醫(yī)院信息化建設(shè)對臨床路徑入徑率的影響

［摘 要］醫(yī)院數(shù)據(jù)信息化對臨床路徑的入徑率、完成率等各項管理指標(biāo)會產(chǎn)生一定的影響。若能夠應(yīng)用更具有先進(jìn)性和靈活性的數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法、數(shù)據(jù)計算邏輯，更有利于為取得更好的數(shù)據(jù)校驗分析效果提供支持。通過本文的研究可知，在醫(yī)院數(shù)據(jù)信息化的過程中，應(yīng)當(dāng)從信息化平臺的選擇與構(gòu)建、數(shù)據(jù)挖掘分析、完善臨床路徑等方面入手，為優(yōu)化數(shù)據(jù)信息化管理質(zhì)量、提升臨床入徑率提供支持。

［關(guān)鍵詞］患者病例；臨床路徑；電子質(zhì)控；績效考核

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2024.17.034

［中圖分類號］F273.1 ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A ［文章編號］1673-0194（2024）17-0111-03

0" " "引 言

在醫(yī)院數(shù)據(jù)信息管理過程中，患者的病歷信息是需要批量集中管理的關(guān)鍵信息。在醫(yī)院數(shù)據(jù)信息化發(fā)展的過程中，臨床路徑的入徑率也會受到數(shù)據(jù)管理效果的影響。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)基于新時期數(shù)據(jù)信息管理工作的數(shù)字化發(fā)展趨勢，應(yīng)用先進(jìn)的技術(shù)和平臺實現(xiàn)患者病歷信息的全方位電子化和智能化，為提高臨床路徑入徑率提供條件。

1" " "醫(yī)院提升臨床入徑率的重要意義

1.1" "保證患者疾病治療安全

臨床路徑具有典型的標(biāo)準(zhǔn)化特征，醫(yī)療管理的整體模式和流程都比較成熟且完善，提高入徑率，能夠保證患者在接受治療時，從治療到護(hù)理以標(biāo)準(zhǔn)化的流程落實具體治療工作。整體的治療過程中所出現(xiàn)的問題，也能夠及時精準(zhǔn)地得到把控。當(dāng)患者在治療時出現(xiàn)任何異常情況，也便于醫(yī)護(hù)人員及時追溯問題產(chǎn)生的原因，進(jìn)一步采取針對性的護(hù)理措施，盡可能降低醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯對患者疾病治療效果和安全的影響。就患者而言，這是保證其在就醫(yī)時的個人人身安全和治療過程安全的重要途徑[1]。

1.2" "提升醫(yī)療服務(wù)效率

對于醫(yī)院來說，患者治療過程中實施臨床路徑管理也有利于同步促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)效率的提升。患者各類信息的采集分析更加有效，這對于提高醫(yī)療服務(wù)工作效率來說具有非常重要的作用。當(dāng)現(xiàn)階段的醫(yī)院患者各類數(shù)據(jù)管理能夠向信息化的方向推進(jìn)，以更加便捷、全面的方式呈現(xiàn)，也必然有利于為醫(yī)院內(nèi)部提供更加全面、更具有邏輯性和合理性的醫(yī)療服務(wù)提供支持，整體的醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)效率能夠得到全面提升[2]。

2" " "醫(yī)院數(shù)據(jù)信息化對臨床路徑入徑率的影響表現(xiàn)

2.1" "應(yīng)用信息化平臺有利于提高臨床路徑的執(zhí)行效率

臨床路徑具有標(biāo)準(zhǔn)化特征，當(dāng)各項基礎(chǔ)信息的采集分析和呈現(xiàn)都能夠以信息化平臺和信息化技術(shù)做支撐，意味著各項信息的準(zhǔn)確性、各項信息生成和變動的及時性與合理性能夠得到保障。對于醫(yī)護(hù)人員來說，其基于臨床路徑為患者制定治療方案、護(hù)理方案時能夠獲得更高的效率[3]。同時，更加全面的患者信息也有利于避免醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行臨床治療工作路徑時，重復(fù)進(jìn)行相關(guān)的檢查或高頻率與其他科室或主治醫(yī)師進(jìn)行溝通，僅通過具有全面性和清晰性的患者病程記錄和治療記錄，即可判斷患者現(xiàn)階段的病情，為進(jìn)一步有效落實臨床路徑提供依據(jù)。除此之外，完善的患者信息也有利于幫助醫(yī)護(hù)人員更加準(zhǔn)確地了解患者經(jīng)過治療后的病情變化趨勢，以便為后續(xù)制定更具有合理性、針對性的病情治療方案提供保障，這也是確保患者在疾病治療過程中健康安全的重要手段。另外，基于信息化平臺的支持，各項工作的處理落實效率得到提升，也有利于降低醫(yī)療成本，在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，更好、更快地完成工作任務(wù)。患者的基礎(chǔ)信息在采集和處理時只要能夠保證真實性和可靠性，就能夠發(fā)揮出信息化平臺在臨床路徑執(zhí)行中的積極作用。

