腦卒中病人構音障礙的風險預測模型構建與驗證

作者簡介 康穎，護師，碩士研究生在讀

通訊作者 成杰，E?mail：chengjie9655@126.com

引用信息 康穎，梁雁超，劉玉敬，等.腦卒中病人構音障礙的風險預測模型構建與驗證[J].護理研究，2024，38（14）：2508?2513.

Construction and validation of risk prediction model of dysarthria in patients with stroke

KANG Ying， LIANG Yanchao， LIU Yujing， CHENG Jie， YU Ying， HOU Fang， LIANG Yajing， KANG Xinli

North China University of Science and Technology， Hebei 063000 China

Corresponding Author" CHENG Jie， E?mail： chengjie9655@126.com

Abstract" Objective：To explore the risk prediction model of dysarthria in patients with stroke，construct risk prediction model and validate their effectiveness.Methods：Convenience sampling was used to select stroke patients from 4 tertiary hospitals in Hebei province from July to November 2022.Patients in case group were 173 cases and control group were 316 cases.A general information questionnaire，oral feature questionnaire，Chinese version of Brief Oral Health Status Examination，National Institutes of Health Stroke Scale，and the Chinese version of Montreal Cognitive Assessment Scale were used to survey patients，and Lovett muscle strength grading and water swallow test were used to evaluate patients.Results：Age≥60 years old，brainstem stroke，history of stroke，poor tongue and body movement，moderate and severe neurological dysfunction，poor oral health，cognitive and swallowing dysfunction were risk factors of dysarthria in patients with stroke（Plt;0.05）. The area under the curve of receiver operator characteristic of predictive model based on risk factors was 0.837［95%CI（0.798，0.876）］，the sensitivity was 0.905，the specificity was 0.642，Brier score calculated by Bootstrap internal validation was 0.148，H?L test showed P=0.177，the decision curve showed high risk probability ranged from 0.08 to 0.10，and the C?index of the Nomogram was 0.837，P=0.743.Conclusions：Medical staff should focus on the age，stroke history，stroke location，degree of neurological dysfunction，tongue and oral health，cognitive and swallowing functions of stroke patients.The predictive model constructed in this study can be used to evaluate patients and develop targeted measures early.

Keywords""" stroke； dysarthria； influencing factors； Nomogram； nursing

摘要" 目的：探究腦卒中病人構音障礙的危險因素，構建風險預測模型并驗證其效能。方法：采用便利抽樣法，于2022年7月—11月選取河北省4所三級醫院的腦卒中病人作為研究對象，病例組173例，對照組316例，采用一般資料調查表、口腔特征調查表、漢化版簡明口腔健康檢查表、美國國立衛生研究院腦卒中量表、中文版蒙特利爾認知評估量表對病人進行調查，并采用Lovett肌力分級、洼田飲水試驗對病人進行評估。結果：年齡≥60歲、有腦干卒中、有腦卒中病史、舌體運動不利、中重度神經功能障礙、口腔健康狀況較差、有認知及吞咽功能障礙是腦卒中病人發生構音障礙的危險因素（Plt;0.05），基于危險因素構建的預測模型受試者工作特征曲線下面積為0.837［95%CI（0.798，0.876）］，靈敏度為0.905，特異度為0.642，Bootstrap內部驗證法Brier得分為0.148，經H?L檢驗P=0.177，決策曲線顯示高風險概率為0.08～0.10，列線圖C?index為0.837，P=0.743。結論：醫護人員應重點關注腦卒中病人的年齡、腦卒中病史、腦卒中部位、神經功能障礙程度、舌與口腔健康情況、認知及吞咽功能，可采用本研究構建的預測模型對病人進行評估，及早制定針對性措施。

關鍵詞" 腦卒中；構音障礙；影響因素；列線圖；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.14.010

腦卒中（stroke）是一種對人類生命安全具有極大威脅的慢性疾病，已成為我國國民首位致死原因[1]。構音障礙是腦卒中最常見的并發癥之一，其發生率為20%～30%[2]。腦卒中后構音障礙（post?stroke dysarthria，PSD）是神經損傷后獲得性語言障礙，反映了產生語言節奏、力度等方面的障礙，不僅影響病人的生理功能，而且影響病人的心理和社會功能。目前針對PSD的危險因素研究甚少且缺少臨床預測模型的探索。因此，本研究在探討PSD危險因素的同時構建其臨床預測模型，以期為臨床醫護人員預警PSD風險提供參考。

