程序性評(píng)價(jià)在全科臨床診療思維課程評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

【摘要】 背景 全科臨床診療思維是全科醫(yī)生為患者提供高質(zhì)量診療服務(wù)的關(guān)鍵，但因其屬于無(wú)法被直接觀察的抽象能力，所以并不適合用傳統(tǒng)的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)。目的 本文旨在通過(guò)優(yōu)化課程教學(xué)評(píng)價(jià)方法提高全科醫(yī)生臨床診療思維培訓(xùn)效率，豐富醫(yī)學(xué)教育評(píng)價(jià)。方法 于2022年9—12月，以同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院38名全科方向碩士研究生為對(duì)象，根據(jù)學(xué)習(xí)與工作經(jīng)歷分為在職組16名與住培組22名。培訓(xùn)課程包含核心、案例、結(jié)果3個(gè)模塊，采取混合式教學(xué)方法開展實(shí)踐。定量評(píng)價(jià)的內(nèi)容為技能評(píng)分表、PBL評(píng)分表與案例評(píng)分表，主觀評(píng)價(jià)的內(nèi)容來(lái)自多源反饋。結(jié)果 兩組學(xué)員核心和案例模塊首次課程評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩個(gè)模塊末次課程得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。將總體學(xué)員以及兩組學(xué)員核心和案例模塊首、末次課程的定量評(píng)價(jià)得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）。主觀評(píng)價(jià)性質(zhì)分為肯定性評(píng)價(jià)與改進(jìn)性評(píng)價(jià)，問(wèn)診能力、體格檢查、輔助檢查、健康管理、慢病管理課程的肯定性評(píng)價(jià)占比較低，而改進(jìn)性評(píng)價(jià)占比較高；醫(yī)患溝通、病歷書寫、多病共存、心身疾病、未分化疾病課程的肯定性評(píng)價(jià)占比較高，而改進(jìn)性評(píng)價(jià)占比較低。結(jié)論 程序性評(píng)價(jià)能夠豐富全科思維評(píng)價(jià)體系、促進(jìn)學(xué)員循序建構(gòu)全科思維，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了“翻轉(zhuǎn)課堂”是程序性評(píng)價(jià)的呈現(xiàn)形式。

【關(guān)鍵詞】 全科醫(yī)學(xué)；教學(xué)；教育，研究生；程序性評(píng)價(jià)；臨床診療思維；翻轉(zhuǎn)課堂

【中圖分類號(hào)】 R-05 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0743

Effects of Programmatic Assessment in Clinical Reasoning Courses in General Practice

ZHAI Jiayi1，2，3，LU Yuan1，3，4*，SHI Jianjun1，3，4，YU Dehua1，3，4

1.Department of General Practice，Yangpu Hospital of Tongji University，Shanghai 200090，China

2.Community Health Service Center of Jiading Town in Jiading District，Shanghai 201899，China

3.Academic Department of General Practice，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200090，China

4.Shanghai General Practice and Community Health Development Research Center，Shanghai 200090，China

*Corresponding author：LU Yuan，Chief physician；E-mail：lussy@126.com

【Abstract】 Background The clinical reasoning of general practitioners is the key to providing quality medical services to patients，but it is not suitable for traditional methods to evaluate this ability because it is an abstract ability that cannot be directly observed. Objective This paper aims to improve the efficiency of general practitioners' clinical reasoning training and enrich the evaluation of medical education by optimizing the evaluation method of curriculum teaching. Methods From September to December 2022，38 master's degree students of the Medical School of Tongji University were divided into the in-service group （16） and residential training group （22）. The course consists of three modules，namely core，case and result，and adopts blended teaching method to carry out teaching. The content of quantitative evaluation is different kinds of rating scale，while the content of subjective evaluation comes from multi-source feedback. Results The final course scores for the core and case modules were statistically significant for both groups（Plt;0.05），but the first course scores were not（Pgt;0.05）. The quantitative evaluation scores of the whole class and the two groups of students in the first and last courses of the above two modules were compared，and there was statistical significance （Plt;0.001）. Subjective evaluation can be divided into positive evaluation and improvement evaluation. The positive evaluation of the courses on consultation skills，physical examination，auxiliary examination，health management，and chronic disease management is relatively low，while the improvement evaluation is relatively high；the positive evaluation of the courses on doctor-patient communication，SOAP，multiple diseases coexirelatively high，while the improvement evaluation is relatively low. Conclusion Programmatic assessment can enrich the evaluation system of general clinical reasoning，promote students' construction of general clinical reasoning in order，and also found that \"flipped classroom\" is a form of procedural evaluation.

