提升癌癥篩查率的行為助推干預策略

摘" 要" 癌癥發病率的持續上升給國家和社會帶來了沉重的疾病負擔， 及早參加癌癥篩查是實現癌癥早診早治的關鍵環節。傳統的以健康宣教為主的癌癥篩查干預策略較少考慮到人們在癌癥篩查決策中的“非理性因素”， 因此仍有很多人未能及早參加癌癥篩查。行為科學的發展為助推癌癥篩查提供了啟發。根據助推策略是否涉及反思性思維和面向的對象為劃分標準， 可將癌癥篩查的助推策略分為通過系統1助推癌癥篩查接受者和提供者的干預策略以及通過系統2助推癌癥篩查接受者和提供者的干預策略。未來仍需通過真實世界研究深入探索癌癥篩查助推干預策略的效果和作用機制， 以開發具有文化適應性的， 整合型、數字化、精準化和智能化的癌癥篩查助推干預策略， 助力“健康中國行動（2019～2030年）”之“癌癥防治行動”的全面推進。

關鍵詞" 癌癥篩查， 癌癥預防， 助推， 行為干預， 行為公共健康

分類號 "R395

1" 引言

癌癥是全球范圍內導致死亡的主要疾病之一， 給患者和社會帶來沉重的疾病負擔（Sung et al.， 2021）。自2010年以來， 癌癥一直是中國人的主要死亡原因， 并且癌癥的發病率、死亡率和疾病負擔均持續增加（Qi et al.， 2023）。由于人口老齡化不斷加劇， 預計全球與癌癥相關的死亡人數將持續上升， 勢必造成巨大的公共衛生負擔（Cao et al.， 2021; Bray et al.， 2024）。癌癥早篩有助于識別癌前病變或早期癌癥， 從而降低總體的癌癥死亡率（Wender amp; Wolf， 2020）。為有效降低癌癥的疾病負擔、提高癌癥患者生存率， 中國政府自2016年起陸續出臺了《“健康中國2030”規劃綱要》、《健康中國行動（2019～2030年）》、《健康中國行動—癌癥防治行動實施方案（2023～2030年）》等一系列促進癌癥篩查的指導方針和規劃。雖然癌癥的早診率和治療率得到了穩步提高， 但是我國居民的癌癥篩查參與率仍然處于較低水平， 例如， 淮河流域地區癌癥早診早治項目中肝癌、胃癌、食管癌的篩查參與率僅為45.4%、28.6%和26.0%， 篩查質量和效果均難以實現最大化（Li et al.， 2021; 曹毛毛， 陳萬青， 2023）。一方面， 由于癌癥篩查項目是以人群為基礎開展的， 往往需要大量的財政支撐和醫療資源投入， 但我國仍存在癌癥篩查項目投入不足， 基層衛生資源無法與其管理模式相匹配， 導致癌癥篩查質量參差不齊等問題。另一方面， 公眾參與癌癥篩查的意識較低， 癌癥篩查的參與率處于較低水平（曹毛毛， 陳萬青， 2023）。

2" 傳統的癌癥篩查干預策略及其局限性

2.1" 傳統的癌癥篩查干預策略

傳統的癌癥篩查干預策略主要利用健康宣教或依托慢性病防控平臺來提高民眾的癌癥篩查意識。較為常規的干預手段包括發放宣傳手冊及視頻， 開展防癌知識講座等多種方式， 大多數只停留在癌癥知識的普及上（何麗華 等， 2020; 蔣燕 等， 2019）。此外， 也有研究依托慢性病防控或數字化健康管理平臺提高癌癥篩查率。例如， 研究者通過依托公共衛生機構?社區?醫院三級防控網絡提升深圳居民的結直腸癌篩查依從性（馬劍平 等， 2020）; 有研究者在寧夏建立了疾病預防控制中心?鄉鎮衛生院?村衛生室組成的三級防控網絡體系， 提高了農村地區高危人群的胃癌篩查積極性（呂永濤， 2014）。盡管這些傳統的癌癥篩查干預策略在一定程度上增加了民眾對癌癥的認識， 提高了癌癥篩查率， 但目前我國癌癥篩查率仍然處于較低水平（曹毛毛， 陳萬青， 2023）， 距離《健康中國行動（2019～2030年）》中設立的癌癥防治行動目標——“到2030年， 高發地區重點癌種早診率達到55%及以上并持續提高”仍有較大距離。此外， 這些傳統的干預措施也受到執行成本高、受眾范圍較小和基層公共衛生人員短缺等因素的制約。因此， 亟需開發更具成本效益、更容易執行和推廣的助推干預策略來提升我國的癌癥早篩和早診、早治率。

傳統的以健康宣教為主的癌癥篩查干預策略建立在“理性人假設”的基礎上。該假設認為人們會主動收集相關信息， 在充分衡量利弊的基礎上做出最大化自己健康收益的決策， 即及早去接受癌癥篩查。然而， 由于受到認知、心理、情感、文化和社會等因素的影響（Chua et al.， 2021; Dressler et al.， 2021）， 人們在做“是否參加癌癥篩查”的決策時， 往往是非理性的， 會受到心理捷徑的影響而表現出各種認知偏差（Halpern， 2015; Ploug et al.， 2014）， 因此無法做出理性決策理論中的“最優決策”， 即及早參加癌癥篩查， 降低自己的癌癥發病和死亡風險。為克服傳統的癌癥篩查干預策略的不足， 有必要深入探索阻礙人們參加癌癥篩查的因素， 尤其是其中的非理性因素， 以開發更有針對性的干預措施來幫助人們減少篩查決策中的決策偏差， 做出理性決策， 從而提高癌癥篩查的參與率。

