¹³¹I治療分化型甲狀腺癌風險溝通的研究進展

Research progress on risk communication in the treatment of differentiated thyroid carcinoma with ¹³¹I

WANG Yan¹， YANG Suyun^2*

1.Academy of Medical Sciences， Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China；2.First Hospital of Shanxi Medical University

*Corresponding Author "YANG Suyun，"E?mail："yangsuyunyun@aliyun.com

Keywords""differentiated thyroid carcinoma；"¹³¹I treatment；"risk communication；"review

摘要""從¹³¹I治療分化型甲狀腺癌風險溝通的相關概述、必要性以及國內外發展現狀方面進行總結分析，以期為我國醫護人員進一步開展風險溝通的研究與實踐提供參考。

關鍵詞""分化型甲狀腺癌；¹³¹I治療；風險溝通；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.20.012

分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）是最常見的甲狀腺癌類型，近年來其發病率呈不斷上升趨勢^[1]。其作為一種惰性腫瘤，死亡率低，預后良好。放射性碘（radioactive iodine，RAI）治療使用碘的放射性同位素碘化物（¹³¹I），是目前分化型甲狀腺癌術后應用最廣泛且最有效的治療方式，根據治療目的可分為清甲治療、輔助治療和清灶治療3個層次^[2?3]。《醫用同位素中長期發展規劃（2021—2035年）》^[4]指出，要依據《“健康中國2030”規劃綱要》，加快醫用同位素發展，不斷壯大醫療、公共衛生領域的應用規模，充分發揮其在診治人類重大健康疾病中不可替代的作用，持續推進健康中國建設。隨著國家戰略的確定，¹³¹I作為常用于臨床診斷和治療的8種主要同位素之一，發展前景廣闊。然而，為了減少分化型甲狀腺癌過度診斷和過度治療帶來的醫療衛生資源浪費以及提高病人健康相關的生活質量，需要平衡RAI治療風險與疾病進展風險^[5?7]。因此，進行¹³¹I治療分化型甲狀腺癌風險溝通至關重要。目前，國外護理領域已經將風險溝通應用于癌癥病人參與共同決策中，而國內關于癌癥風險溝通的研究尚處于基礎階段。鑒于此，本研究從¹³¹I治療分化型甲狀腺癌風險溝通的相關概述、必要性以及國內外發展現狀進行綜述，以期為今后更好地開展風險溝通的研究與實踐提供參考。

1 ""概述

1.1 風險溝通的概念

風險溝通涉及健康、安全、環境和科學技術等多個領域，故存在多個定義。廣義的風險溝通指個人、群體和機構之間交換風險信息的互動過程^[8]，不局限于以訊息或者意見的形式提供有關的風險信息，還包括如何預防、準備、應對和從風險中恢復的可以付諸行動的信息^[9]。在健康領域，風險溝通旨在向目標受眾提供與健康相關的風險信息，使之做出明智決策，從而改善健康結局^[10]。本研究中的風險溝通指針對RAI治療提供相關風險信息和建議的過程。

1.2 風險溝通的相關群體

根據主體與客體的劃分，可將風險溝通的相關群體分為溝通主體和溝通客體^[11]。¹³¹I治療分化型甲狀腺癌風險的溝通主體即信息發出者，包括組織機構、專業人員等，組織機構如美國甲狀腺協會^[12]、歐洲甲狀腺協會^[13]和核醫學與分子影像學會^[14]等組織，密切關注國際學術動態和臨床最新發展，并制定權威的標準和指南，規范分化型甲狀腺癌的診療程序；專業人員是以醫護人員為主體角色的多學科合作團隊^[15?17]，與目標群體就個人情況和治療選擇中可能出現的風險和潛在益處進行雙向互動的信息交流。溝通客體即信息接收者，多是接受RAI治療的分化型甲狀腺癌病人及其照護者。在臨床實踐中需充分溝通RAI治療風險，確保接受治療的病人獲益超過潛在風險。

2 "¹³¹I治療分化型甲狀腺癌風險溝通的必要性

2.1 分化型甲狀腺癌病人關于風險溝通的信息需求尚未滿足

信息支持是癌癥病人獲取知識的重要來源^[18]。然而，多項研究表明，分化型甲狀腺癌病人在整個治療過程中仍存在未滿足的關于風險溝通的支持需求^[19?21]。Underwood等^[19]對低危甲狀腺癌病人開展的一項研究顯示，病人的信息需求涉及RAI、疾病進展風險和癌癥護理。Lubitz等^[20]調查了病人對低危分化型甲狀腺癌手術范圍和RAI治療的看法，結果表明病人經常認為在咨詢期間缺少對RAI治療副作用的徹底討論；同時，部分病人表示，當RAI治療的益處不明確時，如果醫護人員詳細說明了副作用，他們會選擇避免RAI治療。San^[21]報道，由于專業人員未提供充分的信息支持，許多分化型甲狀腺癌病人會從互聯網獲取個性化的有關RAI治療的健康信息，YouTube平臺成了他們獲取醫療信息的重要在線資源之一。然而，有學者對分化型甲狀腺癌相關在線信息進行評估，發現內容不全、可讀性差、質量參差不齊是普遍存在的問題，強調提高在線健康信息質量的必要性^[22?25]。除此之外，醫護人員應加強與病人之間的風險溝通，提供準確、可靠的信息，解決病人高水平的未滿足的支持性信息需求。

