城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金管理平穩(wěn)運(yùn)行的措施分析

現(xiàn)階段，我國針對醫(yī)保方面的各項(xiàng)投入越來越多，這也進(jìn)一步推動了改革與創(chuàng)新工作的開展，同時保障了醫(yī)保基金可以平穩(wěn)運(yùn)行。但目前對于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金來說，在管理工作中依舊面臨著財務(wù)人員水平不足、會計(jì)制度不夠完善、管理機(jī)制有待健全、缺少績效評價體系等方面的問題。在這種形勢下，越來越多的城市開始選擇建立醫(yī)保基金專項(xiàng)管理中心，并融合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保以及新農(nóng)合等多個方面，這為我國的醫(yī)保改革工作提供了新的思路與目標(biāo)，同時也促使我國逐步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，并推動醫(yī)保基金的平穩(wěn)可靠運(yùn)行。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金管理存在的不足

（一）財務(wù)人員水平不足，管理效率較為低下

醫(yī)保機(jī)構(gòu)的工作人員需要具備一定的責(zé)任意識與優(yōu)秀的職業(yè)能力，只有這樣才能確保基金管理工作的有序開展。但結(jié)合當(dāng)前實(shí)際來看，醫(yī)保中心依舊缺少復(fù)合型專業(yè)人才，大部分醫(yī)保人員都只能從事本崗位工作活動，缺少主動學(xué)習(xí)創(chuàng)新工作以及應(yīng)對安全風(fēng)險的意識和能力，這十分不利于醫(yī)保基金管理水平的全面提升，也無法規(guī)避基金運(yùn)行中出現(xiàn)的各種風(fēng)險，所以不適用于當(dāng)前的醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行需求。現(xiàn)如今，在基金管理實(shí)踐中，對醫(yī)保基金利用率影響最大的一個因素就是基金籌集成本相對較高。因?yàn)樵诨鸹I集和基金利用期間，政策會不斷變化調(diào)整，因此當(dāng)工作人員并未及時了解政策變化的情況下，就有可能對醫(yī)保基金發(fā)展和正常運(yùn)行帶來干擾。并且近年來醫(yī)保參保人數(shù)不斷增加，范圍也在不斷擴(kuò)大，所以醫(yī)保基金的平穩(wěn)運(yùn)行離不開大量資源作為保障，這也會導(dǎo)致基金籌集成本進(jìn)一步升高。

（二）會計(jì)制度不夠完善，基金征繳支付不清

現(xiàn)如今，依舊有一些地市通過收付實(shí)現(xiàn)制的形式進(jìn)行會計(jì)核算，即便這種方式比較簡單，但隨著我國醫(yī)保事業(yè)的革新發(fā)展，該制度已無法繼續(xù)幫助基金會計(jì)實(shí)時掌控基金運(yùn)行與利用情況，從而無法真實(shí)且精準(zhǔn)地反映收支狀態(tài)。首先，針對收付實(shí)現(xiàn)制而言，只能較為直觀地反映檔期賬戶的實(shí)際收支狀態(tài)，不能結(jié)合參保年度歸屬期情況進(jìn)行收支核算。針對城鄉(xiāng)醫(yī)保而言，一般會選擇每年繳清一次基金的方式完成收繳，繳費(fèi)期間也大多從上一年度10月開始記錄，直至本年度底。其次，通過收付實(shí)現(xiàn)制推進(jìn)會計(jì)核算，無法真實(shí)地反映年度內(nèi)個人參保繳費(fèi)和收入的實(shí)際情況，無法針對年度內(nèi)政府發(fā)放的補(bǔ)助資金需求進(jìn)行精準(zhǔn)計(jì)算，同樣無法通過賬面充分了解年度基金收支的具體水平，極有可能導(dǎo)致管理缺口的出現(xiàn)，從而無法為決策人員與管理人員提供更加可靠的信息支持，最終引發(fā)嚴(yán)重的基金風(fēng)險隱患。最后，實(shí)踐運(yùn)用收付實(shí)現(xiàn)制時，還有可能出現(xiàn)基金結(jié)余和實(shí)際數(shù)據(jù)間差距過大的情況，賬面上的支出信息往往只能反映醫(yī)保基金本地支付額，但是和實(shí)際整體發(fā)生額之間存在一定差距，從而無法有效監(jiān)督基金撥付是否及時和精準(zhǔn)，十分容易發(fā)生賬面數(shù)字與實(shí)際不符的情況，而現(xiàn)實(shí)卻存在明顯的基金赤字。