2.2" 癌癥篩查中的非理性行為

心理學家Daniel Kahneman提出的雙重過程理論認為， 人類大腦的運作方式導致了兩種不同的思維方式：一種是直覺的和自動化的（系統1）， 另一種是反思的和理性的（系統2）。自動化思維的特點是快速、本能， 通常不需要思考; 反思性思維是緩慢的， 費力的， 需要集中注意力， 與深思熟慮和有意識地處理信息有關（Thaler amp; Sunstein， 2008）。傳統的干預策略傾向于利用后者， 即鼓勵人們在理性層面對癌癥篩查決策進行反思， 增強篩查動機和行為。然而， 這些策略忽略了非理性的因素在癌癥篩查決策中的影響（Reyna et al.， 2015）。有幾種常見的非理性因素可能影響人們的癌癥篩查行為。首先， 人們可能更多地關注篩查決策的短期影響而不是長期影響， 表現出現時決策偏差（Chakraborty， 2021）。人們可能會過于重視當前參加篩查的有形成本（例如， 與癌癥篩查相關的不適和不便）而低估了未來潛在的但不確定的收益（例如， 降低晚期癌癥發病率和死亡率） （Loewenstein et al.， 2007; O'Donoghue amp; Rabin， 1999）， 因此不愿意及早主動參與癌癥篩查。其次， 情緒也是影響癌癥篩查決策的一個重要因素（McCaul et al.， 2005）， 有研究者發現， 通過情緒化敘事干預可以在不減少人們的知識、風險感知的情況下， 在生理和心理層面降低人們的消極情緒， 從而提高人們的腸癌篩查意愿（Gavaruzzi ""et al.， 2018）。Zikmund-Fisher等人（2010）通過文獻綜述也發現， 在癌癥預防和治療決策中， 情緒往往比知識影響更大。此外， 人們在面對篩查決策時， 會受到價值觀的影響（Reyna amp; Casillas， 2009）。例如， 一些無癥狀的低風險人群之所以不愿意參加篩查， 是因為他們的價值觀偏好“好的結果” （Reyna et al.， 2015）。對他們而言， 如果不參加篩查， 接受現狀是“好的結果”; 但是如果接受篩查， 會發現結果“要么是好， 要么是不好”， 出于風險厭惡， 他們會傾向于不接受篩查。最后， 篩查決策可能是一種對環境線索的無意識的自動反應（McCaul amp; Tulloch， 1999）。例如， 有些患者和醫生會認為每年進行乳房X光檢查是一種正確的醫療保健措施， 因此， 女性， 尤其是年長的女性可能會無意識或自動地接受乳腺癌篩查， 認為這是一種最佳的癌癥預防策略（Brotzman et al.， 2022）。綜上所述， 在癌癥篩查決策中， 人們并不總是依賴于系統2進行理性思考， 常常會依賴于系統1， 根據自己的經驗和直覺做出決策， 呈現非理性的特點。有時這種非理性的行為是符合其長期健康利益的（例如自動地接受癌癥篩查）， 但更多時候這種非理性的行為并不符合其長期健康利益（例如出于“現時決策偏差”、“消極情緒”、“價值觀”等因素而拒絕癌癥篩查）。因此在設計癌癥篩查的干預策略時， 需要充分考慮癌癥篩查決策中的非理性因素， 探索其背后的機制并開發相應的助推干預策略來促進癌癥篩查。

人們參與癌癥篩查的依從性受到一系列認知、心理、情感、文化和社會等因素的影響， 例如對篩查的恐懼、尷尬感、不信任感、缺乏對癌癥風險的感知等問題（Chua et al.， 2021; Dressler et al.， 2021）。近年來， 越來越多的行為科學家開始將行為科學應用于促進癌癥篩查， 改善人們的健康（Patel et al.， 2020; Purnell et al.， 2015）。行為科學的發展為開發更具成本效益、可持續、可推廣的促進癌癥篩查的干預策略提供啟發。然而， 目前國內對癌癥篩查行為的助推干預研究還很少（陳宛鈺， 2022）。鑒于人們在篩查決策中普遍存在非理性行為， 因此進一步提高我國目標人群的癌癥早篩、早診與早治率， 梳理和總結基于行為科學來助推癌癥篩查的實證研究是必然的選擇。

3" 助推癌癥篩查的行為干預策略

“助推”即在不禁止任何選項、不限制選擇自由、不利用經濟杠桿， 也不訴諸命令和指導的前提下， 通過重塑人們面對的選擇架構（choice architecture）， 使得人們的行為選擇向預期的方向發生變化， 幫助人們做出更好的選擇（何貴兵 等， 2018）。近年來， 已有研究者嘗試將助推策略應用于促進癌癥篩查中， 例如使用選擇退出的默認選項， 假定人們都愿意及早參與癌癥篩查， 除非人們主動選擇退出篩查; 或是通過激發人們的預期后悔情緒來提高人們的癌癥早篩率（Ferrer et al.， 2012; Mehta et al.， 2018; Ytterland et al.， 2022）。然而， 隨著助推措施應用的不斷深入， 也有研究者認為僅僅利用系統1的“捷思”來改變行為可能是不全面的， 如果在助推策略的設計中能夠融入基于系統2的“反思”元素， 激發個體的自主思考，

通過強化個體的能動性來改變其行為， 不僅更容易被目標群體所接受， 干預也會更有效、更持久（Banerjee amp; John， 2021; 李燕 等， 2023）。然而， 現有的經典MINDSPACE 助推策略框架（包括信使、激勵、社會規范、默認選項、凸顯、啟動、情感、承諾與自我形象）側重于激發個體的直覺式思維， 忽略了反思性思維的重要性; 另一方面， 該框架以個體行為背后的心理活動影響機制作為分類標準， 無法全面涵蓋所有驅動行為改變的心理因素。例如Bakr等人（2020）嘗試通過激發公民對篩查試劑盒的心理所有權（psychological ownership）來引導個體完成結直腸癌篩查， 該措施背后的心理機制就難以用MINDSPACE框架進行解釋。因此本研究借鑒了Hansen和Jespersen （2013）的分類方式， 即根據助推策略是否涉及反思性思維過程， 將其分為系統1助推和系統2助推。事實上， 任何助推干預都會觸發系統1的自動模式， 而系統2 的反思性思維則需要在系統1的自動模式所構建的環境中運行。但只要干預措施產生效果是以個體的反思性思維為前提， 就可以將其歸類為系統2 助推， 反之， 則屬于系統1 助推（李燕 等， 2023）。另外， 由于癌癥篩查的助推策略面向的是癌癥篩查的提供者和接受者兩類不同的對象。因此可以將助推癌癥篩查的干預策略分為4類（見圖1）。這一分類方式不僅可以更全面地囊括各種癌癥篩查干預策略， 也可以快速定位面向不同對象的干預策略。此外， 該框架也可以為進一步開發和驗證助推癌癥篩查的行為干預策略提供參考。