2.2" "提升臨床路徑執(zhí)行的準(zhǔn)確性

各方面的醫(yī)療數(shù)據(jù)，尤其是患者相關(guān)的數(shù)據(jù)信息更加完善、準(zhǔn)確，也意味著醫(yī)護(hù)人員能夠更加準(zhǔn)確有效評估病情、分析疾病治療中的并發(fā)癥風(fēng)險。例如，部分患者的病情變化較快，可能存在的潛在風(fēng)險具有突發(fā)性特征，應(yīng)用數(shù)字化平臺和信息化技術(shù)對患者病情信息各項檢驗監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行實時控制后，能夠更有效地幫助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步明確現(xiàn)階段治療方案的科學(xué)性以及具體調(diào)整治療方案的目標(biāo)。同時，醫(yī)護(hù)人員也可通過對照觀察相應(yīng)的檢查指標(biāo)，對現(xiàn)階段臨床路徑的實施效果進(jìn)行判定。若發(fā)現(xiàn)實施效果不佳或與預(yù)期效果存在偏差，也可進(jìn)一步采取優(yōu)化調(diào)整措施。這對于臨床路徑的執(zhí)行落實效果來說，有非常重要的指導(dǎo)和保障作用。能夠提升患者基于臨床路徑進(jìn)行疾病治療的治愈率，提升患者經(jīng)過治療后的疾病康復(fù)質(zhì)量水平。由此可見，對于醫(yī)院來說應(yīng)當(dāng)積極引入信息化平臺和更加有效的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析平臺，為取得更好的臨床路徑執(zhí)行效果奠定基礎(chǔ)。

3" " "基于醫(yī)療數(shù)據(jù)信息化提升臨床路徑入徑率的策略

3.1" "科學(xué)選擇信息化管理平臺

在實現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)信息化平臺建設(shè)、提升信息化平臺運(yùn)行質(zhì)量時，首先要科學(xué)選擇信息化平臺，并進(jìn)一步梳理分析平臺上的基本功能模塊，形成能夠支持臨床路徑執(zhí)行的完善平臺。具體來說，現(xiàn)階段醫(yī)療系統(tǒng)常用的DRG付費(fèi)模式就是能夠通過對患者病歷首頁進(jìn)行邏輯校驗，提升臨床入徑率的重要模式。在開發(fā)平臺功能時，作為醫(yī)院管理人員和信息化平臺的技術(shù)支持人員應(yīng)當(dāng)針對系統(tǒng)平臺的主要功能，以及各功能的發(fā)揮狀態(tài)進(jìn)行系統(tǒng)性分析，保證在DRG付費(fèi)模式下病例信息的篩選條件、校驗邏輯更加準(zhǔn)確。同時，也保證各類基礎(chǔ)手工信息在全面實現(xiàn)電子質(zhì)控時能夠精準(zhǔn)分析可能出現(xiàn)的偏差和問題，進(jìn)一步通過自主校驗和控制為數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性提供保障。此外，系統(tǒng)管理人員還應(yīng)當(dāng)對系統(tǒng)平臺的運(yùn)行情況做好維護(hù)管理，避免由于平臺本身功能問題或平臺安全保障問題，影響平臺的應(yīng)用質(zhì)量[4]。

3.2" "基于HIS的臨床路徑系統(tǒng)設(shè)計

北京市豐臺區(qū)某二級中醫(yī)院結(jié)合自身情況，開發(fā)了基于 HIS的臨床路徑數(shù)據(jù)校驗管理功能。根據(jù)本院自身情況以適合中醫(yī)優(yōu)勢病種治療的病例為對象，以路徑“標(biāo)準(zhǔn)流程”為模板，以患者為中心，結(jié)合個體差異，管理病種的入徑、執(zhí)行、變異、完成和統(tǒng)計等。臨床路徑系統(tǒng)主要分為四部分：一路徑屬性維護(hù)；二路徑表單制作；三路徑執(zhí)行管控；四路徑運(yùn)行統(tǒng)計[5]。

