青壯年股骨頸骨折手術治療的研究進展

【摘要】青壯年股骨頸骨折多由直接或間接暴力等高能量損傷所引發，由于該部位解剖結構的復雜性，其治療方式的選擇仍是目前臨床骨科領域的一項挑戰。臨床治療該疾病的復位及內固定方式種類繁多，如牽引床牽引、克氏針撬撥、簡易牽引器復位及空心加壓螺釘、股骨頸動力交叉釘系統內固定等。而目前臨床上對于青壯年股骨頸骨折仍缺乏比較統一的治療原則，對于手術方式和固定方法的選擇仍存在一定爭議。因此，現就青壯年股骨頸骨折常用的復位及內固定方式等方面進行綜述，以期為更好地治療該疾病提供臨床參考。

【關鍵詞】股骨頸骨折 ; 青壯年 ; 復位方式 ; 內固定

【中圖分類號】R683.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.01.0137.05

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.01.043

股骨頸骨折是指發生于股骨頭以下，股骨頸基底部以上的骨折類型，是一種臨床常見的骨折類型。老年人由于骨質疏松，更容易發生股骨頸骨折；而青壯年骨質較為堅硬，股骨頸骨折通常由車禍或高空墜落等高能量損傷所引發，骨折端錯位程度通常較嚴重，易引發周圍血管損傷和骨不連、股骨頭壞死等并發癥[1]。因此，對于青壯年股骨頸骨折的患者來說，針對患者具體病情選擇有針對性的手術方式和固定方法進行及時有效的治療對于促進骨折愈合、改善患者預后十分重要。延長原股骨頭的使用壽命，必須達到完全的解剖復位，并保持復位質量，直到患者完全康復[2]。采用骨折復位和內固定治療股骨頸骨折可實現解剖復位，恢復或維持股骨頭穩定的血供，預防缺血性壞死、骨折不良等并發癥的發生[3]。但目前臨床對于手術復位方式、內固定方法及內固定置入物的選擇仍存在一定爭議。因此現就青壯年股骨頸骨折術中股骨頸解剖結構及骨折分型、復位方式及內固定方式等方面展開綜述，以期為臨床治療青壯年股骨頸骨折提供一定的臨床依據。

1 股骨頸解剖結構

股骨頭通過股骨頸與骨干下方相連，股骨頸與股骨干內側夾角的正常范圍為120°～140°。股骨頸部位旋股內側動脈是營養股骨頭和股骨頸的重要血供來源，起源于股深動脈和股總動脈，走行于梨狀肌與髂腰肌之間，后分深支和下支，深支在股方肌和閉孔外肌之間進入髖關節囊后方，可為股骨頭和股骨頸提供血供。在某些解剖變異中，臀下動脈遠端深支在進入髖關節后下囊之前與旋股內側動脈吻合，也可為股骨頭提供血液供應。股骨頸骨折時，若發生軟骨下微循環損傷特別是股骨滋養動脈受損，可致股骨頭壞死[4]。故股骨頸骨折應盡快手術修復骨折、改善血運，防止股骨頭壞死及骨折不愈。

2 股骨頸骨折分型

臨床中最常用的股骨頸骨折分型主要有Garden分型與Pauwels分型。Garden分型是通過骨折移位程度進行評估，若患者Garden分型為Ⅲ或Ⅳ型，提示骨折位移較大，股骨頭血運損傷較嚴重[5]。Pauwels分型是指經髂前上棘水平線與骨折線之間的夾角進行評估，一般來說，對于PauwelsⅠ型骨折，剪切應力較小，常通過三枚空心螺釘進行內固定，而Ⅱ、Ⅲ型Pauwels骨折，其垂直剪切應力較大，主要通過釘板類內固物來固定；尤其是PauwelsⅢ型骨折，其反轉應力和垂直剪切力比其他類型的骨折更高，因此內固定失敗、骨不連及缺血性壞死的發生風險均較高[6]。故股骨頸骨折分型對臨床手術方案的選擇具有重要的指導作用。

3 股骨頸骨折術中復位方法

目前大部分股骨頸骨折常用的復位方式仍為牽引床復位，牽引床作為一種有效的牽引工具，已被廣泛應用于髖關節周圍骨折的復位。在股骨頸骨折閉合復位內固定手術中，牽引床起著關鍵作用，能夠糾正股骨頸骨折常伴有的短縮、成角、旋轉等移位情況。通過持續牽引力拉開骨折斷端，恢復下肢長度，調整牽引方向和角度，在手術過程中持續維持復位狀態，可為內固定置入提供穩定環境。并且牽引床還可牢固固定患肢，避免患者移動影響手術操作，便于確認骨折復位情況和內固定物位置，同時可將患肢抬高和外展，為醫師提供更大的操作空間[7]。然而，牽引床在臨床應用中仍然存在一些限制，由于牽引床是通過足部和會陰柱之間的阻擋提供牽引力，對于膝關節和踝關節的牽引力將會減弱，因此必須要進行強有力的長時間牽引才能夠校正角位移和旋轉位移；而長時間的牽引會顯著增加并發癥的發生風險，包括醫源性損傷、軟組織挫傷、筋膜室綜合征、擠壓綜合征及血管損傷等，可能會對機體造成不可逆的損傷，從而嚴重影響牽引床的臨床應用

