C反應蛋白/白蛋白比值對2型糖尿病合并急性心肌梗死患者遠期不良心腦血管事件的預測價值研究

【摘要】 背景 急性心肌梗死（AMI）是威脅全球公眾健康的主要原因之一。雖然已有相應的再灌注治療策略，但AMI相關的主要不良心腦血管事件（MACCEs）仍然是全世界人口死亡的原因之一。尤其合并糖尿病的AMI患者，因冠狀動脈病變復雜，病變程度嚴重，盡早發現和判斷該部分患者遠期預后相對困難，因此尋找相對簡便、易獲得的實驗室指標，有利于為2型糖尿病（T2DM）合并AMI患者經皮冠狀動脈介入（PCI）術后MACCEs的預測提供依據。目的 探討血清C反應蛋白（CRP）/白蛋白（Alb）比值（CAR）對T2DM合并AMI患者PCI術后遠期MACCEs的預測價值。方法 納入2014—2019年就診于寧夏醫科大學總醫院心血管內科1 683例T2DM合并AMI患者為研究對象，收集患者的一般臨床資料與檢查結果。對所有患者進行電話或門診隨訪，以全因死亡、非致死性心肌梗死、再發不穩定型心絞痛、非致死性腦卒中、新發心力衰竭或心力衰竭加重再入院、再次血運重建作為MACCEs。根據患者隨訪期間是否發生MACCEs分為MACCEs組（508例）和非MACCEs組（1 175例）。采用單因素及多因素Logistic回歸分析探討T2DM合并AMI患者MACCEs事件的影響因素。采用Kaplan-Meier法繪制患者的生存曲線，生存曲線的比較采用Log-rank檢驗。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析CAR對T2DM合并AMI患者遠期發生MACCEs的預測效能，使用凈重分類改善指標（NRI）和綜合判別指數（IDI）評價CAR對T2DM合并AMI患者預后評估的改善效果。結果 1 683例患者中508例（30.18%）患者發生MACCEs。多因素Logistic回歸分析顯示高血壓病［OR（95%CI）=1.994（1.142～3.483）］、冠狀動脈植入支架長度［OR（95%CI）=1.031（1.002～1.062）］、CRP［OR（95%CI）=0.950（0.915～0.986）］、Alb［OR（95%CI）=0.933（0.880～0.989）］及CAR［OR（95%CI）=5.582（1.705～18.277）］是T2DM合并AMI患者PCI術后發生MACCEs的影響因素（Plt;0.05）。根據CAR中位表達水平（0.86），將患者分為CARlt;0.86組和CAR≥0.86組，Log-rank檢驗結果顯示，CAR≥0.86組MACCEs發生率高于CARlt;0.86組（52.68%與22.92%；χ2=65.65，Plt;0.001）。ROC曲線顯示CAR預測T2DM合并AMI患者發生MACCEs的ROC曲線下面積為0.728（95%CI=0.702～0.754），最佳截斷值為0.576，靈敏度為0.617，特異度為0.747。在基線模型基礎上，與CRP、Alb相比，CAR能明顯改善對患者發生MACCEs的預測效果（NRI=0.377，IDI=0.166，C 指數 =0.690；Plt;0.05）。結論 CAR是T2DM合并AMI患者PCI術后遠期MACCEs發生風險的有效預測指標。

【關鍵詞】 心肌梗死；糖尿病，2型；主要不良心腦血管事件；C反應蛋白；白蛋白；預測

【中圖分類號】 R 542.22 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0857

Predictive Effect of C-reactive Protein Albumin Ratio on Long-term Adverse Cardiovascular Events in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus and Acute Myocardial Infarction

