多發肋骨骨折的法醫臨床醫學鑒定分析

作者簡介：肖 文，男，本科，初級法醫師。

通信作者：曾凡林

DOI：10.19435/j.1672-1721.2024.19.002

【摘要】 目的 分析多發肋骨骨折的法醫臨床醫學鑒定結果。方法 擇取2021年1月—2022年12月在江西神州司法鑒定中心進行傷情鑒定的60例多發肋骨骨折被鑒定人，回顧性分析被鑒定人的門診病歷和住院病歷，安排被鑒定人至少在傷后28 d進行X射線胸片檢查以及多層螺旋CT檢查，統計檢查結果。結果 臨床原始診斷結果共檢出多發性肋骨骨折134處。復查結果顯示共計多發性肋骨骨折190處，新發現56處。結論 法醫臨床醫學鑒定能夠發現被鑒定人多發肋骨骨折的漏診情況，有助于法醫明確被鑒定人的損傷程度，給出更加準確的鑒定結果。

【關鍵詞】 多發肋骨骨折；法醫；臨床醫學鑒定

文章編號：1672-1721（2024）19-0004-03" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R89

肋骨骨折一般是由外傷所致，如交通意外、跌倒墜落等[1]。多發肋骨骨折是指2個或以上的部位出現骨折，會破壞骨折的完整性。一般情況下，患者受傷后需要盡快前往醫院進行影像學檢查，對骨折發生位置、嚴重程度、是否出現血氣胸、內部臟器有無損傷等情況檢查[2]。因外傷所致的多發性肋骨骨折容易出現誤診、漏診情況，威脅到患者的生命健康，影響損傷程度、傷殘等級鑒定結果，進而導致后續刑事量刑、民事賠償判決方面出現偏差[3]。根據多發性肋骨骨折的部位、數量等情況可對患者的傷情進行準確診斷。需要法醫在鑒定階段對多發肋骨骨折進行仔細分析，以得出客觀、公正的鑒定意見。本研究就法醫臨床醫學鑒定在多發肋骨骨折中所起到的效果展開分析，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年12月在江西神州司法鑒定中心進行傷情鑒定的60例多發肋骨骨折被鑒定人，其中男性38例，女性22例；年齡34～75歲，平均年齡（54.88±4.32）歲。

納入標準：一般資料、病歷資料與影像學資料完整者；均確診為多發肋骨骨折；未合并其他嚴重疾病。

排除標準：特殊人群（孕婦、精神病患者等）；病理性骨折患者；存在檢查禁忌證者。

1.2 方法

X射線胸片檢查：應用德國自門子DR攝像系統，取站立位。管電流、管電壓分別設置為500 mAs、

63 kV。取胸部正位X射線片，必要時攝取斜位片。

針對X射線胸片檢查結果呈陽性或陰性的肋骨骨折患者，在外傷發生后4周后進行多層螺旋CT檢查。多層螺旋CT檢查：應用美國GE公司生產的64層螺旋CT機，設置掃描參數為管電壓130 kV、管電流100 mAs，掃描層厚為5 mm，層間距為2 mm，螺距1.0，視野36～40 cm，矩陣為512×512。指導被鑒定人取仰臥位，頭先進，上臂上舉并超過頭頂，從胸廓掃描至肋弓下緣。完成常規平掃后，應用高壓注射器注射碘海醇80 mL，進行增強掃描。掃描期間叮囑被鑒定人注意正確呼吸屏氣。將所獲得的原始數據進行圖像重建，重建層厚、層間距分別為1.5 mm、1.0 mm。應用最大密度投影、曲面重建、多平面重建、容積再現等技術，利用切割以及旋轉中心技術，切除不必要的骨結構，獲得立體圖像。通過調整窗寬、窗位等參數以促進圖像獲得最佳的顯示效果。

