亞麻醉劑量鹽酸艾司氯胺酮聯合臂叢神經阻滯在小兒上肢手術的臨床研究

基金項目：清遠市社會發展領域自籌經費科技計劃項目（200810094563635）

作者簡介：李立婷，女，本科，主治醫師。

DOI：10.19435/j.1672-1721.2024.19.005

【摘要】 目的 分析亞麻醉劑量鹽酸艾司氯胺酮聯合臂叢神經阻滯在小兒上肢手術的臨床應用效果。方法 選擇2020年6月—2022年12月在清遠市中醫院行上肢手術的60例患兒，采用隨機對照研究法分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組入室前靜脈注射艾司氯胺酮0.3 mg/kg（亞麻醉劑量）、咪達唑侖0.1 mg/kg，患兒入睡后，行患側臂叢神經阻滯；對照組入室前靜脈注射艾司氯胺酮1 mg/kg（誘導麻醉劑量）、咪達唑侖0.1 mg/kg，術中視體動情況追加藥量。對比2組不同時間點血流動力學指標、手術總時長、術畢至初醒時間、藥物總用量、藥物追加次數、術畢意識狀態、麻醉效果分級、Ramsay鎮靜評分、不良反應發生情況。結果 入室前、麻醉后、手術開始、手術結束、初醒時，2組血流動力學指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與對照組相比，觀察組術畢清醒快、藥物總劑量小、麻醉效果好、術畢時意識狀態優、Ramsay鎮靜評分低、不良反應發生率低，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組麻醉效果分級Ⅰ級達90%，麻醉效果滿意。結論 亞麻醉劑量鹽酸艾司氯胺酮聯合臂叢神經阻滯用于小兒上肢手術，麻醉效果確切，鎮靜鎮痛效果好，麻醉蘇醒快且不良反應小，值得推廣。

【關鍵詞】 艾司氯胺酮；小兒；亞麻醉劑量；臂叢神經阻滯；上肢手術

文章編號：1672-1721（2024）19-0013-04" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R726.1

小兒與成人在解剖、生理、心理、藥理等方面存在顯著差異?；純夯疾『笮睦韯搨螅g前常因恐懼害怕而不能配合醫生的各項操作。為了讓患兒能配合醫師的各項操作，降低麻醉難度，鎮痛鎮靜需一次到位，故小兒麻醉多選擇全身麻醉[1]。氯胺酮是20世紀以來合成的唯一具有鎮痛作用的靜脈全身麻醉藥，因其鎮痛鎮靜效果好且作用時間短、呼吸抑制輕及給藥方便等優勢，在小兒麻醉應用歷史悠長[2]。小劑量氯胺酮具有產生鎮痛作用快、麻醉作用時間短、對呼吸循環系統影響小、不良反應少等特點。氯胺酮的同分異構體艾司氯胺酮（右旋氯胺酮）鎮痛鎮靜作用更強、蘇醒速度更快、不良反應更小[3]，在歐洲已廣泛使用。鹽酸艾司氯胺酮2020年在我國上市以來，一直備受關注。本研究對比亞麻醉劑量鹽酸艾司氯胺酮聯合臂叢神經阻滯與單純應用鹽酸艾司氯胺酮在小兒上肢手術的臨床應用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月—2022年12月在清遠市中醫院行上肢手術的60例患兒，按照隨機對照研究法分為觀察組和對照組，每組各30例?；純好绹樽韼焻f會分級Ⅰ級—Ⅱ級，手術類型包括上肢各類開放性損傷、骨折、整形修復以及腫物切除手術等。對照組年齡2～9歲，平均年齡（5.93±2.27）歲。觀察組年齡2～

10歲，平均年齡（7.00±2.00）歲。2組患兒基礎資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（批件號：醫倫審[2020]第（017）號）。參與本項目的患兒家屬均知曉相關麻醉風險并簽署麻醉知情同意書。

排除標準：合并多部位創傷或病情危重，對麻醉的有效性及安全性難以做出確切評價者；患有嚴重重要臟器原發性疾病者；有嚴重局部麻醉藥物過敏史者；有高血壓、青光眼、甲亢、顱內壓增高等患者。

