AngⅡ、NAGL、MHR對老年心力衰竭并發急性腎損傷的早期評估價值

摘要 目的：探討血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NAGL）、單核細胞數/高密度脂蛋白比值（MHR）在老年心力衰竭并發急性腎損傷（AKI）早期診斷中的價值。方法：選取2019年7月—2022年7月本院心內科收治的185例老年慢性心力衰竭病人作為研究對象，根據是否發生AKI分為腎損傷組（72例）和無腎損傷組（113例）。分別于入院后24 h、入院后48 h、入院后5 d，檢測單核細胞（M）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、C反應蛋白（CRP）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、N末端B型腦鈉尿肽（NT-proBNP）和可溶性腫瘤因子2抑制劑（sST2）、NGAL、AngⅡ水平；計算MHR、估算腎小球濾過率（eGFR）。測定左心室射血分數（LVEF）評估心功能。結果：腎損傷組年齡、入院收縮壓高于無腎損傷組（P＜0.05）。入院后48 h，腎損傷組sST2、NT-proBNP水平高于無腎損傷組（P＜0.05），腎損傷組LVEF與無腎損傷組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；入院后5 d，腎損傷組sST2、NT-proBNP水平高于無腎損傷組，LVEF低于無腎損傷組（P＜0.05）。腎損傷組入院后5 d，sST2、NT-proBNP高于入院后48 h，LVEF低于入院后48 h（P＜0.05）；入院后5 d與入院后48 h無腎損傷組sST2、NT-proBNP、LVEF比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。入院后48 h，腎損傷組BUN、Scr水平高于無腎損傷組，eGFR低于無腎損傷組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；入院后5 d，腎損傷組BUN、Scr水平高于無腎損傷組，eGFR低于無腎損傷組（P＜0.05）；入院后5 d，腎損傷組BUN、Scr水平高于入院后48 h，eGFR低于入院后48 h（P＜0.05）。入院后5 d與入院后48 h無腎損傷組BUN、Scr、eGFR水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；入院后48 h和入院后5 d，腎損傷組AngⅡ、NAGL、MHR、CRP水平高于無腎損傷組（P＜0.05）；入院后5 d，腎損傷組AngⅡ、NAGL、MHR、CRP水平明顯高于入院后48 h，入院后48 h高于入院后24 h（P＜0.05）；入院后48 h，無腎損傷組AngⅡ、NAGL、MHR、CRP水平高于與入院后24 h（P＜0.05），入院后5 d與入院后48 h無腎損傷組AngⅡ、NAGL、MHR、CRP水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。相關分析顯示，入院后5 d，AngⅡ、NAGL、MHR與Scr呈正相關（r值分別為0.786，0.731，0.812，P＝0.001）。受試者工作特征曲線（ROC）顯示，入院后48 h，AngⅡ、NAGL、MHR聯合檢測的曲線下面積為0.835，對老年慢性心力衰竭并發AKI病人的早期診斷有預測價值。結論：AngⅡ、NAGL、MHR對老年心力衰竭并發AKI的早期診斷有一定價值。

關鍵詞 心力衰竭；急性腎損傷；血管緊張素Ⅱ；中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白；單核細胞數/高密度脂蛋白比值

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.13.019

隨著老齡化進程的加劇，老年心力衰竭的發病率逐年升高，往往繼發腎功能損傷，一旦并發急性腎損傷（AKI），不但心力衰竭病死率增高，且AKI隨心力衰竭程度的加重而明顯，形成惡性循環，影響病人臨床預后［1］。血肌酐（Scr）的敏感度低、有滯后性，是腎損傷的晚期標志物；血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）異常與腎小球過濾功能損傷、腎功能惡化密切相關；單核細胞數/高密度脂蛋白比值（MHR）整合了機體炎癥狀態及抗炎能力，是反映炎癥和氧化應激的一項新指標，與多種心血管疾病相關［2］。中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NAGL）主要在腎近端小管表達，有可能作為早期診斷急性心力衰竭病人AKI敏感度和特異度較高的生物學標志物［3］。本研究旨在探討AngⅡ、NAGL、MHR在老年心力衰竭合并AKI早期診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2022年7月本院心內科收治的185例老年慢性心力衰竭病人作為研究對象，年齡67～85（72.32±5.81）歲；男88例，女97例。根據是否發生AKI［48 h內Scr升高≥26.5 μmol/L；7 d內Scr增加超過基線值的1.5倍；持續6 h內尿量≤0.5 mL/（kg·h）］分為腎損傷組（72例）和無腎損傷組（113例）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過（編號：2018-5-012）。所有病人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［4］中心力衰竭的診斷標準。排除標準：急性心肌梗死；心肌炎；心包炎；嚴重感染；嚴重肝、腎功能不全；嚴重內分泌疾病；慢性腎病病史；凝血異常；免疫缺陷；惡性腫瘤等。

