腹橫肌平面阻滯對糖尿病病人婦科腹腔鏡手術圍術期不良心血管事件的影響

Effect of Transversus Abdominis Plane Block on Perioperative Adverse Cardiovascular Events in Diabetic Patients Undergoing Gynecological Laparoscopic Surgery

ZHAO Peizhong¹， ZHANG Ruilin²， ZHANG Linzhong²， GAO Ya¹， ZHANG Jinyuan¹

1.Anesthesiology College of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， Shanxi， China; 2.The Second Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， Shanxi， China

Corresponding Author """ZHANG Linzhong， E-mail： zlz1974@139.com

Keywords" diabetes mellitus; transversus abdominis plane block; adverse cardiovascular events; neuropeptide Y; cardiac troponin I

摘要" 目的：探討腹橫肌平面阻滯（TAPB）對糖尿病病人婦科腹腔鏡手術圍術期不良心血管事件（ACVE）的影響。方法：選取2022年3月—9月在山西醫科大學第二醫院行婦科腹腔鏡手術的糖尿病病人42例，按照隨機數字表法分為TAPB組和非TAPB組，每組21例。TAPB組在超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯合全身麻醉進行手術。比較兩組術前30 min（T₁）、切皮時（T₂）、術畢即刻（T₃）3個時間點心率、平均動脈壓（MAP）及圍術期ACVE發生情況，并測定T₁、術后24 h（T₄）時點血清神經肽Y（NPY）和心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平。結果：兩組不同時點MAP比較差異無統計學意義（P＞0.05）。TAPB組T₂時點心率低于非TAPB組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組ACVE 總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。TAPB組、非TAPB組T₄時點血清NPY水平低于非TAPB組，差異有統計學意義（P＜0.05）。與T₁時點比較，TAPB組和非TAPB組T₄時點NPY明顯升高，TAPB組T₄時點NPY較非TAPB組低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。與T₁時點比較，非TAPB組T₄時點cTnI升高，TAPB組T₄時點cTnI水平低于非TAPB組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：TAPB可降低圍術期交感神經活躍程度和應激反應，可能在圍術期發揮心臟保護作用。

關鍵詞" 糖尿病；腹橫肌平面阻滯；不良心血管事件；神經肽Y；肌鈣蛋白I

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.03.018

目前我國是65歲以上糖尿病（diabetes mellitus，DM）病人最多的國家之一^［1］，約50%的糖尿病病人需要手術和麻醉。高達50%的2型糖尿病病人有未識別的心肌梗死事件，而糖尿病心肌病和心臟自主神經病變可能是危險因素^［2］。神經肽Y（neuropeptide Y，NPY）是神經系統產生和表達最多的神經肽，在控制血壓和心臟收縮力方面發揮著重要作用^［3］；糖尿病病人圍術期應激反應引發的NPY上調^［4］是圍術期不良心血管事件（adverse cardiovascular event，ACVE）危險因素^［5］。腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）是一種前腹壁外周神經阻滯，可提供充足的鎮痛并降低圍術期應激反應。但是，有關TAPB是否可以誘導圍術期NPY下調及對糖尿病病人產生心臟保護尚不清楚。本研究通過觀察TAPB對婦科腹腔鏡手術糖尿病病人血清NPY和心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）水平的影響，探討TAPB對糖尿病病人圍術期ACVE的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年3月－9月在山西醫科大學第二醫院接受婦科腹腔鏡手術的糖尿病病人42例，病人年齡40～77歲，美國麻醉師協會（ASA）分級Ⅱ、Ⅲ級。入選病人均符合1999年世界衛生組織（WHO）糖尿病診斷標準。術前使用藥物或胰島素控制血糖者，空腹血糖水平控制在7.8～10.0 mmol/L、尿糖（＋）或（－）、尿酮體（－）。按照隨機數字表法分為TAPB組和非TAPB組，每組21例。本研究經山西醫科大學第二醫院醫學倫理委員會批準［批件號：（2021）YX第（053）號］，所有病人均簽署知情同意書。

1.2 排除標準

合并酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征、糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經病變者；術前2周內曾接受過抗炎藥、 糖皮質激素、免疫調節劑等藥物治療者；凝血功能異常者；對局部麻醉藥物過敏者；穿刺部位皮膚有破損或過敏者；婦科惡性腫瘤者。