【Key words】 General practice；Teaching；Education，graduate；Programmatic assessment；Clinical reasoning；Flipped classroom

全科臨床診療思維（全科思維）是一項(xiàng)復(fù)合能力，將全科醫(yī)生問(wèn)診、查體、輔助檢查運(yùn)用與解讀等專業(yè)能力“串連”起來(lái)［1-2］，是為患者提供高質(zhì)量全科臨床診療的關(guān)鍵。目前全科思維的培訓(xùn)形式越發(fā)多樣化［3-5］，如以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（PBL）和以案例為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（CBL），而全科思維評(píng)價(jià)作為衡量培訓(xùn)效果的重要手段，也存在著多種評(píng)價(jià)形式。但是，單一的評(píng)價(jià)形式難以全面、客觀地反映出學(xué)員的整體全科思維能力［5-7］。根據(jù)米勒金字塔理論［8］，全科思維培養(yǎng)分為“knows”“knows how”“shows how”“dose”4個(gè)階段，前3個(gè)階段的評(píng)價(jià)被稱為“標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)”，其通常采用理論考、技能操作考試等成熟方法進(jìn)行評(píng)價(jià)；“dose”階段則需要運(yùn)用“非標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)”［8-9］，由于綜合專業(yè)知識(shí)技能、人文和協(xié)作等復(fù)合能力被稱為“獨(dú)立于領(lǐng)域的技能”，既往方法難以做到對(duì)該能力進(jìn)行全面性評(píng)價(jià)，需要在課程全程采用定性與定量相結(jié)合的“非標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)”。程序性評(píng)價(jià)（PA）最早由VAN DER VLEUTEN等［7］在2005年提出，其主要遵循“意義建構(gòu)”“縱向評(píng)價(jià)”“持續(xù)反饋”“學(xué)員主體和自我負(fù)責(zé)”及“評(píng)價(jià)為了學(xué)習(xí)且本身也是學(xué)習(xí)”五大原則，并強(qiáng)調(diào)“評(píng)價(jià)為了學(xué)習(xí)且本身也是學(xué)習(xí)”，兼顧了上述兩種評(píng)價(jià)要求 ［9］。PA結(jié)合“形成性評(píng)價(jià)”促進(jìn)學(xué)員反思和“終結(jié)性評(píng)價(jià)”概括結(jié)果的優(yōu)勢(shì)［10］，采用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)和非標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)對(duì)全科思維進(jìn)行混合評(píng)價(jià)。任何一種評(píng)價(jià)方式均無(wú)法全面反映學(xué)員整體全科思維，因此只將其作為一個(gè)“像素點(diǎn)”，當(dāng)“像素點(diǎn)”達(dá)到一定數(shù)量形成清晰“圖像”后，才作出合格與否的決策［11-15］。除了優(yōu)化教師評(píng)價(jià)決策，PA更重要的作用是使學(xué)員主動(dòng)建構(gòu)專業(yè)知識(shí)，提高培訓(xùn)效率［11-14］。

《全科臨床診療思維》是同濟(jì)大學(xué)全科醫(yī)生崗位勝任能力提升精品課程，也是同濟(jì)大學(xué)全科醫(yī)學(xué)方向兩類研究生的共同必修課程，經(jīng)過(guò)研究者多年實(shí)踐與探索，已在課程建設(shè)與完善上取得了一定成效［1-2］。本研究通過(guò)在同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系的全科醫(yī)學(xué)方向碩士研究生必修課程《全科臨床診療思維》中引進(jìn)PA，來(lái)探索改善評(píng)價(jià)方法、提高培訓(xùn)效率的有效措施，為培養(yǎng)高質(zhì)量全科醫(yī)生提供思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 教學(xué)對(duì)象