3.1" 通過系統1助推癌癥篩查接受者的干預策略

這一類助推癌癥篩查的干預策略主要聚焦于篩查接受者的直覺式思維， 通過激活人們本能的自動化反應或習慣來促使人們接受癌癥篩查。這些策略包括將參加篩查設置為默認選項、通過情緒反應提高篩查率、發送參加癌癥篩查的預先提醒或通過選擇架構設計（如凸顯篩查的稀缺性、心理所有權和誘餌效應）來激發人們自主參與癌癥篩查。

3.1.1" 將參加篩查設置為默認選項

默認選項設置是一種呈現選擇集的方式， 即通過設置一個默認選項， 利用人們在選擇時的惰性和對現狀的偏好， 進而增加個體選擇該選項的可能性（Halpern et al.， 2007）。默認選項設置通常包含兩種實驗條件， 選擇加入（opt-in）條件不預設默認選項， 決策者在該條件下需要做出明確選擇; 選擇退出（opt-out）條件將目標選項預設為默認選項， 決策者有選擇退出的權利。Mehta等人（2018）發現， 在結直腸癌篩查中， 采用選擇退出法（假定參與， 除非選擇退出篩查）的人篩查完成率（29.1%）遠高于采用選擇加入法（需要主動選擇加入篩查）的人（9.6%）。已有許多研究發現了直接郵寄癌癥篩查檢測的試劑盒可以有效提高篩查完成率（Huf et al.， 2021; Tinmouth et al.， 2015）。類似的， 英國的乳腺癌篩查項目會為符合篩查條件的婦女提供一個乳腺癌篩查的定時預約， 如果給未參加篩查的婦女提供第二次定時預約作為默認選項可以將該群體的乳腺癌篩查參與率從12%提高到22% （Allgood et al.， 2017）。

3.1.2" 通過情緒反應來提升癌癥篩查率

情緒反應是影響癌癥篩查決策的重要因素之一（Slovic et al.， 2007）。一方面， 引發人們的恐懼情緒可以積極影響人們的態度、行為意愿和行為（Tannenbaum et al.， 2015）。例如， Ytterland等人（2022）研究發現， 通過“死亡”、“癌癥”等負面詞匯激發人們的恐懼情緒， 可以提高女性參加宮頸癌篩查的動機。然而， 另一方面， 由于對癌癥診斷的恐懼、疼痛和尷尬往往是癌癥篩查的主要障礙（Cao et al.， 2021）。因此， Purnell等人（2015）認為， 激發人們對篩查的積極情緒反應或消除對篩查的消極情緒反應可能比引發人們對癌癥的恐懼更有效。此外， 通過激發人們的預期后悔情緒或預期積極情緒也可以提高癌癥早篩率。例如， 通過誘發不參加癌癥篩查而可能產生的預期后悔情緒， 就能提高人們的癌癥篩查率（O'Carroll et al.， 2015）。Ferrer等人（2012）的研究發現， 通過情感助推器， 例如要求個體生動地想象如果他們參加了結直腸癌篩查， 結果未發現患結直腸癌的感受， 可以增強癌癥篩查收益框架信息的說服力， 進而提高人們的篩查意愿。

3.1.3" 發送參加癌癥篩查的預先提醒

已有研究發現通過啟動（激活）人們記憶中的知識， 增加知識的可及性， 從而使人們在處理新刺激時更積極（Richardson-Klavehn amp; Bjork， 1988）。在正式給人們發送癌癥篩查邀請前， 使用啟動的助推策略， 給人們發送參加篩查的預先提醒， 可以激發人們收到正式篩查邀請時的積極性。啟動效應表明， 如果人們第一次接觸到某些場景、詞語或感覺， 他們后來的行為可能會發生改變（Bargh， 2006）。在結直腸癌篩查中， 已有許多研究發現， 在郵寄結直腸癌篩查工具包之前， 通過紙質、電話或電子病歷等方式， 給人們發送一個預先提醒， 告知篩查工具包即將到達， 可以激發積極的行為反應， 提高結直腸癌篩查率（Coronado et al.， 2021; Goshgarian et al.， 2022; Issaka et al.， 2019）。Collins等人（2024）總結發現， 約七成的研究使用預先提醒策略將結直腸癌、宮頸癌、乳腺癌等癌癥的篩查率提升了0.7%～16%。

3.1.4" 通過暗示篩查的稀缺性來激發完成篩查的緊迫感

先前的研究表明， 感知到的稀缺性可能會提高醫療服務的價值（Brock， 1968）。實驗表明， 人們認為供應有限的稀缺產品比供應充足的產品更昂貴， 更有吸引力（Verhallen amp; Robben， 1994）。例如， Bakr等人的一項研究在郵寄的外推干預中通過告知完成篩查是一個獨特的機會來暗示篩查的稀缺性， 進而提高了結直腸癌篩查率。類似的， 給結直腸癌篩查設定完成的截止日期， 制造一種緊迫感和稀缺性， 也可以顯著提高篩查率， 且設定較短的時間期限對提高篩查率的效果更好（Lieberman et al.， 2021）。