2.2 風險溝通是病人科學決策的重要途徑

共同決策逐漸被提倡為臨床診療的理想模式^[26]，風險溝通作為共同決策的組成部分^[27]，有助于病人感知益處和危害，做出明智決定。多項研究證實了風險溝通對于共同決策的重要性^[28?31]，是臨床實踐中不可或缺的要素。Koot等^[32]研究發現，詳細溝通RAI治療的風險和益處，能夠減輕病人的擔憂，增強其決策參與。但該研究沒有探討分化型甲狀腺癌病人在共同決策過程中如何看待和利用這些風險信息，未來有必要以此為切入點，開展深入的質性研究，探索不同病人在¹³¹I治療風險溝通過程中的體驗，為進行個體化的風險溝通實踐提供依據。

3 "¹³¹I治療分化型甲狀腺癌風險溝通現狀

3.1 "風險溝通的時機和內容

目前，國外已經開展有關¹³¹I治療分化型甲狀腺癌風險溝通的研究，積累了一定的研究成果；國內將其納入各個階段的臨床和護理干預措施中，但缺乏針對風險溝通的專題研究。通過臨床實踐和文獻回顧總結發現，¹³¹I治療分化型甲狀腺癌風險溝通是在病人入院前、住院期間及隨訪期間進行全過程、全方位的溝通。

3.1.1 入院前

國內外開展的¹³¹I治療分化型甲狀腺癌入院前的風險溝通工作由醫生主導。門診就診通常在治療前幾天或幾周，醫生開始提供直接的病人咨詢服務^[33]，包括向分化型甲狀腺癌病人及照護者傳達疾病風險程度和風險因素的相關信息，使其明確接受RAI治療的原因。雖然國家之間在環境因素、臨床醫療和衛生保健等方面存在差異，但對于分化型甲狀腺癌術后¹³¹I給藥的基礎標準已經達成了共識，即應用RAI治療應根據第八版美國癌癥聯合委員會甲狀腺癌TNM分期系統和初始復發風險分層實施^{[1，3，34]}。文獻回顧顯示，年齡、影像學數據、臨床病理特征（侵襲性病理類型、血管侵犯、轉移淋巴結的數目和大小、腺外延伸）、術后甲狀腺功能生化指標等一直都是指南中RAI治療的主要風險考慮因素^[35?38]。然而，關于低風險分化型甲狀腺癌病人是否進行術后¹³¹I給藥仍存在爭議，有研究表明，RAI治療并不能有效降低低危病人的腫瘤復發和死亡風險^[35，39]。2022年歐洲甲狀腺協會共識聲明，應基于低風險病人個體風險調節因素決定是否進行RAI治療^[34]。我國2023年《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南（第2版）》^[3]建議，為便于隨訪監測病情及發現隱匿的轉移灶，及時進行臨床再分期，指導后續的治療決策，可行RAI治療；如果病人腫瘤直徑≤1 cm、無淋巴結轉移、無遠處轉移、無甲狀腺癌家族史、既往無頭頸部照射史、甲狀腺球蛋白抗體陰性且刺激性甲狀腺球蛋白lt;1.0 ng/mL，則無須行RAI治療，可以積極隨訪監測。