將2022年參加《全科臨床診療思維》課程的38名學(xué)員作為研究對(duì)象，包括在職全科醫(yī)生、有全科轉(zhuǎn)崗意愿的專科醫(yī)生及全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）醫(yī)生，并根據(jù)學(xué)習(xí)與工作經(jīng)歷分為在職組與住培組。在職組包括16名研一學(xué)術(shù)型碩士研究生（在職學(xué)員），住培組包括22名研二“四證合一”專業(yè)型碩士研究生（住培學(xué)員），學(xué)員基本情況見表1。

1.2 課程內(nèi)容

《全科臨床診療思維》課程總計(jì)32學(xué)時(shí)，分為核心、案例及實(shí)踐三大模塊（總論除外）。該課程采用理論課、討論課和實(shí)踐課等多種形式開展，具體分配課時(shí)數(shù)見表2。課程的核心模塊包含病史采集、體格檢查、輔助檢查、醫(yī)患溝通和門診病歷（SOAP）書寫等內(nèi)容；案例模塊包含健康管理、慢病管理、多病共存、心身疾病和未分化疾病5個(gè)方面的全科醫(yī)學(xué)典型案例；結(jié)果模塊則通過(guò)案例匯報(bào)的形式考核學(xué)員全科思維，并檢驗(yàn)學(xué)員全科思維完整度。

1.3 PA設(shè)計(jì)

1.3.1 PA設(shè)計(jì)理念：PA包含標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)、非標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)及總體評(píng)價(jià)3個(gè)模塊 ［8-9，12，16］，其中：標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)模塊包含“能力特定，并非通用”“客觀性有別于可靠性”“評(píng)價(jià)中提問(wèn)的作用大于回答”“有效性‘內(nèi)置’”4個(gè)原則；非標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)模塊包含“偏見是專業(yè)評(píng)判的固有特征”“評(píng)價(jià)的有效性取決于工具的使用者”“主觀內(nèi)容的重要性”“有效使用反饋”4條原則［12，16］。" PA具體內(nèi)容及設(shè)計(jì)步驟見表3。

1.3.2 標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)模塊原則內(nèi)容闡述及應(yīng)用。（1）“能力特定，并非通用”原則：指學(xué)員在任何一種能力測(cè)試中的結(jié)果不一定代表其在其他測(cè)試中的能力，如理論成績(jī)好的學(xué)員不一定操作優(yōu)秀，稱為臨床能力的“內(nèi)容特異性”［12］。PA結(jié)合了形成性評(píng)價(jià)與終結(jié)性評(píng)價(jià)的特點(diǎn)，將框架設(shè)計(jì)在縱向評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上、終結(jié)性評(píng)價(jià)設(shè)置在學(xué)員課程結(jié)束后、形成性評(píng)價(jià)設(shè)置在課程運(yùn)行中。此外評(píng)價(jià)內(nèi)容需要考慮全面，在評(píng)價(jià)問(wèn)診、查體、輔助檢查、病歷書寫等“全科思維”核心能力的同時(shí)，也要考察醫(yī)患溝通能力等內(nèi)容。

（2）“客觀性有別于可靠性”原則：其表明即使像客觀化結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）這類具有機(jī)構(gòu)化、客觀性的特點(diǎn)評(píng)價(jià)，也同樣面臨可靠性的問(wèn)題，試題的全面性才是關(guān)鍵，在該情況下主觀評(píng)價(jià)同樣也具有可靠性［12］，因此在課程中應(yīng)設(shè)置直接觀察評(píng)估和現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)等主觀評(píng)價(jià)方式。

（3）“評(píng)價(jià)中刺激的作用大于回應(yīng)”原則：其指出決定評(píng)價(jià)內(nèi)容的是“刺激”而非“回應(yīng)”。“刺激”指評(píng)價(jià)形式，如提問(wèn)、考核、測(cè)試等；“回應(yīng)”指學(xué)員答題的過(guò)程和結(jié)果［12］。這項(xiàng)原則提示了評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)中應(yīng)該重視“刺激”的質(zhì)量和形式，如采用真實(shí)案例和場(chǎng)景。本課程中案例模塊均來(lái)自基層診室全科工作案例［1-2］，能夠增強(qiáng)“刺激”的真實(shí)體驗(yàn)。在形式方面，核心與案例模塊采用PBL與CBL等“翻轉(zhuǎn)課堂”形式開展，過(guò)程中再進(jìn)行課堂表現(xiàn)評(píng)價(jià)，進(jìn)一步豐富“刺激”形式。