3.1.5" 通過提供官方權威的建議提升人們對篩查的信任度

Hafner等人（2019）認為， 人們對信息的重視程度取決于他們對“報信者的反應”。信息的來源會影響人們感知權威的自動化反應， 人們更容易遵從來自權威人士或官方的建議（Dolan et al.， 2012）。例如， Potter等人（2021）將一名以前列腺癌研究而聞名的黑人泌尿科醫生的形象放置到有關前列腺癌篩查的郵件中， 結果顯示， 有醫生背書的郵件的點擊率顯著增加， 干預促進人們了解更多有關前列腺癌篩查的信息。另外， 英國的一項研究表明， 僅在結直腸癌篩查的邀請信中增加全科醫生的簽名， 表明醫生對結直腸癌篩查的認可， 就可以顯著地將結直腸癌篩查率提高10% （Hewitson et al.， 2011）。由于家庭醫生是大多數人最常尋求并信任的醫療建議的來源， 因此由家庭醫生親自簽署的邀請信可以顯著提高癌癥篩查率（Goodwin et al.， 2019）。日本的一項研究開發了一份癌癥篩查邀請宣傳單， 并在宣傳單上印制官方來源， 即“宣傳單由國家癌癥中心制作”， 也在整體上提高了城市結直腸癌、乳腺癌、肺癌、宮頸癌和胃癌的篩查率（Mizota amp; Yamamoto， 2021）。

3.1.6" 通過心理所有權賦能癌癥篩查

心理所有權是一種對某件事物是“我的”的感受（Pierce et al.， 2001）。通過增加人們對某件事物的心理所有權， 可以進一步增強人們對該事物屬于自己的心理感受， 從而促使人們盡快獲取該事物。例如， 通過提醒疫苗“已為您準備好”， 會讓人感受到疫苗已經屬于自己， 從而盡快接種疫苗（Dai et al.， 2021）。Bakr等人研究發現， 通過強調心理所有權的干預， 即使用“‘你的’檢測試劑盒可以檢測出結直腸癌的征兆”來描述結直腸癌篩查項目， 讓人更強烈地感覺到篩查已經是自己的了， 有助于提高人們的結直腸癌篩查率。

3.1.7" 誘餌效應

誘餌效應是指提供一個額外的、不那么吸引人的替代方案可以增加人們選擇標準方案的可能性（Huber et al.， 1982）。由于個人的偏好會受到替代方案的影響（Kahneman， 2011）， 因此提供額外的、不那么吸引人的替代方案會增加目標對人們的吸引力， 從而增加其被選中的可能性。有研究發現， 通過操縱不同醫院的相關特征， 如前往醫院所需要的時間和到達醫院后等待預約的時間作為誘餌， 可以增加人們選擇目標醫院進行篩查的概率（Stoffel， Yang， et al.， 2019）。類似的， Stoffel等人（2020）的研究通過設置男性醫生進行結腸鏡檢查作為誘餌， 增加了女性選擇同性別醫生預約結腸鏡檢查的可能性。誘餌的存在降低了人們做出篩查決策的感知困難程度和需要付出的認知努力， 從而促使人們選擇目標篩查方案。

3.2" 通過系統1助推癌癥篩查提供者的干預策略

此類助推措施利用提供者的系統1思維， 當患者符合癌癥篩查條件時， 通過紙質或電子病歷為提供者設置開具篩查處方的默認提醒， 可以有效解決醫生忘記為患者預約癌癥篩查的問題， 有助于提高篩查預約率， 進而提升患者的篩查參與率。

3.2.1" 設置開具篩查處方提醒的默認選項

當患者符合癌癥篩查條件時， 給醫生設置開具篩查處方提醒的默認選項對解決由于“遺忘”而導致的低篩查率非常有效（Kaczorowski et al.， 2013）。將患者當前癌癥篩查情況的提醒作為默認選項發送給醫生， 即當患者符合癌癥篩查條件時， 默認告知醫生該患者現在需要完成癌癥篩查或之前的篩查已逾期， 已經是美國為提高結直腸癌篩查率的4個優先循證干預措施之一（Sharma et al.， 2021）。也有研究發現， 在醫院的電子健康記錄中自動更新逾期未完成乳腺癌篩查的患者名單， 默認將篩查名單發送給醫生， 并給醫生提供臨床決策支持信息以啟動或推遲篩查的操作選項可以將乳腺癌篩查率提高8.1% （Atlas et al.， 2011）。

3.3" 通過系統2助推癌癥篩查接受者的干預策略

基于系統2助推癌癥篩查接受者的干預策略是在由系統1直覺式思維構建的環境中實現的， 通過引發公眾的反思性思維， 促進接受者主動思考篩查的益處， 在篩查決策中做出自己的判斷和選擇。這些策略包括使用社會規范、描述信息框架， 強調篩查的道德和社會責任， 或是設置參與篩查的主動選擇架構引發公眾思考篩查的利弊， 也可以通過預先承諾機制鼓勵公眾形成及早參與癌癥篩查的執行行為意向從而提升篩查率。

3.3.1" 應用社會規范信息的影響來促進癌癥篩查

社會規范理論認為， 人們會錯誤地認為他人的態度或行為與自己不同（Schultz et al.， 2007）。因此， 個體傾向于低估同伴參與健康行為的程度（Perkins， 2014）， 這可能會阻礙個體實施健康行為?；谏鐣幏兜母深A通過給參與者提供更準確的信息， 讓參與者了解與他們相似的其他人的實際行為， 以增強行為意愿。社會規范分為描述性規范和指令性規范。描述性社會規范指出了一個特定情境中大多數人的行為， 這通常也是該情境中最合適和最有效的行為。例如， 有研究發現， 使用口頭數量詞， 如“大量的人參加了篩查”， 以改善個體對篩查低依從率的感知， 提高人們的篩查意愿（Stoffel， Goodwin， et al.， 2019）; 或通過告知參與者是不遵守社會規范的少數群體的一部分， 有效促進了人們的篩查行為（Gorini et al.， 2023）。指令性規范是指對社會文化中通常被認可或不被認可的行為的認知， 告知人們應該效仿的行為（Schultz et al.， 2007）。Smith-McLallen和Fishbein （2008）的研究發現， 感受到指令性社會規范越強的人， 其參與前列腺癌、結直腸癌及乳腺癌的篩查意愿也越強。