效果[8]。

LIN等[9]提出了一種新的復位研究策略，以Garden分型為基礎，結合移位型股骨頸骨折的側位X線特點將閉合復位情況分為三種：⑴對于正側位均未移位的骨折進行原位克氏針固定；⑵對于正位片上的外翻嵌插骨折及側位片上合并成角和移位的骨折，使用牽引針沿股骨頸進行軸向牽引，或使用工具按壓和矯正移位和成角骨折；⑶對于不穩定性股骨頸骨折且伴有旋轉移位，需要通過在股骨頭非承重區插入克氏針來糾正旋轉。該種復位策略利用股骨頸骨折的X線片形態進行術前計劃，有利于避免牽引床復位可能產生的并發癥，但由于患者的術前活動及搬運可能產生的損傷，有可能導致骨折的再移位，這就需要再次評估骨折移位情況來選擇復位策略。對于外展嵌插股骨頸骨折，王曉盼等[10]提出在大轉子頂點后上方作一小切口，采用股骨頸動力交叉釘系統（FNS）器械包中的六角改錐在牽引床牽引的基礎上輔助復位，此類復位方式方便快捷，無需增加手術費用，有效避免了克氏針撬撥所導致的血運破壞，但因其無法擺脫牽引床的局限性，仍有發生各種牽引床并發癥的可能。

相關臨床研究根據順勢復位理論研發了順勢雙反牽引復位器，該牽引器近端連接于髂前上棘、遠端與股骨髁相連，實現了骨對骨的牽引，并且可以調整股骨髁上的克氏針對股骨側進行角度旋轉，從而實現內旋復位[11]。龍玉斌等[12]將雙反牽引復位器與牽引床輔助FNS復位固定股骨頸骨折的療效進行對比，指出雙反牽引復位器具有操作簡單、花費時間短、透視次數更少、早期髖關節功能恢復更好及血栓并發癥發生率更低等優點。朱德志等[13]利用骨折牽引器在懸吊式C形臂三維影像輔助下復位股骨頸骨折，C形臂的三維掃描可為術者提供高精度、全方位的三維圖像，術者可更加準確地判斷骨組織和置入物的情況及復位質量和內置物位置的情況，明顯提高了手術成功率，減少了手術并發癥，縮短了手術時間，具有創傷小、恢復快等優點。杜剛強等[14]研究中所用的下肢軸向牽引器與順勢雙反牽引復位器有異曲同工之妙，均符合順勢復位理念。目前該牽引器已發展至第四代，廣泛用于下肢骨折，具有簡便、快捷的優點，減少了醫護人員與患者的輻射暴露次數，有效避免了牽引床長期牽引所帶來的各種并發癥，縮短了麻醉時間，減少了麻醉藥物對患者的損傷[15]，但對于這種牽引方式與牽引床復位股骨頸骨折方面的具體機制和優劣比較，仍需要大量的臨床數據來支持。目前最新涌出的牽引器，均需要在髂前上棘及股骨髁打入克氏針，這對于骨質疏松患者效果較差，更要避免因骨質疏松所造成的醫源性骨折[16]。

4 內固定的選擇

目前臨床常用的股骨頸骨折內固定方式主要包括空心加壓螺釘（CCS）、FNS固定等，最近新出現的內固定方式包括自鎖加壓防旋刀片、干骺端髓內釘系統、新型股骨頸鋼板、雙向加壓多孔鉭螺釘、股骨近端仿生釘（PFBN）固定。