【Abstract】 Background Acute Myocardial Infarction（AMI） remains one of the leading threats to global public health. Despite available reperfusion therapies，major adverse cardiovascular and cerebral events（MACCEs） associated with AMI continue to be a leading cause of death worldwide. This is particularly true for patients with AMI and concomitant diabetes mellitus，where coronary artery disease is more complex and severe，making early detection and prognosis of long-term outcomes for these patients challenging. Therefore，the identification of simple and accessible laboratory markers could facilitate the prediction of post-percutaneous coronary intervention（PCI） MACCEs in patients with type 2 diabetes mellitus（T2DM） and AMI. Objective To investigate the predictive value of the serum C-reactive protein（CRP）/albumin（Alb） ratio（CAR） for long-term MACCEs following PCI in patients with T2DM and AMI. Methods A total of 1 683 patients with T2DM and AMI treated at the Department of Cardiovascular Medicine，General Hospital of Ningxia Medical University between 2014 and 2019 were enrolled. General clinical data and test results were collected for these patients. Follow-ups were conducted via telephone or outpatient visits，with a median follow-up period of 5.6 years. MACCEs were defined as all-cause mortality，non-fatal myocardial infarction，recurrent unstable angina，non-fatal stroke，new-onset heart failure，or rehospitalization for worsening heart failure，and revascularization. Patients were divided into the MACCEs group（508 cases）and the non-MACCEs group（1 175 cases） based on the occurrence of MACCEs during the follow-up period. Univariate and multivariate Logistic regression analyses were performed to identify factors influencing MACCEs in patients with T2DM and AMI. Kaplan-Meier survival curves were plotted，and the Log-rank test was used for comparisons. Receiver operating characteristic（ROC） curve analysis assessed the predictive efficacy of CAR for long-term MACCEs in patients with T2DM and AMI，while the net reclassification improvement（NRI） and integrated discrimination improvement（IDI） indices evaluated the improvement in prognostic assessment provided by CAR. Results Among the 1 683 patients，508（30.18%） experienced MACCEs. Multivariate Logistic regression analysis indicated that hypertension［OR（95%CI）=1.994（1.142-3.483）］，length of coronary stent implanted ［OR（95%CI）=1.031（1.002-1.062）］，CRP［OR（95%CI）=0.950（0.915-0.986）］，Alb［OR（95%CI）=0.933（0.880-0.989）］，and CAR［OR（95%CI）=5.582（1.705-18.277）］ were significant predictors of post-PCI MACCEs in patients with T2DM and AMI（Plt;0.05）. Based on the median CAR level（0.86），patients were divided into two groups：CARlt;0.86 and CAR≥0.86. The log-rank test showed that the incidence of MACCEs was significantly higher in the CAR≥0.86 group compared to the CARlt;0.86 group（52.68% vs. 22.92%；χ2=65.65，Plt;0.001）. The ROC curve indicated that the area under the curve（AUC） for CAR in predicting MACCEs" in patients with T2DM and AMI was 0.728（95%CI=0.702-0.754），with an optimal cut-off value of 0.576，sensitivity of 0.617，and specificity of 0.747. Compared to baseline models，CAR significantly improved the prediction of adverse cardio-cerebral events（NRI=0.377，IDI=0.166，C-index =0.690；Plt;0.05）. Conclusion CAR is an effective predictive marker for the risk of long-term MACCEs in patients with T2DM and AMI following PCI.

【Key words】 Myocardial infarction；Diabetes mellitus，type 2；Major adverse cardiovascular and cerebral events；C-reactive protein；Albumin；Forecasting

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）已被公認為全球心血管疾病發病和死亡的主要原因［1］。據世界銀行估計，中國AMI人數將于2030年增加至2 300萬［2］。經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）術是AMI患者首選治療方式，能明顯改善AMI患者預后［3］。然而，一些AMI患者仍然具有復發性主要不良心腦血管事件（major adverse cardiovascular and cerebral events，MACCEs）的高風險。這種風險在2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者中尤其高，約占中國AMI病例的37%，被歸類為復發性MACCEs的極端風險組［4］。有研究表明T2DM與更復雜的冠狀動脈病變和更差的AMI患者預后有相關性［5］。因此，應及早識別合并T2DM的AMI患者的殘余危險因素以更好地進行臨床管理，減少復發性MACCEs的發生率。