1" 對象及方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，于2022年7月—11月選取河北省4所三級醫院的腦卒中病人作為研究對象。納入標準：1）年齡≥18歲；2）經頭顱CT或MRI確診為腦卒中；3）在腦卒中發病后出現構音障礙；4）Frenchay構音障礙評定表[3]≤26分；5）對本研究內容知情同意且自愿參加。排除標準：患有精神疾病。查閱病例對照研究公式，采用非匹配設計，按照病例組與對照組之比為1∶2的比例計算，n＝[Za+Zβ/（P1-P0）2，依據病例組與對照組病例數量為1∶C（1∶2）公式：n≈n（1+C）/2C，查閱文獻得出P0=0.30，預期OR=2.00，α=0.05，β=0.10，計算得出n=143，需要病例組數量143例，對照組數量286例[2]。考慮到樣本有10%的流失率，本研究實際收集病例組173例，對照組316例。滿足研究樣本量的要求。本研究已通過華北理工大學倫理審查委員會審批（倫理號：2022148）。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

在文獻研究及專家咨詢的基礎上自行編制一般資料調查表，包括性別、年齡、合并癥、既往史、腦卒中部位等。

1.2.2 口腔特征調查表

在文獻研究及專家咨詢的基礎上自行編制口腔特征調查表，包括舌體運動不利、流涎、會厭殘留等。

1.2.3 漢化版簡明口腔健康檢查表（Brief Oral Health Status Examination，BOHSE）

漢化版BOHSE共10個維度，包括淋巴結、嘴唇、舌頭、黏膜、牙齦、唾液、天然牙、人工牙、咀嚼齒的對數及口腔清潔，從觀察和觸診頸部淋巴結是否腫大開始，從“正常”到“有問題”依次計0～2分，得分越高表示口腔問題越多，口腔健康狀態越差。該量表的Cronbach's α系數為0.873，具有良好的信度[4]。

1.2.4 美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）

NIHSS由Brott等編制，蔡業峰等[5]于2008年漢化。量表包括11個條目，每個條目0～3分，得分越高表示神經功能障礙越嚴重，lt;5分表示正常/輕度功能障礙，5～13分表示中度功能障礙，gt;13分表示重度功能障礙。中文版NIHSS經臨床驗證后Cronbach's α系數為0.770，信效度較好[5]。

1.2.5 中文版蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment Scale，MoCA）

中文版MoCA包括7個認知領域，滿分為30分，≥26分為認知功能正常，若受教育年限lt;12年則得分界值定為25分[6]。本研究中該量表的Cronbach's α系數為0.812。

1.2.6 Lovett肌力分級

0級：肌肉無收縮；1級：肌肉輕微收縮但無法導致關節運動；2級：可在減重狀態下行全范圍關節運動；3級：在抵抗重力但無法抵抗阻力的情況下行全范圍關節運動；4級：在抵抗重力的同時可抵抗一定阻力的運動；5級：能同時充分抵抗重力及阻力運動[7]。

1.2.7 洼田飲水試驗

由2名醫生或腦卒中康復專科護理人員采用洼田飲水試驗對吞咽功能進行評估。具體方法為觀察病人在端坐情況下口服30 mL溫開水過程中發生嗆咳的情況。Ⅰ級：病人在5 s內飲完30 mL水；Ⅱ級：病人分2次以上喝完30 mL水，但無嗆咳；Ⅲ級：病人雖一次喝完30 mL水，但有嗆咳；Ⅳ級：病人多次發生嗆咳，不能喝完水或分2次以上喝完、有嗆咳。Ⅲ級及以上為有吞咽功能障礙[8]。

1.3 調查方法

調查者接受統一培訓并取得醫院相關工作人員配合。調查前向病人解釋研究目的、重要性和注意事項，取得病人知情同意。問卷當場發放并收回，并對病人實施洼田飲水試驗。共發放問卷500份，回收有效問卷489份，問卷有效回收率為97.8%。

1.4 統計學方法

采用Excel 2019建立數據庫，采用SPSS 25.0進行統計分析，定性資料以頻數表示，單因素分析采用χ2檢驗或秩和檢驗，將單因素分析中有統計學意義的變量進行Logistic回歸分析。采用R 4.2.3構建列線圖模型，以受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）評價模型性能，采用Bootstrap重復抽樣法（1 000次）進行內部驗證，采用校正曲線評價模型一致性，采用H?L檢驗驗證模型擬合度，采用決策曲線判斷模型臨床獲益情況。α設定為0.05。

