post?stroke fatigue，PSF）是腦卒中病人最常見、最持久的并發癥之一^[1]，通常表現為精神不振、能量缺乏、疲乏無力，通過休息和睡眠不能緩解^[2]，是影響腦卒中康復的獨立危險因素^[3]。PSF與腦卒中的嚴重程度無關，輕度腦卒中病人仍會出現PSF^[4]。研究顯示，大約50%的腦卒中病人存在疲勞困擾^[5]，嚴重影響病人的康復訓練、重返工作和生活質量^[6]，也增加了護理人員和照顧者的負擔^[7]。腦卒中管理周期長且疾病負擔重，長期有效的健康行為改變可以改善腦卒中病人的疲勞程度和康復效果^[8]。然而，多數PSF病人自覺癥狀不明顯，對此并發癥的嚴重性、自我管理行為的重要性認識不足，而醫護人員缺乏篩查評估PSF意識^[9]。現有的PSF管理方案注重行為改變，忽視了病人行為改變的長期維持，如何更好地促進PSF病人啟動自我管理并長期堅持成為一項亟待解決的問題。多理論模型（multi?theory model，MTM）是美國學者Sharma等^[10]基于多種健康行為改變理論進行系統整合，將健康行為改變劃分為行為啟動和行為維持兩個階段，強調對健康行為的發起和維持進行精準干預，干預措施結構簡單，普適性強。目前，MTM已應用于身體鍛煉^[11]、飲食^[12]、戒煙^[13]、疫苗接種^[14]等健康行為改變中，可有效改善病人的健康狀況，提高自我護理能力。因此，本研究基于MTM，采用德爾菲法構建PSF病人行為管理方案，旨在提升PSF病人自我管理水平，為PSF病人的健康教育提供理論指導。

1 "研究方法

1.1 成立研究小組

成立PSF管理小組，共10名醫護人員組成，包括1名研究生導師（主任護師）、1名神經內科主任醫師、2名神經內科護士長（均為副主任護師）、2名神經內科腦卒中專科護士、2名康復專科護士、2名護理碩士研究生。其中研究生導師負責統籌安排研究設計；主任醫師、護士長和專科護士負責方案初稿制定；研究生負責問卷的發放、資料收集及統計分析。本研究通過山西醫科大學第二醫院倫理委員會審批（倫理批號：2023184）。

1.2 初步構建方案

1.2.1 文獻分析

檢索指南網站、專業協會網站及數據庫，包括BMJ Best Practice、UpToDate、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所循證衛生保健中心數據庫、醫脈通、加拿大心臟與腦卒中基金會網站、澳大利亞國家腦卒中基金會網站、英國腦卒中協會網站、國家腦卒中中心網站、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、CINAHL、中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫，以“腦卒中/中風/腦梗死/腦梗塞/腦出血/腦缺血/腦血管疾病”“腦卒中后疲勞/疲勞/疲乏/疲倦”“篩查/評估/護理/管理”為中文檢索詞，以“stroke/apoplexy/transient ischemic attack/brain infarction/intracranial hemorrhage/cerebral hemorrhage/cerebrovascular accident”“fatigue/post?stroke fatigue/PSF/lassitude/tired/tiredness/weary/weariness/exhausted/exhaustion”“nursing/evaluate/assess/management/intervention”為英文檢索詞。檢索時限為建庫至2023年5月31日。納入標準：研究對象為年齡≥18歲的PSF病人；研究內容涉及PSF的篩查、評估、管理、健康教育等；證據類型為指南、專家共識、系統評價、最佳實踐及高質量的隨機對照試驗等；語種為中文或英文。排除標準：已有更新版本、無法獲得全文、會議報告、研究計劃書、非中英文文獻。

1.2.2 文獻篩選及質量評價

根據納入及排除標準進行文獻初篩，閱讀全文進行復篩，2名通過循證課程培訓的研究者獨立進行評價，當出現分歧時與第3名研究者共同討論，當總結內容發生沖突時，依據循證證據優先、高質量證據優先、國內文獻優先的納入原則。文獻質量評價后，最終納入文獻15篇，其中臨床決策1篇，指南3篇，專家共識3篇，系統評價5篇，證據總結2篇，隨機對照試驗1篇。