4.1 空心加壓螺釘 CCS內固定治療股骨頸骨折效果可靠，患者術后并發癥風險較低，康復速度快、患髖功能好，有助于改善患者預后，臨床應用價值較高[17]。但使用三枚倒三角形空心螺釘治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折時，由于抗反轉應力和垂直剪切力不理想，術后治療失敗的風險和并發癥發生率較高，可能很難達到預期效果，也不利于患者早期康復治療[18]。三枚空心釘結合內側支撐鋼板治療青壯年PauwelsⅢ型股骨頸骨折可以提高骨折復位質量，降低術后并發癥發生率，提高患者術后髖關節功能評分，但其手術時間長于空心釘固定，且術中出血量也多[19]。相關研究表明，對于年輕人移位骨折伴粉碎性骨折，菱形的四枚空心釘內固定要優于倒三角形空心釘[20]，但需要更好的研究設計和更大的樣本量來進一步驗證其有效性。后來ZHU等[21]曾對比菱形四螺釘內固定與倒三角形三螺釘內固定治療非移位性股骨頸骨折患者的臨床療效，結論是菱形四釘固定在治療無移位股骨頸骨折方面的臨床效果要優于倒三角形三釘固定，具有術后疼痛較輕、骨折愈合時間較短、安全性較高等優點。FILIPOV等[22]介紹了一種新的內固定技術，即雙平面雙支撐螺釘（BDSF），其可提供強大的皮質支撐，進而有效增強固定強度。TANG等[23]對BDSF內固定裝置的生物力學優缺點進行比較分析，表明該內固定裝置的生物力學性能優于倒三角形空心螺釘和4枚“α”配置空心釘固定，并指出以165°置入遠端螺釘可以獲得更好的生物力學效果。但該置釘方式需要下螺釘和中螺釘以股骨距為支撐，且下螺釘在股骨頸后皮質處需要有一個額外的支撐點，這對于手術經驗不豐富的臨床醫師較難完成，存在一定的血運破壞風險。WANG等[24]也曾提出一種新型的空心螺釘固定方式：交叉倒三角形固定，并通過相關實驗數據表明交叉倒三角入路在固定頭下型和經頸型骨折時的穩定性要優于倒三角形入路，而倒三角形入路在固定基底型骨折時的穩定性要優于交叉倒三角形入路。

4.2 股骨頸動力交叉釘系統 FNS由動力棒、抗旋螺釘、鎖定板及鎖定螺釘四部分構成，其特點是創傷小，操作簡單，是治療不穩定股骨頸骨折的一種有效選擇[25]。FNS中由于采用緊湊設計的動力棒與抗旋螺釘，與CCS相比，在股骨頸內所占體積更小，有助于減少骨質的丟失。從生物力學角度來看，當骨折線角度小于60°時，單孔鎖釘或雙孔鎖釘FNS均可用于治療不穩定型股骨頸骨折。然而，當骨折線角度大于70°時，建議使用雙孔鎖釘FNS，這一結果需要在臨床研究中進一步驗證[26]。與CCS相比，FNS操作更簡便、微創，且手術時間短于CCS，術中透視次數少于CCS，用于股骨頸骨折的臨床治療可有效縮短骨折愈合時間，降低骨不連、股骨頭壞死、內固定失敗的發生風險，進而有效改善髖關節功能和活動度[27]。總之，FNS力學穩定性良好，可以更好地維持術后頸干角與股骨頸長度，減少術后內固定物斷裂與關節翻修等問題的發生，是一種臨床治療不穩定型股骨頸骨折的常用術式。

4.3 自鎖加壓防旋刀片 HUANG等[28]設計出一種自鎖加壓防旋刀片，該設計理念部分來源于股骨近端防旋髓內釘，關于自鎖加壓防旋刀片聯合空心螺釘來固定股骨頸骨折與倒三角平行空心螺釘模型和BDSF模型在治療Pauwels Ⅲ型骨折方面進行有限元分析；HUANG等研究表明，自鎖加壓防旋刀片聯合空心螺釘來固定股骨頸骨折在穩定性、機械強度、抗內翻畸形及抗剪切力等方面展現出良好前景，并且新型自鎖加壓防旋刀片內固定結合空心螺釘的固定方式保留了空心螺釘其創傷小、操作簡便的特點，具有良好的穩定性和力學性能，為不穩定垂直型股骨頸骨折的治療提供了一種新的選擇。但目前臨床關于該模型與其他內固定方式的療效對比的相關研究設計相對較少，因此仍需要臨床進一步研究。

4.4 干骺端髓內釘系統 干骺端髓內釘系統包括一個股骨柄和5個螺釘，其中3個4.5 mm鎖定螺釘用于將植入物鎖定在干骺端骨中，2個螺釘（近端5.0 mm，遠端10.0 mm）用于固定股骨頸。有研究將該固定系統與帶防旋轉螺釘的動態髖螺釘、倒三角形空心螺釘固定PauwelsⅢ骨折的效果進行有限元分析，研究表明，該固定系統有效增加了一般應力，并降低了局部應力，表現出較低的裂縫焦點位移，有利于增強內固定療效，并且有效降低了PauwelsⅢ骨折的強大剪切力，被認為是可以有效固定股骨頸骨折的內固定裝置[29]。但該有限元分析及內固定模型存在一定局限性，首先該模型忽視了髖部韌帶、肌腱和肌肉對骨折穩定性的影響，對于該模型植入的難易程度尚未確定；其次，該模型對股骨頸及股骨距的骨質破壞較大，對于骨質疏松患者的固定效果需進一步研究。

