急性心肌梗死病人就醫延遲影響因素 研究進展

基金項目 中華護理學會立項科研課題，編號：ZHKYQ202112；南昌大學第二附屬醫院院內計劃資助課題，編號：2023efyN01

作者簡介 于浪琴，護士，碩士研究生在讀

通訊作者 涂惠，E?mail：12674789@qq.com

引用信息 于浪琴，郭婷，熊楚妍，等.急性心肌梗死病人就醫延遲影響因素研究進展[J].護理研究，2024，38（14）：2538?2543.

Research progress on the influencing factors of delay in medical treatment of patients with acute myocardial infarction

YU Langqin， GUO Ting， XIONG Chuyan， PENG Ying， CHENG Ting， ZHANG Na， XIE Lili， TU Hui

The Second Affiliated Hospital， Jiangxi Medical College， Nanchang University， Jiangxi 330006 China

Corresponding Author" TU Hui， E?mail： 12674789@qq.com

Keywords""" acute myocardial infarction； delay in medical treatment； prognosis； influencing factors； nursing； review

摘要" 對急性心肌梗死病人就醫延遲現狀、影響因素進行綜述，旨在為臨床醫護人員構建就醫延遲干預方案提供參考。

關鍵詞" 急性心肌梗死；就醫延遲；預后；影響因素；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.14.015

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）屬于急性冠脈綜合征，是指由于冠狀動脈粥樣硬化不穩定斑塊糜爛或破裂，繼發急性完全或不完全閉塞性血栓形成，導致冠狀動脈的血液中斷，使相應區域的心肌出現嚴重而持久的急性缺血，最終導致心肌發生缺血性壞死[1]。AMI起病急、重，病情進展快，病人死亡率可達30%[2]。病人救治原則是盡早開通閉塞冠脈，改善心肌灌注，縮短心肌總缺血時間，盡最大可能挽救壞死心肌[3]。心肌再灌注時間是AMI預后的獨立預測因素之一，心肌缺血時間越長，發生大面積區域心肌梗死及惡性心律失常等并發癥的風險越高。已有研究證實，急性冠脈綜合征發病后的黃金治療時間為1 h，1 h內完成心肌再灌注尋求治療獲益最大，可降低53%的病死率，3 h內完成再灌注可使左室射血分數改善最大，病死率下降23%[4]。但目前我國AMI病人就診決策時間遠高于此建議[5?7]，國外（日本、瑞典、韓國、美國）AMI病人就診決策時間也未達到建議的≤1 h[8?11]，病人就醫決策延遲問題還有待改善。本研究對AMI病人就醫延遲的定義、現狀、影響因素等進行綜述，以期改善AMI病人就醫延遲現狀，為臨床醫護工作者盡早識別有就醫延遲高危因素的特征人群、制定有效的干預措施、最終改善病人生存結局和生活質量提供參考。

1" 心肌梗死病人院前延遲時間段界定

目前對院前延遲的時間界限沒有明確定義，導致院前延遲干預調查時間可能缺乏可靠性和可比較性。國外多以1、2、6 h為界進行研究[12?13]，國內多以1、2、5、12 h等為界進行定義[14?15]。一般將病人從癥狀出現到得到有效治療的時間分為院前延遲和院內延遲。1）院前延遲：院前延遲按照不同因素劃分為決策延遲和轉運延遲，占據整個時間的3/4[16]，其中，病人的決策時間是指病人從開始感覺不舒服到決定來院就診的時間；轉運時間是指病人從尋求醫療救治到抵達醫院的時間。2）院內延遲：院內延遲是指病人從到達具有救治條件的醫院到罪犯血管得到再灌注的時間。Stehli等[17]將就醫延遲時間定義為從癥狀出現到再灌注時間的延遲，包括病人延遲、院前系統延遲、治療延遲3部分。病人延遲被定義為出現癥狀到呼叫救護車的時間延遲；院前系統延遲被定義為首次醫療接觸至到達具有經皮冠狀動脈介入治療（PCI）功能醫院的時間延遲，包括從救護車呼叫到救護車到達時間延遲、救護車到達到心電圖采集時間延遲、離開現場至到達具有PCI功能醫院的時間延遲，后兩部分又被稱為場景時間延遲；治療延遲是指從到達具有PCI功能的醫院到罪犯冠狀動脈血管再灌注時間延遲。每個階段的延遲均會導致再灌注延遲和缺血時間延長。歐洲心臟學會（ESC）發布指南[18]建議，最好在1 h內完成心肌再灌注，在癥狀出現1 h內尋求治療獲益最大，在癥狀出現2 h內治療左室射血分數改善最大。因此，建議將就醫時間≥1 h定義為院前延遲。但臨床上對于如何判定癥狀出現的時間尚無明確標準，可能是由于癥狀表現較主觀、不典型、反復出現或持續時間較短等導致判定標準復雜，故癥狀出現時間的判定還有待進一步完善。