1.2.3 形成PSF病人行為管理方案初稿

本研究以MTM為指導框架形成PSF病人行為管理方案，該理論將健康行為改變分為行為啟動和行為維持兩個階段，能夠有效促使行為改變，具有較強普適性。改變階段包括參與性對話、行為自信、物質環境改變3部分，維持階段包括情感轉變、行為實踐改變、社會環境改變3部分。行為改變的啟動是指從一種行為到另一種行為的轉變；行為的維持是指行為的長期保持。健康行為的啟動需要雙向溝通，感到行為改變的益處，擁有行為自信外加物質環境的支持；健康行為的維持涉及行為改變、情感轉化同時需要社會環境支持。研究小組分析納入文獻并進行歸納，圍繞干預措施的有效性及可行性進行討論，將各條目映射到MTM中，形成健康行為改變的啟動和維持兩個階段的PSF病人行為管理方案初稿，內容包括參與性對話、行為自信、物質環境改變、情感轉變、行為改變實踐、社會環境6個干預主題的內容，共24條具體干預措施，針對健康行為進行干預。

1.3 專家函詢

1.3.1 設計專家函詢問卷

根據初步編制的PSF病人行為管理方案擬定專家函詢問卷，包括3個部分。1）致專家信：向專家介紹本研究的背景、目的、意義、問卷填寫要求及計分方式。2）專家函詢表：包括PSF病人行為管理方案內容，采用Likert 5級評分法對各條目的重要性進行評價，并對需要完善的條目在修改欄中提出意見。3）專家基本情況：包括專家的一般資料、專家對問卷的熟悉程度和對各條目的判斷依據。

1.3.2 遴選函詢專家

專家納入標準：具有10年及以上神經內科醫療、護理、康復相關領域工作經驗；中級及以上職稱；本科及以上學歷；愿意參與本研究，專家積極性高。

1.3.3 實施專家函詢

根據遴選標準確定專家，征得專家同意后，采用微信、電子郵件或當面發放的方式發送專家函詢問卷，研究小組根據專家意見進行討論并修訂方案，形成第2輪專家函詢問卷，2周時間內收回，直至專家意見趨于一致，不再進行下一輪函詢。

1.3.4 條目評分及篩選標準

采用Likert 5級評分法對各條目重要性進行評分，5分為非常重要，1分為非常不重要，評分越高表示條目重要性越高。條目篩選原則：刪除重要性賦值均分lt;4.00分或變異系數gt;0.25的指標。修改或增加條目原則：有2名及以上專家提出相似的修改建議。

1.3.5 統計學方法

采用SPSS 26.0統計軟件進行統計分析，各條目的重要性評分采用均數±標準差（x±s）表示；專家意見協調程度采用肯德爾和諧系數（Kendall′s W值）和變異系數表示；專家的積極性采用每輪問卷的有效回收率表示；專家的權威程度（Cr）由專家對函詢內容的熟悉程度（Cs）和判斷依據（Ca）決定，一般認為Cr≥0.7可接受。以Plt;0.05表示差異具有統計學意義。

2 "結果

2.1 函詢專家基本情況（見表1）

2.2 專家積極程度和權威程度

第1輪專家函詢共發放問卷18份，回收有效問卷15份，問卷有效回收率為83.3%，8名專家提出文字性意見。第2輪專家函詢共發放問卷15份，回收有效問卷15份，有效回收率為100.0%，表明專家參與本研究積極性較高。2輪函詢專家的熟悉程度分別為0.840，0.867，判斷系數分別為0.913，0.927，權威程度分別為0.877，0.897。

2.3 專家意見的協調程度

第1輪專家函詢變異系數為0.017～0.179，肯德爾和諧系數為0.149（χ²=69.484，Plt;0.001）。第2輪專家函詢變異系數為0.052～0.115，肯德爾和諧系數為0.186（χ²=86.479，Plt;0.001），說明專家協調性和一致性較好。

2.4 專家函詢結果

根據第1輪函詢專家反饋意見，經小組討論后對干預方案對部分條目進行修改。1）新增內容：新增對二級指標干預主題的具體解釋。2）修改條目：將“評估病人抑郁、焦慮心理狀態”修改為“評估病人可能出現的心理問題，如抑郁、焦慮”等。3）刪除條目：刪除三級條目“與康復師共同討論活動與休息能量需求，根據病人體力情況制訂活動計劃”。4）合并條目“向家屬講解家庭支持的重要性，鼓勵家屬關心病人”和“強調家屬參與的重要性，告知家屬對病人起到監督和照顧作用，使病人感受到家屬支持”，合并為“向家屬講解家庭支持的重要性，強調家屬對病人起到監督和照顧作用”。第2輪專家函詢以完善疲勞管理方案細節，提高可行性原則進行修改，推薦將疲勞日記限定填寫內容，使方案便于操作。經2輪專家函詢，最終構建了PSF病人行為管理方案，包括2個一級指標、6個二級指標、24個三級指標，見表2。