（4）“有效性‘內(nèi)置’”原則：該原則強(qiáng)調(diào)了評(píng)價(jià)與課程質(zhì)量改進(jìn)措施，包括評(píng)價(jià)前做好設(shè)計(jì)、評(píng)價(jià)中做好指引、評(píng)價(jià)后最好進(jìn)行分析總結(jié)［12，16］。

1.3.3 非標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)模塊原則、總體評(píng)價(jià)內(nèi)容闡述及應(yīng)用。（1）“偏見是專業(yè)評(píng)判的固有特征”原則：強(qiáng)調(diào)了無(wú)論是何種評(píng)價(jià)，偏見是始終存在的，但應(yīng)該減少偏見對(duì)綜合專業(yè)評(píng)判的影響［12，16］。為減少偏見，課題組在評(píng)價(jià)中遵循了三角測(cè)量原則：一方面，每次均由2名教師進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，形成小型決策委員會(huì)；另一方面，采用“翻轉(zhuǎn)課堂”理念增加師生互動(dòng)評(píng)價(jià)，改變其刻板印象，減少偏見。

（2）“評(píng)價(jià)的有效性取決于工具的使用者”原則：強(qiáng)調(diào)了師資能力應(yīng)該有持續(xù)提升的過(guò)程［12］，課題組為此組建了設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)與師資團(tuán)隊(duì)：設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)由6名副高級(jí)以上全科醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的專家組成，在課前了解學(xué)員的基本情況和需求，課后收集學(xué)員反饋意見，在總體框架不變的情況下對(duì)課程與評(píng)價(jià)進(jìn)行適當(dāng)改進(jìn)，同時(shí)邀請(qǐng)同行專家對(duì)課程與評(píng)價(jià)方案進(jìn)行評(píng)議，保證質(zhì)量；師資團(tuán)隊(duì)由6名具有中級(jí)以上職稱、5年以上教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的全科教師組成，并在開課前對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)、試講。

（3）“主觀內(nèi)容重要性”及“有效使用反饋”原則：其提到了當(dāng)反饋成為評(píng)估的核心時(shí)，如果師生互動(dòng)是有效反饋的中介，那么定量信息就有明顯局限性，而主觀的評(píng)價(jià)內(nèi)容則具有優(yōu)勢(shì)［12］。回顧評(píng)價(jià)內(nèi)容，核心能力、溝通與課堂表現(xiàn)均可采用定量評(píng)價(jià)與主觀評(píng)價(jià)相結(jié)合的方法。根據(jù)PA中“意義建構(gòu)”原則，希望學(xué)員能夠自己建構(gòu)全科思維，因此增加學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià)。在框架設(shè)計(jì)階段，核心模塊和案例模塊最后均設(shè)置了反饋環(huán)節(jié)，并且以提高學(xué)員下一次表現(xiàn)為目的，因此對(duì)于反饋的方式再一次進(jìn)行改進(jìn)，集合了學(xué)員自評(píng)、學(xué)員他評(píng)、教師評(píng)價(jià)、SP評(píng)價(jià)等多源反饋（MSF）。

（4）總體評(píng)價(jià)：該部分包含了“沒(méi)有完美的評(píng)價(jià)方法”和“評(píng)價(jià)可驅(qū)動(dòng)學(xué)習(xí)”原則，其對(duì)于評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)的啟示是課程評(píng)價(jià)中所有內(nèi)容盡可能定量與主觀評(píng)價(jià)相結(jié)合，先打分后點(diǎn)評(píng)。

1.3.4 基于“像素點(diǎn)”理論的評(píng)價(jià)內(nèi)容設(shè)計(jì)：基于PA的“像素點(diǎn)”理論［11-14］，結(jié)合課程核心、案例和結(jié)果三大模塊，將全科思維核心能力、溝通能力、課堂表現(xiàn)和自主學(xué)習(xí)能力等評(píng)價(jià)內(nèi)容細(xì)化，評(píng)價(jià)每個(gè)課程的內(nèi)容，最終形成定量評(píng)價(jià)與主觀評(píng)價(jià)結(jié)合的“像素點(diǎn)”。課程內(nèi)容及評(píng)價(jià)內(nèi)容設(shè)計(jì)見表4。