2" AMI病人就醫延遲現狀

就醫延遲會對AMI病人的救治和預后產生消極影響。AMI病人發病后的救治獲益程度具有時間依賴性，盡早抵達醫院并早期接受再灌注治療是改善病人預后結局、提高再灌注成功率、降低病死率的關鍵。歐洲心臟病學會（ESC）指南強調為獲得最佳預后，要將心臟總缺血時間控制在2 h以內，最好在1 h內[18]。然而，已有研究發現，大多數AMI病人發生不適癥狀后因多種因素未能及時就醫，就醫延遲普遍存在。Frisch等[13]對743例AMI病人進行觀察性隊列研究，結果顯示，24%的病人出現癥狀后就醫時間gt;12 h。Darawad等[19]的橫斷面調查結果顯示，71.2%的病人就醫延遲時間gt;6.0 h，平均延遲時間為7.8 h。彭欐涵[20]對AMI病人就醫延遲進行現狀調查，結果顯示，就醫延遲率高達69.3%，就診決策時間中位數為3.75 h，最短決策時間為5 min，最長決策時間為254 h，較林靜靜[6]研究中深圳地區212例AMI病人的決策時間短，但長于黃東輝等[21]的研究結果。李慧敏[22]的研究將AMI病人與急性冠狀動脈綜合征病人和不穩定型心絞痛病人進行比較，結果顯示，AMI病人的就醫決策延遲時間中位數為5.5 h，低于另外2種疾病。可見，國內外AMI病人就醫延遲現象普遍存在，且延遲時間均較長。提示醫護人員需重視AMI病人就醫延遲情況，了解就醫延遲發生的原因并采取針對性措施予以改善，縮短病人就醫時間，提高病人對AMI疾病癥狀的重視。

3" AMI病人就醫延遲的影響因素

研究發現，AMI發生后1 h內完成再灌注治療能使獲益最大，AMI病人進行再灌注治療時間每延遲15 min，其院內死亡風險提高1.6倍[23] 。因此，知曉影響AMI病人就醫延遲的因素十分重要。

3.1 病人因素

3.1.1 人口學特征

年齡、性別、文化程度、居住地等是AMI病人就醫延遲的人口學相關影響因素。疼痛感知會隨著年齡增長而變化，從而導致就醫延遲。已有系統評價結果顯示，65歲以上的病人發生就醫延遲的概率是60歲以下病人的1.87倍[24]，與多項研究結果[14，25]相似。Ladwig等[25]的研究納入15 350例抬高型AMI病人，結果表明，女性更易發生就醫延遲，65歲以上的女性中位延遲時間為266 min，年輕女性為148 min，大齡女性就醫延遲時間超過2 h的概率比其他病人高2.39倍。老年病人身體機能下降，感知功能衰退，合并癥較多，可能存在僥幸和怕麻煩心理，從而導致就醫延遲[26]。文化程度越高，就醫延遲發生率越低，可能是由于文化程度較高的病人在獲取相關疾病信息、了解急救知識與技能等方面優于文化程度較低的病人，有利于幫助其做出判斷并正確歸因疾病，促進及時就醫[27]。病人的居住地也會影響其就醫延遲情況，居住于城市和農村的病人就醫延遲時間中位數分別為60 min和147 min，超過50%的城市病人知道急救電話并選擇救護車救治，僅25%的農村病人知曉急救電話且常會因病恥感而拒絕就醫[8]。提示需重視老年女性、文化程度較低、居住在農村、疾病知識欠缺的病人，積極做好相應的健康教育，采取相應的改善措施。

