Murtagh安全診斷策略聯合思維導圖構建臨床思維在全科教學門診中的應用

【摘要】 全科教學門診是培養住院醫師規范化培訓（簡稱住培）全科醫生臨床思維、提升全科診療能力的重要培訓方法。本文用1例以乏力為主要表現的患者為教學案例，介紹全科教學門診中采用澳大利亞著名全科醫學專家John Murtagh提出的Murtagh安全診斷策略啟發住培全科醫生對乏力進行診斷與鑒別診斷：（1）引起乏力的常見疾病有哪些？（2）哪些重要疾病是不能忽視的？（3）乏力有什么容易被遺漏的疾病？（4）是否存在潛在的容易被掩蓋的疾病？（5）患者是否有話沒有說？結合病史、體格檢查和實驗室檢查結果初步診斷為抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎引起急進性腎小球腎炎可能性大，及時轉診，腎病理檢查確診乏力的病因為抗中性粒細胞胞漿抗體相關性腎小球腎炎，取得滿意療效。帶教老師基于Murtagh安全診斷策略幫助住培全科醫生構建乏力鑒別、分析的系統知識框架，從而提升住培全科醫生的臨床邏輯思維能力和解決臨床實際問題的能力；以思維導圖為輔助工具，將Murtagh安全診斷策略診斷與鑒別診斷思路可視化、形象化，優化教學效果。

【關鍵詞】 全科醫學；Murtagh安全診斷策略；思維導圖；全科臨床思維；乏力；抗中性粒細胞胞漿抗體相關性腎小球腎炎

【中圖分類號】 R-05 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0906

Application of Murtagh Safe Diagnostic Strategy Combined with Mind Mapping for Establishing Clinical Thinking in General Practice Teaching Clinic

【Abstract】 General practice teaching clinic is an important training method to develop clinical thinking and improve general practice diagnosis and treatment ability of general practice residents. In this paper，we used a patient with fatigue as the main manifestation as a teaching case to introduce the Murtagh safe diagnostic strategy proposed by John Murtagh，a famous Australian general medicine expert，to inspire the diagnosis and differential diagnosis of fatigue for the general practice residents in the general practice teaching clinic：（1）What are the common diseases that cause fatigue？（2）What are the important diseases that should not be ignored？（3）What are the easily missed diseases of fatigue？（4）Are there underlying easily masked diseases？（5）Is there something the patient is not saying？ Combined with the history，physical examination and laboratory findings，a preliminary diagnosis of antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis causing rapidly progressive glomerulonephritis is highly probable. The timely referral got nephropathology which confirms the etiology of the fatigue was antineutrophil cytoplasmic antibody-associated glomerulonephritis，and achieved satisfactory outcome. Based on the Murtagh safe diagnostic strategy，the instructor helped the general practice residents to construct a systematic knowledge framework for the identification and analysis of fatigue，so as to improve their clinical logical thinking ability and the ability to solve practical clinical problems. Using the mind mapping as an auxiliary tool，the diagnosis and differential diagnosis of the Murtagh safe diagnostic strategy were concretized and visualized，so as to optimize the teaching effect.

【Key words】 General practice；Murtagh safe diagnostic strategy；Mind mapping；General practice clinical thinking；Fatigue；Antineutrophil cytoplasmic antibody-associated glomerulonephritis

乏力是常見的臨床主訴之一，通常指體力活動能力下降的非特異性感受，或是相對較輕的勞動后感覺幾乎精疲力竭，占全科門診癥狀的10%～20%［1］。綜合性醫院全科門診未明確診斷的患者中，乏力患者居首位［2］，常見病因是消化系統和內分泌系統問題，而轉診最多的專科是精神衛生科［3］。乏力可能是疾病的超早期、早期或任一階段的臨床表現，全科醫生接診時尚不能做出清晰的臨床推理［4］。乏力缺乏特異性，可以是生理性的，也可以是多種疾病的表現之一，可對患者的生活質量產生較大影響，并且嚴重程度與死亡率相關［5-6］，因而全科醫生要提高對乏力患者的診治水平。本文介紹全科教學門診中帶教老師啟發住院醫師規范化培訓（以下簡稱住培）全科醫生基于Murtagh安全診斷策略［7］構建乏力診斷與鑒別診斷的臨床思維，提升其對乏力的臨床診療能力，并以思維導圖作為輔助工具，將Murtagh安全診斷策略的診斷和鑒別診斷思路具體化、形象化，優化教學效果。

