手助腹腔鏡與腹腔鏡輔助根治性胃切除術(shù)治療晚期遠(yuǎn)端胃癌的臨床療效對(duì)比

作者簡(jiǎn)介：韓 曲，男，碩士，主治醫(yī)師。

通信作者：曾 慧

DOI：10.19435/j.1672-1721.2024.19.011

【摘要】 目的 比較手輔助腹腔鏡手術(shù)（hand-assisted laparoscopic surgery，HALS）和腹腔鏡輔助手術(shù)（laparoscopic assisted surgery，LAS）在晚期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的臨床療效以及5年、8年總生存期（overall survival，OS）和無(wú)瘤生存期（disease free surviva，DFS）。方法 選擇2009年5月—2013年4月豐城市人民醫(yī)院收治的124例晚期遠(yuǎn)端胃癌患者作為研究對(duì)象，按信封法隨機(jī)分為HALS組和LAS組，各62例。術(shù)后對(duì)110例患者進(jìn)行了5年和8年隨訪，其中14例患者失訪。比較2組術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和手術(shù)時(shí)間，比較2組5年和8年的總生存率、無(wú)瘤生存率。結(jié)果 HALS組淋巴結(jié)清掃數(shù)量[（28.37±11.12）個(gè)]多于LAS組[（22.44±5.64）個(gè)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.680，P=0.007）。2組術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。HALS組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹少于LAS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.27，P=0.03）。HALS手術(shù)時(shí)間[（186.30±15.27）min]短于LAS組[（230.80±17.06）min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=17.63，P＜0.001）。2組5年和8年總生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.250，P＞0.05）。2組

5年和8年無(wú)瘤生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.109，P＞0.05）。結(jié)論 與LAS相比，HALS晚期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率低，手術(shù)時(shí)間短，淋巴結(jié)清掃更徹底，值得臨床進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】 手助腹腔鏡手術(shù)；腹腔鏡輔助手術(shù)；總生存期；無(wú)病生存期；晚期胃癌

文章編號(hào)：1672-1721（2024）19-0033-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國(guó)圖書(shū)分類號(hào)：R735.2

HALS是腹腔鏡手術(shù)的一種重要手術(shù)方式，指外科醫(yī)生通過(guò)特定的手助裝置將一只手伸入腹腔，借助腹腔鏡器械完成手術(shù)。HALS結(jié)合了開(kāi)放手術(shù)的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)，恢復(fù)了手的觸覺(jué)功能，降低了腹腔鏡手術(shù)的難度，保留了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[1]。HALS和LAS在晚期遠(yuǎn)端胃癌治療中均具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，目前尚不明確哪種腹腔鏡技術(shù)更優(yōu)[2]。基于此，本研究比較HALS、LAS在晚期遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2009年5月—2013年4月豐城市人民醫(yī)院收治的124例晚期遠(yuǎn)端胃癌患者作為研究對(duì)象，按信封法隨機(jī)分為HALS組（接受HALS根治性胃切除術(shù)）和LAS組（接受LAS根治性胃切除術(shù)），各

62例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。2組均有55例患者接受術(shù)后化療。本研究經(jīng)豐城市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬知情并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿參加研究并定期隨訪；一般情況良好，無(wú)明顯基礎(chǔ)疾病，能耐受內(nèi)鏡手術(shù)；25～80歲，確診胃癌；腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（TNM）分期T2-4N0-

3M0期（對(duì)應(yīng)Ⅰb期—Ⅲ期疾病），腫瘤可采用D2根治性切除術(shù)治療[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中探查、中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)、術(shù)中切除其他器官時(shí)發(fā)現(xiàn)腹膜播散或腹膜灌洗細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性。

1.2 方法

所有患者均在全身麻醉下接受胃癌根治術(shù)。

HALS胃癌D2根治術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)如下：（1）手輔助孔的選取。術(shù)者站于患者右側(cè)，在患者上腹部中央劍突下2 cm做約7 cm長(zhǎng)的切口，逐層解剖，主刀醫(yī)生將牽開(kāi)器放進(jìn)切口。（2）術(shù)者通過(guò)手牽開(kāi)器將橫結(jié)腸牽出腹腔，直視下僅分離部分大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，暴露組織和器官，如胰腺和胃的后壁。（3）建立氣腹。依次清掃4、7、8、9、11、1、3、5、6、12區(qū)淋巴結(jié)。在距離腫瘤近端邊緣約5 cm處切開(kāi)胃體。（4）解除氣腹。直視下切斷十二指腸球部，通過(guò)手孔完成消化道重建[4]。