1.2 方法

2組患兒術前禁食6～8 h，禁飲2 h。術前開放靜脈通道，給予長托寧，劑量控制標準為0.01 mg/kg。

觀察組入室前靜脈注射鹽酸艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20193336），劑量控制標準0.3 mg/kg（亞麻醉劑量），咪達唑侖0.1 mg/kg?；純喝胨螅谢紓缺蹍采窠涀铚暿中g部位需求選擇腋路法或肌間溝法。局部麻醉藥配比1%利多卡因+0.25%鹽酸羅哌卡因合劑 0.6～0.8 mL/kg。如患兒術中體動，影響手術操作，適當追加鹽酸艾司氯胺酮和咪達唑侖，劑量不超過首次劑量。

對照組入室前靜脈注射鹽酸艾司氯胺酮，劑量控制標準1 mg/kg（誘導麻醉劑量），咪達唑侖0.1 mg/kg。視患兒在手術進行期間的體動情況以及手術時長，靜脈間斷給予艾司氯胺酮和咪達唑侖，追加劑量為誘導劑量的1/3～1/2。

1.3 觀察指標

（1）血流動力學。對比入室前、麻醉后、手術開始、手術結束、初醒時各時段的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）水平。（2）記錄手術總時長、術畢至初醒時間、鹽酸艾司氯胺酮總用量、藥物追加次數。（3）記錄術畢意識狀態。（4）記錄麻醉效果分級。Ⅰ級，患兒無明顯心血管及交感興奮表現，血壓較基礎值增加＜10%，HR較基礎值增加＜15次/min，呼吸平穩，對手術刺激無明顯反應；Ⅱ級，有輕度心血管及交感神經興奮表現，血壓較基礎值增加＜30%，HR較基礎值增加15～

30次/min，呼吸輕度增快，伴有輕微皺眉或體動等，但不影響手術操作；Ⅲ級，有明顯心血管及交感神經興奮表現，血壓較基礎值增加＞30%，HR較基礎值增加＞30次/min，呼吸增快，體動明顯，影響手術操作，需加大藥物追加劑量或合用其他藥物方能繼續手術操作。（5）記錄2組Ramsay鎮靜評分。1分，患兒焦慮，躁動不安；2分，患兒合作，清醒安靜；3分，患兒僅對指令有反應；4分，患兒入睡，輕叩眉間反應敏捷；5分，患兒入睡，輕叩眉間反應遲鈍；6分，深睡或麻醉狀態。1分為鎮靜差，2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。（6）比較2組惡心嘔吐、呼吸抑制、術后躁動等不良反應發生率。

1.4 安全性監測

術后48 h，復查2組患兒肝腎功能，監測有無肝腎功能損傷。

1.5 統計學方法

所有臨床數據資料均嚴格、及時輸入數據庫進行數據管理，應用SPSS 20.0統計軟件包進行數據統計分析。計量資料以x±s表示，不同觀察時間點重復測量數據運用重復測量的方差分析，組間比較應用獨立樣本t檢驗分析。計數資料采用χ2檢驗，用百分比表示。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患兒血流動力學指標比較

入室前、麻醉后、手術開始、手術結束、初醒時，2組患兒SBP、DBP、HR、RR等血流動力學指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組手術總時長、術畢至初醒時間、藥物總劑量及追加次數比較

觀察組手術總時長明顯長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術畢至初醒時間及藥物總劑量明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；2組藥物追加次數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 2組術畢時意識狀態比較

觀察組蘇醒迅速，意識清醒，無嗜睡、譫妄等意識障礙；對照組蘇醒質量稍差，13.4%的患兒出現嗜睡表現。觀察組術畢時意識狀態優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4 2組麻醉效果評級比較

觀察組麻醉效果分級Ⅰ級達90%，麻醉效果滿意，見表4。

2.5 2組Ramsay鎮靜評分比較

觀察組患兒Ramsay鎮靜評分為（3.73±0.52）分，明顯低于對照組的（5.40±0.49）分，差異有統計學意義（t=-12.665，P＜0.001）?；純簾o需深度鎮靜即可完成手術，大大減少了藥物用量。