1 教學備課

1.1 教學案例

患者女性，60歲，因“間斷乏力、流涕、咽痛、咳嗽、發熱3個月”就診。體型偏瘦，正常面容，意識清晰，步行進入診室。

1.2 教學目的

（1）啟發住培全科醫生找到主線，即“乏力加重3個月”；（2）引導住培全科醫生基于Murtagh安全診斷策略尋找乏力的病因，訓練其全科臨床思維；（3）了解抗中性粒細胞胞漿抗體相關性腎小球腎炎（antineutrophil cytoplasmic antibody-associated glomerulonephritis，ANCA-GN）的診斷；（4）掌握慢性腎功能不全患者的社區隨訪。

1.3 教學方法

住培全科醫生獨立接診后帶教老師進行指導，啟發住培全科醫生提煉病例特點，找出乏力逐漸加重是主要臨床表現，是貫穿病程始終的主線，帶教老師指導全科醫生針對乏力補充病史和體格檢查，在詳細的病史采集和仔細的體格檢查基礎上，基于Murtagh安全診斷策略進行乏力病因的臨床推理，針對概率大的病因安排相關檢查，驗證臨床推理的準確性。推理的同時，帶教老師引導住培全科醫生邊推理邊繪圖，以思維導圖為輔助工具，記錄并展示Murtagh安全診斷策略的推理過程，具體做法如下：由中心關鍵詞“乏力”發散思維，發出5個1級分支，即Murtagh安全診斷策略的臨床5問；再由1級分支發出2級和3級分支，推理常見病因、危急重癥、導致某種癥狀/體征而容易被忽略的疾病、心理疾病有哪些可能；再延伸出4級分支，結合病史和體格檢查對引起乏力的病因進行鑒別，即針對每一個病因，患者有無相對應的病史或體征；5級分支，推論每個病因的可能性大小，可能性大者安排針對性檢查及檢查結果，可能性小者暫時除外；6級分支是患者的初步診斷，患者病史、實驗室檢查明確提示急性腎損傷；7～9級分支是急性腎損傷病因分析，考慮抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎（antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis，AAV）引起急進性腎小球腎炎可能性大；10級分支是診斷依據。完成Murtagh安全診斷策略的臨床推理過程后進行知識拓展，即轉診后的專科診治，包括腎穿刺等，病理確診為AAV腎損害，支持推理結果，知識拓展還包括社區隨診，完成患者的閉環管理。通過軟件Xmind 8繪制思維導圖，其中尿白蛋白/肌酐比值（UACR）30～300 mg/g為微量白蛋白尿，UACRgt;300 mg/g為大量白蛋白尿［8-9］，見圖1。

2 基于Murtagh安全診斷策略構建乏力診斷和鑒別診斷的臨床思維

2.1 住培全科醫生獨立接診獲得病例信息

2018-01-09，因“流涕、咳嗽、乏力、發熱2天”就診，測體溫37.2 ℃，檢查血常規：白細胞計數（white blood cell count，WBC）8.0×109/L、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）98 g/L，便隱血陰性，予以“酚麻美敏片、連花清瘟”對癥治療后好轉。

2018-02-26，因“間斷乏力1月余；高血壓隨診”就診，檢查腎功能：血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）6.93 mmol/L、血肌酐（serum creatinine，Scr）64 μmol/L，血常規：HGB 97 g/L，空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）5.1 mmol/L，糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）5.2%，電解質、甲狀腺功能、腫瘤指標正常，胸片、心電圖、心臟超聲正常，頸動脈內膜增厚。

2018-03-27，因“乏力2月余，加重伴流涕、咽痛、咳嗽、黃痰、發熱3天”就診，檢查血常規：WBC 11.89×109/L、中性粒細胞比例（neutrophil ratio，NEUT%）73.8%、HGB 89 g/L、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）44 mg/L，“頭孢呋辛酯片、酚麻美敏片、藍芩口服液、蛇膽川貝液”對癥治療后好轉。

2018-04-03，因“間斷乏力、流涕、咽痛、咳嗽、發熱3個月”就診。

平素無煙酒嗜好、清淡飲食、每天快走30～60 min，每天主食攝入約150 g。生活作息規律，性格開朗、溫和，家庭關系和睦、社會關系融洽。高血壓4年，規律服用替米沙坦80 mg，1次/d，血壓達標；血脂異常6年，規律服用阿托伐他汀鈣片20 mg，1次/晚，血脂基本達標；慢性胃炎8年，不規律服用鋁碳酸鎂片。

