兒童抽動障礙共患睡眠障礙類型的研究進展

[摘要]"睡眠障礙在抽動障礙兒童中并不少見，是抽動障礙常見的共患病之一。共患睡眠障礙不僅加重抽動障礙兒童的臨床癥狀和嚴重程度，還可影響其治療效果及預后。因此，及時準確地識別、診斷抽動障礙兒童共患睡眠障礙極為重要。然而目前對兒童抽動障礙共患睡眠障礙缺乏足夠的認識，本文對兒童抽動障礙共患睡眠障礙的類型進行簡要闡述，為全面認識兒童抽動障礙共患睡眠障礙提供相關的幫助及參考。

[關鍵詞]"抽動障礙；睡眠障礙；兒童

[中圖分類號]"R749.94""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.01.029

抽動障礙是兒童或青少年時期常見的一種神經精神發育障礙性疾病，是一種突然的、不自主的、無目的、快速的運動和/或發聲為主要特征的綜合征。抽動障礙根據臨床癥狀和持續時間分為Tourette綜合征（Tourette"syndrome，TS）、持續性抽動障礙（persistent"tic"disorders，PTD）、慢性抽動障礙（chronic"tic"disorders，CTD）、短暫性抽動障礙（transient"tic"disorder，TTD）[1-3]。姜妍琳等[4]的一項Mate分析結果顯示，中國兒童抽動障礙的總患病率為2.68%，男童總患病率為2.76%，女童總患病率為1.54%，男童比女童患病率高。研究發現至少一半以上的抽動障礙兒童合并共患病，包括注意缺陷多動癥（attention"deficit"hyperactivity"disorder，ADHD）、強迫癥、睡眠障礙、焦慮、抑郁、學習困難、品行障礙等[5-6]。近年來抽動障礙共患睡眠障礙成為研究熱點，一項Mate分析發現TS患者睡眠障礙的患病率為7.24%～80.0%[7]。抽動障礙兒童中常見的睡眠障礙包括失眠、嗜睡癥、睡眠相關運動障礙、睡眠相關呼吸障礙、異態睡眠和晝夜節律性睡眠-覺醒障礙等[7-10]。本文對抽動障礙兒童共患睡眠障礙的類型進行簡要闡述，為臨床醫生及患兒家屬提供相關的參考和幫助。

1""抽動障礙兒童中常見的睡眠障礙

1.1""失眠

失眠在抽動障礙兒童中常見，但目前缺乏準確的數據。瑞典一項隊列研究評估TS/CTD患者失眠的患病率，且考慮家族混雜因素及相關軀體和精神共患病，結果表明TS/CTD患者共患失眠比例為32.16%，而對照組人群為13.70%[11]。意味著與一般人群相比，TS/CTD患者的失眠比例增加6.7倍，且在考慮家族性混雜因素后，TS/CTD患者發生失眠的比例仍是普通人群的5倍以上，同時還發現TS/CTD共患ADHD患者的失眠風險比單純TS/CTD患者更高。Ricketts等[12]對125例抽動障礙患者的睡眠史、睡眠障礙、睡眠時間型、抽動障礙嚴重程度進行調查，結果63.3%的患者有一種或多種睡眠障礙，包括磨牙癥（29.2%）、失眠（24.0%）、噩夢（17.5%）及不寧腿綜合征（restless"leg"syndrome，RLS）（12.5%）。在另一項對63例PTD兒童進行的互聯網調查中，Swisher等[13]評估患兒的睡眠問題和相關臨床癥狀，其中失眠（19.4%）、噩夢（16.1%）和磨牙癥（13.1%）是最常見的睡眠障礙；且女性、整體生活受損和合并ADHD嚴重程度越高，則預示睡眠障礙越嚴重。Ghosh等[14]對123例年齡≤21歲且確診TS的患者進行問卷調查，觀察共患各種睡眠障礙的患病率、睡眠期間的異常行為及睡眠干擾對生活質量的影響。結果顯示75例TS共患ADHD患者中有48例合并睡眠障礙，其中36例（75%）為失眠患者；而48例TS患者中有31例合并睡眠障礙，其中10例（32%）為失眠患者，這與ADHD或藥物治療無關。

以上研究結果表明，抽動障礙兒童共患失眠常見，應對其進行系統評估，并根據現有臨床證據進行綜合管理，減少其潛在的負面影響。這對CTD患者及共患神經發育障礙性疾病患者，尤其是合并ADHD患者尤為重要。臨床醫生應仔細權衡ADHD藥物治療的益處和不良反應，以免影響這些患者的睡眠。臨床醫生在診治抽動障礙的同時，也應同時關注患兒失眠問題，避免在選擇治療藥物時影響患兒的睡眠，減少對健康的負面影響。