2" 結果

2.1 腦卒中病人構音障礙影響因素的單因素分析（見表1）

2.2 腦卒中病人構音障礙影響因素的多因素分析

將單因素分析中有統計學意義的因素作為自變量，將腦卒中病人是否發生構音障礙作為因變量進行Logistic回歸方分析，自變量賦值方式見表2。結果顯示，年齡≥60歲、有腦干卒中、有腦卒中病史、舌體運動不利、中重度神經功能障礙、口腔健康狀況較差、有認知及吞咽功能障礙是腦卒中后病人發生構音障礙的危險因素（Plt;0.05），結果見表3。

2.3 腦卒中病人構音障礙危險因素的列線圖模型

列線圖方程：Logit（P）=-6.205+0.890×年齡+2.025×腦干卒中+0.596×腦卒中病史+1.188×舌體運動不利+1.042/1.205×神經功能障礙程度+1.303×口腔健康狀態評分+0.663×認知功能+0.929×吞咽功能。采用R語言構建列線圖模型（見圖1），模型AUC為0.837[95%CI（0.798，0.876）]，靈敏度為0.905，特異度為0.642（見圖2），表明模型對于預測結局事件效能良好；Bootstrap內部驗證法Brier得分為0.148（lt;0.250），提示該模型預測值及實際值的一致性較好（見圖3）。經H?L檢驗，P=0.177，表示該模型無偏離擬合；決策曲線顯示列線圖模型的臨床獲益性尚可，高風險概率為0.08～0.10（見圖4）。列線圖C?index為0.837，P=0.743，表明該模型能較準確地區分腦卒中后發生構音障礙的高危病人，其區分度較好；預測符合程度較高，具備良好的擬合度（見圖5）。

3" 討論

3.1 腦卒中病人構音障礙的危險因素

本研究結果顯示，年齡≥60歲、有腦干卒中、有腦卒中病史、舌體運動不利、中重度神經功能障礙、口腔健康狀況較差、有認知及吞咽功能障礙是腦卒中后病人發生構音障礙的危險因素（Plt;0.05）。1）年齡：腦卒中病人常為高齡病人，隨著年齡增長，其肌肉不斷萎縮退化，運動機能也不斷減退，且病人咽部、口腔及喉部等與構音相關的肌肉協調性下降或出現肌張力異常，可能導致病人與其構音相關的感覺功能等下降，進而導致構音障礙的發生[9]。提示護理人員應加強對病人的臨床監測，積極識別病人發生構音障礙的危險因素。2）腦卒中病史：有腦卒中病史者病情往往比首發者更重[10]，反復腦卒中可導致雙側上運動神經元損傷及痙攣型構音障礙[11]。建議入院時醫護人員給予有腦卒中病史的病人更多關注，全面判斷病人發生構音障礙的風險。3）腦干卒中：與PSD相關的病變部位從大腦皮層分布至腦干，產生言語的命令從大腦皮層經皮質脊髓束傳到腦干，經過運動神經核的處理后作用于腦神經，執行發聲命令，故腦干卒中病人容易發生構音障礙。建議醫護人員在病人入院早期對其進行影像學檢查，以盡早確定腦卒中發生的位置。4）舌體運動不利：PSD主要是由于神經或肌肉器質性損害引起構音器官出現肌張力異常等產生的現象，主要表現為發聲、音調等方面的異常[12?13]。病人對舌等發聲器官的控制能力不佳往往會導致其出現口齒不利等癥狀[14]。建議醫護人員加強對病人構音相關肌肉肌力的檢查，改善病人口舌功能，減少PSD發生。5）神經功能障礙程度：NIHSS評分是一種成熟的腦卒中綜合評分量表，其得分與被測者的神經功能缺損程度呈正相關，評分越高表示神經功能缺損程度越嚴重，與構音功能相關的肌肉和神經受損也相對較多，更容易導致病人構音障礙的發生，也使得構音障礙病人后期的康復訓練配合度和康復難度加大[15]。建議醫護人員針對神經功能障礙程度較重的病人積極進行早期康復訓練，以減少腦卒中病人吞咽困難的發生。6）口腔健康狀況：已有研究證實，口腔健康與心腦血管疾病發生風險存在關聯[16]。構音障礙是腦卒中病人吞咽困難的預測因素[17]，可能與腦卒中病人往往存在腦卒中后疲乏、偏癱等功能障礙，導致其不能保持良好的口腔衛生，其與吞咽障礙、構音障礙發生風險有關[18]。建議醫護人員積極評估病人口腔健康狀況并制訂個體化的口腔護理計劃，促進病人口腔健康。7）認知功能：腦卒中病人常為高齡者，隨著年齡增加，病人血管調節、腦供血及供氧等能力逐漸下降，腦代謝功能受到影響，進而使病人對事物的認知能力下降，導致其出現認知能力受損和溝通、社交能力退化，不利于其構音功能的康復[19]。建議醫護人員重點關注病人認知能力的變化，維護病人正常的社交，減少PSD的發生。8）吞咽功能：吞咽障礙是PSD的危險因素，可能與吞咽和構音系統涉及一些共同的器官有關，如口腔、喉部等，當這些部位中命令言語生成的肌肉、神經受損，參與發聲相關的肌肉麻痹會導致肌張力異常等，從而致使構音功能障礙發生[20]。多項研究表明，構音障礙對腦卒中后吞咽功能的改變有影響[17，21?22]。吞咽障礙可作為預測PSD的重要因素，建議醫護人員在病人住院期間對其積極進行系統的吞咽功能篩查和吞咽障礙管理，以減少吞咽障礙及構音障礙發生，提高病人生存質量。