3.1.2 病史

已有研究發現，有糖尿病、冠心病病史會增加就醫延遲風險[28]。有糖尿病病史的病人決策延遲風險是沒有糖尿病病史病人的1.33倍，糖尿病病人血糖水平存在變異性，易導致神經末梢易感性下降，癥狀被掩蓋。有冠心病病史的病人更可能出現經驗性判斷，再次出現胸痛時，病人常采取自行服藥或臥床休息等方式緩解癥狀，導致就醫延遲。提示醫護人員需注意存在糖尿病、冠心病等病史的高風險病人的疾病行為變化，協助病人采取癥狀管理措施，加強健康教育。

3.1.3 認知缺陷和情緒

冠狀動脈疾病病人的扣帶皮層灰質減少，表明情緒調節、認知缺陷與AMI間可能存在聯系[29]。影響AMI病人就醫延遲的認知因素包括等待癥狀消失、對AMI癥狀一無所知、對癥狀的心臟起源認識不足；情緒因素包括癥狀表現引起的焦慮、尋求幫助時的尷尬、對可能發生事情的擔憂以及怕困擾他人的擔憂等，這些因素會影響病人尋求治療的決定[30]。癥狀發作時身心反應較明顯，能夠識別認知情緒和身體感覺內在體驗的病人更有可能尋求早期和適當的AMI治療[31]，建議加強AMI病人的認知輔導，鼓勵情緒溝通，調節病人認知缺陷和不良情緒。

3.1.4 體力勞動水平

已有研究依據工作狀態將AMI病人劃分為體力勞動者和非體力勞動者，結果顯示，體力勞動者就醫延遲發生風險更高，就醫決策時間（118.04 h）長于退休者（108.11 h）和腦力工作者（103.33 h），就醫延遲與體力勞動水平相關[22]。研究顯示，長期非體力勞動者工作時間內腦力活動量較大，工作任務繁重、復雜，長期處于高壓力狀態，導致其注意力多集中于工作而忽視自身身體癥狀，或經歷癥狀比他們對預期的心臟病發作癥狀要輕，對癥狀重視程度不足，從而導致就醫延遲[11]。目前，臨床上針對病人工作狀態構建的改善就醫延遲的干預方案較少，且干預效果不明顯。建議后續可針對病人工作狀態制定一系列的個性化、可持續性、信息化干預方案。

3.1.5 健康素養

范兆雅[32]采用簡短健康素養量表對AMI病人的健康素養與就醫延遲決策進行評估，發現健康素養是就醫決策延遲的獨立危險因素之一，低健康素養組比高健康素養組更易發生決策延遲，發生不良事件的風險更大。健康素養是指個人獲取和理解基本健康信息和服務，并運用這些信息和服務做出正確決策，以維護和促進自身健康的能力[33]。AMI病人缺乏疾病相關知識、獲取信息途徑、院前延遲意識和就醫方式等可能導致其就醫延遲，影響其就醫判斷。因此，在治療中采取有效措施提高病人健康素養對預防就醫延遲具有重要意義，建議加強對AMI病人健康素養的評估、篩查，制定提高AMI病人健康素養的干預方案。