C反應蛋白（C-reactive protein albumin ratio，CRP）是炎癥的敏感指標，是一種陽性急性時相反應物。同樣，白蛋白（albumin，Alb）作為一種陰性急性時相反應物，在炎癥性疾病中會下降。因此，CRP/Alb比值（C-reactive protein albumin ratio，CAR）被認為是反映炎癥反應嚴重程度和疾病進展更敏感發指標［6-7］。此外，一些研究表明，CAR可能與AMI患者PCI術后支架內血栓形成、院內死亡率等有關［8］。鑒于CAR是基于炎癥的預后指標，且有關CAR與T2DM合并AMI患者PCI術后遠期MACCEs的研究報道較少，因此本研究分析T2DM合并AMI患者血清CRP、Alb和CAR與復發性MACCEs的關系，以探討CAR在復發性MACCEs中的預測作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014—2019年于寧夏醫科大學總醫院診斷為急性冠狀動脈綜合征患者8 525例，根據納入、排除標準，最終納入T2DM合并AMI患者1 683例，篩選流程見圖1。

納入標準：肌鈣蛋白升高，心電圖顯示ST段或T波動態演變（有或無癥狀），參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》［9］和《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南（2016）》［10］確診為AMI。排除標準：（1）無T2DM；（2）未行PCI術；（3）合并急性感染性疾病，估算腎小球濾過率（eGFR）lt;30 mL·min-1·（1.73 m2）-1或慢性透析，嚴重肝功能障礙，惡性腫瘤和血液系統疾病；（4）合并嚴重心臟瓣膜病、心肌病；（5）缺乏臨床或隨訪資料。本研究經寧夏醫科大學總醫院倫理委員會審批（倫理審查編號：2020-771）。

根據隨訪期間MACCEs的發生情況將患者分為MACCEs組（n=508）和非MACCEs組（n=1 175）。此外，還根據患者CAR中位水平分為CARlt;0.86組和CAR≥0.86組。

1.2 數據收集與定義

收集患者的一般臨床資料（包括年齡、性別、BMI、入院時收縮壓、舒張壓和心率）、既往病史（高血壓病史、腦血管病史、血脂異常史、既往冠心病史和冠心病家族史）、吸煙史（吸煙≥1支/d，吸煙時長≥1年，并且入院前經常或偶爾吸煙）。

記錄患者入院診斷［ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）］、院內用藥［阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、β受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）］、白細胞計數（WBC）、淋巴細胞計數（LYM）、單核細胞計數（MXD）、血紅蛋白、血小板計數、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、CRP、Alb、丙氨酸氨基轉氨酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、肌酐、eGFR、糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）以及造影相關數據（梗死動脈、病變特點、支架數量、支架直徑和支架長度等）。所有數據使用電子醫療記錄系統進行驗證。住院期間首次血樣中CRP和Alb的濃度在寧夏醫科大學總醫院中心實驗室測定。CAR由CRP與Alb比值得出。

對納入患者進行電話或者門診隨訪，每3個月隨訪1次，截至2023-06-30。MACCEs包括非致死性心肌梗死、再發不穩定型心絞痛、全因死亡、心臟性疾病再住院（因新發心力衰竭或心力衰竭加重入院）、非致死性腦卒中和再次血運重建術。心源性死亡定義為致死性卒中和心肌梗死、猝死和其他心源性死亡。全因死亡定義為任何原因導致的死亡。非致死性腦卒中，包括缺血性和出血性腦卒中，被定義為由腦血管阻塞或突然破裂引起的腦功能障礙，并根據神經功能障礙的跡象或腦成像證據進行診斷。心臟性再住院是指新發心力衰竭或心力衰竭加重而再次住院。任何冠狀動脈血運重建均被定義為靶血管或非靶血管的血運重建。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以（x-±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，偏態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析探討T2DM合并AMI患者發生MACCEs的影響因素；應用受試者工作特征（ROC）曲線評價CAR預測T2DM合并AMI患者發生MACCEs的價值，采用凈重分類改善指標（NRI）和綜合判別指數（IDI）評估CRP、Alb和CAR對MACCEs的預測效能。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

本研究隨訪40～108個月，平均隨訪67個月，患者年齡（63.1±10.8）歲；男1 143例、女540例。MACCEs組508例，非MACCEs組1 175例。

MACCEs組患者年齡、女性比例、心率、高血壓病比例、腦血管病比例、冠心病比例、梗死動脈右冠狀動脈（RCA）比例、梗死動脈植入支架長度、WBC、CRP、CAR、肌酐以及FPG水平均高于非MACCEs組，而入院舒張壓、吸煙史比例、梗死動脈左前降支（LAD）比例、Alb、血紅蛋白、eGFR及射血分數（EF）低于非MACEEs組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