體格檢查：體溫36.1℃，脈搏70次/min，呼吸16次/min，血壓104/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高1.60 m，體質量50 kg，BMI 19.5 kg/m2，腰圍74 cm，臀圍90 cm，口唇無發紺、蒼白、黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，神清語利，伸舌居中，甲狀腺檢查未見異常，肺部查體未見異常，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內側 0.7 cm（正常范圍0.5～1.0 cm），心界不大，心率70 次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹部查體無異常，雙下肢無水腫。

2.2 帶教老師補充病史和體格檢查

帶教老師啟發住培全科醫生總結：患者中老年女性，臨床表現為乏力逐漸加重伴間斷流涕、咽痛、咳嗽、發熱3個月，乏力是貫穿始終的主線。乏力的病因繁多，可涉及各系統，處于疾病的早期階段，乏力涉及的鑒別診斷極為廣泛，包括感染性疾病、惡性腫瘤、心源性疾病、內分泌疾病、神經系統疾病、精神系統疾病或任何器官系統的嚴重異常以及藥物的不良反應等。針對乏力補充病史和查體如下。（1）乏力持續時間、進展情況：患者3個月時間內大部分時間有乏力癥狀，并且逐漸加重；（2）評估乏力程度：通過單維度量表簡明疲勞量表（Brief Fatigue Inventory，BFI）篩查，評分結果為4.3分，中度疲乏；（3）評估肌力：沒有肌力下降；（4）伴隨癥狀：無頭暈、心悸、胸悶、惡心、嘔吐、腹瀉等不適；（5）服藥情況：除降壓、降脂藥，未服用其他藥物；（6）生活史：無吸毒及不潔性接觸；（7）心理、社會、家庭情況：退休，家庭和睦，情緒平穩，睡眠好，無焦慮、抑郁，家庭經濟狀況中等；（8）查體：病理征陰性，肌力、肌張力正常。

2.3 基于Murtagh安全診斷策略對乏力進行臨床推理

2.3.1 引起乏力的常見疾病：指臨床發病率或患病率較高的常見疾病。（1）乏力是貧血的主要癥狀，是組織血氧飽和度下降而產生的生理反應，乏力的嚴重程度與其貧血嚴重程度相關，考慮是疾病本身、藥物不良反應等多因素共同作用的結果。（2）乏力伴發熱及體質量減輕提示感染性疾病可能性大，病毒性感染、結核病、單核細胞增多癥等是乏力的重要原因。（3）甲狀腺功能異常、糖尿病、慢性肝病、慢性腎臟病等均可引起乏力，其發病機制可能與下丘腦-垂體-腎上腺軸、激素水平相關。毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）的治療可能導致甲狀腺功能減退。（4）缺乏運動也是乏力的原因之一，但沒有進行性加重的特點［10］。（5）營養不良、低鈉血癥、低鉀血癥、慢性腹瀉等疾病也是乏力的常見病因。

該患者既往有貧血，沒有消化道出血病史，HGB沒有明顯下降，查體無貧血貌，需進一步檢查HGB有無明顯下降；體格檢查未見皮膚黏膜黃染、皮疹等，全身淺表淋巴結無腫大，無肝脾腫大、腹部包塊，感染性疾病可能性不大；無多飲、多食、多尿、體質量下降，無眼凸，檢查甲狀腺大小及質地正常，既往體檢血糖、甲狀腺功能正常，甲狀腺疾病、糖尿病可能性不大；患者平素堅持快走，缺乏運動可能性不大；BMI在正常范圍，無食欲減退、嘔吐、腹瀉等不適，考慮營養不良、低鈉血癥、低鉀血癥等可能性不大。