3.2 疾病相關因素

3.2.1 首發癥狀

AMI首發癥狀可表現為多種形式，以嚴重胸痛、呼吸困難為首發癥狀的病人就醫延遲時間較短，病人對癥狀的正確識別有利于縮短就醫時間。李慧敏[22]調查發現，90.9%的病人認為胸痛是發生急性冠狀動脈綜合征最典型的癥狀，其次是胸部憋悶燒灼感（88.1%）、心悸或心跳加快（85.5%）、呼吸急促或呼吸困難（82.6%）、臉色蒼白、發青或臉色異常（74.9%），病人對典型癥狀的識別歸因率較高。但并非所有病人發生心肌梗死時均表現為典型癥狀。已有橫斷面調查結果顯示，240例病人中有66例（27.50%）病人發病時無典型的心肌缺血癥狀表現，出現氣促（37.42%）、乏力（27.10%）、上腹部不適（23.23%）、惡心（16.13%）、暈厥（13.55%）等癥狀比例較高[34]。提示醫護人員應加強對AMI病人的癥狀識別教育，綜合動態評估，病人對AMI癥狀識別、疾病認知與歸因程度還有待進一步提高。

3.2.2 非典型癥狀

AMI癥狀不具有代表性或多以其他系統突出癥狀為表現，導致病人無法識別進而發生就醫延遲。一項回顧性隊列研究調查了2 586例AMI病人，其將病人分為5個年齡段并分析各年齡段出現非典型癥狀的比例，結果顯示，年齡lt;55歲的病人出現非典型癥狀的比例最低（11%），年齡≥85歲的病人出現非典型癥狀的比例超過一半，提出要注重中青年病人的疾病篩查、診斷[35]。Kim等[36]對617例病人進行研究，結果顯示，非典型癥狀病人的門球時間顯著長于典型癥狀病人，表現出延遲再灌注的高風險，發病后出現非典型癥狀的病人在12個月內的死亡風險較高。提示醫護人員應重視非典型癥狀，完善病人（特別是高齡病人）相關檢查，以減少院內轉診延誤。

3.3 心理因素

多種心理因素可以對AMI病人的就醫延遲產生負面影響。一方面，病人的廣泛性重度焦慮（GAD）心理會使其害怕心臟或軀體癥狀不適帶來的嚴重后果，因此更傾向于采用否認方式回避患病事實[37]，但研究結果表明，女性GAD病人與沒有GAD的病人相比，就醫延遲概率降低，可能與女性GAD病人擁有更高的疾病警覺性和健康促進行為有關[38]。另一方面，高水平的述情障礙病人具有識別、描述感知困難和外向型思維等特征，很難使用文字、圖像、思想和想象力等心理技能表達情緒及自我感受，他們通常會經歷身體反應減弱，出現癥狀時會誤解身體反應，無法將其與身體感覺區分開來[39]。此外，就診決策感知障礙水平也是AMI病人就診決策時間的獨立預測因素。決策感知障礙水平越高，病人就醫延遲風險越高。建議醫護人員與病人建立良好的醫護患關系，采取適當心理溝通技巧改善病人的心理狀態，鼓勵其積極表達與交流，減少不良心理問題。

3.4 環境因素

環境因素可細分為家庭環境和社會環境，兩者共同影響AMI病人的就醫延遲。已有研究顯示，家庭環境中從不吸煙但處于二手煙環境中或長期吸煙的病人就醫延遲時間可高達164.42 h[22]；同時，就醫延遲還與養育子女數有關，子女越多的病人在癥狀出現后征求意見的時間越長，也可能是病人存在不愿麻煩子女的心理，從而導致就醫延遲[20]，良好的家庭環境和家庭支持是縮短就醫延遲時間的保護因素。此外，社會環境也會影響就醫延遲。良好的區域分診和轉診系統對于減少院間轉移、縮短院前時間至關重要，醫院間、院內配合等小型社會環境應被重視。Yoon等[9]應用廣義線性混合效應模型，基于全國性多中心大數據，比較了AMI病人和急性缺血性腦卒中病人潛在預測因子對就醫延遲的影響，結果顯示，AMI病人是否使用緊急醫療服務是院前延遲的關鍵決定因素，提高急救醫療服務的有效使用可降低1/4的延遲概率。但目前我國急救醫療服務的使用率較低，建議我國完善初級保健系統，推動醫療急救資源合理利用，同時加強急救系統宣傳與公眾教育，構建良好的急救社會環境系統。

