基于DIP 支付體系的醫(yī)保支付方式標(biāo)準(zhǔn)化改革

摘 要：DIP/DRG支付體系作為新型醫(yī)保支付方式在國(guó)內(nèi)得到廣泛應(yīng)用，能提高醫(yī)保基金使用效率，合理配置醫(yī)療資源與控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。但是，DIP支付體系在實(shí)際運(yùn)行中仍存在不足，影響醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。鑒于此，本研究對(duì)基于DIP支付體系的醫(yī)保支付方式標(biāo)準(zhǔn)化改革進(jìn)行探討，提出行之有效的舉措，包括提高主體認(rèn)識(shí)、贏得廣泛認(rèn)可、統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)、管控醫(yī)療價(jià)格、注重醫(yī)保和醫(yī)療的協(xié)同、推動(dòng)信息化建設(shè)、實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享等，旨在控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效能與核心競(jìng)爭(zhēng)力，滿足國(guó)民的健康需求。

關(guān)鍵詞：DIP支付體系，醫(yī)保支付方式，標(biāo)準(zhǔn)化改革

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2025.02.049

0 引 言

國(guó)家醫(yī)療體制改革深化，讓醫(yī)療保障制度日益完善。尤其是國(guó)家醫(yī)保局成立，以DIP/DRG為核心的多元復(fù)合支付方式改革全面展開，形成了適應(yīng)國(guó)情的醫(yī)保支付體系。該體系的運(yùn)行能減輕國(guó)民壓力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹌胶猓龠M(jìn)醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展，但此種醫(yī)保支付方式也存在一定的不足，給長(zhǎng)期住院慢性病患者、康復(fù)?？漆t(yī)院及小規(guī)模醫(yī)院發(fā)展帶來(lái)限制。因此，對(duì)DIP支付體系進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化改革，以適應(yīng)不同醫(yī)療服務(wù)的需求，是當(dāng)下亟須解決的問(wèn)題。

1 DIP支付體系的醫(yī)保支付方式存在的問(wèn)題

1.1 社會(huì)主體認(rèn)識(shí)少、支持弱

DIP的醫(yī)保支付方式改革涉及諸多領(lǐng)域，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、患者、政府等，其皆為社會(huì)有關(guān)主體[1]。但是，在實(shí)際上，此類群體缺少對(duì)醫(yī)保支付方式改革的認(rèn)識(shí)與了解，致使其對(duì)改革支持與配合度不足。表現(xiàn)為多數(shù)醫(yī)院負(fù)責(zé)人缺乏醫(yī)保精細(xì)化管理的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，公立醫(yī)院的激勵(lì)約束機(jī)制扭曲，醫(yī)生對(duì)改革的目的、意義、政策規(guī)則等認(rèn)識(shí)不清；患者對(duì)改革的流程、就醫(yī)與費(fèi)用支付方式是否影響待遇等認(rèn)識(shí)不清。

1.2 支付標(biāo)準(zhǔn)與定價(jià)機(jī)制存在問(wèn)題

DIP支付核心是要建立合理的病種分組與支付標(biāo)準(zhǔn)，但在實(shí)際運(yùn)行中，由于不同地區(qū)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疾病診斷、治療技術(shù)、醫(yī)療資源等方面存在差異，致使已有的病種分組與支付標(biāo)準(zhǔn)制定較難[2]。例如病種分組不夠精細(xì)，疾病譜的擴(kuò)大，多種合并癥同時(shí)存在，醫(yī)療技術(shù)發(fā)展帶來(lái)的疾病治療方式變化，臨床手術(shù)的多樣性、復(fù)雜性，醫(yī)保編碼版本升級(jí)未同步調(diào)整病種庫(kù)等，致使支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療費(fèi)用存在較大差異。支付標(biāo)準(zhǔn)的制定不可避免地會(huì)受到多方利益博弈影響，主要考慮急性病種，難以全面覆蓋長(zhǎng)期住院病種的情況，無(wú)法確保其公平、公正。