4.5 新型股骨頸鋼板 新型股骨頸鋼板由1塊鋼板及

4個螺釘組成，將第1枚普通松質骨螺釘通過鋼板中的第一個鎖定孔垂直穿過骨折線；第二、三枚鎖定穿過第二、三鎖定孔與垂直方向成135°放置來固定，鎖定螺釘尾部螺紋直徑增大，在鎖定過程中可起到加壓作用；第四個鎖定孔設計在最遠端，用于穩定連接股骨干與整個結構。該固定系統充分結合了松質骨螺釘和鎖定鋼板的優點，可以為內固定手術提供強有力的角度支持，并有利于增強抗剪應力的能力具有強大的生物力學穩定性，為治療垂直型股骨頸骨折提供了一種新的選擇[30]。該新型股骨頸鋼板局限性仍是未得到臨床試驗的充分驗證，還需要進行大樣本數據支持的臨床試驗來驗證其臨床應用的普適性。

4.6 雙向加壓多孔鉭螺釘 雙向加壓多孔鉭螺釘前后端均有螺紋，螺紋高度為2 mm，前端螺紋節距3 mm，尾端螺紋節距2.5 mm，軸直徑10 mm，螺桿長度在70～110 mm之間。雙向壓縮螺桿具備可控的軸向壓縮功能，并且螺釘體尾部呈扁平凸起設計，便于植入股骨頸且能牢固固定股骨頸骨折，且有利于增強螺釘對松質骨的握持力。ZHAO等[31]將雙向加壓多孔鉭螺釘與三枚倒置空心螺釘固定股骨頸骨折的臨床效果進行對比，研究顯示：與空心釘相比，該固定方式明顯降低了股骨頸骨折術后并發癥的發生風險，促進了骨折的早期愈合，避免了股骨頭內的血供破壞。雙向加壓多孔鉭螺釘既能防止螺釘旋轉，又能牢固固定骨折，患者術后在拐杖輔助下可較快下床活動，且骨折移位風險較低，早期下床活動能最大限度減少長期臥床引發的并發癥[32]。雙向加壓多孔鉭螺釘融合了動態壓縮、中心固定和旋轉穩定性的作用，為股骨頸骨折的治療提供了全新方案，但由于不同患者的骨骼結構、骨質密度、身體狀況等存在差異，該螺釘是否能在所有患者中都能達到理想的治療效果，對于一些特殊個體，例如患有嚴重骨質疏松癥、骨骼發育異常等患者是否同樣適用，還需要進一步深入探討。

4.7 PFBN PFBN包括主釘、壓力釘、拉力釘及鎖定釘，通過壓力釘和拉力釘的結合，實現了股骨近端壓力骨和張力骨的仿生重建。DING等[33]曾探討CCS和PFBN在固定股骨頸骨折方面的生物力學差異，在股骨頸骨折固定模型中，PFBN更符合股骨近端的組織結構和生物力學特性，相較于CCS在減少應力集中和提高整體穩定性方面展現出顯著優勢，表明PFBN在治療股骨頸骨折方面具有巨大的潛力。ZHANG等[34]也曾通過生物力學測試比較創新的PFBN與傳統的倒三角形空心螺釘固定的生物力學性能，這項研究表明，與傳統的倒三角形空心螺釘相比，PFBN具有更好的生物力學穩定性，術后骨折位移更輕，抗破壞能力更強，提供了更好的穩定性，為臨床治療該類骨折的內固定方法提供更好的選擇。但PFBN在臨床中應用是否能縮短手術時間、減少術后并發癥及改善患者髖關節功能等方面仍需要進一步的臨床研究來加以證實。

5 小結與展望

由于青壯年股骨頸骨折多為暴力性外傷導致，因此骨折類型以垂直型或不穩定型居多。雖然目前臨床對于在青壯年股骨頸骨折治療方案選擇仍存在一定爭議，但其治療目標均為保留自體股骨頭，避免缺血性壞死和骨不連的發生，這就需要早期的解剖復位和穩定牢固的骨折固定方式。無論是臨床常用的CSS或FNS及新涌現出的內固定方式均以穩定骨折和降低術后并發癥為宗旨，均能在一定程度上促進骨折早期愈合，改善患者預后；但仍需要對這些內固定方式進一步深入研究，推動股骨頸骨折臨床治療的進展。隨著現代醫學的進步，越來越多的復位方式及內固定方式應用于臨床治療，為治療青壯年股骨頸骨折提供了更多的可選方案，在臨床應用中需要結合患者自身情況、骨折分型及自身基礎疾病等方面，綜合考慮最優方案，防止骨不連、股骨頭壞死等并發癥的發生，進而提高青壯年股骨頸骨折的臨床治療效果。

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