4" AMI病人就醫延遲對預后的影響

AMI病人出現癥狀后如不及時實現早期再灌注，將會影響其生存結局和生活質量。癥狀出現后晚到醫院的AMI病人死亡率約為早到病人的1.6倍[40]。一項多中心前瞻性研究結果顯示，就醫延遲時間超過24 h的病人全因死亡率和次要結局（復發性心肌梗死、心力衰竭住院治療）發生率更高[41]。因此，了解影響AMI病人預后的因素十分重要。

4.1 性別預后差異

性別是影響AMI病人就醫延遲預后的因素之一。一項回顧性研究收集了1 920例接受PCI的60歲及以下ST段抬高型心肌梗死（STEMI）病人資料，分析其在術后30 d、1年和3年內發生不良臨床事件的性別差異，結果顯示，術后1年內女性的心血管不良事件、腦卒中和靶血管血運重建發生率更高，其與術后3年的不良臨床事件增加獨立相關，女性是長期不良臨床事件的獨立預測因素[42]。已有研究表明，女性病人與死亡風險獨立相關，發病后30 d內主要不良心腦血管事件、全因死亡率、大出血和新發性心力衰竭發生率均高于男性病人[17，43]。提示醫護人員應重視女性AMI病人的長期預后，加強對女性病人的癥狀識別，出院時進行動態評估，出院后增加隨訪次數，以改善病人不良預后結局。

4.2 心肌缺血時間

Bessonov等[44]比較了不同心肌總缺血時間對ST段抬高型心肌梗死病人治療結果的影響，其將1 649例病人按照缺血時間分為3組，第1組心肌缺血持續時間lt;180 min，第2組心肌缺血持續時間為180～360 min，第3組心肌缺血持續時間gt;360 min，結果顯示，第1組死亡率（2.3%）低于第2組和第3組（分別為6.2%和7.2%），第1組的主要心臟并發癥及主要心血管不良事件（MACE）發生率（4.1%）低于第2組和第3組（分別為7.3%和9.5%），第3組無復流現象發生率（9.7%）高于第2組和第1組（分別為4.5%和5.3%）。韓培天等[45]的研究對不同心肌缺血時間（以6 h為界）的AMI病人進行比較，結果發現，心肌缺血時間越短越有利于減輕心肌重構，降低血清可溶性CD40配體（sCD40L）、可溶性P選擇素（sP?sel）水平，減輕炎性反應和應激反應，改善血管內皮功能。提示醫護人員應加強對AMI癥狀的宣傳教育，提高公眾院前積極就醫意識，同時探討長期受益策略，最大限度地縮短心肌缺血時間。

4.3 癥狀典型程度

有研究依據癥狀典型程度將AMI病人分為典型胸痛癥狀組、多種癥狀群組、非典型癥狀群組，對其隨訪1年并利用Cox風險回歸比較分析后發現，非典型癥狀群組病人的超敏C反應蛋白水平最高，左室射血分數最低，住院時間最長，死亡發生率最高[46]。但Lee等[47]的研究發現，有典型癥狀的病人比沒有典型癥狀的病人主要心血管不良事件風險增加1.6倍，可能與納入人群和樣本量不同有關。一項回顧性隊列研究發現，非典型AMI癥狀病人死亡率更高，再發心肌梗死時，女性病人發生非典型癥狀的概率為16.2%，認為首發心肌梗死癥狀時采取的行為對二次心肌梗死發作時的行為具有預測作用[48]。提示醫護人員應重視非典型癥狀，警惕癥狀轉移或掩蓋，建議構建非典型癥狀數據庫，也可針對AMI病人不同特點開發個性化干預方案，改善預后結局。