3.3.2" 通過信息框架來促進癌癥篩查

當健康信息的框架與接受者的動機、情感和認知取向相匹配時， 健康信息會更有效（Rothman amp; Salovey， 1997）。一方面， 人們的健康決策可能受到損失規避的影響， 即人們更傾向于避免損失而不是獲得收益（Kahneman， 2003）。對于癌癥篩查行為， 尤其是乳腺癌和宮頸癌的篩查， 損失框架信息比增益框架信息更有說服力， 但這種效應會隨著時間的推移逐漸減弱（Ainiwaer et al.， 2021）。例如， Huf等人（2020）對比了給婦女發送含有損失/增益框架內容的短信對宮頸癌篩查的效果， 發現使用損失框架（強調不完成宮頸癌篩查可能導致的死亡人數）的短信， 比使用增益框架（強調完成宮頸癌篩查可能有助于挽救的人數）的短信更有效， 更有利于提高女性的宮頸癌篩查參與率。另一方面， 近期的研究強調了以與目標群體或個人的文化價值觀相一致的方式構建干預信息的重要性。例如， Spina等人（2018）的研究使用針對集體主義和家庭主義價值觀的癌癥篩查隱喻的健康信息對拉丁裔婦女的宮頸癌篩查意向進行干預， 結果顯示， 用“家庭”隱喻“身體”的干預組顯著提升了婦女的宮頸癌篩查意愿。Lucas等人（2021）對非裔美國人的結直腸癌篩查接受度的研究也發現， 使用有文化針對性的損失框架通過減少預期的種族主義， 提升了人們參與結直腸癌篩查的意愿。

3.3.3" 通過增強的主動選擇架構提示人們選擇癌癥篩查

“主動選擇架構”可以引導人們主動地選擇或拒絕某個選項， 從而突出篩查決策， 減少人們拖延決策的傾向（Keller et al.， 2011）?！霸鰪姷闹鲃舆x擇架構”則是在構建不同選項的時候， 通過突出某些選項的收益或損失， 從而促進人們選擇更合理的選項（Mehta et al.， 2017）。Taylor等人（2022）的研究設置了增強的主動選擇架構干預， 即要求人們在選項“是的， 我想參加并接受結直腸癌篩查， 來降低患癌的風險， 萬一患癌也能從早篩中獲益”和選項“不， 我不想參加結直腸癌篩查， 即使萬一患癌了治療會更加困難”之間做出選擇。結果顯示， 增強的主動選擇架構干預顯著提高了男性對結直腸癌篩查的接受度和參與度。

3.3.4" 激發人們參加癌癥篩查的社會責任感

有研究發現政府為人們提供篩查項目也是助推癌癥篩查的有效策略之一， 因為政府提供篩查項目會被視為一種政府對保護公眾健康的推薦， 激發了人們對完成篩查的社會責任感， 因此提高了結直腸癌、乳腺癌篩查的參與率（Busch et al.， 2021; ?sterlie et al.， 2008）。Stoffel等人（2021）測試了基于社會責任感的干預信息對提高人們參加結直腸癌篩查的效果， 結果顯示， 女性對基于社會責任感的信息反應較好， 干預也提高了女性的篩查率， 但男性對基于社會責任感的信息反應較差。盡管已有許多研究發現了道德責任感是決定人們參加癌癥篩查的關鍵因素（Kirkegaard et al.， 2019; Ward et al.， 2015）， 但還需要設計更有針對性的基于社會責任感的助推干預措施來提高人們的癌癥篩查率。

3.3.5" 幫助人們構建及早參加癌癥篩查的執行行為意向

執行行為意向是指通過鼓勵人們制定在何時、何地以及如何實施預期行為的具體計劃（例如， “如果我處于情況X， 那么我會做Y”）， 來幫助人們縮小意向?行為鴻溝， 提升行為意愿向行為的轉化率（Gollwitzer amp; Sheeran， 2006）。已有許多研究發現， 通過幫助人們構建參加宮頸癌、結直腸癌、乳腺癌等癌癥篩查的執行行為意向， 如要求人們寫下自己決定參加癌癥篩查的時間、地點和篩查項目， 可以提高相應癌癥篩查項目的參與率， 尤其是對于初始篩查意愿較高的群體（Greiner et al.， 2014; Rutter et al.， 2006; Sheeran amp; Orbell， 2000）。但是， 也有部分研究發現基于執行行為意向的研究對篩查的參與率并沒有顯著的影響（Wilding et al.， 2020; Wilding， Wighton， et al.， 2023）。上述研究一方面說明指導人們按照執行行為意向干預提示， 寫下他們參與癌癥篩查計劃的重要性（Rutter et al.， 2006）; 另一方面說明了執行行為意向的干預對那些已經有意愿去執行癌癥篩查行為的人會更有效（Lo et al.， 2014）。

3.4" 通過系統2助推癌癥篩查提供者的干預策略

這一類干預策略是在系統1思維構建的環境中， 通過激發癌癥篩查提供者的反思性思維實現的。此類干預策略可以通過主動選擇架構提示醫生反思為患者預約癌癥篩查的利弊， 從而提高癌癥篩查的預約率; 或是評估并反饋醫生在提供癌癥篩查方面的表現， 促使其思考自身表現， 甚至將自己的表現與同事的表現相比較， 進一步改善自己給符合條件的患者開具癌癥篩查處方的行為， 從而提升患者的篩查預約率。