LAS胃癌D2根治術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)如下：（1）兩腿

放平分開(kāi)30°供扶鏡手站位，五孔法，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)者位于患者的左側(cè)，一助手位于患者的右側(cè)，扶鏡手在兩腿之間。（2）取臍下1 cm處縱行切口，氣腹針建立CO2氣腹，壓力14 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），置入10 mm trocar和腹腔鏡，于左側(cè)腹置入5 mm trocar和10 mm trocar，置入無(wú)創(chuàng)鉗和超聲刀，右側(cè)腹置入

2個(gè)5 mm trocar，置入無(wú)創(chuàng)鉗和腸鉗。（3）常規(guī)探查腹腔、盆腔、大網(wǎng)膜、腹膜、腸系膜等臟器表面有無(wú)種植和轉(zhuǎn)移，查找原發(fā)腫瘤部位、是否有周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移，確定手術(shù)范圍。如未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌證，則進(jìn)行 D2 根治手術(shù)，依次清掃4sb、4d、14v、6、11p、7、9、12a、1、3組淋巴結(jié)。（4）上腹正中劍突下約6 cm做

長(zhǎng)4～7 cm的縱切口，取出遠(yuǎn)端胃，完成畢Ⅰ式或 Rouxen-Y吻合。

每3～6個(gè)月復(fù)查1次，包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）和糖類抗原199（carbohydrate antigen 199，CA-199），對(duì)比增強(qiáng)的胸部和腹部CT、胃鏡檢查。對(duì)2組患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間6～96個(gè)月，記錄隨訪時(shí)間、生存率及每次復(fù)查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，使用Kaplan-Meier乘積極限估計(jì)方法繪制生存曲線，使用對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)分析生存曲線之間的差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

2組術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和手術(shù)時(shí)間

2組均完成手術(shù)，HALS組有1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹（1.6%），LAS組有10例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹（16.1%）。HALS組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹少于LAS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。HALS手術(shù)時(shí)間[（186.30±15.27）min]短于LAS組[（230.80±17.06）min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3 淋巴結(jié)清掃數(shù)

HALS組淋巴結(jié)清掃數(shù)量[（28.37±11.12）個(gè)]多于LAS組[（22.44±5.64）個(gè)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=

2.680，P=0.007）。

2.4 總生存期

HALS組平均總生存時(shí)間為（52.00±3.86）個(gè)月，中位總生存時(shí)間為（48.00±6.26）個(gè)月。LAS組平均總生存時(shí)間為（48.98±3.71）個(gè)月，中位總生存時(shí)間為（48.00±5.64）個(gè)月。HALS組5年、8年總生存率分別為38.8%、19.4%，LAS組5年、8年總生存率分別為38.3%、15.3%。log-rank檢驗(yàn)顯示，2組總生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.250，P＞0.05），見(jiàn)圖1。

2.5 無(wú)瘤生存期

HALS組平均無(wú)瘤生存時(shí)間為（42.17±3.68）個(gè)月，中位無(wú)瘤生存時(shí)間為（39.00±4.80）個(gè)月。LAS組平均無(wú)瘤生存時(shí)間為（39.65±3.75）個(gè)月，中位無(wú)瘤生存時(shí)間為（39.00±4.13）個(gè)月。HALS組5年、

8年無(wú)瘤生存率分別為23.1%、10.6%，LAS組5年、8年無(wú)瘤生存率分別為19.3%、11.6%。log-rank檢驗(yàn)顯示，2組無(wú)瘤生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.109，P＞0.05），見(jiàn)圖2。