1.3 忽略醫(yī)保改革支付中的協(xié)同作用

醫(yī)保部門在DIP支付體系改革中扮演著重要角色，直接關(guān)乎醫(yī)保支付方式是否能朝著標(biāo)準(zhǔn)化改革的方向順利實(shí)施。但在DIP支付體系實(shí)施中，醫(yī)院被動(dòng)關(guān)注如何按照病種分值獲取相應(yīng)的醫(yī)保支付，忽略了醫(yī)保部門在支付方式制定、調(diào)整與監(jiān)督中的主導(dǎo)地位，忽視了發(fā)揮不同性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革參與度，造成DIP支付體系與醫(yī)保政策目標(biāo)脫節(jié)，嚴(yán)重影響醫(yī)保使用。同時(shí)，由于康復(fù)醫(yī)院康復(fù)服務(wù)的特殊性，亟須專門支付政策提供良好支持，但醫(yī)保支付方式改革中沒(méi)有充分考慮其康復(fù)特殊性，導(dǎo)致支付政策與實(shí)際需求無(wú)法匹配[3]。

1.4 信息系統(tǒng)支撐存在嚴(yán)重不足

DIP醫(yī)保支付體系改革急需強(qiáng)大的信息系統(tǒng)作為支撐，包含數(shù)據(jù)采集、處理、分析及反饋等內(nèi)容。然而，當(dāng)前部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)不足，無(wú)法滿足DIP支付體系的高標(biāo)準(zhǔn)要求，如現(xiàn)有信息系統(tǒng)準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性及安全性存在短板；數(shù)據(jù)質(zhì)量準(zhǔn)確性不足，影響醫(yī)保支付精準(zhǔn)性；基礎(chǔ)信息系統(tǒng)與醫(yī)院端HIS系統(tǒng)對(duì)接、醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對(duì)接存在難題；不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的編碼版本多樣，增加數(shù)據(jù)映射復(fù)雜性，導(dǎo)致醫(yī)院無(wú)法全面與準(zhǔn)確地將結(jié)算清單上傳至國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，影響DIP支付體系正常運(yùn)行與效果評(píng)估。

2 基于DIP支付體系的醫(yī)保支付方式標(biāo)準(zhǔn)化改革策略

2.1 提高主體認(rèn)識(shí)，贏得廣泛認(rèn)可

基于目前的DIP支付方式，應(yīng)采取系列措施促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

首先，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理認(rèn)識(shí)。在對(duì)醫(yī)保支付方式改革中，領(lǐng)悟與理解醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)管理核心理念，將其轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)造價(jià)值的源泉，大力提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入產(chǎn)出效率，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心業(yè)務(wù)與運(yùn)營(yíng)管理實(shí)現(xiàn)深度融合[4]。醫(yī)院要建立內(nèi)部控制管理措施，健全醫(yī)?；饞煦^績(jī)效考核分配制度，使醫(yī)院運(yùn)營(yíng)實(shí)現(xiàn)高效運(yùn)行與穩(wěn)健發(fā)展。例如，完善院科兩級(jí)運(yùn)營(yíng)管理體系，明確院級(jí)運(yùn)營(yíng)管理委員會(huì)職責(zé)與功能，讓各項(xiàng)政策有序?qū)嵤?qiáng)化運(yùn)營(yíng)管理部門建設(shè)，合理配置財(cái)務(wù)、績(jī)效等運(yùn)營(yíng)有關(guān)人員，著重培養(yǎng)具備財(cái)務(wù)、醫(yī)療、護(hù)理、信息素養(yǎng)等交叉學(xué)科的人才。

其次，聯(lián)合各職能部門，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況提供數(shù)據(jù)分析，參與醫(yī)保部門支付標(biāo)準(zhǔn)制定的談判協(xié)商，對(duì)醫(yī)療康復(fù)類、精神疾病類等需長(zhǎng)期住院的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行按床日付費(fèi)，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保支付方式改革中的參與度。

最后，加強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)保支付方式改革方式的認(rèn)識(shí)。以多種渠道和方式，向患者普及DIP支付方式的基本知識(shí)、優(yōu)勢(shì)以及帶來(lái)的變化，幫助患者更好地認(rèn)識(shí)這一支付體系的優(yōu)勢(shì)，提升患者的滿意度和信任度，為醫(yī)保支付方式改革贏得更廣泛的社會(huì)認(rèn)可和支持。