3.2 PSD危險因素的預測模型效能

PSD發病率較高且影響因素較多，本研究利用Logistic回歸分析了PSD的危險因素并建立了列線圖模型，該模型具有較高的診斷性能，模型涉及的指標易于收集，有較強的實用性。醫護人員可在病人入院后應用該模型進行評估，對PSD風險增加的病人采取必要的預防措施，如改善病人口舌功能、促進病人口腔健康、加強病人吞咽功能管理等；對低風險病人可減少不必要的措施，從而減輕病人的經濟負擔和醫護人員的工作量。

3.3 不足之處

本研究中構建的臨床預測模型僅進行了內部驗證，需要進一步進行外部驗證，以證明其科學性和可行性。

參考文獻：

[1]" 汪凱，董強，郁金泰，等.卒中后認知障礙管理專家共識2021[J].中國卒中雜志，2021，16（4）：376-389.

WANG K，DONG Q，YU J T，et al.Experts consensus on post-stroke cognitive impairment management 2021[J].Chinese Journal of Stroke，2021，16（4）：376-389.

[2]" 何鑫晟.“對刺法”治療缺血性腦卒中后構音障礙的臨床療效觀察[D].天津：天津中醫藥大學，2022.

HE X S.Clinical observation on the therapeutic effect of opposite needling method on dysarthria after ischemic stroke[D].Tianjin：Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，2022.

[3]" 張清麗，汪潔，呂艷玲.腦病損后構音障礙的診評（附65例臨床報告）[J].中國康復醫學雜志，1995，10（3）：102-105.

ZHANG Q L，WANG J，LYU Y L.Diagnosis and evaluation of dysarthria after encephalopathy（a clinical report of 65 cases）[J].Chinese Journal of Rehabilitation Medicine，1995，10（3）：102-105.

[4]" 趙彩均.Kayser-Jones簡明口腔健康檢查表漢化及應用[D].重慶：重慶醫科大學，2016.

ZHAO C J.Study of Chinese version of Kayser-Jones Brief Oral Health Status Examination and application[D].Chongqing：Chongqing Medical University，2016.

[5]" 蔡業峰，賈真，張新春，等.美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）中文版多中心測評研究——附537例缺血中風多中心多時點臨床測評研究[J].北京中醫藥大學學報，2008，31（7）：494-498.

CAI Y F，JIA Z，ZHANG X C，et al.Study on multi-center investigation of the Chinese version of National Institutes of Health Stroke Scale[J].Journal of Beijing University of Traditional Chinese Medicine，2008，31（7）：494-498.

[6]" 朱嘉寧.應用蒙特利爾認知評估量表評價原發性開角型青光眼對認知功能的影響[D].烏魯木齊：新疆醫科大學，2022.

ZHU J N.Application of Montreal Cognitive Assessment Scale to evaluate the effect of primary open-angle glaucoma on cognitive function[D].Urumqi：Xinjiang Medical University，2022.

[7]" 孔燕，劉志華，崔應麟.延續綜合護理及康復訓練聯合高壓氧治療對急性缺血性腦卒中患者Lovett肌力分級及NIHSS評分的影響[J].中國老年學雜志，2018，38（4）：793-795.

KONG Y，LIU Z H，CUI Y L.Effect of continuous comprehensive nursing and rehabilitation training combined with hyperbaric oxygen therapy on Lovett muscle strength classification and NIHSS score in patients with acute ischemic stroke[J].Chinese Journal of Gerontology，2018，38（4）：793-795.