兩組BMI、血脂異常史比例、冠心病家族史比例、入院診斷（STEMI和NSTEMI）、院內用藥（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、β受體阻滯劑、他汀類藥物和ACEI）比例、造影相關信息［梗死動脈左主干（LM）和左回旋支（LCX）比例、分叉病變、鈣化病變、主動脈球囊反搏（IABP）、支架數量、支架直徑）］、LYM、MXD、血小板計數、TC、TG、HDL、LDL、AST、ALT及HbA1c比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 T2DM合并AMI患者發生MACCEs的多因素Logistic回歸分析

以是否發生MACCEs為因變量，以表1中差異有統計學意義及臨床意義的指標為自變量行多因素Logistic回歸分析。自變量賦值見表2，其中AMI患者年齡、舒張壓、心率、支架長度、WBC、血紅蛋白、CRP、Alb、CAR、肌酐、eGFR、FPG及EF為實測值。結果顯示高血壓病史、支架長度、CRP、Alb及CAR是T2DM合并AMI患者發生MACCs事件的影響因素（Plt;0.05），見表3。

2.3 T2DM合并AMI患者CAR與MACCEs的Log-rank 檢驗分析

在平均67個月的隨訪期間，508例（30.18%）患者發生MACCEs［全因死亡236例（14.02%），心源性死亡172例（10.21%），非致死性心肌梗死52例（3.09%），再發不穩定型心絞痛140例（8.32%），非致死性腦卒中29例（1.72%），心力衰竭再住院96例（5.70%），再次血運重建115例（6.83%）］。

根據T2DM合并AMI患者CAR中位數，分為CARlt;0.86組和CAR≥0.86組，Log-rank檢驗結果顯示，CAR≥0.86組MACCEs事件201例（47.74%）發生率高于CARlt;0.86組307例（24.32%），差異有統計學意義（χ2=67.26，Plt;0.001），非致死性心肌梗死23例（5.46%），發生率高于CARlt;0.86組29例（2.29%），差異有統計學意義（χ2=5.52，P=0.019），再發不穩定型心絞痛51例（12.11%），發生率高于CARlt;0.86組86例（6.81%），差異有統計學意義（χ2=4.199，P=0.040），全因死亡105例（24.94%），發生率高于CARlt;0.86組100例（7.92%），差異有統計學意義（χ2=53.57，Plt;0.001），心力衰竭再住院35例（8.31%），發生率高于CARlt;0.86組43例（3.41%），差異有統計學意義（χ2=9.199，P=0.002），非致死性腦卒中例20例（4.75%），發生率高于CARlt;0.86組16例（1.27%），差異有統計學意義（χ2=1.979，Plt;0.022），見圖2。

2.4 CAR對T2DM合并AMI患者發生MACCEs事件的預測價值

與CRP和Alb相比，CAR指數的加入提高了基線風險模型之外的重分類和區分能力，NRI為0.377，IDI為0.166（P均lt;0.05）。此外，加入CAR指數后，基線風險模型的C指數（95%CI）［0.541（0.502～0.580），P=0.039］發生了變化［0.690（0.655～0.725），P=0.001］，見表4。

進一步繪制CAR預測AMI患者發生MACCEs的ROC曲線，ROC曲線下面積為0.728（95%CI=0.702～0.754），最佳截斷值為0.576，靈敏度為0.617，特異度為0.747，見圖3。

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心血管疾病最常見的死亡原因是冠狀動脈斑塊破裂引起的冠狀動脈缺血或梗死，而伴有T2DM的患者發生心血管死亡是非糖尿病患者的2倍［11］，主要因為長期高血糖狀態通過氧化和血管炎癥導致泛血管損傷（即宏觀和微觀血管病變）、側支循環形成障礙、有效循環血容量增加，心臟負荷加重，易引起心力衰竭，增加死亡率，嚴重影響患者預后［12］。研究表明，T2DM患者一旦發生AMI，持續高血糖和氧化應激可加重炎癥反應狀態，從而增加PCI術后MACCEs的發生率［13］。因此，對于STEMI合并T2DM患者，除應積極實施再灌注治療外，同時關注患者體內炎癥狀態，盡早發現并盡量減少術后遠期MACCEs的發生。

