實證研究在臨床實踐指南制訂中的思考及方法學建議

【摘要】 臨床實踐指南制訂的方法學理論在真實的制訂情境下存在諸多問題，缺乏對于實際情況的考量，致使其對于指南制訂的指導性下降。本文深入剖析了指南制訂中理論與實踐相關的多方面難點，包括指南制訂時方法學理論與實踐存在偏差、缺乏大樣本的指南方法學相關的實證研究、方法學理論在實證運用后對于局限性和未來研究建議的報告內容不足且形式不規范的問題。為提高未來指南制訂方法學的指導性，本課題組提出了多項方法學建議，包括倡導開展對方法學理論進行驗證的實證研究、促進大樣本實證研究和對比研究開展、規范實證研究后對局限性和未來研究建議的報告內容和形式，以期為指南制訂方法學研究者及指南制訂小組提供參考。

【關鍵詞】 循證醫學；實證研究；方法學研究；臨床實踐指南；指南制訂

【中圖分類號】 R 4 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0811

Thinking and Methodological Suggestions of Empirical Research in the Development of Clinical Practice Guidelines

GAO Yicheng1，2，3，YU Zijin4，CAO Rui1，2，3，LIU Zhihan1，2，3，FANG Rui5，LI Yuanyuan5，DENG Yingjie5，

XIANG Wenyuan5，FEI Yutong1，2，3*

1. Centre for Evidence-Based Chinese Medicine，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China

2. Institute for Excellence in Evidence-Based Chinese Medicine，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China

3. Beijing GRADE Center，Beijing 100029，China

4. School of Acupuncture-Moxibustion and Tuina，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China

5.Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine，Xinjiang Medical University，Wulumuqi 830000，China

*Corresponding author：FEI Yutong，Professor；E-mail：yutong_fei@163.com

【Abstract】 There were many problems in the methodological theory of the formulation of clinical practice guidelines in in the real world situation，and the lack of consideration of the actual situation leads to the decline of the guidance for the formulation of guidelines. Through an in-depth analysis of the various difficulties related to theory and practice in the formulation of the guidelines，including the deviation between methodological theory and practice in the formulation of guidelinesn，lack of empirical studies of large samples related to guideline development，after the empirical application of methodological theory，the reports of limitations and future research recommendations were insufficient and not standardized. To improve the guidance of future guidelines，our team put forward a number of methodology recommendations，including advocating for empirical research that validates methodological theories，develop large sample empirical research and comparative research，standardize the content and form of reports on limitations and future research recommendations after empirical research，in order to provide reference for guidelines develop methodology researchers and guideline development groups.

【Key words】 Evidence-based medicine；Empirical research；Methodology research；Clinical practice guidelines；Guideline development

理論來源于實踐，同時又反過來指導實踐。因此，將理論與實踐進行有效地結合與運用具有重要價值。例如，針對當前諸多的理論指導，就需要進行真實情境下的驗證與策略優化。著眼于臨床，本課題組通過前期的文獻梳理發現，雖然在針對臨床實踐指南（簡稱指南）制訂中存在的理論指導研究為數不少［1-5］，但是其對于在指南制訂過程中所呈現出的難點和瓶頸問題的報告以及與之對應的解決方案的研究較少，即在實際指南制訂的真實情境下，方法學理論研究能否如同預期的那樣呈現出相應的優勢和效應，同時抓取出真實情境下理論在不同學科、不同疾病、不同指南制訂小組中所表現出的結合度和兼容度，還能針對所呈現的問題對現有理論框架進行補充、刪減、優化和擴展，以更好地適應指南制訂的價值觀多樣性及認知復雜性。

一些具有學科特色或者疾病特殊性（如罕見病）的指南在制訂過程中存在與所使用的理論指導兼容度不足和適應性差的問題。研究發現，目前在諸多國際前沿的方法學中，少有針對中醫藥進行相應的優化或者適應性的方法學修訂［6-8］。因此，現如今學者們在制訂相應的中醫藥指南的時候，需要在遵循國際前沿方法學的基礎上，探索和完善中醫藥特有的指南制訂方法學，或者重新構建中醫藥相關的方法學體系。無論采取何種方法學探索方式，均需對已經存在的理論進行實踐運用，以此發現其中所存在的瓶頸問題和技術難點，進一步實現指南方法學的優化和與中醫藥的兼容，最終解決中醫藥指南制訂所面臨的諸多困難。