（1）路徑屬性維護(hù)。規(guī)范疾病診斷編碼，在電子病歷系統(tǒng)中將北京臨床版疾病分類代碼字典庫維護(hù)到系統(tǒng)中，為每一條路徑添加一個或多個對應(yīng)的診斷名稱及對應(yīng)的ICD編碼檢索項。路徑對應(yīng)疾病編碼，當(dāng)醫(yī)生書寫病歷首頁時，首頁診斷中如果有符合入徑的診斷出現(xiàn)時，系統(tǒng)會自動彈出入徑界面，提示醫(yī)生選擇臨床路徑，在提示彈窗中點(diǎn)擊符合診斷的路徑納入即可。診斷依據(jù)：添加疾病權(quán)威臨床診療指南提供的依據(jù)作為參考。入徑標(biāo)準(zhǔn)：參照中醫(yī)主病診斷與西醫(yī)主要診斷是否符合疾病編碼等。變異原因：如治療過程出現(xiàn)并發(fā)癥，需要增加住院天數(shù)；發(fā)生藥物不良反應(yīng)，需要調(diào)整診療方案；患者高齡等出現(xiàn)個體情況；其他變異原因等。出院標(biāo)準(zhǔn)：如患者恢復(fù)情況良好，生命體征狀態(tài)穩(wěn)定；傷口/切口愈合良好等。路徑時間單元維護(hù)：設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)；各種診療活動對應(yīng)的入院天數(shù)。各種診療活動主要診療工作描述、重點(diǎn)醫(yī)囑描述、主要護(hù)理工作描述。路徑隨著臨床使用研究逐步調(diào)整。

（2）路徑表單制作。表單內(nèi)容是根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局官網(wǎng)下載的95個中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案（2018版）內(nèi)容，結(jié)合本院實際情況，對應(yīng)系統(tǒng)屬性內(nèi)容，設(shè)置適用對象，標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)，具體內(nèi)容以表格的形式呈現(xiàn)。表格縱向以各種診療活動時間為列，橫向分成主要診療工作、重點(diǎn)醫(yī)囑、主要的護(hù)理工作、病情變異的記錄、護(hù)士簽名/時間、醫(yī)師簽名/時間。醫(yī)生在電子病歷系統(tǒng)中書寫病歷時，根據(jù)患者診斷與醫(yī)囑內(nèi)容，對系統(tǒng)中的表單的對應(yīng)項打鉤，路徑完成之后導(dǎo)出表單，所有開具的醫(yī)囑都勾選，未開具的醫(yī)囑不勾選。表單需要隨著屬性維護(hù)進(jìn)行修改對應(yīng)。

（3）路徑執(zhí)行管控。根據(jù)路徑“標(biāo)準(zhǔn)流程”對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動進(jìn)行管控，系統(tǒng)對醫(yī)務(wù)人員沒有在規(guī)定時間內(nèi)完成的工作進(jìn)行提醒，電子病歷系統(tǒng)界面會彈出提醒框，告知醫(yī)務(wù)人員目前需要執(zhí)行的醫(yī)囑。如果發(fā)生變異或者退出的情況，醫(yī)生需填寫“變異/退出”原因。“變異/退出”原因作為以后評價管理路

徑的佐證，分析“變異/退出”原因適當(dāng)修改路徑治療方案。

（4）路徑運(yùn)行統(tǒng)計。進(jìn)入臨床路徑評價管理的患者可以根據(jù)單個病區(qū)按時間段統(tǒng)計入徑信息，包括進(jìn)入路徑時間、執(zhí)行狀態(tài)、退出路徑時間、退出原因，并生成報表，對病區(qū)臨床路徑評價管理進(jìn)行質(zhì)控。可以全院所有臨床路徑按病區(qū)，統(tǒng)計病區(qū)病種數(shù)、出院人次、病種接診數(shù)、入徑例數(shù)、入徑率、完成例數(shù)、完成率、退徑例數(shù)、退徑率、變異例數(shù)、變異率、覆蓋率等，并將各種數(shù)據(jù)生成報表，對全院臨床路徑評價管理進(jìn)行質(zhì)控。數(shù)據(jù)庫可根據(jù)病區(qū)與時間段查詢實施臨床路徑患者的平均住院天數(shù)、患者次均費(fèi)用進(jìn)行經(jīng)濟(jì)指標(biāo)管控分析。