（三）管理機(jī)制有待健全，基金支出存在風(fēng)險

現(xiàn)如今，醫(yī)療保障部門管理體系的不完善依舊存在，參保人群需要結(jié)合政策及時繳納費(fèi)用，同時收繳形式也十分多樣，因此出現(xiàn)了多元化的工作模式。針對醫(yī)保基金來說，從開始的管理與征繳，直至最終的發(fā)放，在這個流程當(dāng)中十分容易發(fā)生問題，特別是要通過多部門之間的密切配合，比如稅務(wù)部門、醫(yī)保部門、財政部門、衛(wèi)生部門等，對賬難度進(jìn)一步升高，數(shù)據(jù)傳輸整體效率也會因此大打折扣，從而致使會計(jì)核算工作總量進(jìn)一步增多。即使應(yīng)用電算化這種先進(jìn)的管理手段，也無法保障數(shù)據(jù)精度，所以依舊要建立完善的管理體系。除此之外，還會出現(xiàn)醫(yī)療行為不規(guī)范以及內(nèi)控機(jī)制無法得到全面落實(shí)的問題。從三方檢查和日常監(jiān)管的角度來分析，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著醫(yī)療風(fēng)險和各種利益因素的影響，就有可能出現(xiàn)各種各樣的問題，最終導(dǎo)致醫(yī)療成本大幅增加，醫(yī)保基金的支持壓力也會明顯升高。

（四）缺少績效評價體系，評價指標(biāo)不夠明確

現(xiàn)如今，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金管理工作中，因缺乏有效且科學(xué)的評價指標(biāo)體系，依舊面臨著績效評價工作體系不夠完善的情況。首先，在績效目標(biāo)設(shè)計(jì)期間，統(tǒng)籌地區(qū)通常無法采取“以收定支”原則設(shè)計(jì)本年度目標(biāo)，進(jìn)而致使基金籌集和預(yù)算管理工作的開展不確定性越來越強(qiáng)，因此無法針對本年度設(shè)計(jì)更精準(zhǔn)、更適宜、更科學(xué)的績效管理目標(biāo)。其次，在目標(biāo)評價體系內(nèi)，同樣存在基金使用情況和效果無法得到及時且真實(shí)反饋的問題，導(dǎo)致績效評價無法指導(dǎo)政策調(diào)整和基金監(jiān)管工作。除此之外，醫(yī)保基金還時有發(fā)生到位不及時的情況。目前，城鄉(xiāng)醫(yī)保基金一般包括兩個主要部分，即個人繳費(fèi)和財政補(bǔ)貼。對于個人繳費(fèi)部分來說，還可以劃分成普通群眾部分和困難群眾部分，這兩個部分的資金往往都可以及時足額到賬；然而對于財政補(bǔ)貼部分來說，則通常需要由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)年度參保人數(shù)向上申請?zhí)峁┡涮踪Y金，而后再由地區(qū)財政按比例分配，資金到賬不及時現(xiàn)象時有發(fā)生。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金管理平穩(wěn)運(yùn)行的措施分析

（一）加強(qiáng)財務(wù)人員培訓(xùn)，奠定人才隊(duì)伍基礎(chǔ)