與指南制訂有關的理論指導相當多，但是將指南在真實情境下進行實證驗證的相關研究或理論比較有限。在指南制訂到實施方面，從“知證”到“用證”“知識”到“行動”“理論”到“實踐”的連接不夠緊密，存在不小的差距［9-11］。本課題組根據前期參與指南制訂的經驗，剖析了指南制訂方法學領域由于理論和實踐差距所造成的難點問題，并提出相應的方法學建議，期望為指南制訂者及相關研究者提供參考。

1 實證研究在指南制訂中的作用和意義

實證研究指研究者從客觀事實出發，采用一定的方法對研究對象進行調查，同時收集相關的定性或定量數據資料，從而驗證理論假設［9-10］。實證研究主要從“實”（事實和證據）和“證”（證明和驗證）兩個方面來理解，不包含研究者的主觀判斷。

實證研究的基本流程主要包括確定研究問題、提出研究假設、研究實施及數據收集、數據分析、得出研究結論五個步驟。對應到指南制訂中，實證研究的流程主要包括以下五步：

（1）界定需研究的問題：首先確定指南制訂中需要研究的方法學問題，如在指南制訂中，應事先考慮到如何使患者更有效地參與進來。

（2）明確需要驗證的理論框架：進一步確定本次實證研究需要驗證的理論，如在指南制訂中，通過組建患者小組來實現讓患者更有效地參與指南制訂。

（3）研究實施及數據收集：例如，構建患者小組并使其參與指南制訂，并采用問卷調查法、觀察法、隨機對照試驗等方法收集相關的定性和定量數據。

（4）數據分析：將收集到的數據采用合適的方法進行分析。

（5）得出研究結論：根據數據分析的結果，得出理論框架與實踐是否兼容的結論，為未來在技術細節等方面的優化與改進提供參考。詳見圖1。

指南制訂方法學理論研究存在科學理論所固有的局限性，即該理論存在適用范圍。而適用范圍的確定一部分是由理論框架內部本身所決定的，另一部分則是通過外在的真實指南制訂情境所呈現出來的。理論與實踐間存在著動態的聯系，比如指南制訂者在實踐過程中發現了新的方法學問題，為這些解決問題而初步形成了一套用于指導實踐的理論框架，而后又通過進一步的實證研究來驗證并優化這套理論框架，從而形成新的或優化后的理論來重新指導實踐，這應當是一個動態的理論與實踐平衡中方法學技術的閉環矯正過程。

在上述過程當中，實證研究的價值不言而喻，其基于真實世界的指南制訂情境，將方法學理論推向方法學行動，在系統化指南制訂中推進其在現實之中的呈現、理論矯正以及自身在真實情境中的適應性。通過實證研究能夠獲得第一手資料，所收集到的數據也是直接的、具體的，具有理論研究不可比擬的可靠性。需要強調的是，如果將指南制訂理論用于指導實踐時出現了偏差，并不能將之完全歸咎于理論的內部穩定性和適用性，而可能是實證研究作為真實情境下外在行動表現存在的現實適應性問題。即理論本身并不需優化，但是如果將之應用于真實的指南制訂情境中，則需要完善其在應用時的諸多方法學技術細節。

2 指南制訂方法學理論與實踐間所存在的難點

2.1 方法學理論對實踐的指導存在實際偏差

目前諸多組織或機構所制訂的指南報告清單對指南的撰寫進行了規范［11-13］，雖然多數指南傾向于遵守這些要求，但也因此衍生出一個難題，即制訂組在撰寫指南時雖然注明他們遵守了某些方法學原則，但實際是否遵循仍然難以判斷。例如，研究者在通讀某指南全文時發現，該指南實際并未采用其所聲稱應用了的方法。即理論指導在指南制訂的真實情境中是否存在，以及其指導的“凈效應”大小成為一個令人困擾的難題。

比如，不少指南聲稱其采用了PICO原則構建臨床問題，但實際所呈現的臨床問題并不是PICO格式，其結構并不合理且表述也不規范［14］。PICO原則為臨床所廣泛應用，但在實際應用時，常出現臨床醫生雖然對臨床實際困惑了然于心，但卻在如何將這些內容轉化為PICO問題時遇到困難，因對于各要素界定不準確而導致所提出的問題范圍過大或過小，甚至最后由于方法學指導不到位結果變成提出了非結構化的臨床問題［15］。此時，在運用成熟理論對臨床進行指導時出現了在真實情境下應用的偏差。為修正這種偏差，就需要對理論進行相應的策略優化或方法學技術的配套補充。