1.3 方法

兩組病人給予標準化抗心力衰竭治療。1）分別于入院后24 h、入院后48 h、入院后5 d，采集清晨空腹肘靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，于－80 ℃冰箱中保存血清待檢。采用全自動血細胞分析儀測定單核細胞絕對數（M）。2）采用日立7060全自動生化分析儀檢測三酰甘油（TG）、丙氨酸氨基轉移酶、空腹血糖、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、C反應蛋白（CRP）、尿素氮（BUN）、Scr、N末端B型腦鈉尿肽（NT-proBNP）、可溶性腫瘤因子2抑制劑（sST2）水平；計算MHR；使用簡化MDRD公式估算腎小球濾過率（eGFR），即eGFR＝186.3×Scr－1.154×年齡－0.203×（女性×0.742）。3）采用彩色多普勒心臟超聲測定左室射血分數（LVEF）。4）采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）法檢測血清NGAL、AngⅡ水平，試劑盒由美國Ramp;D公司及貝克曼公司提供，標本處理、測定及含量計算按說明書操作。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗或方差分析。定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。采用Pearson相關檢驗分析AngⅡ、NAGL、MHR與Scr的相關性；采用受試者工作特征曲線（ROC）分析，以曲線下面積（AUC）評估AngⅡ、NAGL、MHR對老年慢性心力衰竭并發AKI的早期診斷價值進行預測。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較

腎損傷組年齡、入院收縮壓高于無腎損傷組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 兩組sST2、NT-proBNP、LVEF比較

入院后48 h，腎損傷組sST2、NT-proBNP水平高于無腎損傷組，差異有統計學意義（P＜0.05），腎損傷組LVEF與無腎損傷組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。入院后5 d，腎損傷組sST2、NT-proBNP水平明顯高于無腎損傷組，差異有統計學意義（P＜0.05），腎損傷組LVEF低于無腎損傷組，差異有統計學意義（P＜0.05）。入院后5 d，腎損傷組sST2、NT-proBNP明顯高于入院后48 h，LVEF低于入院后48 h，差異有統計學意義（P＜0.05）。無腎損傷組入院后5 d與入院后48 h的sST2、NT-proBNP、LVEF比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.3 兩組腎功能比較

入院后48 h，腎損傷組BUN、Scr水平高于無腎損傷組，eGFR低于無腎損傷組比較，但差異無統計學意義（P＞0.05）。入院后5 d，腎損傷組BUN、Scr水平高于無腎損傷組，eGFR低于無腎損傷組，差異有統計學意義（P＜0.05）。無腎損傷組入院后5 d，腎損傷組BUN、Scr水平明顯高于入院后48 h，eGFR明顯低于入院后48 h，差異有統計學意義（P＜0.05）。無腎損傷組入院后5 d與入院后48 h的BUN、Scr、eGFR水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

2.4 兩組AngⅡ、NAGL、MHR、CRP水平比較

入院后24 h，腎損傷組AngⅡ、NAGL、MHR、CRP水平與無腎損傷組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。入院后48 h和入院后5 d，腎損傷組AngⅡ、NAGL、MHR、CRP水平高于無腎損傷組，差異有統計學意義（P＜0.05）。入院后5 d，腎損傷組AngⅡ、NAGL、MHR、CRP水平明顯高于入院后48 h，入院后48 h高于入院后24 h，差異有統計學意義（P＜0.05）無腎損傷。入院后48 h，組AngⅡ、NAGL、MHR、CRP水平高于與入院后24 h，差異有統計學意義（P＜0.05），無腎損傷組入院后5 d與入院后48 h的AngⅡ、NAGL、MHR、CRP水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

2.5 AngⅡ、NAGL、MHR與Scr的相關分析

相關分析顯示，入院后5 d，AngⅡ、NAGL、MHR與Scr呈正相關（r值分別為0.786，0.731，0.812，P＝0.001）。AngⅡ、NAGL、MHR越高，Scr水平越高，老年慢性心力衰竭病人腎功能損傷越重。

2.6 AngⅡ、NAGL、MHR對老年慢性心力衰竭并發AKI早期診斷的預測價值

入院后48 h，AngⅡ、NAGL、MHR聯合檢測的AUC為0.835。入院后5 d，AngⅡ、NAGL、MHR聯合檢測的AUC為0.876。入院后48 h，AngⅡ、NAGL、MHR聯合檢測對老年慢性心力衰竭并發AKI病人早期的診斷有預測價值。入院后5 d，AngⅡ、NAGL、MHR聯合檢測對老年慢性心力衰竭并發AKI病人診斷的預測價值最大。詳見表5、圖1。