2.3.2 不能忽視的重要疾病：指重要的、危害生命或嚴重影響生活質量的疾病。（1）癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）是惡性腫瘤患者常見癥狀之一，發生快、持續時間長，嚴重影響其生活質量，甚至危及生命。腫瘤的診斷包含臨床診斷、實驗室診斷、影像學診斷以及病理學診斷，臨床診斷主要根據患者的一些臨床表現來進行判斷，考慮存在腫瘤，首先完善血液學的一些診斷，主要是指腫瘤標志物的這一系列檢測。影像學檢查是腫瘤各種早診、早篩重要的手段，尤其低劑量螺旋CT發現早期肺癌是非常經典的診斷方法。最終以病理學診斷為金標準。（2）感染了人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）1～2周可有發熱、乏力、咽痛、全身不適等上呼吸道感染癥狀；部分患者有頭痛、皮疹、腦膜腦炎或急性多發性神經炎；頸、腋及枕部有腫大淋巴結，類似傳染性單核細胞增多癥或有肝脾腫大。通過詢問病史了解患者是否為高危人群、有無傳播途徑，體格檢查可明確是否符合艾滋病的臨床表現。（3）乏力伴進行性呼吸困難提示心源性、肺源性可能性大，具有瓣膜性心臟病或心肌病病史的患者，可能出現心臟功能失代償的情況。（4）慢性非感染性疾病，如慢性過敏性鼻炎和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，臨床表現有夜間睡眠打鼾，伴呼吸暫停、日間嗜睡、記憶力減退、晨起口干、夜尿次數增多等，由于呼吸暫停引起反復發作的夜間低氧和高碳酸血癥，并導致高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中等多器官、多系統損害，甚至出現夜間猝死。

惡性腫瘤早期癥狀常較少，待發展到一定階段后才逐漸表現出一系列癥狀和體征，腫瘤發生部位不同，病理形態不同，以及發展階段不同而表現不同，早期可僅有乏力、消瘦、惡心、干咳等不適，淺表淋巴結腫大也是腫瘤的蛛絲馬跡，該患者有乏力表現，體質量無明顯改變，體格檢查未見體表淋巴結腫大，可先完善腫瘤標志物檢查再決定是否進行影像學篩查。該患者生活自律，沒有輸血、手術等既往史，不是HIV的高危人群，無持續發熱、淺表淋巴結腫大，HIV感染引起乏力可能性不大。患者無心悸、胸悶，無活動能力下降，無體液潴留、心臟雜音等，考慮心力衰竭、冠心病、瓣膜病、心肌病可能性不大；無反復鼻塞、噴嚏、流涕，無夜間喘憋，平素無反復咳嗽、咳痰、氣喘等不適，考慮肺源性疾病、過敏性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征引起乏力可能性不大。

2.3.3 容易被遺漏的疾病：指發病率不高或因全科醫生專業知識受限而被忽略的疾病。（1）慢性病程長達數月至數年，多考慮慢性、進展性器官衰竭或內分泌疾病，比如纖維肌痛、系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征等免疫系統疾病可引起乏力，通常有多系統、器官受累表現。風濕免疫病的癥狀主要包括乏力、發熱、口腔潰瘍、關節疼痛、肌肉疼痛；也可以有皮疹、日光性皮炎、蝶形紅斑等；還有雷諾氏現象，即遇冷后手指變白、變紅、變紫。實驗室檢查可以發現血常規異常、肝腎功能異常、紅細胞沉降率升高、CRP升高、類風濕因子陽性等。（2）神經系統疾病如多發性硬化、重癥肌無力、癡呆等，這些均是不能忽視的病因和容易被遺漏的疾病。

該患者以乏力逐漸加重伴發熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀起病，雖無明顯關節痛、皮疹等，但至少累及2個系統，需要進一步完善血生化、紅細胞沉降率、CRP等實驗室檢查，尋找是否有其他系統器官損傷的證據，除外風濕免疫性疾病。評估肌力及肌張力正常，無偏癱，考慮神經系統疾病可能性不大。

2.3.4 潛在的容易被掩蓋的疾病：指病因未明、癥狀不典型或近期體檢指標未見明顯異常的疾病，須在排除器質性病變后做出診斷。該患者近2個月內檢查肝、腎功能、血糖、心功能、甲狀腺功能、腫瘤指標等正常，血色素偏低，但較前無明顯下降，實驗室檢查結果無法解釋患者乏力逐漸加重，是否存在一些無法明確病因的疾病，如慢性疲勞綜合征（chronic fatigue syndrome，CFS），以疲勞或極度倦怠為主要病征，疲勞呈持續或反復發作、非過度勞累所致、無法通過休息改善；伴有與身體、運動及神經心理相關的不適主訴，比如記憶力或注意力下降、反復或頻發咽痛、頸部或腋窩淋巴結觸痛、肌肉疼痛、多關節疼痛，無發紅及腫脹表現；可伴有新發或嚴重頭痛、睡眠無法恢復精力；可伴有焦慮、抑郁［11］。該患者乏力逐漸加重，但無持續的疲勞或極度倦怠，無注意力下降、咽痛、頭痛、淋巴結痛、肌肉痛、關節痛等表現，考慮慢性疲勞綜合征可能性不大。