定量評(píng)價(jià)為各模塊百分制量化評(píng)分表，定性評(píng)價(jià)為各模塊MSF中主觀評(píng)價(jià)，分為肯定性評(píng)價(jià)與改進(jìn)性評(píng)價(jià)［17］。肯定性評(píng)價(jià)指針對(duì)學(xué)員表現(xiàn)亮點(diǎn)做出的評(píng)價(jià)，改進(jìn)性評(píng)價(jià)指針對(duì)學(xué)員表現(xiàn)不足需要改進(jìn)做出的評(píng)價(jià)。最終“像素點(diǎn)”集合反映學(xué)員完整全科思維的“圖像”。

1.4 教學(xué)實(shí)踐過(guò)程

于2022年9—12月，對(duì)38名學(xué)員開展教學(xué)實(shí)踐，課程開始前向全體學(xué)員充分告知研究?jī)?nèi)容并確保其知情同意。首次課程為總論課程，用于和所有學(xué)員以及師資團(tuán)隊(duì)成員介紹課程概況，同時(shí)也說(shuō)明了課程的評(píng)價(jià)形式與師生配合情況，為后續(xù)PA開展預(yù)設(shè)基礎(chǔ)，總論課后對(duì)全體學(xué)員進(jìn)行基本情況調(diào)查，隨后開展課程學(xué)習(xí)與

評(píng)價(jià)。

（1）核心模塊：分為知識(shí)鞏固和實(shí)踐兩部分。在教師引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行復(fù)習(xí)知識(shí)后，由學(xué)員扮演醫(yī)生在標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）身上進(jìn)行實(shí)踐，同時(shí)設(shè)置另一名學(xué)員扮演輔助角色，當(dāng)學(xué)員遇到困難時(shí)輔助角色可以幫助其共同解決問(wèn)題。在學(xué)員實(shí)踐過(guò)程中，將由教師、其他學(xué)員與SP對(duì)其進(jìn)行打分，并在課程結(jié)束后進(jìn)行MSF。

（2）案例模塊：采用線上授課形式，每個(gè)案例分2次進(jìn)行授課，每次1個(gè)課時(shí)。首次授課內(nèi)容為PBL討論，第二次授課內(nèi)容為學(xué)員匯報(bào)。授課教師于課前將學(xué)員分為6組，每組6～7名，每次PBL案例提前1～2 d下發(fā)。教師于首次授課時(shí)先讓各組通過(guò)“頭腦風(fēng)暴”提出問(wèn)題，隨后教師總結(jié)并督促小組逐一認(rèn)領(lǐng)所提出的問(wèn)題。小組組長(zhǎng)組織學(xué)員于課后討論所認(rèn)領(lǐng)的問(wèn)題并準(zhǔn)備匯報(bào)材料（教師以線上方式參與討論），每組推選一名學(xué)員在下次授課中匯報(bào)討論結(jié)果，匯報(bào)后由教師點(diǎn)評(píng)和總結(jié)知識(shí)點(diǎn)。該模塊由教師和小組組長(zhǎng)對(duì)學(xué)員的討論和課堂表現(xiàn)進(jìn)行打分，最后通過(guò)MSF對(duì)學(xué)員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)反饋。

（3）結(jié)果模塊：采用線上案例匯報(bào)形式，匯報(bào)分三次進(jìn)行。學(xué)員需自行準(zhǔn)備一個(gè)具有全科特色的病例撰寫材料，并把匯報(bào)材料提前一周上交給教師。教師將對(duì)材料進(jìn)行等級(jí)評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果決定匯報(bào)順序：提交A級(jí)材料的學(xué)員優(yōu)先匯報(bào)，提交B、C級(jí)材料的學(xué)員預(yù)留時(shí)間，參考A級(jí)學(xué)員匯報(bào)情況并結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)匯報(bào)及點(diǎn)評(píng)情況后對(duì)匯報(bào)材料進(jìn)行修改，待修改通過(guò)后再行匯報(bào)。現(xiàn)場(chǎng)匯報(bào)由2名教師進(jìn)行打分，匯報(bào)結(jié)束后進(jìn)行MSF。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)定量評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 定量評(píng)價(jià)結(jié)果