3.1.2 住院期間

住院期間的¹³¹I治療分化型甲狀腺癌風險溝通工作由護士主導。由于¹³¹I進入體內會被殘余甲狀腺組織和甲狀腺癌細胞特異性吸收，通過釋放γ射線和β粒子的電離輻射可殺傷癌細胞^[40?41]。這種輻射損害容易使病人受到RAI治療的不良反應，對身體健康造成一定的短期或長期影響。常見的胃腸道不良反應有惡心、嘔吐、食欲缺乏，口腔副作用可表現為唾液腺損傷、味覺異常、吞咽困難等，部分病人有生殖延遲和放射性膀胱炎等癥狀^[42?44]。另外，病人因服用¹³¹I劑量較大，成為移動的放射源，需要隔離治療以減少對周圍人群和環境的輻射暴露^[45]。在隔離治療期間，病人不僅可能出現軀體癥狀的不適，還會出現焦慮、抑郁、疲乏等負性情緒^[46]。所以，護士主要負責根據病人的主客觀資料評估其發生不良反應的風險，與病人溝通RAI治療風險，進行預防、有效干預，促進病人自我管理。Charalambous^[47]建議，護士可以采取非藥物手段預防RAI治療引起的不良反應，如讓病人多服用酸性食物、加強腮腺按摩等。?，摰?sup>[48]通過向病人耐心介紹¹³¹I放療的注意事項和不良反應，加強有效溝通，提高了病人治療的耐受性和依從性。Liu等^[49]利用向病人傳達RAI治療風險信息、幫助了解疾病等多方面策略進行干預，結果表明干預組病人負性情緒評分顯著低于對照組（Plt;0.001），改善了分化型甲狀腺癌病人在治療中的心理困擾。由此可見，護士既是臨床醫療活動中的溝通者和健康教育者，也是風險溝通任務的理想執行者，核醫學科護理人員可以利用自身的專業能力來支持分化型甲狀腺癌病人關于風險溝通的信息需求。

3.1.3 隨訪期間

隨訪期間醫護人員需要向¹³¹I治療分化型甲狀腺癌病人傳達復發風險相關信息及建議。癌癥復發是分化型甲狀腺癌病人關注的重點，雖然分化型甲狀腺癌的總體生存率較高，但復發仍然很常見。據文獻報道，15%～20%的病人在初次RAI治療后出現復發/殘留病灶，或者在治療期間逐漸失去對RAI的反應^[50?52]。相應地，這些治療反應不佳的病人復發率和疾病特異性死亡率會升高^[53]。另外，分化型甲狀腺癌病人出院后需進行藥物控制，即聯合促甲狀腺激素（TSH）抑制治療^[3]。因此，有必要在隨訪期間對RAI治療病人進行風險溝通教育，以保持良好的治療持續性。美國放射學會官方網站開設“以病人和家庭為中心的護理”板塊，倡議醫護人員與病人、家屬溝通完整信息，開展專業教育和護理服務，以便病人及家屬有效參與護理和決策^[54]。Moncayo等^[55]開展了核醫學醫生縱向護理協調服務，在隨訪期間向已經出院的RAI治療病人提供高質量的護理，溝通實時動態評估疾病進展風險、預防處理藥物副作用等信息。李晶等^[56?57]研究通過定期進行電話隨訪，解答病人和家屬關于復發風險的疑問，告知甲狀腺激素替代治療的不良反應及預防措施，進行個性化護理干預，結果顯示研究組病人自我管理效能高于對照組（Plt;0.05），改善了分化型甲狀腺癌病人的生存質量。

3.2 ¹³¹I治療分化型甲狀腺癌風險溝通策略

目前，¹³¹I治療分化型甲狀腺癌風險溝通策略主要有數字格式、視覺顯示、決策輔助工具。在實際應用中，更常見的是使用組合的類型，而且這些策略的實施是基于體格檢查、超聲評估、甲狀腺成像報告、數據系統和細胞學解讀的客觀信息^[3，34]。

3.2.1 數字格式

數字格式是使用百分比或頻率比形式描述個體發生風險事件的定性/定量概率^[58?59]，能夠幫助溝通客體較為清楚地理解風險信息。Bagautdinova等^[60]評估了分化型甲狀腺癌風險的溝通方式和組間不同的風險溝通策略，發現只有7%的就診記錄使用了頻率比形式，最常用的風險溝通策略是使用百分比相關的口頭描述。Bonner等^[61]回顧了目前病人參與共同決策使用數值概率進行溝通的證據，建議以頻率比呈現風險。分析認為，頻率比含有一個更為明確的參照分類，即分子和分母^[61]。Smith等^[62]對¹³¹I治療分化型甲狀腺癌病人進行半結構化訪談，發現許多病人不滿足醫護人員專注于使用數字格式表達治療風險。因此，在利用數字格式進行風險溝通時，考慮到病人和照護者的計算能力，除提供具體、準確的數值之外，更要促進其對于數字信息的理解。

3.2.2 視覺顯示

視覺顯示是通過圖像圖表圖畫設計的方式對個體健康狀況的描述進行視覺呈現，利于病人直觀地理解信息。Kim等^[63]組建了一個由護理人員和社區內分泌學家組成的社區咨詢委員會，合作開發了16個插圖，包含低風險分化型甲狀腺癌病人不同的治療選擇和并發癥的風險信息，結果表明插圖引發了病人不同的治療偏好。崔瑤等^[64]利用視頻及動畫向青少年分化型甲狀腺癌病人溝通RAI治療風險，緩解了病人恐懼心理，有助于其正確認識¹³¹I治療。Zikmund?Fisher等^[65]比較了交互式圖形和靜態圖像傳遞風險信息的能力，發現基于網絡的交互式風險圖形比靜態風險圖標陣列更能讓參與者產生風險擔憂。提示雖然視覺顯示的技術不斷革新，但設計旨在加強參與者深入理解與決策相關的風險信息，在使用各種視覺顯示進行溝通時，應以有效性為主。關于對比不同種類傳遞風險信息的能力，需要以權威的數據作為支撐，進一步研究和驗證。

