甲亢用藥，劑量管理很關鍵

甲狀腺功能亢進癥被簡稱為甲亢，是由于甲狀腺腺體本身合成和分泌過量的甲狀腺激素導致的甲狀腺毒癥，可引起神經、消化、循環(huán)等系統(tǒng)興奮性增高，以及以代謝亢進為主的一系列臨床綜合征。患者典型的臨床表現(xiàn)有食欲亢進、大便次數(shù)增多、體重減輕、易怒失眠、怕熱多汗、皮膚濕熱、心悸乏力、月經稀少、眼球突出、肌無力等。

目前，服用抗甲狀腺藥物是治療甲亢最常用的方法，其優(yōu)點為療效確切，不破壞甲狀腺組織，但整個治療過程較長且藥物不良反應相對較多，有些情況處理不及時，可能危及患者生命。長期遵醫(yī)囑服藥，充分了解藥物的不良反應，出現(xiàn)不良反應后及時正確處理，對于疾病的治療至關重要。

抗甲狀腺藥物的適應證

1.甲亢病情輕、甲狀腺輕中度腫大、TRAb（TSH受體抗體）陰性或滴度輕度升高、需要短期內快速控制甲亢的患者，優(yōu)先選擇抗甲狀腺藥物治療。

2.青少年患者（20歲以下）、妊娠甲亢患者、年老體弱者或合并其他疾病不能耐受手術者。

3.甲亢術前，碘131治療前后階段。

4.術后復發(fā)或有頸部手術史又不能進行碘131治療者。

抗甲狀腺藥物如何選擇

目前，抗甲狀腺藥物主要有甲巰咪唑和丙硫氧嘧啶，作用機制均是抑制甲狀腺激素的合成，患者口服后經胃腸道吸收，在甲狀腺聚集。甲巰咪唑半衰期長，每天服藥一次即可；丙硫氧嘧啶半衰期短，需要每天服藥3～4次。

《中國甲狀腺功能亢進癥和其他原因所致甲狀腺毒癥診治指南》指出，甲巰咪唑的實際臨床效果要強于丙硫氧嘧啶。因此，抗甲狀腺藥物治療一般首選甲巰咪唑。

以下情況可考慮優(yōu)先使用丙硫氧嘧啶：1.妊娠早期，因為在妊娠早期服用甲巰咪唑，可能導致胎兒皮膚缺失等畸形風險，丙硫氧嘧啶導致畸形的風險相對較低；2.甲狀腺危象搶救時；3.對甲巰咪唑反應差又不愿意接受碘131治療和手術治療者。

不同階段如何調整用藥

抗甲狀腺藥物治療療程較長，一般為18～24個月，通常分為三個階段：初始大劑量期、減量期、維持期。在不同治療階段，給藥劑量、頻次有所不同。常有患者未能遵醫(yī)囑按時復查并調整藥物劑量，導致用藥量不足，甲亢控制不佳，或藥量過大，出現(xiàn)甲減，或藥物減量過快，出現(xiàn)甲亢癥狀反復。也有患者自覺癥狀好轉而擅自停藥，療程不足導致甲亢治療失敗。在此提醒大家，要遵醫(yī)囑按時復查，根據甲狀腺功能調整藥物劑量。

初始大劑量期 一般根據甲亢的嚴重程度來確定藥物起始劑量。甲巰咪唑的初始劑量為10～30毫克/天，可單次或分次服用。丙硫氧嘧啶的起始劑量為100～300毫克/天，分次服用。

減量期 抗甲狀腺藥物不是立即顯效的，一般在4周以后開始發(fā)揮作用。因此，患者通常需要在初始治療一個月后檢測甲狀腺功能，當游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）接近或達到正常范圍時，可進入藥物減量期，否則要延長原劑量服藥時間或增加藥物劑量。

維持期 當促甲狀腺激素（TSH）、FT3、FT4正常時，以維持TSH正常的最小劑量進入藥物維持期。持續(xù)低劑量甲巰咪唑治療，能夠提高甲亢的緩解率。

如何確定停藥時機

目前，臨床上對于停藥時機尚無統(tǒng)一標準。理論上，TSH受體抗體（TRAb）是預測預后的良好指標，因此建議停藥前檢測TRAb，如為陰性，預示緩解的可能性大，而高滴度TRAb者應適當延長療程。指南推薦療程足夠、TSH受體抗體（TRAb）陰性、小劑量藥物維持TSH正常，為停藥的指征，預示緩解可能性大。

在整個治療過程中，藥物劑量調整及總療程要遵循個體化原則。在隨訪過程中，一旦患者出現(xiàn)TSH降低或FT3、FT4升高，就要延長治療周期或增加藥物劑量，或重新開始治療。

用藥期間的不良反應

抗甲狀腺藥物的不良反應較多，有些甚至可能危及生命。及時發(fā)現(xiàn)并正確處理不良反應，對于保證治療安全至關重要。

抗甲狀腺藥物常見的不良反應有皮膚不良反應，包括出現(xiàn)皮疹、蕁麻疹，嚴重時出現(xiàn)剝脫性皮炎、粒細胞減少或缺乏等。白細胞、粒細胞計數(shù)減少多發(fā)生在用藥后2～3個月，也可發(fā)生于服藥過程中的任何時期，可表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、口腔潰瘍等癥狀；肝損傷，轉氨酶、膽紅素升高，可表現(xiàn)為皮膚瘙癢性皮疹、厭食、惡心、乏力、腹痛、腹脹、黃疸等。

因為甲亢本身會引起粒細胞減少和肝損傷，為了弄清楚癥狀到底是甲亢還是藥物引起的，患者在開始藥物治療前應檢測白細胞總數(shù)、中性粒細胞計數(shù)和肝功能。服藥后也應定期監(jiān)測血細胞計數(shù)和分類、肝功能，治療初期每周都要監(jiān)測血常規(guī)、肝功能。患者在服藥過程中如果出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、口腔潰瘍或其他感染征象，應停藥并檢測血常規(guī)；出現(xiàn)腹脹、厭食、惡心、乏力、關節(jié)痛、深色尿或大便顏色變淺等癥狀，要停藥并立即檢測肝功能。

不良反應的處理對策

如果是輕微的不良反應，患者可以在不停用抗甲狀腺藥物的情況下，同時進行對癥治療，或者換用另一種藥物。如果是嚴重的不良反應，患者必須立即停藥并接受相關檢測和治療。

皮膚反應 有輕微的皮膚不良反應，患者可以不停藥，接受抗組胺藥等對癥治療即可。患者出現(xiàn)嚴重的過敏反應時要停藥，改用其他治療方式。

粒細胞減少或缺乏 當血白細胞減少（＜4.0×10⁹/升），但中性粒細胞＞1.5×10⁹/升時，通常不需要停藥，可以減少藥物劑量，加用升高白細胞計數(shù)的藥物。若中性粒細胞＜1.5×10⁹/升，應立即停藥就醫(yī)，應用廣譜抗生素，接受相關治療。

肝損傷 如監(jiān)測到轉氨酶水平達到正常上限的5倍以上，就要停用抗甲狀腺藥物，給予保肝治療，同時檢測肝功能。