需要強調的是，通用性理論（如GRADE方法）在面對具有特殊性的學科或疾病時，其指導常不夠充分或不能完全兼容。如中醫的“整體觀念”與“辨證論治”的學科特點，使得研究者在運用通用性理論制訂中醫藥指南時，發現其呈現出兼容度不足的情況［2］；此外，面對罕見病極度缺乏證據的問題，如何使用其他類型的證據（如專家證據）也是一大難題，目前尚缺與之相關的系統的多源證據納入流程與方法學指導規范［16-17］。此時在通用理論的基礎上，面對如何開發學科或疾病適應性的理論等問題，實證研究是在解決這些問題的過程中所不可或缺的一環。

2.2 缺乏大樣本的指南方法學實證研究

在理論提出后，即使已經進行了部分實證驗證研究，也并不能代表理論與實踐已經順利契合，比如樣本量的大小就是進行實證驗證研究時所不可忽視的一個問題。實證驗證研究首先可以將理論在真實情境下進行實踐，在一定程度上過濾掉偏見所帶來的主觀差異，更好地呈現出其客觀的一面，從而縮小理論與實踐的差距。進一步講，指南制訂的實證研究也需要一定樣本量才具有較高的說服力，大樣本的方法學實證驗證是更可靠的選擇。

指南制訂方法學理論研究有一定的主觀性，不能排除存在標新立異的情況。如中醫藥領域的不同學術流派間可能產生因學術利益所導致的沖突或者分歧，導致指南制訂者很可能因為部分理論與自身觀念相左而產生困惑［18-19］。解決此類問題離不開實證驗證研究的實施。雖然目前已經存在部分指南方法學的實證研究［20-21］，但是總體數量仍然較少。我國的實證研究相對較為缺乏，且多局限于臨床問題的構建環節。多數目前已經存在基于真實指南制訂情境的研究也局限于個例，即單部指南制訂中所呈現的結果［22-24］，對于多部指南的在真實情境下制訂的同一方法學驗證的研究較少。同時，不同方法學理論的對比研究也都是屬于需要探索的空白領域。

2.3 方法學理論實證運用的報告內容不充分

指南制訂的局限性，尤其是其中方法學的難點問題并未引起研究者們的足夠重視。指南制訂過程中會出現由于各種原因導致的局限性，如證據不足、證據質量不高或出現制訂相關的方法學難點。指南制訂者需要在撰寫指南時針對這點進行詳細報告，并提出未來研究的相關建議，而相關的指南報告清單也對此進行了規范。研究者通過前期梳理文獻發現，相當多的指南并未報告指南中所出現的局限性或者對未來的研究建議［25-26］；同時，即使是報告了局限性的指南，也只是將內容局限于疾病相關的證據數量不足和質量較低等，對方法學層面的局限性很少提及，也未能提出相關的方法學研究訴求［27-28］。

也有指南提出了方法學的局限性或未來展望，但是其所呈現的形式和表述并不規范，缺乏實際的參考價值。例如，有指南僅陳述“未考慮患者價值觀”的局限性，但并未解釋原因，導致研究者不清楚這是否是因為目前方法學理論的指導在實際情境中應用存在難點，還是指南制訂小組由于其他原因未進行應用，從而在進行方法學優化時無從著手。另外，除指南原文中對局限性的報告外，其對于指南制訂過程中所遇到的方法學難題進行獨立的報告和呈現的實證研究文獻同樣較少。

3 實證研究在指南制訂中開展的方法學建議

3.1 倡導方法學理論驗證的實證研究

指南制訂理論的完善并不代表制訂的方法學已然成熟，理論在真實的指南制訂情境中進行實證應用研究才能有效提高指南制訂的質量。

本課題組倡導開展下述不同情況下的實證研究：

（1）開展指南制訂中不同環節，如臨床問題構建、推薦意見形成、指南傳播與實施等環節的實證研究。

（2）進行基于指南整體制訂理論框架的實證驗證研究，與前者形成局部與整體的互補與優化。

（3）不再僅局限于通用方法學理論的實證研究。對于具有疾病和學科特殊性的指南，應當在通用性理論基礎上進行擴展探索，在通用性理論結合度與兼容度不足時，重新提出合適的方法學理論后進行實證研究。