1.3 評價指標

觀察診斷結果，以外傷后多發性肋骨骨折復查結果為最終結果，分析對鑒定意見的影響情況。

2 結果

2.1 被鑒定人臨床資料

60例被鑒定人均為多發性肋骨骨折，共計有134處。其中，第1—3肋、第4—10肋、第11—12肋分別有22處（16.42%）、94處（70.15%）、18處（13.43%）骨折；骨折部位，前肋骨折24處（17.91%），腋肋骨折74處（55.22%），后肋骨折36處（26.87%）。

2.2 診斷結果

X射線胸片檢查復查后新發現38處肋骨骨折，多層螺旋CT檢查的復查結果顯示新發現56處骨折。通過對復查前后的影像進行多次對比，新發現肋骨骨折同臨床原始診斷結果均為同一外傷所致。

2.3 鑒定意見對比

以《人體損傷程度鑒定標準》《人體損傷致殘程度等級》中關于肋骨骨折的相關條款為依據，分析漏診情況是否對最終鑒定意見產生影響。結合表1、表2內容分析可知，肋骨骨折漏診數會對最終鑒定意見產生影響。

3 討論

肋骨骨折是臨床常見的胸部損傷，可分為完全性、不完全性肋骨骨折，占比80%左右[4]。近年來隨著交通事業、建筑業的快速發展，交通事故、工傷事故所致多發性肋骨骨折情況持續增多，此類患者通常合并周圍臟器、骨骼損傷。多發性肋骨骨范圍較大會形成局部胸壁軟化，導致心肺功能出現嚴重障礙，引起呼吸生理改變，患者在體位變化、咳嗽、深呼吸時，會出現癥狀加重的情況[5]。人體肋骨左右兩側各有12根，其中，前端第1—7對肋前端的軟骨、胸骨相連接，為真肋；第8—10對肋借助軟骨連接上一肋骨的軟骨，形成肋弓；第11—12對肋前端游離，且第8—12對肋稱之為假肋。肋骨、胸椎以及胸骨所形成的橢圓環能夠起到保護胸腹腔的作用[6-7]。第4—7肋骨相對較長且固定，骨折的風險較大。第8—10肋骨的前端和胸骨形成肋弓，具有較大的彈性，折斷風險較低。第11—12肋前端游離不固定，折斷風險不高[8]。

在診斷多發性肋骨骨折時應注意以下要點。（1）存在明確的外傷史。（2）存在相應的臨床癥狀。骨折部位壓痛、疼痛等癥狀會因咳嗽、呼吸、打噴嚏等動作而加重，呼吸節律會出現變化，甚至出現呼吸困難、紫紺、休克等情況。（3）相應體征。肋骨骨折處的壓痛感明顯，能夠觸及到骨折斷端，出現局部凹陷情況，胸部擠壓后可聽見骨擦音。（4）影像學檢查存在對應相應的骨折征象。

臨床診斷多發性肋骨骨折的影像學技術較多。其中，X射線檢查具有操作簡捷、檢查耗時短等特點。應用DR能夠生成數字影像進行多方位攝影分析，在透視狀態下進行診斷并直觀地分析骨折情況，但X射線檢查在檢出無明顯錯位、不完全性肋骨骨折方面存在不足[9-10]。其原因為：（1）胸部結構存在特殊性且比較復雜，包括心臟、肺臟等臟器，圖像容易重疊，肋骨骨折線以影偏多，對閱片產生影響，導致難以診斷是否為骨折；（2）肋骨解剖結構存在特殊性，攝片時無法將膠片靠近大面積肋骨；（3）腹部脹氣、軟組織會影響膈下肋骨的顯示，不利于檢查階段進行仔細地觀察；（4）X射線檢查分辨率以及成像機制受限，在多發性肋骨骨折診斷時會出現漏診情況。

超聲能夠對多發性肋骨骨折骨皮質強回聲光帶回聲中斷情況進行清楚顯示，且兩斷端之間存在錯位。肥胖、皮下氣腫等因素會促使超聲遠場衰減，導致顯示困難或不全面，亦不能顯示肩胛下肋骨。