3.4.1" 通過主動選擇架構提示醫生為人們預約篩查

主動選擇架構是指人們在進入流程的下一個步驟之前， 給人們提供一個在不同的選項之間選擇的機會， 主動選擇架構已被證明可以改變行為（Keller et al.， 2011）。在癌癥篩查情境中， 決策者（醫生）會在適當的時間（例如， 患者就診時）， 得到“中斷警報”提示， 突出目標選項的理想特征（例如， 您的患者將完成這項高價值篩查）， 從而減輕推遲決策的傾向。選擇可以是強制性的（“強迫選擇”）， 即醫生必須在繼續就診流程或進入決策的下一階段之前做出決定（Patel et al.， 2016）。Patel等人（2016）的研究發現， 使用主動選擇架構干預， 即當確認患者需要進行癌癥篩查后， 電子健康系統提示醫生主動選擇“接受”或“取消”結腸鏡檢查或乳房X光檢查， 分別將結腸鏡檢查和乳房X光檢查預約率顯著提高了11.8%和12.4%， 也顯著提高了患者的結腸鏡檢查完成率。Hsiang等人（2019）的研究也對電子健康系統進行了類似的設置， 同樣發現干預可以顯著增加乳腺癌篩查和結直腸癌篩查的預約數量， 但沒有顯著改變患者的癌癥篩查率， 說明需要結合更多干預措施以提高患者的癌癥篩查率。

3.4.2" 評估并反饋醫生在提供癌癥篩查方面的表現

評估與反饋醫生在提供癌癥篩查方面的表現包含兩個方面：一方面評估醫生給患者提供篩查方面的表現（評估）， 另一方面告知醫生評估的結果（反饋） （Sabatino et al.， 2012） 。采用反饋的方法， 可以告知其他醫生在篩查方面的表現（例如， 同醫院醫生的平均癌癥篩查處方率）， 也可以告知某位醫生在向符合條件的患者開具癌癥篩查處方方面的表現， 還可以與目標或指南進行比較。系統性綜述顯示， 評估與反饋醫生在提供癌癥篩查方面的表現可以有效地提升乳腺癌、宮頸癌和結直腸癌篩查率（Sabatino et al.， 2012）。提供評估和反饋的干預措施已被美國列入社區預防服務的《社區指南》中， 成為《社區指南》推薦的5種循證干預措施中的一種， 且有近七成的結直腸癌防控項目使用了該循證干預措施（Sharma et al.， 2022）。

4" 討論與未來研究方向

作為傳統癌癥篩查策略的補充， 基于行為科學的癌癥篩查助推策略主要關注人們在篩查決策中的非理性因素， 且具有低成本、易執行、可推廣的特點。目前已有許多國家將助推策略應用于國家癌癥篩查項目中， 旨在提高癌癥篩查的參與率。例如， 德國和英國將助推策略融入到國家乳腺癌篩查項目中， 將乳腺癌的篩查率分別提高到了50%以上和70%以上（Gigerenzer， 2015）; 挪威將默認選項的助推策略應用于國家宮頸癌篩查計劃中， 將宮頸癌篩查率提高至約70% （Aasb? et al.， 2019）。然而， 目前國內仍缺乏對癌癥篩查中非理性行為的關注， 鮮有應用基于行為科學的助推干預研究來提升癌癥篩查率。國內已有的研究主要聚焦于由社區醫生向高危人群發放宣傳手冊、卡片等多種形式的健康教育（何麗華 等， 2020）， 或是由護理人員對高危人群開展隨訪健康宣教， 通過增加高危人群的認知以提高其篩查參與度（盧梅梅 等， 2020）; 也有部分研究依托慢性病防控或數字化健康管理平臺促進癌癥篩查（馬劍平 等， 2020）。國內研究者在探索基于社區參與式的農村結直腸癌篩查組織動員模式時發現， 未來可以利用群體壓力、從眾行為傾向、社區領袖的影響力等來動員村民參與（楊文珍 等， 2017）， 這恰好與癌癥篩查決策中的非理性因素密切相關， 但是缺乏對此的循證研究和機制探索。因此， 未來亟需在中國社會文化背景下驗證基于行為科學的癌癥篩查助推策略的有效性并深入探索干預策略發揮作用的機制。

4.1" 深入探究癌癥篩查助推干預策略的效果和作用機制

基于行為科學的癌癥篩查助推策略的效果還需要通過實證研究進行驗證。盡管諸如給提供者“設置開具篩查處方的默認提醒”、“評估與反饋醫生在提供篩查方面的表現”已是納入《社區指南》中的有效的循證干預措施（Sharma et al.， 2022）， 也有較多實證研究證明將參加篩查設置為接受者的默認選項以及使用信息框架對提高篩查率有積極的效果（Allgood et al.， 2017; Hofmann amp; Stanak， 2018; Taylor et al.， 2022）， 但是其它助推策略的效果還有待在真實世界中進一步檢驗。例如， 利用誘餌效應促進接受者參加篩查的助推策略僅在實驗環境下開展， 涉及的范圍較小， 且沒有觀測到最終的癌癥篩查行為， 而是將中間指標如篩查意愿作為觀測的結局指標（Stoffel et al.， 2020）， 因此未來需要進一步探索此類干預措施在真實情境中對癌癥篩查行為的效果。Patel等人（2020）按照干預形式和強度的差異將助推概念化為“助推干預階梯”， 按照助推干預階梯從低到高， 他們將助推干預策略分為提供癌癥篩查信息、構建篩查信息框架、促使形成執行行為意向、增強選擇架構和構建默認選項5種類型。根據對各類型助推策略概念的理解， 隨著階梯的升高， 助推通常更有效， 但仍然需要通過真實世界研究來了解不同類型的助推策略的效果。

此外， 在驗證癌癥篩查助推策略效果的過程中， 同一助推策略的不同應用形式也可能會影響其效果。例如， 在給接受者傳遞社會規范信息的研究中， Stoffel， Benito等人（2019） 在西班牙進行的現場隨機對照試驗中并未發現基于社會規范信息的邀請信對50～69歲居民的結直腸癌篩查率有影響， 但是Gorini等人（2023） 在意大利進行的現場隨機對照試驗發現， 基于社會規范信息的邀請信可以顯著提升人們的結直腸癌篩查率， 尤其是對于54～64歲的人群效果更好。造成差異可能的原因之一是社會規范信息描述的差異。在Stoffel， Benito等人的研究中， 邀請信內的社會規范信息僅描述了“大部分參加篩查的人以后會繼續參加這個篩查項目”， 但在Gorini等人的研究中， 除了傳達他人行為的描述性規范信息， 還告知了參與者他們屬于少數沒有參加篩查的群體， 這種描述可能會加強個體對社會規范的理解， 進而促進癌癥篩查。Wilding， O’Connor和Conner （2023）也發現在描述社會規范信息時， 增加一些突出社會規范重要性的信息（如“研究表明， 了解與你一樣的人的行為和想法可能有助于你自己做出更好的決策”）可以增強人們的篩查意愿。因此， 在未來的研究中， 需要在厘清某項行為助推干預策略發揮作用的機制的基礎上， 充分、準確地傳遞干預策略的內容， 并在真實世界中開展隨機對照試驗驗證助推干預策略的效果。