在職組與住培組末次課的核心模塊、案例模塊得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)果模塊案例匯報(bào)部分總體得分（85.82±4.27）分，其中在職組得分（87.86±4.37）分，住培組得分（84.40±3.68）分，在職組與住培組案例匯報(bào)的結(jié)果模塊比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。總體、在職組及住培組在首次課、末次課的核心模塊及案例模塊得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001），見表5。

2.2 主觀評(píng)價(jià)結(jié)果

對(duì)轉(zhuǎn)錄后主觀評(píng)價(jià)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示核心模塊中問(wèn)診能力、體格檢查、輔助檢查課程的肯定性評(píng)價(jià)占比較低，改進(jìn)性評(píng)價(jià)占比較高，醫(yī)患溝通、病歷書寫課程的肯定性評(píng)價(jià)占比較高、改進(jìn)性評(píng)價(jià)占比較低；案例模塊中健康管理、慢病管理課程的肯定性評(píng)價(jià)占比較低、改進(jìn)性評(píng)價(jià)占比較高，多病共存、心身疾病、未分化疾病課程的肯定性評(píng)價(jià)占比較高、改進(jìn)性評(píng)價(jià)占比較低，見表6。

3 討論

3.1 PA能豐富全科思維評(píng)價(jià)體系

課題組根據(jù)本課程的學(xué)員定量與主觀評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)PA反映學(xué)員全科思維較全面。以往對(duì)于全科思維的評(píng)價(jià)常采用病例報(bào)告、理論考試、客觀化結(jié)構(gòu)化考試（OSCE）、臨床操作技能評(píng)估（DOPS）、迷你臨床演練（Mini-CEX）等評(píng)價(jià)，教學(xué)考核和組織實(shí)施形式單一，教學(xué)評(píng)價(jià)手段匱乏，導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)果與學(xué)員的真實(shí)思維水平相差較大［1-5］。本研究所設(shè)計(jì)課程評(píng)價(jià)有別于傳統(tǒng)評(píng)價(jià)，其是在定量評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上融入了主觀評(píng)價(jià)，對(duì)教學(xué)效果開展混合評(píng)價(jià)，豐富了全科思維評(píng)價(jià)體系。與人們通常認(rèn)為主觀評(píng)價(jià)存在信度不足的“刻板”印象不同，本次評(píng)價(jià)采用學(xué)員自評(píng)、教師與學(xué)員雙向評(píng)價(jià)、學(xué)員互評(píng)、SP對(duì)學(xué)員的評(píng)價(jià)組合而成的MSF，符合“三角測(cè)量”原則，從而得出了與VAN DER VLEUTEN等［7］一致的結(jié)論，即“主觀評(píng)價(jià)在評(píng)價(jià)高級(jí)抽象能力時(shí)同樣可靠”。因此，面對(duì)以往單憑理論知識(shí)無(wú)法衡量學(xué)員技能水平，如“插胃管”等臨床操作難以反映學(xué)員查體技能水平等問(wèn)題，混合評(píng)價(jià)能夠完整地反映學(xué)員全科思維，如通過(guò)定量評(píng)價(jià)起到直觀評(píng)價(jià)的作用，通過(guò)主觀評(píng)價(jià)起到補(bǔ)充與側(cè)面評(píng)價(jià)的作用。