2.6 2組不良反應發生情況比較

觀察組未發生惡心嘔吐、呼吸抑制、術后躁動等不良反應。對照組發生惡心嘔吐1例、呼吸抑制1例、術后躁動2例，不良反應發生率為13.33%。觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

2.7 安全性監測

術后48 h復查肝腎功能，2組均未見明顯肝腎損傷情況出現。2組術后肝腎功能與術前對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。2組方案安全性均有保障。

3 討論

小兒天性活潑好動，外傷發生率高。小兒對疼痛耐受度低，難以配合醫生的各類操作。術中一旦出現體動，會影響手術的順利進行，大大增加術中的麻醉管理難度。小兒手術對麻醉的鎮痛、鎮靜要求高，合適的麻醉選擇十分關鍵[4]。全身麻醉能使鎮痛鎮靜一步到位，但往往需要復合多種藥物。無論是靜脈復合全身麻醉，還是靜吸復合全身麻醉，均需多種藥物同時持續性應用，用藥品種多、用量大，且需不斷調整麻醉深度，才能達到理想的麻醉效果。

一般而言，上肢手術往往首選臂叢神經阻滯麻醉[5]。其作用機制是通過在臂叢神經干周圍注射局部麻醉藥物，阻斷神經傳導，起到鎮痛的作用。臂叢神經叢由C5—C8及T1脊神經前支組成，有時亦接受C4及T2脊神經前支發出的小分支，故其神經支配范圍僅限于一側上肢（個別包括部分頸部），對呼吸、循環干擾小，更利于術中麻醉管理。神經阻滯麻醉具有操作簡單、用藥量小、不良反應小等優點，但想要獲得滿意的神經阻滯麻醉效果，患者必須十分配合醫師的操作。小兒神經系統尚處于發育期，神經位置分布表淺，神經纖維細胞膜和神經鞘膜薄，局部麻醉藥易穿透，起效迅速、擴散好、用藥少且維持時間長，臂叢神經阻滯成功率高，超聲引導下神經阻滯定位更精準、安全[6]。若患兒能配合麻醉醫師神經阻滯操作，臂叢神經阻滯是小兒上肢手術麻醉的首選。

鹽酸艾司氯胺酮的作用機制與傳統氯胺酮相差無幾。傳統氯胺酮的作用位點包括N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受體、阿片類受體、類膽堿能受體、單胺類受體，鈉、鈣離子通道等多種受體[7]。艾司氯胺酮與NMDA受體和阿片類受體的親和力更高，較氯胺酮具有更強的鎮痛效力，且使用劑量僅為氯胺酮的1/2[8]。氯胺酮的分布半衰期在異構體間沒有區別。艾司氯胺酮的起效和作用時間與氯胺酮相同，靜脈注射30 s內起效。艾司氯胺酮的高生物利用度和短清除半衰期使之在人體內載藥量少，麻醉可控性高，蘇醒快而舒適。艾司氯胺酮具有強鎮痛催眠、快藥物消除率、短蘇醒期、呼吸抑制輕以及精神運動不良反應發生率低等優勢，是小兒麻醉用藥的第一選擇[9]。

小兒上肢手術時間普遍不長，單獨使用艾司氯胺酮麻醉時，小劑量不能達到有效的鎮痛鎮靜來滿足手術需求[10]；單采用神經阻滯，小兒因緊張恐懼情緒以及麻醉操作的特殊體位，極易出現抗拒反應導致操作不能順利進行。亞麻醉劑量鹽酸艾司氯胺酮不僅可以讓患兒快速入睡、體動少[11]，方便麻醉醫師進行神經阻滯操作，又能消除患兒的恐懼心理，還能增強神經阻滯的麻醉效果。本研究表明，入室前靜脈注射亞麻醉劑量（0.3 mg/kg）鹽酸艾司氯胺酮，配合咪達唑侖，患兒處于安靜的睡眠狀態[12]，入睡后行患側臂叢神經阻滯，無體動，操作順利，效果確切。

在本次研究中，入室前、麻醉后、手術開始、手術結束、初醒時，2組患兒SBP、DBP、HR、RR等血流動力學指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組手術總時長[（64.96±33.17）min]明顯長于對照組[（24.40±18.50）min]，觀察組術畢至初醒時間（3.53±4.11）min明顯優于對照組（11.07±12.18）min，差異有統計學意義（P＜0.05），該組數據離散性較大，后期可考慮增大樣本量繼續觀察；觀察組藥物總劑