4.4 地區城鄉差異

病人發病后生存預后結局存在顯著的城鄉差異，隨訪1年后發現，生活在農村地區與就醫時間延遲獨立相關，整個人群住院死亡率為4.31%，主要不良心血管事件發生率為24.5%，農村地區主要心血管不良事件發生率和死亡率均高于城市地區[49]。可能是由于農村地區初級保健不完善、交通距離遠、病人對疾病嚴重程度認識不到位，接受PCI的病人比例較低。提示醫護人員要加強農村地區病人的知識普及，開展義診與“上門服務”，同時評估、篩查高延遲風險病人。建議基層醫院將溶栓治療作為必要手段，改善農村地區急救醫療系統服務，加強鄉村地區智能醫療化建設，實現優質醫療資源下沉。

5" 小結與展望

5.1 精準實現病人分類，實行評估性救治

AMI病人的疾病癥狀大多不典型且多表現為癥狀群，導致癥狀間相互掩蓋，不易正確識別。病人的癥狀嚴重程度不一，持續狀態和癥狀發作時間存在差異。未來可構建精準的病人分類系統，采取“先評估劃等級后針對救治”的原則，篩選高風險病人，構建以急診介入醫療機構為中心的區域協同救治網絡+互聯網平臺，基于胸痛中心實現病人診治一體化，提高診療效率，以便合理、快速、有效地評估病人AMI癥狀發生的嚴重程度，采取“閉環”救治管理方案，改善救治過度或救治不良現狀。

5.2 構建AMI知識庫，拓展宣傳教育途徑

目前的AMI病人就醫延遲影響因素研究多為橫斷面調查或系統評價，干預性研究較少，干預效果還有待明確。已有研究多從病人的社會人口學資料、臨床資料、主觀因素等方面研究AMI病人的就醫延遲影響因素，未系統調查病人對于AMI的癥狀認識和態度。建議從加強AMI病人的疾病認知程度入手，可采用隊列研究分析、匯總AMI病人可能出現的癥狀類型和概率，構建專業化的AMI疾病癥狀知識庫，并可采用決策輔助工具（小冊子、視頻、網頁、公眾號）拓展獲取知識的途徑，通過公益講座、同伴影響、多媒體等方式擴大知識宣傳范圍，提高公眾認識和對疾病的重視。

5.3 加強醫療團隊建設，提高醫護職業溝通技能

構建多學科團隊，有利于完善血運團隊建設，減少救治轉運時間，減輕病人的就醫延遲。未來可實施急診科、心內科、導管手術室等協同合作的運作模式，以胸痛中心為依托，開通“綠色通道”，院內協調配合，同時，可采取“互聯網+醫療健康”家庭醫生服務，形成首次醫療接觸到癥狀好轉出院的聯合閉環管理。此外，還應加強臨床醫生職業后溝通技能培訓，提高其將專業知識信息轉化為通俗易懂的口語的能力，形成良好的醫患關系，鼓勵醫生從病人角度出發，聽取病人的想法，提高病人信任度及滿意度，提高共同決策的質量。

5.4 加強緊急醫療系統服務，提高急救醫療服務使用率

我國對急救醫療服務的使用率較低，病人緊急呼叫意識欠缺，資源浪費現象嚴重。建議通過多渠道提高急救資源的益處宣傳，改善大眾的認識誤區。擴大緊急醫療救治服務范圍，與區域急救系統實現信息一體化合作，促進醫療系統發揮作用，縮短救治轉運時間。同時，應重視病人心理體驗過程和人文關懷，及時關注和解決病人擔憂，注意其心理活動過程。建議加強醫保報銷比例和覆蓋范圍，減少醫用治療費用的個人支出，促進病人積極就醫。

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（收稿日期：2023-05-17；修回日期：2024-04-25）

（本文編輯 陳瓊）