3.2 “翻轉(zhuǎn)課堂”是PA的呈現(xiàn)形式

有別于傳統(tǒng)教學(xué)，“翻轉(zhuǎn)課堂”是以學(xué)員為主體，教師及其他同學(xué)作為學(xué)習(xí)指導(dǎo)和促進(jìn)者來(lái)幫助學(xué)習(xí)者知識(shí)內(nèi)化，強(qiáng)調(diào)了學(xué)員對(duì)自主學(xué)習(xí)、交流反思和團(tuán)隊(duì)協(xié)作的運(yùn)用［18］。本次教學(xué)對(duì)象為全科方向碩士，具備一定的專業(yè)基礎(chǔ)，因此教師主要起到引導(dǎo)作用，幫助學(xué)員建構(gòu)自身全科思維，而非傳授基礎(chǔ)理論。核心模塊中問(wèn)診、查體等均是全科醫(yī)生接診能力的“基本功”，為后續(xù)全科思維將各項(xiàng)能力“串連”打下基礎(chǔ)。核心模塊主要是技能為主的內(nèi)容，將之融入實(shí)踐內(nèi)容能讓學(xué)員快速提升技能水平，但實(shí)踐的重點(diǎn)并不是加強(qiáng)技能的熟練度，而是實(shí)踐運(yùn)用技能的“思維”，因此采用案例的形式進(jìn)行實(shí)踐。同時(shí)為避免學(xué)員因能力不足無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果，設(shè)置了其他學(xué)員擔(dān)任輔助角色協(xié)助其處理問(wèn)題，這既是一種訓(xùn)練，又能成為評(píng)價(jià)反饋。

案例模塊均來(lái)自具有代表性的全科真實(shí)案例，該模塊是提升“串連”能力的主要路徑，從PA理論角度來(lái)看，也是“串連”能力建構(gòu)的主要過(guò)程。案例模塊采用PBL形式，但評(píng)價(jià)形式采用形成性縱向評(píng)價(jià)，即在每個(gè)課程內(nèi)容結(jié)束后進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀察學(xué)員在整個(gè)模塊培訓(xùn)期間的全科思維發(fā)展情況。在PA設(shè)計(jì)中，課程中形成性評(píng)價(jià)需要對(duì)反饋環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)整，以促進(jìn)學(xué)員在下一個(gè)課程內(nèi)容中的表現(xiàn)為目標(biāo)，最后案例匯報(bào)反映學(xué)員“串連”能力建構(gòu)的結(jié)果。該模塊同樣需要融入反饋，只有通過(guò)持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)反饋，才能讓學(xué)員逐漸形成主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)，并將現(xiàn)有基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)一步建構(gòu)形成全科思維。課程在充分遵循“意義建構(gòu)”“縱向評(píng)價(jià)”“持續(xù)反饋”“學(xué)員主體和自我負(fù)責(zé)”“評(píng)價(jià)為了學(xué)習(xí)且本身也是學(xué)習(xí)”PA五大原則的同時(shí)，最終以“翻轉(zhuǎn)課堂”形式呈現(xiàn)“案例、實(shí)踐、討論、反饋”等內(nèi)容。

3.3 PA推動(dòng)學(xué)員循序建構(gòu)全科思維

在PA中，任何一種評(píng)價(jià)結(jié)果都無(wú)法代表學(xué)員的最終結(jié)果，因此對(duì)于最終合格與否的決策而言，單一的評(píng)價(jià)結(jié)果是“低利害”決策［6-9］，所有定量與主觀評(píng)價(jià)的集合的結(jié)果則是“高利害”決策。生源異質(zhì)性問(wèn)題導(dǎo)致的學(xué)員定量評(píng)分差異在既往研究中已被證實(shí)［1-2］，本次研究中，兩組核心與案例模塊首次課程得分未體現(xiàn)差異，而在末次課程中存在差異，這可能與PA決策的“利害性”有關(guān)。以往核心與案例模塊的相關(guān)研究證明，無(wú)論是授課前還是授課后，在職學(xué)員的表現(xiàn)均優(yōu)于住培學(xué)員，這種情況主要是因?qū)W員實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不同所導(dǎo)致［4-5］。但從授課形式、課程適應(yīng)度等角度出發(fā)，兩組學(xué)員面對(duì)的均是未知的情境，因此導(dǎo)致了本次課程前兩組學(xué)員表現(xiàn)無(wú)差異，隨后在課程進(jìn)行過(guò)程中，在職學(xué)員經(jīng)驗(yàn)優(yōu)勢(shì)逐漸占優(yōu)，最終所有模塊的表現(xiàn)優(yōu)于住培學(xué)員。