1.3 麻醉方法

病人術前常規禁飲禁食。入室監測血壓、血氧飽和度（SpO₂）、心率、心電圖（ST段），建立靜脈通路。全身麻醉誘導前，TAPB組行TAPB。由同一位經驗豐富的麻醉科醫師于超聲引導下完成所有阻滯操作。阻滯結束后 20 min，采用針刺法檢測雙側鎖骨中線術區相應皮膚，疼痛感覺減退表明阻滯成功。參照文獻［6］選擇羅哌卡因的濃度為0.375%；局部麻醉藥物劑量參照文獻［7］選擇20 mL。麻醉過程中病人均未出現感染等相關并發癥。

TAPB操作流程：病人取仰臥位，常規消毒鋪巾，使用無菌套包裹超聲線性探頭，置于肋緣和髂棘之間的腋中線上，清晰辨認皮下組織、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌及筋膜等結構，穿刺部位用1%利多卡因行局部麻醉，使用平面內進針技術，使進針方向始終在超聲的切面內，針尖到達腹內斜肌與腹橫肌之間，回抽無氣、無血后，先注入生理鹽水2 mL，待間隙分離確認針尖位置后，注入0.375%羅哌卡因20 mL。對側重復該阻滯方法。

麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，依托咪脂0.3 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，氣管插管后行機械通氣。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼10～20 μg/（kg·h），間斷靜脈推注羅庫溴銨0.15 mg/kg、舒芬太尼0.1 μg/kg。術中維持血流動力學穩定。

于術前30 min（T₁）、術后24 h（T₄）分別采集病人非輸液側肘靜脈血3 mL，置于真空分離膠-促凝管， 樣本靜置30 min后，于離心機以3 000 r/min離心15 min，取血清于－70 ℃的冰箱保存。采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA ）法測定NPY和cTnI含量。

1.4 觀察指標

記錄病人一般情況，包括年齡、美國麻醉醫師協會（ASA）分級、體質指數（body mass index，BMI）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、改良心臟風險指數（revised cardiac risk index，RCRI）， T₁、切皮時（T₂）、術畢即刻（T₃）時點心率、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。比較兩組T₁、T₄時點血清NPY、cTnI濃度。觀察病人術中、術后24 h生命體征及ACVE發生情況。ACVE包括心率或（和）血壓波動（幅度超過基礎值20%）、心律失常（室性期前收縮、持續室性心動過速、心房顫動、心房撲動等）、心肌缺血（Ⅱ導聯ST段壓低≥0.1 mV 1 min以上）、心功能衰竭、心肌梗死、心源性猝死。

1.5 統計學處理

本研究以血清NPY濃度為主要結局指標進行樣本量計算。根據預試驗結果，由PASS15.0軟件計算得到所需樣本量為每組17例，考慮到實驗誤差，樣本量增加20%，最終確定每組樣本量為21例。采用SPSS 26.0進行數據處理。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，方差齊時，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；定性資料用例數或百分率（%）表示，組間比較采用χ²檢驗或Fisher確切概率法；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組病人一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。詳見表1。

2.2 兩組術中心率、MAP比較

與T₁時點比較，TAPB組T₂、T₃時點MAP下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組各時點MAP比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與T₁時點比較，TAPB組T₂、T₃時點心率下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；TAPB組T₂時點心率低于非TAPB組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2、表3。

2.3 兩組術中、術后24 h內ACVE 發生情況比較

兩組ACVE總發生率比較，差異無統計學意義（χ²＝0.889，P＝0.346）。詳見表4。

2.4 兩組血清NPY濃度比較

與T₁時點比較，TAPB組和非TAPB組T₄時點NPY明顯升高，差異均有統計學意義（P＜0.05） ；TAPB組T₄時點NPY較非TAPB組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。而NPY升高幅度以非TAPB組更為明顯（P＜0.05）。詳見表5。

2.5 兩組血清cTnI水平比較

與T₁時點比較，非TAPB組T₄時點cTnI升高，差異有統計學意義 （P＜0.05）；TAPB組T₄時點cTnI水平低于非TAPB組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表6。

3 討論

糖尿病病人圍術期心血管事件發生率較非糖尿病人群更高^［8］，病人情緒波動、麻醉管理和手術應激反應是糖尿病病人圍術期發生不良心血管事件的因素，可能誘發自主神經調節紊亂，進而削弱機體固有的心血管保護功能，最終導致心血管事件增加或者加劇^［9］。