核磁成像檢查在顯示骨質方面存在不足，而對骨折斷端水分的增加方面具有較高的敏感性，可為臨床診斷提供一定的參考[11]。核磁檢查需要胸部呼吸門控，難以保證每次激勵、接收信號時各個部位位置的一致性，且骨折端水分增多、骨挫傷水腫均為高信號，鑒別難度大，臨床應用率不高。

CT檢查包括CT平掃、增強CT、螺旋CT等模式，能解決胸部平片中圖像重疊的問題，還能夠清楚判斷錯誤不明顯、不完全性肋骨骨折[12]。螺旋CT通過三維重建圖像能夠精準顯示肋骨骨折部位的具體位置、骨折數量，提高圖像成像質量，有助于檢出細小骨折，從不同角度、不同方位對肋骨骨折部位進行觀察[13]，應用多種重建技術能夠促進多發性肋骨骨折診斷準確性的提高，減少漏診情況的發生，有助于法醫更好地鑒定傷情。其中，最大密度投影可顯示細微的密度變化，準確區分新舊骨折；通過調節顯示亮度進行對比，能夠將骨密度差異清楚顯示出來。容積再現能夠通過骨折形態的變化對肋骨骨折進行判斷。CT檢查無需進行體位變化，能夠防止移動過多造成的再損傷，一次性檢查可檢出其他部位的骨折情況，對各種并發癥進行處理[14]。

肋骨骨折是法醫學鑒定中比較常見的一種損傷類型，影像學檢查是該病的主要診斷方式。在各種事故傷殘、傷情的鑒定中需要對肋骨骨折的具體數量進行明確[15]。嚴重骨折中粉碎性骨折、完全性骨折等類型容易檢出，而多發性肋骨骨折存在隱匿性的特點，在影像學檢查時常存在漏診、誤診等情況，越早進行診斷可能誤診率會越高。其原因為：（1）在傷后早期，骨折線細微且無移位的骨折相對于不完全性骨折、斷端移位不明顯的骨折而言，漏診風險較高。在一段時間修復后，受傷部位骨痂生長且骨痂開始愈合，出現塑形改變，局部骨質逐漸膨大，容易發現。受傷后的一段時間內，傷者胸廓呼吸運動會引起骨折處出現移位情況，也可顯示出骨折。（2）肋骨骨折患者通常伴有肺挫傷、液氣胸等損傷，會對肋骨骨折的判定產生影響。（3）胸部結構比較復雜，器官投影重疊可能導致誤判情況出現。傷后早期的影像學檢查存在漏診、誤診等風險。在法醫學鑒定中通常需要進行后期復查，對最后的骨折根數進行確認。

肋骨骨折愈合分為3個階段，傷后6 h～14 d為血腫炎癥期，傷后14～21 d為原始骨痂期，傷后28 d之后為骨痂改造塑形期。在法醫臨床學鑒定時需要對多發性肋骨骨折進行多次檢查，對骨折位置、形態以及愈合狀況進行分析，進而明確骨折具體數量，而僅通過一次檢查對肋骨骨折根數進行判斷的漏診風險高[16]。

法醫臨床學鑒定時，應著重關注以下幾個方面。（1）選擇合適的鑒定時機。多發性肋骨骨折的鑒定時機必須在傷后28 d后，以傷后3個月左右為宜。此時進行傷殘等級鑒定不容易出現漏診情況。（2）法醫在接受委托后，應反復審核被鑒定人提供的病歷資料，明確是否存在胸部外傷史，確定病歷中有無肋骨骨折臨床癥狀體征的記錄，再結合影像學檢查結果確定肋骨骨折的位置以及數量[17]。（3）在第1次鑒定時，CT檢查可檢出肋骨骨皮褶皺，未檢出明顯的骨折線，需要被鑒定人在傷后28 d后進行影像學復查，通過反復對比復查前后檢查結果，以對最終的肋骨骨折根數進行確定。（4）在鑒定時應注意陳舊性骨折、新鮮骨折的鑒別區分，防止出現誤判情況。