容易被掩蓋的還有慢性腎臟病，患者可以無任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等不適，少數患者有食欲減退、輕度貧血，該患者2個月內檢查腎功能雖然正常，但有貧血、乏力加重的表現，需要復查腎功能以明確有無腎損傷。

追溯患者的用藥變化，包括停止或新近使用的藥物，很多初始應用的新藥可能導致乏力，仔細評估藥物及其劑量的作用，特別是多病共存的老年患者，同時服用多種藥物，需要考慮是否存在配伍禁忌或藥量過大導致的乏力。該患者平素僅服用降壓、降脂藥，未服用利尿劑、安眠藥等，血壓平穩，無藥量過大及配伍禁忌，藥物引起乏力可能性不大。

2.3.5 患者是否有話沒有說？在考慮病理性乏力的同時還要注意患者是否是生理性乏力，有無心理疾病導致乏力的可能性。生理性乏力指與生活事件密切關聯的乏力，如工作壓力大、突遇變故、勞累過度、熬夜、睡眠欠佳等。研究表明精神疾病、睡眠障礙、功能性軀體疾病以及社會心理壓力均可以引起疲勞、乏力，精神障礙和疲勞、乏力之間存在著強烈的聯系，抑郁和焦慮會影響人的精神狀態，使人出現心境低落，興趣減退，思維減退，難以集中注意力，全身無力等不適，約75%的抑郁癥患者可感到乏力［1］。受傳統思想影響，比如“家丑不外揚”，有些患者不能勇敢地說出自身的心理障礙，有些患者不善于表達自己的情感障礙或者情緒不穩定，還有些患者是因為不信任，不愿意向全科醫生尋求幫助。這就需要全科醫生與患者建立良好的醫患關系，在進行有效溝通并取得患者信任后才能了解到患者內心的想法或困擾。這不僅要求全科醫生具備良好的職業素養和人文關懷，還需要注意問診技巧，可以采用“RICE問診模式”進行問診，明確患者就診的原因、想法、憂慮和期望［12］。R（reason，原因）：患者今天為什么來？I（ideas，想法）：患者自己認為是出了什么問題？C（concerns，關注）：患者憂慮什么？E（expectations，期望）：患者認為醫生可以幫助他做些什么？“RICE問診模式”可以幫助全科醫生了解患者的患病體驗，除外患者有沒有因為患病而出現焦慮、抑郁、睡眠差等情況而自覺乏力，以此鑒別患者是主觀感覺的乏力還是客觀的肌力下降。也可以通過廣泛焦慮問卷7項（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）、患者健康問卷-9 項（Patient Health Questionnaire-9 items，PHQ-9）快速篩查，結果顯示該患者無焦慮、抑郁等負面情緒，因此不考慮心理因素導致乏力。

2.4 依據Murtagh安全診斷策略推理的結果

根據上述5步推理，利用基層可及性資源，針對貧血、腎源性疾病、風濕免疫性疾病完善腎功能、CRP、類風濕因子等指標檢查，結果顯示：腎功能BUN 16.93 mol/L；Scr 233 μmol/L；UACRgt; 238.1 mg/g；尿微量白蛋白（urinary microalbumin，mALB）gt;300 mg/L；尿常規紅細胞（red blood cell，RBC ） 10～12個/高倍鏡視野（high power lens，HP）；肝功能、甲狀腺功能、腫瘤標志物、FBG和HbA1c、電解質、白蛋白、WBC正常。故而初步診斷為（1）暫時性健康問題：急性腎損傷，AAV引起急進性腎小球腎炎可能性大；呼吸道感染；貧血。（2）慢性健康問題：高血壓2級（很高危）；高低密度脂蛋白膽固醇血癥；慢性胃炎。診斷依據：中老年女性，乏力逐漸加重伴發熱、咳嗽等呼吸道感染癥狀起病，2個月內出現Scr迅速升高（由64 μmol/L上升至233 μmol/L）、HGB下降（由98 g/L下降至85 g/L）、蛋白尿、鏡下血尿，出現多系統受累。病程中無腎缺血，無腎毒素、腎毒性藥物使用、無溶血等情況，尿常規檢查未見管型，腎小管、腎小管間質病變基本排除，因此考慮腎小球病變，急進性腎小球腎炎可能性大。中老年人急進性腎小球腎炎病因以AAV多見，考慮該病因，還需要除外繼發性病因中的自身免疫性疾病，如系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、彌漫性血管炎等，需轉診至專科進一步確診。