4.2" 提高癌癥篩查助推干預策略的可推廣性

在不同地區或人群中應用同一篩查助推干預策略的效果可能存在差異。因此， 在推廣癌癥篩查助推干預策略時需要充分考慮社會文化情境因素的影響。例如， 對基于社會責任感的助推干預， Stoffel等人的研究發現助推策略增加了女性的結直腸癌篩查參與率， 卻略微降低了男性的參與率。由此可見， 助推策略的開發需要充分考慮人群的特點， 設計適應人群特征的、個性化的助推干預措施。此外， 由于不同地區的人對癌癥篩查的態度存在文化差異， 如許多西方國家存在宿命論相關的文化信仰（Cohen.， 2022）， 中國等亞洲國家有集體主義、家庭主義等傳統儒家價值觀（Jiang et al.， 2023）， 這些文化特征都會影響人們對癌癥篩查的接受度; 不同地區的公眾對助推的接受度也存在差異（Kasdan， 2020; Lemken et al.， 2023）， 因此癌癥篩查的助推策略需要充分考慮不同國家的公眾對癌癥篩查的態度的文化特征及其對助推策略的接受度， 設計符合其文化情境的、可接受的助推干預策略。就我國而言， 為進一步提升助推策略在我國的可推廣性， 需要考慮中國國情和社會文化情境等因素的影響。一方面， 從國情來看， 我國居民對癌癥篩查的認知參差不齊， 對篩查的接受度也各有不同， 因此需要因地制宜。對于癌癥篩查認知和接受度較低的居民， 需要以提升居民的認知和接受度為主， 輔之以助推策略， 提升健康素養， 從而促進癌癥篩查行為; 而對于自身認知和接受度較高的居民， 應以助推為主， 強化認知和接受度為輔， 巧妙運用助推策略， 引導癌癥篩查行為。另一方面， 從社會文化視角而言， 相較于助推在奉行自由主義文化的英美國家所面臨的倫理質疑， 助推在我國儒家文化秉持的“父愛主義家長制”傳統中， 或可更易推廣和實施（高恩新， 汪昕煒， 2021）。因此， 可將匹配當地風俗習慣的癌癥篩查助推策略融入到已有的篩查動員活動中， 進一步促進癌癥篩查助推策略在我國的應用。

4.3" 開發整合型的癌癥篩查助推干預策略

近年來， 有較多研究發現綜合多種助推策略的整合型癌癥篩查助推策略有更好的干預效果。例如， Mizota和Yamamoto （2021）根據行為改變原則的EAST框架以及助推策略的MINDSPACE框架開發了5種癌癥類型（結直腸癌、乳腺癌、肺癌、宮頸癌和胃癌）的篩查邀請傳單， 綜合了小額經濟激勵、及時性、社會規范和信使這幾類助推策略， 并使得干預策略易于理解（Easy）、更有吸引力（Attractive）并且充分應用了社會規范信息的影響（Social）， 最終將日本這5種癌癥的篩查率顯著提高了1.44倍。Bakr等人在美國開展的類似的研究也取得了較好的效果， 研究者給需要參加結直腸癌篩查的人提供了一封包含默認參加篩查選項、暗示篩查的稀缺性、激發篩查的心理所有權等助推策略的邀請信， 結果顯示， 相比收到常規邀請信的人， 包含行為助推策略的邀請信將結直腸癌篩查參與率提高了4.6%。此外， 也有研究將循證的行為改變技術（Behavior Change Techniques; BCTs） （Michie et al.， 2013）結合起來， 根據干預接受者的特征， 設計提高乳腺癌篩查率的個性化干預材料（Bucher et al.， 2022）。在癌癥篩查中， 多組分干預措施的效果通常有更好的效果（Rodríguez- Gómez et al.， 2020）。因此， 未來的研究可以在明確單組分助推策略效果的基礎上， 根據助推對象的特征和助推的具體情境， 開發并驗證綜合多種循證助推策略的整合型癌癥篩查助推策略， 以更有效地提升癌癥篩查率。

4.4" 開發數字化、精準化和智能化的癌癥篩查助推干預策略

隨著全球經濟發展和科學技術的進步， 智能手機和數字化平臺的使用率越來越高， 數字化、精準化和智能化的癌癥篩查助推策略擁有廣泛的應用前景。系統性綜述發現給篩查接受者發送短信提醒可以提高癌癥篩查率（Schliemann et al.， 2022）， 近年來， 有研究者在短信提醒的基礎上， 開始探索基于行為科學的精準化短信提醒對癌癥篩查率的影響， 發現了基于權威醫生建議或社會規范等精準化的短信提醒可以有效提高宮頸癌、結直腸癌的篩查率（Gorini et al.， 2023; Huf et al.， 2020）。也有研究將社會助推策略與移動技術相結合， 開發了宮頸癌預防的移動游戲應用程序， 通過積極強化和間接暗示助推人們參加宮頸癌篩查和接種HPV （Human Papillomavirus Vaccination， 人乳頭狀瘤病毒）疫苗， 達到預防宮頸癌的目的（Ruiz-López et al.， 2019）。中國移動電話用戶總數達17.27億戶， 普及率為122.5部/百人（中華人民共和國工業和信息化部， 2024）， 網民規模達10.92億人（中國互聯網信息中心， 2024）， 移動基礎設施的快速發展為在中國開展數字化、精準化和智能化的癌癥早篩干預提供了機遇。