2.2 統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，管控醫(yī)療價(jià)格

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)體系的健全，現(xiàn)階段已有的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)除要承擔(dān)支付費(fèi)用外，還要發(fā)揮自身在控制醫(yī)療費(fèi)用上的角色。醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為第三方支付主體，需構(gòu)建科學(xué)與規(guī)范的醫(yī)療費(fèi)用收支管理體系。具體而言，應(yīng)建立一套全面與統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)目錄與費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，助推醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)進(jìn)入計(jì)量競(jìng)爭(zhēng)的精細(xì)化時(shí)代。依據(jù)DIP支付體系的支付標(biāo)準(zhǔn)與定價(jià)機(jī)制，實(shí)施統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格管理體系[5]。在傳統(tǒng)的醫(yī)療支付方式中，多數(shù)是按照數(shù)量付費(fèi)模式或按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的方式，極易造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)過(guò)度提供服務(wù)，使醫(yī)療服務(wù)快速增長(zhǎng)的局面。在此種后付費(fèi)模式下，支付方式難以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)全程監(jiān)控，醫(yī)療費(fèi)用控制較難。而DIP支付體系能依據(jù)實(shí)情，制定一套科學(xué)合理的按病種分類和支付的標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建“價(jià)格可控，數(shù)量適度”的醫(yī)療支付體系。還綜合考慮了患者的經(jīng)濟(jì)承受能力、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本等因素，保證了支付標(biāo)準(zhǔn)的公平性與可行性，有效遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理的上漲。

2.3 注重醫(yī)保和醫(yī)療的協(xié)同

醫(yī)保支付作為基本醫(yī)保管理與深化醫(yī)改重要環(huán)節(jié)，能調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置。醫(yī)保部門應(yīng)全面發(fā)揮主導(dǎo)地位作用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保支付方式的管理，積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，做好政策銜接工作。醫(yī)保部門在醫(yī)保支付方式改革中，承擔(dān)著制定與調(diào)整醫(yī)保政策的職責(zé)，如支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)等，應(yīng)制定科學(xué)合理的支付政策，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)能合理優(yōu)化與配置醫(yī)療資源，提高服務(wù)質(zhì)量[6]。監(jiān)督與管理醫(yī)?；穑Ｕ匣鸬陌踩c有效使用，利用監(jiān)管考核，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)遵守政策規(guī)定，規(guī)范診療行為。因此，醫(yī)保部門應(yīng)明確自身在DIP支付體系改革中的核心地位，制定清晰的改革目標(biāo)與策略，加強(qiáng)與綜合性、?？菩葬t(yī)療機(jī)構(gòu)與臨床專家協(xié)作，落實(shí)工作。同時(shí)，發(fā)揮多部門作用，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，規(guī)劃與落實(shí)好各項(xiàng)工作。在此過(guò)程中，醫(yī)保部門還要提高支付方式標(biāo)準(zhǔn)化程度。例如，醫(yī)保部門應(yīng)制定明確的病種分值設(shè)定與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)與指導(dǎo)工作，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)能準(zhǔn)確理解與執(zhí)行DIP支付體系。此外，深化醫(yī)療康復(fù)病種的特色支付改革。在制定DIP支付政策中，充分考慮康復(fù)病種的特點(diǎn)，設(shè)置符合康復(fù)病種的支付標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)算方式，促進(jìn)康復(fù)醫(yī)院和康復(fù)醫(yī)療事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

2.4 推動(dòng)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享

將DIP支付體系運(yùn)用于醫(yī)保支付方式中，信息化建設(shè)與數(shù)據(jù)的共享是不可或缺的環(huán)節(jié)，其能助推醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化發(fā)展[7]。鑒于此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)構(gòu)建統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)與數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，利用豐富數(shù)據(jù)為醫(yī)保部門進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與挖掘提供強(qiáng)力支持，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