3.3" "臨床路徑應(yīng)用統(tǒng)計數(shù)據(jù)對比

通過將近一年的信息系統(tǒng)信息化建設(shè)，臨床路徑各項指標(biāo)有明顯提高，完成情況如表1所示。

3.4" "強(qiáng)化數(shù)據(jù)挖掘分析力度

在引入信息化平臺應(yīng)用時，系統(tǒng)性地梳理分析多樣化的數(shù)據(jù)信息能夠進(jìn)一步發(fā)揮平臺作用。提高臨床路徑入徑率的關(guān)鍵方法，醫(yī)院方面應(yīng)當(dāng)首先對患者的各類數(shù)據(jù)信息進(jìn)行分類梳理。具體來說，患者信息包括患者基本信息、就診病歷信息、疾病治療的用藥信息、手術(shù)信息等多種類型。因此，在管理數(shù)據(jù)、利用數(shù)據(jù)時，就需要醫(yī)院管理者首先對各種類型的信息做好系統(tǒng)性的分析研究，以各類信息為基礎(chǔ)，及時總結(jié)疾病治療的規(guī)律、疾病發(fā)展的趨勢以及患者在疾病治療過程中的需要。融入的護(hù)理措施或針對性治療措施，通過全面挖掘分析數(shù)據(jù)信息為進(jìn)一步制定合理有效的臨床治療方案，更有針對性地為患者用藥，為患者引進(jìn)先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的應(yīng)用提供參考依據(jù)。對于臨床路徑的執(zhí)行來講，若管理人員能夠基于數(shù)據(jù)信息的運(yùn)行和應(yīng)用狀態(tài)，對數(shù)據(jù)進(jìn)行更加準(zhǔn)確、全面的挖掘，也有利于實現(xiàn)患者治療過程中臨床路徑更加精準(zhǔn)地落實。同時，提高臨床路徑，落實流程的個性化程度，保證能夠結(jié)合不同患者的實際需求形成有針對性，且能夠為醫(yī)院疾病治療提供重要參考的患者治療信息。在數(shù)據(jù)挖掘時，管理人員也需要對歷史數(shù)據(jù)和新生成數(shù)據(jù)做好區(qū)別分析，保存好歷史數(shù)據(jù)，為最終綜合評估患者的疾病治療情況提供依據(jù)。

3.5" "完善臨床路徑的實施流程

作為醫(yī)院，在具體制定患者的疾病治療方案時，一方面應(yīng)當(dāng)基于患者的基礎(chǔ)病理信息和患者治療過程中生成的信息進(jìn)行分析。另一方面應(yīng)當(dāng)對照觀察現(xiàn)階段的臨床護(hù)理路徑是否具有科學(xué)性和有效性，觀察臨床護(hù)理路徑與患者的主訴需求，患者的疾病治療需求是否具有匹配度；基于患者的主觀需求和現(xiàn)階段疾病治療的臨床路徑結(jié)構(gòu)進(jìn)行對照觀察，進(jìn)一步有針對性地完善臨床路徑。具體來說，完善臨床路徑的措施有以下兩方面。一是針對醫(yī)護(hù)人員團(tuán)隊加強(qiáng)培訓(xùn)教育，使其全面了解臨床路徑入徑率的重要性，保證其能夠通過嚴(yán)格執(zhí)行臨床護(hù)理路徑，結(jié)合患者的主觀需求，靈活調(diào)整臨床護(hù)理路徑，達(dá)到提高路徑率的目標(biāo)。二是應(yīng)當(dāng)對于患者疾病的發(fā)展和康復(fù)效果進(jìn)行一定的評估分析，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步予以延伸性的護(hù)理和治療措施為患者出院前的疾病治療和護(hù)理提供保障和支持。同時，應(yīng)當(dāng)從患者出院指導(dǎo)的角度出發(fā)，向患者家屬傳達(dá)更加完善的日常護(hù)理和異常情況就診信息，保證臨床路徑在實施時能夠以更加全面、有效的方式落實，提升患者在疾病治療和康復(fù)效果方面的整體水平。

4" " "結(jié)束語

綜合本文分析可知，醫(yī)院數(shù)據(jù)信息化對于臨床路徑的入徑率等管理指標(biāo)有一定的促進(jìn)作用。醫(yī)院方面應(yīng)當(dāng)搭建完善的信息化管理平臺，并進(jìn)一步優(yōu)化完善系統(tǒng)功能。結(jié)合臨床路徑完善路徑的結(jié)構(gòu)，發(fā)揮醫(yī)院數(shù)據(jù)信息化平臺的支持作用，提高臨床路徑的入徑率。

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