圍術期手術部位傳入神經刺激信號的激發和創傷誘導的體液因子的釋放是引起圍術期應激反應的主要原因^［10］；機體受到應激性刺激時，藍斑-交感神經-腎上腺髓質系統和下丘腦-垂體-腎上腺軸系統激活，最終出現應激反應^［10］。應激反應可引起神經內分泌的改變，影響機體免疫和代謝功能，病人可出現血壓升高、代謝加速、循環波動，嚴重時可出現內臟器官缺血、缺氧，心肌耗氧增加甚至心律失常，影響病人預后^［11］。本研究中，術前行TAPB可明顯減少糖尿病病人手術應激相關的血流動力學波動，說明TAPB可為腹部術區切口提供充分的鎮痛。分析原因，TAPB通過將長效局部麻醉藥物注射于腹橫肌和腹內斜肌之間，阻斷胸腰神經前支（T₆～L₁），達到腹壁感覺減退的作用，并阻斷中樞疼痛敏化或超敏化^［12-13］，減輕手術創傷、二氧化碳（CO₂）氣腹等造成的應激反應。另一方面，腹橫肌平面分布的血管較少，藥物吸收慢，鎮痛效果維持時間長^［14］。

糖尿病病人由于自主神經損傷，自主神經感覺神經元產生大量NPY^［15］。NPY與交感神經關系密切^［4］，在應激反應時隨交感神經大量釋放，引起強烈的血管收縮作用^［5］。本研究將NPY作為反映糖尿病病人圍術期應激反應的血清學標志物。本研究顯示，圍術期應激反應可使機體大量釋放NPY，而術前行TAPB可明顯降低術后NPY濃度，說明手術創傷、CO₂氣腹及腹部肌肉牽拉可引起病人一定程度的應激反應，而TAPB可減少這種應激，這與Liu等^［11］報道結果一致， TAPB可降低圍手術期應激反應，提供有效鎮痛，血流動力學更加穩定。Xu等^［10］研究也表明，術前連續TAPB可減少阿片類藥物的使用并減輕手術應激反應。因此，術前行TAPB可抑制婦科腹腔鏡手術糖尿病病人圍術期交感神經活躍程度和應激反應。

cTnI對診斷心肌細胞損傷具有一定敏感性和特異性^［16］。本研究將cTnI作為反映糖尿病病人心肌損傷的血清學標志物，并將觀察時點設置于術后24 h；同時本研究觀察到未行TAPB的糖尿病病人血清cTnI濃度明顯升高，提示術前行TAPB可以使糖尿病病人圍術期血清cTnI水平更穩定，發揮心肌保護作用，其機制可能與圍術期交感神經活躍程度和應激反應降低有關。Matyal等^［17］研究表明，高水平NPY可降低冠狀動脈血流量和心排血量，導致心肌缺血缺氧，并引起鈣信號的改變。Kalla等^［18］指出NPY可作為一種新的心律失常獨立危險因素，并提出Y₁受體阻斷劑和β受體阻斷劑聯用可作為一種新的抗心律失常療法，來防止交感神經刺激期間NPY引發的細胞內鈣離子變化并減少缺血再灌注期間引發的心律失常。因此，TAPB可降低糖尿病病人圍術期血清NPY水平并減輕圍術期應激反應，進而減少機體心肌損傷。此外，本研究未觀察到TAPB組病人在圍術期不良心血管事件發生率的明顯變化，其原因可能為本研究中血清cTnI濃度均低于臨床診斷心肌損傷的正常濃度上限，而血清cTnI濃度正常的病人可能更少發生心血管事件^［16］。

本研究不足之處：應激指標僅觀察了NPY，為小樣本研究；術后低血壓、心動過速等可能導致心肌損傷使術后cTnI升高，而外科病房生命體征檢測并非持續血流動力學檢測，會遺漏許多潛在的重要血流動力學事件^［19］，可能影響本研究結果。

綜上所述，TAPB可降低糖尿病病人婦科腹腔鏡手術圍術期交感神經活躍程度和應激反應，可能在圍手術期發揮心臟保護作用。TAPB可能成為糖尿病病人圍術期心臟保護措施的選擇之一。

參考文獻：

［1］ SINCLAIR A，SAEEDI P，KAUNDAL A，et al.Diabetes and global ageing among 65-99-year-old adults：Findings from the International Diabetes Federation Diabetes Atlas，9（th） edition［J］.Diabetes Res Clin Pract，2020，162：108078.

［2］ GALWAY U，CHAHAR P，SCHMIDT M T，et al.Perioperative challenges in management of diabetic patients undergoing non-cardiac surgery［J］.World J Diabetes，2021，12（8）：1255-1266.