首先，加強(qiáng)信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)與升級(jí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加大投入，更新和升級(jí)信息化硬件設(shè)施，評(píng)估與升級(jí)現(xiàn)有服務(wù)器、存儲(chǔ)設(shè)備與網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，處理大規(guī)模數(shù)據(jù)運(yùn)算與儲(chǔ)存需求，提高信息系統(tǒng)穩(wěn)定性與響應(yīng)速度；開發(fā)與引入適配的軟件系統(tǒng)，滿足DIP支付體系對(duì)數(shù)據(jù)收集、處理和分析的需求。其次，優(yōu)化數(shù)據(jù)質(zhì)量與標(biāo)準(zhǔn)化。開發(fā)與應(yīng)用專業(yè)數(shù)據(jù)清洗工具，對(duì)采集數(shù)據(jù)進(jìn)行校驗(yàn)、去重、補(bǔ)全等處理，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量符合DIP支付體系需求；統(tǒng)一編碼標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)院采用統(tǒng)一疾病診斷與操作編碼標(biāo)準(zhǔn)，如國(guó)家醫(yī)保版編碼，強(qiáng)化與上級(jí)醫(yī)保部門的溝通，讓編碼映射更具準(zhǔn)確性，保障基礎(chǔ)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量要求，全面、準(zhǔn)確上傳HIS信息系統(tǒng)的結(jié)算清單數(shù)據(jù)至國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，保障醫(yī)保結(jié)算質(zhì)量、病組/病種分組及入組的準(zhǔn)確性。最后，提升系統(tǒng)安全性與穩(wěn)定性。

3 DIP支付體系在醫(yī)院醫(yī)保支付方式改革的效果

3.1 住院時(shí)長(zhǎng)優(yōu)化，減少被出院現(xiàn)象

通過(guò)對(duì)已有的醫(yī)保支付方式進(jìn)行改革，使患者的住院時(shí)長(zhǎng)得到合理優(yōu)化，更契合了需長(zhǎng)期住院患者的治療周期需求。在有效的治療周期下，顯著減少了由于未達(dá)到治療指征就“被出院”的現(xiàn)象，節(jié)約了患者治療、交通、時(shí)間等成本，真正保障了患者治療的連續(xù)性與穩(wěn)定性，滿足了需長(zhǎng)期住院治療患者合理的治療需求。

3.2 服務(wù)質(zhì)量提升，提高患者滿意度

對(duì)已有的醫(yī)保支付方式改革后，使醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量得到了顯著性的提升。依據(jù)已有數(shù)據(jù)，充分證明試點(diǎn)住院患者的總體好轉(zhuǎn)率得到了明顯的提升，與醫(yī)保支付體系改革前對(duì)比，患者總體費(fèi)用下降較為明顯。在此背景下，多數(shù)患者對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果及醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)表示滿意，從側(cè)面反映患者認(rèn)可了醫(yī)療服務(wù)。

3.3 構(gòu)建連續(xù)性康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)持續(xù)發(fā)展

DIP支付體系改革推動(dòng)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系持續(xù)發(fā)展。針對(duì)疾病不同階段及需長(zhǎng)期康復(fù)患者的合理需求，細(xì)化病種醫(yī)保診斷代碼，優(yōu)化成本。改革醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，規(guī)范康復(fù)病種支付，完善轉(zhuǎn)診機(jī)制，引導(dǎo)分級(jí)診療。有效減輕了參保人負(fù)擔(dān)，滿足其合理的康復(fù)醫(yī)療需求，提升生存質(zhì)量，促進(jìn)構(gòu)建連續(xù)性康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

4 結(jié) 語(yǔ)

深化醫(yī)保支付方式改革是當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革的重點(diǎn)任務(wù)，基于DIP支付體系的醫(yī)保支付方式標(biāo)準(zhǔn)化改革是大勢(shì)所趨。通過(guò)上述系列舉措，不僅可以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，還能促進(jìn)醫(yī)院的合理診療，提升醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付率和公平性，使醫(yī)療資源得到科學(xué)合理的配置，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推動(dòng)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)高效的醫(yī)保支付機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展。

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作者簡(jiǎn)介

梁翠平，本科，主管護(hù)師，研究方向?yàn)樾l(wèi)生管理。

（責(zé)任編輯：劉憲銀）