3 "討論

3.1 PSF病人行為管理方案具有科學性

本方案基于循證方法學，對國內外PSF管理的相關文獻進行系統檢索并嚴格篩選出建庫至2023年5月31日的臨床決策、指南、專家共識、系統評價、高質量隨機對照試驗等形成PSF管理最佳證據總結（注冊號：ES20231889）。在此基礎上，以MTM為理論依據，結合臨床實踐經驗，初步構建了PSF病人管理方案，幫助病人從健康行為改變的啟動發展到健康行為維持，具有科學性。通過2輪德爾菲專家函詢，對初步構建的方案進行修改完善，所選專家工作經驗豐富，工作年限≥20年10人，副高級以上職稱5人，工作領域涵蓋了臨床醫療、臨床護理多個領域。本研究2輪函詢問卷有效回收率分別為83.3%、100.0%，提出文字性修改意見的專家共8人，表明專家對本研究有較高的積極性；2輪專家的權威系數為0.877和0.897，均大于0.8，表明專家權威性較高；第2輪函詢后，專家意見的肯德爾和諧系數為0.186（Plt;0.001），表明專家意見較一致，具有可靠性。由此可見，本研究構建的基于MTM的PSF病人疲勞管理方案具有科學性和可靠性。

3.2 PSF病人行為管理方案具有必要性

腦卒中是全球第二大死因和第三大致殘原因^[15?16]，是慢性病領域關注的焦點，其中PSF是常見并發癥之一，與患病前體力活動水平無關。無論處于急性期還是恢復期，腦卒中病人均會經歷疲勞癥狀^[17]，不但影響腦卒中病人生活質量，還會對康復效果造成不利影響。據報道，PSF在腦卒中3個月內發生率為55%，6個月后為53%^[18]。PSF管理是腦卒中康復的基石^[19]，腦卒中康復過程具有長期性，且腦卒中病人多為居家康復，因此，有效的疲勞管理對幫助病人康復，提高病人生存質量具有重要意義。在臨床實際中，PSF常常被醫務人員忽視，目前我國對PSF的研究尚少，且主要集中在發病率、危險因素方面，自我"PSF管理尚未形成統一臨床護理方案。因此，本研究基于循證和德爾菲法構建PSF病人行為改變方案具有重要意義。

3.3 PSF病人行為管理方案具有實用性

目前，我國仍缺乏系統的PSF管理方案，并且臨床醫護人員普遍缺乏疲勞管理意識^[20]。國內針對PSF病人管理普遍忽視病人行為改變維持的問題，導致疲勞管理效果并不理想。《加拿大最佳實踐建議》指出，PSF癥狀表現具有多維度性，應從身體、情緒、認知、社會多方面因素對其進行管理^[21]。MTM提出健康行為改變包括啟動和維持兩個階段，啟動階段包括參與性對話、行為自信、物質環境改變3個干預視角；維持階段包括情感轉變、行為實踐改變、社會環境改變3個干預視角；同時考慮了自我和外部方面對行為的影響，可有效促進健康行為改變。從認知到行為改變是一個長期的過程，本研究方案立足MTM，圍繞病人行為啟動和行為維持制定干預措施，首先與病人展開雙向交流，評估病人對PSF管理行為的益處與障礙的認知，并分析當前行為存在的障礙因素，通過模范病人、知識講座建立行為自信，激發病人疲勞管理自我效能，改變周圍資源的便利性，為行為改變創造條件。進而引導病人克服自我懷疑，化情緒為動力，通過反思記錄，維持行為改變并給予社會支持。本方案納入加拿大最佳實踐中明確推薦的PSF評估工具，為臨床醫護人員提供了具體參考。PSF病人的關鍵在于篩查評估，但在臨床治療中常常被忽視，因此，構建清晰、實用的PSF管理方案是實施有效管理的前提，本研究基于MTM構建的PSF管理方案具有實用性，并可提高醫護人員對PSF認識和關注。

4 "小結

本研究基于循證醫學和MTM構建了PSF病人行為管理方案，并通過2輪德爾菲專家函詢，從健康行為的啟動到維持，包含不同的干預視角，內容科學，具有科學性、必要性、實用性，能夠為護理此類病人提供參考，但尚未進行實證研究，研究小組今后將在相關科室開展臨床應用研究，在實踐中驗證方案的有效性和可行性，并根據反饋結果不斷完善改進方案內容，更好地服務于腦卒中病人。

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（收稿日期：2023-09-14；修回日期：2024-10-09）

（本文編輯"蘇琳）