本研究發現T2DM合并AMI患者中，出現遠期MACCEs的患者年齡較大，除eGFR和EF降低外，具有較高比例的高血壓病史、冠心病病史。此外，血清炎癥水平（WBC和CRP）顯著升高，Alb水平明顯下降。CRP是由肝臟合成的一種急性期炎癥陽性反應標志物，除了與炎癥或感染狀態相關外，其慢性升高與心血管不良風險相關。CANTOS試驗（Canakinumab抗炎血栓結局研究）支持CRP作為慢性炎癥殘留風險推動心血管不良風險事件發生的驅動因素［14］。CRP與MACCEs風險之間的潛在生物學機制主要涉及炎癥在MACCEs風險中的促動脈粥樣硬化和促血栓形成作用。CRP可增加T2DM合并AMI患者體內活性氧水平，增加氧化LDL的攝取，并誘導血管內皮細胞功能障礙和細胞凋亡［15］。此外，CRP可以模擬單核細胞、內皮細胞和血管平滑肌細胞釋放組織因子以及激活金屬蛋白酶系統，從而誘導促血栓形成狀態［16］。既往研究表明，10年以上CRP水平升高的AMI患者出現MACCEs的風險增加［17］。因此，有必要將CRP納為患者遠期MACCEs風險評估指標。

Alb是人血清中調節細胞外液滲透壓和結合多種化學物質的主要蛋白質，生理水平的血清Alb可抑制血管細胞黏附分子-1的表達，增加氧自由基的清除，從而減少炎癥反應和內皮細胞凋亡，提示Alb是一種抗炎和抗氧化因子［18］。ODUNCU等［19］報道，在其臨床試驗中，血清Alblt;3.5 g/dL是AMI患者隨訪40個月全因死亡的獨立預測因子。有研究表明，低Alb水平是AMI患者心力衰竭和院內死亡的獨立預測因子［20］。Alb還可能通過促進前列環素D2的表達和抑制血栓素合成酶活性來抑制血小板的活化和聚集以及低水平Alb通過增加紅細胞溶血磷脂酰膽堿導致高血液黏度，導致內皮功能障礙［21］等機制參與心血管疾病的發生、發展。研究表明，血清Alb較低的患者表現出較高的CRP水平，提示血清Alb與CRP呈負相關 ［22］。營養不良、炎癥和動脈粥樣硬化綜合征（MIA綜合征）之間的關系已經在慢性腎臟病患者中得到證實，并且營養狀況、炎癥水平與終末期腎病患者較高的發病率和死亡率顯著相關［23］。最近的一項研究表明，通過控制營養狀態評分和老年營養風險指數評估的營養不良在T2DM患者中很常見，并且與T2DM患者不良心血管事件密切相關［24］。因此，一種能夠同時評估炎癥和營養狀況的指標可能在T2DM和AMI患者的治療中發揮新治療靶點的作用。CAR是一種新引入的指標，以CRP與Alb水平的比例計算，較單獨檢測CRP或Alb能更準確地反映炎癥和營養不良的狀態。有研究表明，在預測冠狀動脈疾病的嚴重程度和范圍方面，CAR優于CRP和Alb［25］。此外，研究發現，SYNTAX評分高的AMI患者的CAR高于SYNTAX評分低患者，CAR與SYNTAX評分呈正相關，在AMI患者冠狀動脈負荷和心血管不良事件方面具有良好預測價值［26］。本研究結果表明CAR對T2DM合并AMI患者PCI術后遠期MACCEs具有較好的鑒別能力。

由于本研究為回顧性研究，納入樣本不足，后期應進行大樣本量、多中心、前瞻性的研究；其次，僅納入了術前血清CRP和Alb水平，應于隨訪期間動態監測CRP和Alb以及其他多種炎癥因子測定，進一步探討炎癥、糖代謝與MACCEs的關系。

綜上所述，血清CRP和Alb在T2DM合并AMI患者PCI遠期MACCEs事件評估中具有重要作用。CAR高表達增加了AMI患者再發不良心腦血管事件的風險，且血清CAR可預測T2DM合并AMI患者MACCEs的發生風險。

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