（4）借助實施科學、混合研究等方法，探索理論指導實證的復雜性因素以及理論對實踐的針對性，借助試驗類方法解釋理論指導實踐的有效性和適用性。

3.2 促進大樣本實證研究及對比研究

指南制訂方法學理論驗證的大樣本實證研究建議從以下三個方面進行探索：（1）對于具有相同疾病類型、相同方法學特點、相同學科特點等類似特征的多部指南同時進行實證研究，以歸納、區分理論在真實制訂情境中的適應性和兼容程度；（2）應當針對同一方法學理論進行多部指南的實證研究，同時也需要采用隨機對照試驗等方法對不同方法學指導理論進行實證對比研究，以區分理論間的優劣和不同適應性；（3）倡導從全局規劃，充分發揮指南制訂機構以及權威專業學會的統領作用，開展制訂機構或學會推動的大樣本方法學實證探索，從而更明晰地確定實證驗證研究的準確性和可靠性。

3.3 規范實證研究的報告和呈現方式

即使是基于最新或新建立的方法學理論進行指導，指南在真實情境下的制訂過程仍然存在方法學局限性，對其進行報告和合理呈現，能為未來方法學難題的解決提供重要參考價值。本課題組建議關注以下三個方面：

其一，重視指南原文報告時對于方法學局限性的撰寫及報告，并針對其報告的內容進行相應的規范，例如報告其應用方法學理論的情況或未能應用的原因，應用中所存在的難點以及對于方法學層面所需要的實證技術訴求等。

其二，針對指南制訂實證研究中存在方法學難點或具有特殊性的瓶頸問題，可考慮撰寫成獨立的研究文獻進行更深入地剖析和更廣泛地傳播，為指南制訂方法學研究者提供參考。

其三，需要區分實證研究中理論指導的共性偏差和個性偏差，對其進行分類報告和呈現，以針對性優化理論與實踐脫節的問題。未來應當形成指南制訂中基于理論驗證的實證研究相關的實施和報告規范。

4 小結

本課題組研究發現指南制訂指導理論在真實的情境下存在的諸多方法學問題，并分析了指南制訂理論與實踐的差距。為提高未來指南制訂方法學的指導性，本文提出多項方法學建議，包括倡導開展對方法學理論驗證的實證研究、促進大樣本實證研究和對比研究開展、規范實證研究的報告內容和形式，以期提高未來指南制訂方法學的指導性。

當前，學界關于“實證研究”的定義并沒有達成共識［29-32］。本文將所陳述的關于“指南制訂中的實證研究”界定為一種研究類型，即指根據事實對理論進行驗證的研究，但是本文所述內容并不包括文獻研究中的實證分析部分，而是強調在指南制訂過程中的實證研究。雖然目前已經存在部分指南制訂的方法學實證研究，但是多數并未明確界定其自身的研究性質，指南制訂中對于理論進行驗證的實證研究并未引起學界足夠的重視，研究較少且并不規范。同時，已經存在的實證研究多為對于創新理論的驗證，對于相對成熟的理論的驗證，尤其是針對不同學科體系的中醫藥指南或中西醫結合指南的制訂缺乏實證驗證研究。

需要強調的是，盡管實證研究的實施和應用并未引起足夠的重視，且方法學研究和規范不成熟，但是本課題組仍然相信此種研究形式可有效提高指南制訂的方法學質量。未來應當在理論探索的基礎上，完善“理論—實證—理論”的閉環研究，并形成相應的方法學引導工具或指導性清單，從而促進理論落地、實證反饋，制訂高質量的指南。

作者貢獻：高一城提出論文思路，研究命題的提出、設計，撰寫初稿、查閱文獻、修訂論文；于子津、曹蕊、劉芷含負責查閱文獻、起草論文初稿、修訂論文；方銳、李媛媛、鄧迎杰、向文遠負責查閱文獻、修訂論文；費宇彤提出論文思路，研究命題的提出、設計，負責文章整體質量把控、最終版本修訂并對論文負責。

本文無利益沖突。

高一城https：//orcid.org/0009-0005-0383-5980

于子津https：//orcid.org/0009-0001-5529-2464

劉芷含https：//orcid.org/0000-0001-7132-545X

方銳https：//orcid.org/0009-0005-3013-4178

李媛媛https：//orcid.org/0000-0002-7055-782X

鄧迎杰https：//orcid.org/ 0009-0002-9271-6382

向文遠https：//orcid.org/0009-0003-8723-8424

費宇彤https：//orcid.org/0000-0003-3051-0581

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（收稿日期：2024-04-02；修回日期：2024-10-15）

（本文編輯：程圣）