本研究數據顯示，復查后的多發性肋骨骨折數量較首診時發現的骨折數量更多，說明在法醫臨床學鑒定中影像學檢查復查十分重要。多發性肋骨骨折的損傷程度鑒定可為司法審理提供參考。法醫在實際工作中應對被鑒定人的受傷史、病史、病歷資料進行綜合分析，避免將新舊骨折都認定為是此次外傷引起。法醫在鑒定過程中，還應結合被鑒定人的臨床表現、影像學檢查結果、畸形愈合等情況，對傷后首診、復查時的多發性肋骨骨折影像學檢查結果進行分析，科學認定外傷與多發性肋骨骨折之間的因果關系，給出客觀、準確的鑒定意見，科學評估傷殘等級，保證當事雙方的合法權益。

總而言之，影像學檢查對于多發性肋骨骨折的法醫臨床學鑒定具有較好的輔助作用，有助于科學、客觀地評估傷情以及傷殘程度，有利于司法診斷公信力的提升。

參考文獻

[1] 馬芳芳，李相生，方紅，等.MSCT三維重建、數字化X線攝影對多發性肋骨骨折的診斷價值對比[J].中國CT和MRI雜志，2022，20（4）：166-168.

[2] 李剛，馮延冰.多層螺旋CT三維技術與X線數字斷層融合技術在肋骨骨折診斷中的價值比較[J].中國CT和MRI雜志，2021，19（7）：167-169.

[3] 馬東程，王明勇.多發肋骨骨折的法醫臨床醫學鑒定[J].中國社區醫師，2018，34（23）：114，116.

[4] 廖建春.探討16層螺旋CT三維重建與DR平片對外傷性肋骨骨折的診斷價值[J].影像研究與醫學應用，2021，5（18）：88-89.

[5] 溫賀龍，鄒玉堅，王剛，等.多層螺旋CT掃描技術與DR影像技術在診斷肋骨骨折中的臨床價值[J].影像研究與醫學應用，2020，4（22）：113-115.

[6] 洪世佩.16層螺旋CT多種重建技術聯合應用在不完全性肋骨骨折診斷中的應用價值[J].當代醫學，2020，26（19）：171-172.

[7] 姜梹.研究16層螺旋CT三維重建與DR平片對外傷性肋骨骨折的診斷價值[J].當代醫學，2019，25（4）：128-130.

[8] 宋揚.64層螺旋CT三維重建診斷外傷性肋骨骨折與DR平片對照分析[J].中國醫療器械信息，2019，25（7）：50-51.

[9] 劉春連，樸光國，鄭然，等.16層螺旋CT三維重建與DR平片檢查對外傷性肋骨骨折的診斷價值比較研究[J].現代生物醫學進展，2019，19（20）：3890-3893.

[10] 陸金蓮，陳慧珍.MSCT與DR診斷肋骨骨折的對比研究[J].深圳中西醫結合雜志，2016，26（8）：73-75.

（下轉第9頁）

（上接第6頁）

[11] 張衛東，賈建文，魏宏慶.多層螺旋CT三維重建與數字化X線攝影診斷肋骨骨折的臨床價值[J].中國實用醫刊，2018，45（12）：22-24.

[12] 胡絢麗，蔡小強，裴彩珍，等.老年人髖部骨折康復時間和危險因素對法醫鑒定的影響[J].中國法醫學雜志，2020，35（3）：316-320.

[13] 尚敏，張俊濤，許方，等.多層螺旋CT在單側眶壁骨折及眼球內陷損傷程度法醫學鑒定中的應用[J].實用放射學雜志，2021，37（4）：539-542.

[14] 江倩婷.肋骨骨折的法醫學鑒定1例[J].贛南醫學院學報，2021，41（10）：1030-1031.

[15] 馬文靜.骨質疏松癥外傷后骨折的法醫學鑒定[J].中國司法鑒定，2021（2）：92-95.

[16] 張精華.52例肋骨骨折法醫學鑒定回顧分析[J].廣東公安科技，2021，29（3）：70-72.

[17] 呂銘，黃建松，張運閣，等.薄層螺旋CT掃描在肋骨骨折法醫學鑒定中的應用分析[J].中國司法鑒定，2021（1）：54-59.

（編輯：許 琪）