[8]" 朱亞芳，張曉梅，肖瑞，等.經口攝食功能評估量表與洼田飲水試驗應用于急性腦卒中患者中的信效度研究[J].中國全科醫學，2018，21（3）：318-321;329.

ZHU Y F，ZHANG X M，XIAO R，et al.Reliability and validity of the FOIS versus water swallow test in patients with acute stroke[J].Chinese General Practice，2018，21（3）：318-321;329.

[9]" 郝文杰，馮學功，武曉磊.缺血性腦卒中后吞咽障礙的危險因素分析[J].醫學綜述，2018，24（22）：4551-4554.

HAO W J，FENG X G，WU X L.Analysis on the risk factors of dysphagia after ischemic stroke[J].Medical Recapitulate，2018，24（22）：4551-4554.

[10]" XU Z Q，GU Y Q，LI J X，et al.Dysphagia and aspiration pneumonia in elderly hospitalization stroke patients：risk factors，cerebral infarction area comparison[J].Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation，2019，32（1）：85-91.

[11]" PETTY G W，BROWN R D，WHISNANT J P，et al.Ischemic stroke subtypes：a population-based study of functional outcome，survival，and recurrence[J].Stroke，2000，31（5）：1062-1068.

[12]" BRADY M C，CLARK A M，DICKSON S，et al.Dysarthria following stroke：the patient's perspective on management and rehabilitation[J].Clinical Rehabilitation，2011，25（10）：935-952.

[13]" 胡紀可，胡卡明，胡婷.針刺結合語言訓練治療腦卒中痙攣型構音障礙的臨床研究[J].四川中醫，2011，29（2）：117-119.

HU J K，HU K M，HU T.Clinical study on acupuncture combined with language training in the treatment of spastic dysarthria after stroke[J].Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine，2011，29（2）：117-119.

[14]" FINCH E，RUMBACH A F，PARK S.Speech pathology management of non-progressive dysarthria：a systematic review of the literature[J].Disability and Rehabilitation，2020，42（3）：296-306.

[15]" 周南香，馮國琴，劉美華，等.基于思維導圖聯合定量化預測模型對缺血性腦卒中合并吞咽障礙病人的護理實踐[J].蚌埠醫學院學報，2021，46（11）：1634-1638.

ZHOU N X，FENG G Q，LIU M H，et al.Nursing practice of the mind mapping combined with quantitative prediction model in patients with ischemic stroke complicated with dysphagia[J].Journal of Bengbu Medical College，2021，46（11）：1634-1638.

[16]" LIN H，CHEN C，YEH Y，et al.Dental treatment procedures for periodontal disease and the subsequent risk of ischaemic stroke：a retrospective population-based cohort study[J].Journal of Clinical Periodontology，2019，46（6）：642-649.

[17]" BAHIA M M，MOUR?O L F，CHUN R Y S.Dysarthria as a predictor of dysphagia following stroke[J].Neuro Rehabilitation，2016，38（2）：155-162.

[18]" AJWANI S，JAYANTI S，BURKOLTER N，et al.Integrated oral health care for stroke patients--a scoping review[J].Journal of Clinical Nursing，2017，26（7/8）：891-901.

[19]" 蹇秋楓，徐榮華，姚倩，等.中國老年腦卒中患者認知障礙患病率和影響因素的Meta分析[J].中國全科醫學，2023，26（32）：4070-4079;4088.

JIAN Q F，XU R H，YAO Q，et al.Meta analysis of the prevalence and influencing factors of cognitive impairment in elderly stroke patients in China[J].Chinese General Practice，2023，26（32）：4070-4079;4088.

[20]" 陳夢陽，譚潔，張泓，等.針灸治療運動性構音障礙的系統評價[J].中國針灸，2019，39（2）：215-221.

CHEN M Y，TAN J，ZHANG H，et al.Acupuncture for dysarthria： systematic review[J].Chinese Acupuncture amp; Moxibustion，2019，39（2）：215-221.

[21]" FERNáNDEZ-POMBO A，SEIJO-RAPOSO I M，LóPEZ-OSORIO N，et al.Lesion location and other predictive factors of dysphagia and its complications in acute stroke[J].Clinical Nutrition ESPEN，2019，33：178-182.

[22]" BARONI A F F B，FáBIO S R C，DANTAS R O.Risk factors for swallowing dysfunction in stroke patients[J].Arquivos De Gastroenterologia，2012，49（2）：118-124.

（收稿日期：2023-08-24；修回日期：2024-06-27）

（本文編輯 陳瓊）