此外， 更智能的數字化輔助篩查系統也有助于癌癥篩查率的提高。例如， 烏拉圭政府整合了健康用戶注冊信息、電子病歷和醫療預約系統的數據， 開發了一個智能化的在線數字輔助系統幫助女性預約宮頸癌篩查， 大規模現場實驗結果顯示， 相比不使用該數字化系統的常規邀請， 使用數字化系統將宮頸癌篩查率增加了1倍， 且人們對基于增益框架的邀請信息反應較好（Gallegos et al.， 2023）。另一方面， 在電子健康系統中加入基于行為科學的癌癥篩查助推策略可以促使醫生為符合條件的患者預約癌癥篩查（Patel et al.， 2020）。本研究中總結的為醫生設置預約篩查的主動選擇架構、篩查的默認提醒這兩種行為助推策略都是通過優化電子健康系統實現的。與電子健康系統相對應的是我國的醫院信息系統， 我國已有研究者將安全用藥審查模塊或簡短的戒煙干預模塊融入醫院信息系統， 以期推廣安全用藥或醫生的戒煙干預服務（褚水蓮 等， 2019; 張敏 等， 2020）。然而， 目前國內尚無將癌癥篩查的行為助推策略融入數字化醫療健康系統中的研究， 未來可以進一步探索基于行為科學的癌癥篩查助推策略在我國數字化醫療健康系統中的應用。

4.5" 癌癥篩查助推干預策略的發展前景

盡管較多的癌癥篩查助推策略僅利用人們的系統1直覺式思維提高篩查率， 但這也是助推策略被批判較多的原因， 即可能會“擠出”內在動機——即及早參與癌癥篩查所可能獲得的健康收益（Hofmann amp; Stanak， 2018）。例如， 盡管推行乳腺癌篩查助推策略后的德國和英國分別有50%、70%的符合條件的女性參加了乳腺癌篩查， 但相比之下， 只有2%～4%的德國和英國女性了解乳腺癌篩查的益處， 而其余的人將篩查益處高估了10倍、100倍、200倍或者不知道篩查的益處（Gigerenzer， 2015）。因此， 有研究者提出癌癥篩查的助推策略可以與公眾的知情同意相結合， 給予公眾循證的知識和信息， 促使其自主反思（Gigerenzer， 2015）。事實上， 通過系統2助推促使公眾自主思考， 可以提高其認知水平和決策能力， 也有助于維持助推干預策略的長期效果（李燕 等， 2023）。未來可以開發更多基于系統2的癌癥篩查助推策略， 增強公眾對及早參與癌癥篩查所可能帶來的健康收益的理解， 從而進一步提高其癌癥篩查參與率。

此外， 一方面， 由于助推癌癥篩查的干預策略并非沒有缺陷， 也存在失敗的風險， 另一方面， 傳統政策工具和助推策略之間是互補而非替代的關系（Chater amp; Loewenstein， 2017）， 因此， 將傳統干預策略與基于行為科學的助推策略相結合或是未來改進癌癥篩查干預的最佳方案。例如， 在我國現有的癌癥篩查動員過程中， 加入基于行為科學的助推策略， 不僅成本較為低廉， 且不會額外增加篩查動員人員的工作負擔， 也能更有效地提高癌癥篩查率。此外， 也可以嘗試在醫院的數字化健康信息系統中增加基于行為科學助推策略的模塊， 幫助醫生識別尚未完成癌癥篩查的高危人群， 引導醫生提醒符合條件的患者及早完成癌癥篩查， 從而提高公眾的癌癥篩查參與率。

未來可以基于中國文化情境開發更具個性化、精準化的癌癥篩查行為助推策略， 并在真實世界中驗證助推策略對提升我國癌癥高危人群癌癥篩查率的效果。此外， 開發干預措施時可以考慮將系統1與系統2助推相結合， 將面向篩查接受者和提供者的干預策略相結合， 將傳統的癌癥篩查策略與行為助推干預策略相結合， 同時發揮我國在數字化領域的優勢， 開發更精準的癌癥篩查助推干預措施， 以持續提高我國的癌癥篩查率， 助力實現《健康中國行動（2019～2030年）》和《健康中國行動—癌癥防治行動實施方案（2023～ 2030）》設立的提升癌癥早篩早診早治率的目標， 更好地守護人民群眾的生命健康。

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Behavioral nudging intervention strategies to increase cancer screening rates

JIN Lefan， ZHANG Ning

（Department of Social Medicine School of Public Health and Center for Clinical Data Analytics of the SecondAffiliated Hospital of School of Medicine， Zhejiang University， Hangzhou 310058， China）

Abstract： Increasing incidences of cancer have resulted in a heavy disease burden for the whole country and society， and early cancer screening is one of the critical bottlenecks for achieving early diagnosis and treatment of cancer. Traditionally， health education-based cancer screening interventions do not take into account the irrationality in people's decision-making on cancer screening， and as a result， the participation rates in early cancer screening in pretty low. Advances in the behavioral sciences provide insights to nudge cancer screening. Depending on whether the nudge strategy involves reflective thinking and who is being nudged， cancer screening nudging strategies can be categorized into interventions that nudge recipients and providers through System 1 and interventions that nudge recipients and providers through System 2. Real-world studies are needed to explore the effectiveness and mechanisms of cancer screening nudging interventions and to develop culturally appropriate， integrated， digital， precise， and intelligent cancer screening nudging interventions， and contribute to achieving the goal of cancer prevention and control initiative of the Healthy China Action （2019～2030） plan.

Keywords： cancer screening， cancer prevention， nudge， behavioral intervention， behavioral public health

* 國家自然科學基金（82473741）， 浙江大學“百人計劃”科研啟動經費， 浙江省智能預防醫學重點實驗室種子基金（2023）。

通信作者：張寧， E-mail： zhangning2019@zju.edu.cn