量[（20.53±12.75）mg]明顯少于對照組[（27.65±

11.45）mg]，差異有統計學意義（P ＜0.05）；2組藥物追加次數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。亞麻醉劑量艾司氯胺酮聯合臂叢神經阻滯組的患兒，蘇醒迅速，術畢80%患兒即刻清醒，20%患兒呼之清醒，且無嗜睡、譫妄等意識障礙。觀察組麻醉效果分級Ⅰ級達90%，麻醉效果滿意。觀察組Ramsay鎮靜評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001），觀察組患兒無需深度鎮靜即可完成手術。觀察組無惡心嘔吐、呼吸抑制、術后躁動等不良反應發生，對照組不良反應發生率為13.33%，觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后48 h復查肝腎功能，2組患兒無肝腎損傷。2組術后肝腎功能與術前對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。2組方案安全性高。上述結果說明，臂叢神經阻滯前應用亞麻醉劑量艾司氯胺酮，起效迅速，患兒入睡狀態好，無呼吸抑制，在作用的短暫時間內完成臂叢神經阻滯操作，麻醉效果確切，血流動力學平穩，鎮痛完全，用藥量少，不良反應小，安全性高，持續性好，且能極大程度降低患兒恐懼心理，以最小的藥量達到最滿意的麻醉效果，術畢蘇醒迅速，呼之即醒，蘇醒質量高，并發癥少。

綜上所述，亞麻醉劑量鹽酸艾司氯胺酮聯合臂叢神經阻滯方案用于小兒上肢手術，麻醉效果確切，降低了麻醉風險，患兒血流動力學平穩，鎮靜鎮痛效果好，手術結束后麻醉蘇醒快又好，具有較高的臨床參考意義。

參考文獻

[1] 鄧小明，姚尚龍，于布為，等.現代麻醉學[M].5版.北京：人民衛生出版社，2021：1885.

[2] 李華軍.右美托咪定與氯胺酮用于小兒手術麻醉的效果分析[J].世界最新醫學信息文摘，2020，20（37）：148，154.

[3] 丁欽，解成蘭，岳蘇陽，等.艾司氯胺酮臨床應用進展研究[J].實用藥物與臨床，2022，25（8）：754-758

[4] 何燕.喉罩全身麻醉輔助臂叢麻醉與艾司氯胺酮輔助臂叢麻醉對患兒警覺/鎮靜評分及術后蘇醒時間的影響[J].中國藥物與臨床，2021，21（4）：597-598.

[5] 徐凈.超聲引導下的神經阻滯在小兒上肢手術麻醉中的應用[J].貴州醫藥，2022，46（6）：973-974.

[6] 姚夢楠，張建敏，孫嵐，等.0.2%羅哌卡因用于超聲引導下學齡前兒童臂叢神經阻滯的半數有效容量研究[J]．臨床小兒外科雜志，2021，20（10）：951-955.

[7] 劉絲濛，岳云.右氯胺酮的藥理學特點和臨床應用[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2016，37（1）：62-66.

[8] 康藝涵，朱尤壯，秦上媛，等.艾司氯胺酮的研究進展[J].中國醫師進修雜志，2021，44（5）：470-476.

[9] 張雪榮.兒童臨床麻醉中右旋氯胺酮使用探討[J].中國醫藥指南，2010，8（32）：238-239.

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（上接第16頁）

[10] 王君霞，黃鑫，王林林，等.術前靜脈注射艾司氯胺酮對學齡前兒童鎮靜及誘導合作的臨床觀察[J].天津醫藥，2022，50（9）：93-96.

[11] 李波，朱明，但穎之，等.艾司氯胺酮單藥或聯合小劑量阿片類藥物用于兒童包皮環切術的半數有效劑量研究[J].上海醫學，2021，44（3）：177-182.

[12] 樊青珠，李燕爽，代輝，等.不同劑量艾司氯胺酮對咪達唑侖鎮靜患者腦電雙頻指數的影響[J].中國新藥與臨床雜志，2022，41（6）：362-366．

（編輯：許 琪）