3.2.3 決策輔助工具

決策輔助工具通過提供相關信息，以幫助病人制定符合個人利益和價值偏好的決策^[66]。Sawka等^[67]已開發出一種關于RAI治療的決策輔助工具，但其適用范圍僅局限于低風險分化型甲狀腺癌病人在全甲狀腺切除術后選擇是否繼續接受RAI治療。在此基礎上，Koot等^[32]開發了基于證據的決策輔助工具，該工具除了提供有關分化型甲狀腺癌的一般信息之外，還介紹不同治療選擇的主要風險和益處，使病人能夠比較RAI治療和主動監測的優勢與局限性。測試結果顯示，醫護人員和參與者對該工具的內容、格式和布局感到滿意。值得注意的是，該工具提供的信息缺少前瞻性臨床研究證據，需要在最新研究發現的基礎上更新治療信息。國內有學者研發了分化型甲狀腺癌RAI治療輔助決策系統^[68]，但尚未設計相應的實體網頁或APP，無法進行臨床轉化。鑒于風險溝通的復雜性，未來應繼續鼓勵進一步開發質量指標，積極投入臨床驗證，在實際應用中不斷改進決策輔助工具質量，提升其對決策的協助能力。

4 "建議

4.1 進一步豐富¹³¹I治療分化型甲狀腺癌風險溝通的策略

風險溝通的交流過程已被證明為具有挑戰性，很大程度上是由于目標受眾的人口統計學特征和社會文化背景存在差異^[69?70]。一項針對低風險分化型甲狀腺癌病人共同決策的系統評價發現，醫護人員和病人之間的風險溝通不協調現象較多，影響了病人的就醫滿意度和決策參與度^[71]。可以看出，以病人理解的方式傳達風險信息十分重要。因此，如何通過豐富溝通策略促進有效溝通有必要成為今后研究的一個重點方向。另外，隨著科技的不斷創新，也可以拓展人工智能和虛擬現實技術^[70]在¹³¹I治療分化型甲狀腺癌風險溝通中的應用。

4.2 進一步加強護士在¹³¹I治療分化型甲狀腺癌風險溝通中的作用

由于經濟社會的發展和公眾健康需求的日益增高，全球醫療環境已經進入專業化、復雜化的新時代，這對護理人員的角色功能提出了更高的要求^[72]?！度珖o理事業發展規劃（2021—2025年）》^[73]把加強護士隊伍建設、推動護理高質量發展納入主要任務。鑒于上述情形，溝通作為護士的一種核心能力，必須得到護理管理人員和護士自身的高度重視。據報道，國外護士在開展癌癥風險溝通的工作中發揮主體作用^[74?75]，而我國關于護士進行風險溝通的相關研究較少，存在疾病局限的問題。研究指出，醫生與病人溝通時間有限，他們在教育病人方面的作用不完全^[76]。Koot等^[77]使用半結構化焦點小組訪談兩個不同分化型甲狀腺癌治療決策組的醫生和病人，發現兩組病人都希望獲得更詳細的信息，而醫生更傾向于簡單介紹，研究認為這種差異源于醫生可用的溝通時間受到限制。護士能夠提供癌癥病人治療安全性和耐受性方面的教育，護理學科承擔著與病人進行治療風險溝通的責任^[78]。由此可見，護理團隊的支持對于風險溝通實踐和促進信息交流是不可或缺的，未來有必要進一步加強護士在分化型甲狀腺癌碘治療人群風險溝通中的作用。

4.3 完善¹³¹I治療分化型甲狀腺癌風險溝通的實踐流程

現階段，由于RAI治療的特殊性，尚未形成統一的、標準化的風險溝通實踐流程。未來可以從理論角度構建符合現實世界的風險溝通流程，從實踐角度對風險溝通的每個環節進行驗證與優化，以形成科學且規范的¹³¹I治療分化型甲狀腺癌風險溝通的實踐流程。

5 "小結

風險溝通對于分化型甲狀腺癌碘治療人群具有重要意義，醫護人員需要加強與病人之間的溝通，提供全面的RAI治療相關風險信息，使其科學參與共同決策。目前，國內外相關研究均存在一定局限性，有待進一步完善。

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（收稿日期：2024-03-20；修回日期：2024-10-09）

（本文編輯"蘇琳）