3 知識拓展

3.1 專科診治

患者急性腎損傷，轉診至腎內科進一步明確病因和治療。專科診治過程見圖2、3。

專科腎穿刺病理支持全科Murtagh安全診斷策略的臨床推理，見圖3。急進性腎小球腎炎腎穿刺常見“新月體”，病理分型為（1）Ⅰ型：抗腎小球基底膜抗體型，抗腎小球基底膜抗體沿腎小球基底膜呈線樣沉積；（2）Ⅱ型：免疫復合物型，可見免疫復合物沿基底膜呈“顆粒狀”沉積；（3）Ⅲ型：在免疫熒光上為少或無免疫復合物型，50%～80%的Ⅲ型患者為原發性小血管炎腎損害，腎臟可為首發，甚至唯一受累器官或與其他系統損害并存，原發性小血管炎患者ANCA常呈陽性［13］。AAV臨床表現多樣，缺乏特異性，經驗不足的全科醫生容易漏診或誤診。AAV患者常受累的是腎和肺，腎、肺損傷又是患者總生存率的危險因素，AAV患者肺受累占比60.60%、腎受累占比90.71%［14］，腎受累多表現為急進性腎小球腎炎［15-16］。ANCA既是診斷AAV的血清學標志，又具有致病作用。腎病理是ANCA-GN的診斷標準，對預測患者的預后也起到極其重要的作用，對于累及腎的AAV患者，應及時進行腎穿刺活檢，明確是否需要積極應用免疫抑制治療來逆轉炎癥反應和腎衰竭，防止不可逆的腎損害。對于不典型ANCA-GN患者，無明顯血尿、蛋白尿、尿量減少，需要檢測血清免疫球蛋白G4（recombinant immunoglobulin G4，IgG4），對于臨床上高度懷疑IgG4相關腎小管間質腎炎（IgG4-related tubulointerstitial nephritis，TIN），同時排查IgG4所致的胰腺、腮腺、淚腺、腹膜后腔和淋巴結等改變［17］。

3.2 社區隨訪

該患者住院期間完成激素和免疫抑制劑等治療，出院后門診逐步調整醋酸潑尼松劑量至維持量10 mg/d，Scr維持在98～128 μmol/L，HGB正常。患者住院期間反復檢查血糖升高，完善口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），確診為糖尿病，考慮類固醇性糖尿病。轉回社區后注意事項：（1）監測AAV實驗室檢查指標，防止復發；（2）慢性腎臟病患者健康教育；（3）密切監測腎功能、延緩腎功能損傷進展；（4）控制血糖；（5）控制心血管疾病的危險因素；（6）骨密度監測、骨質疏松管理；（7）降低感染風險。

4 討論

全科醫療面向家庭與社區，以人為中心，強調持續性、綜合性、個體化的健康照顧，以社區為范圍，將個體與群體健康融為一體，是一門綜合性醫學專業學科，這就要求全科醫生不僅知識面要寬，還要具備知識更新、動手實踐、臨床思維和良好的溝通、管理能力［18］。有經驗的全科醫生經過長時間的訓練和臨床實踐形成了成熟的臨床思維，住培全科醫生還未完全掌握疾病知識及內在聯系，分析、解決問題的能力不足，還需要訓練其形成系統、嚴謹、邏輯性強的全科臨床思維，“授之以漁”比“授之以魚”更加重要。強化理論知識，注重溝通、知識、技能等能力的綜合培訓是全科教學的重點，反復的臨床實踐是提高住培全科醫生臨床能力的主要途徑，構建臨床思維是住培全科醫生臨床實踐教學的核心，有助于住培全科醫生很好地達到學習目標、降低臨床誤診的概率［19］。