［3］ SARAF R，MAHMOOD F，AMIR R，et al.Neuropeptide Y is an angiogenic factor in cardiovascular regeneration［J］.European Journal of Pharmacology，2016，776：64-70.

［4］ D?RR O，EWEN S，LIEBETRAU C，et al.Neuropeptide Y as an indicator of successful alterations in sympathetic nervous activity after renal sympathetic denervation［J］.Clin Res Cardiol，2015，104（12）：1064-1071.

［5］ SUN W W，ZHU P，SHI Y C，et al.Current views on neuropeptide Y and diabetes-related atherosclerosis［J］.Diab Vasc Dis Res，2017，14（4）：277-284.

［6］ 陳超，顏學滔，陳鋒，等.術前不同容量羅哌卡因腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡卵巢癌根治術患者術后鎮痛的改良作用［J］.中華麻醉學雜志，2017，37（12）：1418-1421.

［7］ GRIFFITHS J D，BARRON F A，GRANT S，et al.Plasma ropivacaine concentrations after ultrasound-guided transversus abdominis plane block［J］.Br J Anaesth，2010，105（6）：853-856.

［8］ CLYBURN C，SEPE J J，HABECKER B A.What gets on the nerves of cardiac patients？ Pathophysiological changes in cardiac innervation［J］.Journal of Physiology-London，2022，600（3）：451-461.

［9］ 郭永梅，王蘊暢，郭政.糖尿病病人血清神經肽水平與術中不良心血管事件的相關性分析［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2019，17（16）：2516-2520.

［10］"""""" XU Y J，SUN X，JIANG H，et al.Randomized clinical trial of continuous transversus abdominis plane block，epidural or patient-controlled analgesia for patients undergoing laparoscopic colorectal cancer surgery［J］.British Journal of Surgery，2020，107（2）：E133-E141.

［11］"""""" LIU R，QIN H，WANG M，et al.Transversus abdominis plane block with general anesthesia blunts the perioperative stress response in patients undergoing radical gastrectomy［J］.BMC Anesthesiol，2019，19（1）：205.

［12］"""""" CARNEY J，FINNERTY O，RAUF J，et al.Studies on the spread of local anaesthetic solution in transversus abdominis plane blocks［J］.Anaesthesia，2011，66（11）：1023-1030.

［13］"""""" MCDONNELL J G，O′DONNELL B D，FARRELL T，et al.Transversus abdominis plane block：a cadaveric and radiological evaluation［J］.Reg Anesth Pain Med，2007，32（5）：399-404.

［14］"""""" ABDALLAH F W，LAFFEY J G，HALPERN S H，et al.Duration of analgesic effectiveness after the posterior and lateral transversus abdominis plane block techniques for transverse lower abdominal incisions：a meta-analysis［J］.Br J Anaesth，2013，111（5）：721-735.

［15］"""""" TAN C M J，GREEN P，TAPOULAL N，et al.The role of neuropeptide Y in cardiovascular health and disease［J］.Frontiers in Physiology，2018，9：13.

［16］"""""" CHEN F，PENG Y，CHEN M.Diagnostic approach to cardiac involvement in idiopathic inflammatory myopathies［J］.Int Heart J，2018，59（2）：256-262.

［17］"""""" MATYAL R，MAHMOOD F，ROBICH M，et al.Chronic type Ⅱ diabetes mellitus leads to changes in neuropeptide Y receptor expression and distribution in human myocardial tissue［J］.European Journal of Pharmacology，2011，665（1/2/3）：19-28.

［18］"""""" KALLA M，HAO G，TAPOULAL N，et al.The cardiac sympathetic co-transmitter neuropeptide Y is pro-arrhythmic following ST-elevation myocardial infarction despite beta-blockade［J］.Eur Heart J，2020，41（23）：2168-2179.

［19］"""""" RUETZLER K，KHANNA A K，SESSLER D I.Myocardial injury after noncardiac surgery：preoperative，intraoperative，and postoperative aspects，implications，and directions［J］.Anesth Analg，2020，131（1）：173-186.

（本文編輯 郭懷印）

基金項目 山西省回國留學人員科研資助項目（No.2021-170）；山西省衛生健康委科研課題計劃項目（No.2020078）

通訊作者 張林忠，E-mail：zlz1974@139.com

引用信息 趙佩中，張瑞林，張林忠，等.腹橫肌平面阻滯對糖尿病病人婦科腹腔鏡手術圍術期不良心血管事件的影響［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2025，23（3）：433-437.