首先，要著重增強(qiáng)醫(yī)保基金管理中財務(wù)人員的道德意識與職業(yè)素養(yǎng)，嚴(yán)防舞弊行為或者其他不規(guī)范行為的出現(xiàn)。為此，在人員選聘過程中，可以把道德水平作為重要考核內(nèi)容，并定期對財務(wù)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)。培訓(xùn)工作中的重點(diǎn)除了專業(yè)技能之外，還需要加強(qiáng)對財務(wù)人員職業(yè)道德方面的教育，讓他們能夠養(yǎng)成良好的道德意識與職業(yè)素養(yǎng)。其次，需要培養(yǎng)財務(wù)人員綜合能力。特別是針對新醫(yī)保基金管理制度與相關(guān)政策要求，需要讓財務(wù)人員更加深入、更加細(xì)致地解讀與分析，全面提升他們的專業(yè)素養(yǎng)。在醫(yī)保基金核算工作當(dāng)中，不同處理方法所造成的差異少之又少，而采取財務(wù)監(jiān)督的方式則可以對醫(yī)保基金收入波動情況、使用安全情況、對支出機(jī)構(gòu)是否合理等方面進(jìn)行分析，所以要求財務(wù)人員能夠全面掌握財務(wù)、統(tǒng)計(jì)、計(jì)算機(jī)等多門學(xué)科知識，避免醫(yī)保基金在正常運(yùn)行狀態(tài)下遭受不良影響。

（二）完善會計(jì)核算制度，提升會計(jì)核算能力

現(xiàn)如今，最常用的會計(jì)核算工作制度就是權(quán)責(zé)發(fā)生制以及收付實(shí)現(xiàn)制，對于目前的醫(yī)保基金管理來說，這兩種制度的利弊明顯并存在顯著差異。首先，針對權(quán)責(zé)發(fā)生制來說，這種制度可以充分體現(xiàn)出本年度內(nèi)的醫(yī)保基金收入與支出情況，能夠第一時間和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對賬分析，了解醫(yī)保結(jié)算的具體狀況。其次，對于收付實(shí)現(xiàn)制而言，該制度能夠明確呈現(xiàn)基金結(jié)余狀況，讓經(jīng)辦部門充分掌握基金目前階段的償付能力，然而由于無法充分反映出與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的結(jié)算狀況，所以可能出現(xiàn)醫(yī)保基金嚴(yán)重欠費(fèi)并得不到及時有效處理，甚至?xí)L時間拖欠，最終導(dǎo)致醫(yī)保基金發(fā)生賬面結(jié)余和實(shí)際不符的情況，進(jìn)而對相關(guān)政策的創(chuàng)新和調(diào)整造成不良影響。然而如果能夠?qū)⑦@兩種制度進(jìn)行巧妙融合，則能有效減少業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財務(wù)數(shù)據(jù)的時間差，在滿足基本核算需求的同時，還能夠精準(zhǔn)反饋醫(yī)保收支能力、結(jié)余能力和償付能力，促進(jìn)醫(yī)保基金的全面完善與優(yōu)化，為醫(yī)保基金的平穩(wěn)運(yùn)行以及后續(xù)的戰(zhàn)略決策奠定數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

（三）注重三個結(jié)合要點(diǎn)，加強(qiáng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管

首先，推動網(wǎng)絡(luò)化實(shí)時審查和現(xiàn)場監(jiān)管間的充分結(jié)合。可以借助城鄉(xiāng)醫(yī)保信息化管理平臺，針對區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每日的藥品情況、治療費(fèi)用以及器材消耗等方面進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控與精準(zhǔn)審核，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象并及時扣除違規(guī)費(fèi)用。還可以選擇進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查住院患者的方式，著重針對病例造假、掛床掛院等不規(guī)范行為進(jìn)行稽查，并及時整改發(fā)現(xiàn)的問題。其次，推動嚴(yán)格準(zhǔn)入和過錯退出之間的充分結(jié)合。針對城鄉(xiāng)醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需要制定嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，禁止不合格機(jī)構(gòu)入場，開展實(shí)地審查工作來確保其能夠具備行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)模、專業(yè)醫(yī)療設(shè)備、強(qiáng)大的技術(shù)隊(duì)伍以及完善的功能結(jié)構(gòu)。針對違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定或者醫(yī)保制度要求的單位，需要其及時整改，并且控制其二次申請準(zhǔn)入時間。最后，要推進(jìn)信用級別認(rèn)定與醫(yī)療成本控制之間的充分結(jié)合。針對醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需要采取信用級別評定的方式開展評定工作，每一年都需要開展一次等級評定，并結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級情況，采取不同監(jiān)管手段。借助這種方式，能夠有效規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理工作，確保所有參保人員的基本權(quán)益得到充分保障。