在核心與案例模塊首、末次課定量評(píng)價(jià)比較以及主觀評(píng)價(jià)中，通過(guò)比較歷次課程肯定性評(píng)價(jià)與改進(jìn)性評(píng)價(jià)數(shù)量，能夠發(fā)現(xiàn)學(xué)員表現(xiàn)逐步提升，這在一定程度上體現(xiàn)出PA能夠推動(dòng)學(xué)員將已有知識(shí)的逐漸內(nèi)化，同時(shí)在全科理念的灌輸后逐漸建構(gòu)出全科思維。以往的小組討論、師徒式帶教、理論授課、門診帶教等均是常用的全科思維培訓(xùn)模式［1-5］，不同的教學(xué)模式適用于學(xué)員不同能力的培養(yǎng)［5］，但沒(méi)有一種教學(xué)模式能夠全面提升學(xué)員所有能力。全科思維是立足于理論知識(shí)與臨床技能的基礎(chǔ)上，將理論與技能“串連”并靈活運(yùn)用的能力，因此全科思維既抽象，又涉及學(xué)員在多方面的能力，需要在實(shí)踐中融合多種教學(xué)模式。比如在本次PA實(shí)踐中，以課前基線調(diào)查、課中形成性評(píng)價(jià)與課后解決性評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式保證課程質(zhì)量；在PBL與CBL的設(shè)計(jì)，甚至在CBL實(shí)踐中，創(chuàng)新加入的輔助角色與幫助學(xué)員，則是遵循了PA“評(píng)價(jià)為了學(xué)習(xí)且本身也是學(xué)習(xí)”原則。

雖然反饋是影響課程質(zhì)量的重要因素，但目前課程中存在“事前”“事中”反饋缺失、學(xué)員知識(shí)達(dá)成度缺失等問(wèn)題［19］。本課程中的反饋與以往形成性評(píng)價(jià)的反饋不同，除促進(jìn)學(xué)員反思外，還能利用PA繼續(xù)評(píng)價(jià)學(xué)員在后續(xù)課程中面對(duì)同類問(wèn)題時(shí)的改進(jìn)情況，從而推動(dòng)學(xué)員進(jìn)步。例如，課程反饋通過(guò)MSF實(shí)現(xiàn)課程“事中”反饋，同時(shí)也反饋給學(xué)員知識(shí)達(dá)成度，促進(jìn)了課程質(zhì)量。因此從主觀評(píng)價(jià)的數(shù)量分析能夠發(fā)現(xiàn)，隨著課程的深入，核心模塊與案例模塊的肯定性評(píng)價(jià)數(shù)量與百分比呈持續(xù)上升的趨勢(shì)，改進(jìn)性評(píng)價(jià)數(shù)量與百分比則呈持續(xù)下降的趨勢(shì)。在PA理念下的“翻轉(zhuǎn)課堂”中，學(xué)員能夠通過(guò)課程中師生互動(dòng)、學(xué)員實(shí)踐與合作得到及時(shí)的反饋，進(jìn)而最終在專業(yè)知識(shí)和技能基礎(chǔ)上建構(gòu)出全科思維。

4 小結(jié)

本課程遵循了PA與米勒金字塔的理論原則，對(duì)同濟(jì)大學(xué)全科方向碩士必修課《全科臨床診療思維》評(píng)價(jià)進(jìn)行優(yōu)化，在課程中引進(jìn)PA并開展教學(xué)實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)PA能夠豐富全科思維評(píng)價(jià)體系、推動(dòng)學(xué)員循序建構(gòu)全科思維，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了“翻轉(zhuǎn)課堂”是PA的呈現(xiàn)形式。本研究主觀評(píng)價(jià)內(nèi)容限于篇幅未能完全展示，后續(xù)將進(jìn)一步完善，并再次對(duì)PA的應(yīng)用效果進(jìn)行實(shí)證。

作者貢獻(xiàn)：翟佳燚負(fù)責(zé)文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、撰寫論文；陸媛負(fù)責(zé)文章的英文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校；石建軍負(fù)責(zé)研究的實(shí)施；于德華負(fù)責(zé)論文的修訂、監(jiān)督管理，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

翟佳燚https：//orcid.org/0009-0007-3891-435X

陸媛https：//orcid.org/0000-0002-4360-8476

石建軍https：//orcid.org/0009-0003-3117-779X

于德華https：//orcid.org/0000-0001-7652-938X

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（收稿日期：2023-11-14；修回日期：2024-05-14）

（本文編輯：程圣）