3 討 論

心力衰竭是心臟結構或功能異常導致心室收縮或舒張能力受損。研究顯示，33.3%～50.0%的心力衰竭病人并發腎損害，死亡危險顯著增加，即使是一過性腎損害也會增加病死率和再入院率［5］。研究發現，心力衰竭與AKI存在著復雜的因果關系，既有神經內分泌的激活，又有氧化應激、炎性因子的參與［6］。＞65歲的病人生理性腎功能減退，合并基礎疾病增加，對腎血流灌注不足、藥物性腎損害的易感性增加［7］。目前，評價腎損傷的指標主要包括Scr、單位時間內尿量以及eGFR。eGFR每下降10 mL/min，4年死亡率增加25%，心因性猝死率增加29%，總死亡率增加21%［8］。本研究結果顯示，入院后48 h，腎損傷組BUN、Scr高于無腎損傷組，eGFR低于無腎損傷組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。入院后5 d，腎損傷組BUN、Scr水平明顯高于無腎損傷組，腎損傷組eGFR低于無腎損傷組，差異有統計學意義（P＜0.05）。心力衰竭早期腎損傷有一定可逆性，因此做到早發現、早治療對于病情預后具有重要意義。

慢性心力衰竭導致心臟排血量的下降，腎臟血流灌注不足，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS），引起腎小球濾過率下降，導致腎功能進行性下降，而腎損傷后體內水鈉潴留加重心力衰竭惡化，導致預后不良。交感神經系統的激活及炎性反應因子的參與，促使心腎功能不全加重［9-10］。RAAS通過AngⅡ等內源性血管活性物質顯著升高導致心力衰竭進展和惡化，AngⅡ升高可收縮腎小球小動脈，引起腎小球濾過率降低，破壞腎功能，另外還刺激炎性細胞因子釋放，加重心肌炎癥損傷［11-12］。本研究結果示，入院后48 h，腎損傷組sST2、NT-proBNP水平高于無腎損傷組。入院后5 d，腎損傷組LVEF低于無腎損傷組，差異有統計學意義（P＜0.05）。入院后48 h、5 d，腎損傷組AngⅡ、CRP高于無腎損傷組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

隨著檢驗技術發展，許多新的腎損傷標志物得到應用。NAGL是脂質運載蛋白家族的成員，具有誘導粒細胞內顆粒釋放、發揮抗炎、參與免疫、減輕氧化應激等生物學作用。當機體產生應激反應或腎臟上皮細胞受到一定損傷時腎小管產生大量NGAL，能夠有效反映腎臟損傷及恢復過程［13］。NGAL最快在腎臟損傷2 h后即升高，是目前早期診斷急性腎損傷獨立有效的預測因子，具有較高的敏感性和特異性［14］。NGAL在心力衰竭病人估算的eGFR尚處在正常范圍時就明顯升高，在心源性腎臟損傷中異常表達［15］。單核細胞作為多種細胞因子的重要來源，與損傷血管內皮功能，促炎、促凋亡和促纖維化有關，引起腎臟微循環障礙而參與急性腎損傷的發生發展［16］。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）有抗炎、抗氧化應激和維持血管內皮的完整和促修復的功能，其水平降低間接促進腎損傷。研究表明，MHR與冠心病、中年心力衰竭、代謝性疾病的并發癥密切相關，MHR升高還是造影劑腎病的獨立危險因素［17-19］。Shi等［20］開展的一項關于中國東北地區的8 159名受試者的橫斷面研究發現，MHR每增加一個單位，男性腎功能降低的風險增加42.9%，MHR與腎功能降低獨立相關。Yakar等［21］的研究結果表明，在慢性腎病隨訪期間，MHR可用來預測主要心血管事件的發生風險。本研究發現，入院后48 h、5 d，腎損傷組NAGL、MHR高于無腎損傷組，差異有統計學意義（P＜0.05）。相關分析顯示，入院后5 d，AngⅡ、NAGL、MHR與Scr呈正相關，AngⅡ、NAGL、MHR越高，Scr水平越高，老年慢性心力衰竭病人腎功能損傷越重。ROC顯示，入院后48 h，AngⅡ、NAGL、MHR聯合檢測的AUC為0.835。對老年慢性心力衰竭并發AKI病人早期診斷的有預測價值。

心力衰竭并發AKI預后較差，增加了住院時間及醫療費用。既往研究不能及時反映急性腎損傷時的早期腎臟功能變化，會延誤最佳治療時機。AngⅡ、NAGL、MHR聯合檢測對老年心力衰竭并發AKI早期診斷有重要的臨床價值，有利于及早發現心力衰竭并發AKI。本研究樣本量相對較小，還需進一步開展多中心、大樣本量的后續研究對治療的指導意義。

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（收稿日期：2022-11-06）

（本文編輯鄒麗）

基金項目 2019年度河北省醫學科學研究重點課題（No.20191767）

通訊作者 李敬，E-mail：zhiyeyishi007@sina.com

引用信息 馬永倩，康志平，劉桓，等.AngⅡ、NAGL、MHR對老年心力衰竭并發急性腎損傷的早期評估價值［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（13）：2406-2409.