（四）嚴(yán)格把控每個環(huán)節(jié)，整體保證基金安全

首先，在辦理相關(guān)的參保手續(xù)過程中，需要遵循集中辦理的原則，按戶規(guī)范辦理，建立完善的城鄉(xiāng)醫(yī)保與城鎮(zhèn)醫(yī)保溝通機(jī)制。在登記工作完成后，需要做好對比與分析，查找其中是否存在重復(fù)參保的情況，防止出現(xiàn)醫(yī)保基金重復(fù)報銷的行為。其次，在基金收繳過程中，有關(guān)參保資金的問題，需要鄉(xiāng)鎮(zhèn)專門管理人員進(jìn)行代收，而當(dāng)?shù)刎斦块T則需要做好監(jiān)管工作，統(tǒng)一運(yùn)用財政票據(jù)，避免收款信息以及票據(jù)內(nèi)容出現(xiàn)差錯。再次，要做好醫(yī)療費(fèi)用報銷審核，利用好審核這個重要環(huán)節(jié)，嚴(yán)格把控藥費(fèi)報銷工作，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)報銷的目標(biāo)。最后，要做好違法違規(guī)行為的查處工作，保障醫(yī)保基金支出更加安全和規(guī)范。除此之外，要貫徹落實(shí)好三級定期公示管理制度，做好醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理工作，經(jīng)辦人員需要具備良好的業(yè)務(wù)能力與工作水平，全面提升經(jīng)辦隊(duì)伍的專業(yè)性與規(guī)范性。

（五）推進(jìn)精細(xì)管理措施，強(qiáng)化管理團(tuán)隊(duì)能力

在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保改革與實(shí)踐中，精細(xì)化管理與規(guī)范化實(shí)施這兩大理念的落實(shí)與實(shí)踐越來越受到重視，這為城鎮(zhèn)醫(yī)保基金管理工作模式的改革與創(chuàng)新提供了借鑒，有利于保障城鄉(xiāng)醫(yī)保基金管理的規(guī)范性與安全性。在醫(yī)保基金利用過程中，需要不定期地測算基金運(yùn)行與使用情況，并推進(jìn)有關(guān)分析和預(yù)測工作，高度重視基金利用取向和利用數(shù)額，并加強(qiáng)基金檢測與監(jiān)督。還需要結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報銷補(bǔ)償現(xiàn)狀以及在醫(yī)療工作中的服務(wù)能力開展管理工作，全面加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷費(fèi)用比例變化、醫(yī)保服務(wù)人數(shù)以及醫(yī)保服務(wù)費(fèi)用等方面的監(jiān)管。而在推進(jìn)監(jiān)測活動過程中，則會出現(xiàn)明顯的醫(yī)院均次成本升高的情況，為此需要進(jìn)行科學(xué)的調(diào)查與研究，并著重做好核實(shí)與核對。通過精細(xì)化的醫(yī)保基金管理，才能夠保障醫(yī)保基金安全、平穩(wěn)且高效地運(yùn)行。

三、結(jié)語

綜上所述，在我國當(dāng)前的社會發(fā)展形勢下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金屬于生命的重要保障，因此需要審慎對待。對于醫(yī)保部門與相關(guān)工作人員來說，為推動醫(yī)保基金的平穩(wěn)運(yùn)行，需要開展科學(xué)的管理工作，建立一支高水平的工作隊(duì)伍，完善醫(yī)保基金管理制度與管理體系，推進(jìn)信息化與現(xiàn)代化建設(shè)，讓醫(yī)保基金能夠發(fā)揮應(yīng)有的服務(wù)功能與價值，從而為我國廣大患者保駕護(hù)航，為醫(yī)療事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

作者單位：河北省廊坊市醫(yī)療保障局廊坊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理中心