3 討論

胃癌是常見(jiàn)惡性腫瘤之一，以手術(shù)治療為主。近年來(lái)，隨著腹腔鏡器械發(fā)展和手術(shù)技術(shù)提高，腹腔鏡胃癌根治術(shù)已成為我國(guó)大中型醫(yī)院的主流手術(shù)方式[5]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)包括腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)、全腹腔鏡胃癌根治術(shù)和手助腹腔鏡胃癌根治術(shù)3種類型。腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)、全腹腔鏡胃癌根治術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛，其根治性腫瘤切除效果和手術(shù)安全性得到廣泛認(rèn)可，但這2種手術(shù)方式存在學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、經(jīng)常需要固定手術(shù)團(tuán)隊(duì)、手術(shù)配合要求較高、完全腹腔鏡手術(shù)難度大等缺點(diǎn)[6]。因此需探索更加簡(jiǎn)單易行的胃癌根治手術(shù)。1999年，OHKI J等[7]首次報(bào)道了HALS治療胃癌的成功案例，開(kāi)創(chuàng)了HALS治療胃癌的先河。HALS結(jié)合了腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中逐漸得到應(yīng)用。目前，HALS主要用于治療胃癌、結(jié)腸癌[8]、婦科疾病[9]、泌尿系統(tǒng)疾病[10]、肝脾疾病[11-12]等。

HALS胃癌根治術(shù)中，由于輔助手可以提供觸覺(jué)反饋、抵抗?fàn)坷M織，與其他方法相比，大大降低操作復(fù)雜性[13]。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和前期研究，HALS學(xué)習(xí)曲線短，適合沒(méi)有腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)知識(shí)的資深醫(yī)生和基層醫(yī)院[14]。HALS胃癌根治術(shù)只需1名外科醫(yī)生和1名助手即可完成。助手可以是經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的醫(yī)師或住院醫(yī)師，只需要大約20 min的術(shù)前培訓(xùn)。腹腔鏡輔助根治性胃切除術(shù)通常需要比HALS更長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)執(zhí)行，且需要在大量病例中進(jìn)行持續(xù)培訓(xùn)。HALS胃癌根治術(shù)只有2名醫(yī)生直接參與手術(shù)，與腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)相比，合作難度大大降低，培訓(xùn)時(shí)間更短。行HALS期間，主刀醫(yī)生站在患者的右側(cè)，使手處在合適的位置。在4sa、4sb、脾門(mén)、左賁門(mén)淋巴結(jié)的清掃中，主刀的輔助手在顯露血管和清掃血管周?chē)馨徒Y(jié)方面起著重要作用。行LAS期間，這些部位暴露是困難的，尤其是在患有胃癌的肥胖患者中。在HALS過(guò)程中，由于手眼協(xié)調(diào)和觸覺(jué)反饋，主刀可以用一只手進(jìn)行血管壓迫等操作，快速解決術(shù)中大量出血，降低手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的可能性[15]。本研究結(jié)果顯示，HALS組淋巴結(jié)清掃數(shù)多于LAS組，說(shuō)明HALS降低了操作難度，提高了操作速度，縮短了操作時(shí)間，在根治性腫瘤治療方面顯示出非常好的根治性治療效果。本研究結(jié)果顯示，HALS組5年、8年總生存率分別為38.8%、19.4%，LAS組5年、8年總生存率分別為38.3%、15.3%；HALS組5年、8年無(wú)瘤生存率分別為23.1%、10.6%，LAS組5年、8年無(wú)瘤生存率分別為19.3%、11.6%。2組5年和8年總生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組5年和8年無(wú)瘤生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這些發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步證實(shí)了HALS對(duì)胃癌的長(zhǎng)期療效。

本研究存在一些局限性。該研究為單中心研究，無(wú)法避免潛在的偏倚，需要多中心研究來(lái)驗(yàn)證結(jié)果。樣本量有限，需要更多的案例才能得出可靠的結(jié)論。

綜上所述，與LAS晚期胃癌D2根治術(shù)相比，HALS具有中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率低、手術(shù)時(shí)間短、淋巴結(jié)清掃更徹底等優(yōu)點(diǎn)，且HALS長(zhǎng)期療效與LAS相似，值得臨床推廣。

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（編輯：郭曉添）