Murtagh安全診斷策略在臨床中非常實用，能夠提高全科醫生的診斷水平、減少誤診和漏診［20］，逐漸被全科醫生用于常見病的初步診斷、危急重癥的快速識別、分析和判斷是否存在導致某種癥狀/體征而容易被忽略的疾病，同時了解患者的擔憂和期待。本次教學門診，帶教老師啟發住培全科醫生按照Murtagh安全診斷策略系統、全面地詢問病史和仔細地查體，獲得患者的癥狀、重要陽性體征，合理選擇能夠提示診斷方向或排除某些疾病的實驗室檢查，綜合分析，抽絲剝繭，逐步排除常見疾病、嚴重疾病、心理疾病等情況，考慮急進性腎小球腎炎可能性大，病因為AAV，轉診至專科，最終確診乏力的病因為ANCA-GN，經糖皮質激素和免疫抑制劑等治療有效，由此形成一個完整的閉環，對住培全科醫生進行了很好的臨床思維訓練。本次教學在Murtagh安全診斷策略基礎上增加了思維導圖，以乏力為中心點，將病因通過線條等方式關聯起來，病因、鑒別特點、鑒別要點等形成樹狀結構圖，呈現了各信息點之間的層次關系和思維順序，實現臨床思維過程的可視化。思維導圖的橫向關聯，指導住培全科醫生在病史采集、查體時更有條理性和目的性，進而有的放矢地選擇實驗室檢查，臨床思辨能力得到不斷提升。住培全科醫生通過繪制思維導圖將各個知識點進行整合，思路條理性更清晰，帶教老師也能通過住培全科醫生繪制的思維導圖發現其思維的局限點，指導住培全科醫生不斷完善，反復進行思維導圖的訓練，住培全科醫生的臨床分析能力也得到了提高。通過本次教學實踐驗證，將思維導圖作為Murtagh安全診斷策略的輔助工具，可以幫助帶教老師更好地設計教學方案、啟發住培全科醫生的思路；思維導圖能夠將Murtagh安全診斷策略的診斷和鑒別診斷思路具體化、形象化，更好地向住培全科醫生展示臨床思維過程，優化教學效果。

思維導圖已被廣泛應用于各個領域，臨床教學過程中也得到了充分使用，利用其對臨床癥狀或疾病進行梳理歸納，創新發散性思維，將理論與實踐相結合，建立臨床思維［21］，改進教學過程，提高學生的學習效率，最終達到優化教學的目標［22-24］。思維導圖無論是單獨使用還是與其他教學方法相聯合均對提高醫學生的自主學習能力有幫助［25］。

思維導圖同樣適用于全科住培教學，尤其是輪轉時間較短的科室，在短時間內記憶大量知識點，與傳統授課相比，住培全科醫生的理論考核成績明顯提升［26］。思維導圖教學可以抓住住培全科醫生的注意力，提高其學習興趣；診斷和鑒別診斷思路按照思維導圖框架逐級展開分支，幫助住培全科醫生把握整體內容、培養邏輯思維、明確重點和難點內容，深化認識的同時初步建立分析問題、解決問題的能力［24］。思維導圖可以把零散的知識點貫穿起來，形成完整系統的知識結構，有助于住培全科醫生建立系統、完整的全科臨床思維。思維導圖繪制過程耗時，并且對帶教老師、住培全科醫生及團隊協作能力有一定要求［27］。將思維導圖引入臨床實踐教學，既要兼顧知識的整體性、連續性和邏輯性，又要以清晰直觀的方式展開，帶教老師需要花費更多的時間、精力備課，還要提高住培全科醫生的參與度和積極性。條理清晰的思維導圖可以促進教學思路更加清晰，提升教學效果的同時也提高了帶教老師的帶教能力［28］。

全科教學門診中應用思維導圖能有效提高住培全科醫生的門診接診能力，但也存在一定的局限性。思維導圖將接診過程可視化，但是臨床接診技巧還包括行為舉止、語言組織等，比如問診時有沒有進行暗示性提問、是否過多使用醫學術語等，帶教老師在這方面反饋時住培全科醫生無法直觀感受。后續研究可增加接診音頻、視頻聯合思維導圖繪制，進一步加強接診反饋［29］。

5 小結

本次教學門診融入Murtagh安全診斷策略和思維導圖，充分調動了住培全科醫生的學習積極性，幫助住培全科醫生更好地理解乏力和各個疾病之間的聯系，尋找乏力背后真正的病因，幫助住培全科醫生構建乏力鑒別、分析的系統知識框架，實現臨床思維的可視化、形象化，從而提高其臨床邏輯思維能力、解決臨床實際問題的能力和自主學習的主動性，提升教學效果，有助于住培全科醫生發散思維的形成，利于其創新能力和臨床思維的培養，可考慮在今后全科臨床實踐教學中推廣應用，進一步驗證其對教學質量的影響。

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