1.2""中樞性嗜睡癥

嗜睡癥的核心特征是嚴重的白天嗜睡，盡管夜間睡眠質量和時間都正常，但仍存在嗜睡，主要包括1型和2型發作性睡病、特發性嗜睡癥、Kleine-Levin綜合征和繼發性嗜睡癥。Ghosh等[14]研究發現，白天過度嗜睡和睡醒后精神欠佳在TS組和TS共患ADHD組中并無顯著差異，發作性睡病在TS組中僅3例，在TS共患ADHD組中僅2例。目前國內外已有關于發作性睡病與人類白細胞抗原基因相關性的研究報道。Thompson等[15]在2例人類白細胞抗原陰性的日間過度嗜睡患者中發現Pro11Thr變異，在1例合并ADHD的TS患者中發現Pro10Ser變異，兩者均未攜帶與發作性睡病動物模型和人類發作性睡病散發病例相關的基因突變。臺灣一項關于TS兒童與睡眠障礙之間的關系研究中，1124例TS患兒與3372例對照兒童進行比較，結果表明TS患兒共患睡眠障礙的總體發生率為7.24‰，而對照兒童為3.53‰，TS組患兒的睡眠障礙發生率較高[16]。目前關于抽動障礙兒童共患睡眠障礙的研究中還未出現關于Kleine-Levin綜合征的報道。

上述研究表明，嗜睡癥在抽動障礙兒童中的患病率較低，但也有少數患兒出現過度嗜睡，日間過度嗜睡嚴重影響患兒的生活和學習，臨床醫生和家長應予以重視。

1.3""睡眠相關運動障礙

睡眠相關運動障礙臨床上以RLS最為多見，除此之外還有睡眠期間周期性肢體運動障礙（periodic"limb"movements"during"sleep，PLMS）、睡眠相關痙攣。研究發現RLS與抽動障礙之間可能存在關聯，TS和RLS的BTBD9基因中的幾個變異之間可能存在的遺傳聯系[17-18]。研究表明RLS和PLMS的危險等位基因在TS隊列中表現得尤為突出，且根據有無共患強迫癥和/或ADHD對TS患者進行分組，發現BTBD9基因的變異與未合并強迫癥的TS有很強的相關性。Badenoch等[19]研究發現以身體為中心的重復行為（body"focused"repetitive"behavior，BFRB）和RLS患者感覺癥狀的性質與TS患者對抽動的描述有相似之處。在表達重復行為或抽動時，由滿足感和緩解感驅動的內在緊張感和強化機制與其都有關聯。主觀沖動可暫時抑制的程度表明，TS、BFRB和RLS之間存在重要的相似性。Cortese等[20]研究表明ADHD、TS和RLS可能共存，缺鐵可能通過影響多巴胺和其他兒茶酚胺代謝而導致ADHD、RLS和TS癥狀，且多巴胺和其他兒茶酚胺參與ADHD、TS和RLS的病理生理過程。推測兒茶酚胺能系統在這3種疾病中受到不同的影響，導致缺鐵的不同特定表型表達。Lespérance等[21]調查144例TS/CTD患者及其父母的RLS和其他合并癥，10%的患者和23%的父母存在RLS，患者的RLS與父母的RLS存在相關，表明父母的RLS相關因素可能導致TS的表達。

上述研究充分說明在抽動障礙兒童共患睡眠相關運動障礙比較常見，這可解釋抽動障礙兒童夜間睡眠的一些肢體抽動癥狀和表現，也可緩解患兒父母的部分擔憂和焦慮。

1.4""睡眠相關呼吸障礙

睡眠相關呼吸障礙是指睡眠期間呼吸模式的異常，在成人和兒童中均可發生，其中阻塞性睡眠呼吸暫停是最常見的類型。然而目前睡眠相關呼吸障礙在抽動障礙兒童中的報道相對較少。Modafferi等[22]研究證實CTD患兒的睡眠呼吸困難較對照組多見，但研究中未發現CTD患兒存在睡眠呼吸暫停；另外CTD患兒出現打鼾的頻率高于對照組。Ghosh等[14]發現TS組中7例患者和TS共患ADHD組中3例患者出現睡眠相關呼吸障礙，其中TS組中樞性呼吸暫停及阻塞性睡眠呼吸暫停各出現2例。Jankovic等[23]的研究納入112例TS患兒，發現62％的患兒共患睡眠障礙，且34例患兒的多導睡眠監測中出現8例阻塞性睡眠呼吸暫停。

睡眠相關呼吸障礙在抽動障礙患兒中也時常出現。然而抽動障礙兒童睡眠時出現阻塞性睡眠呼吸暫停在臨床診治中易與腺樣體肥大導致的呼吸暫停相混淆，臨床診治中應注意加以鑒別。

1.5""異態睡眠

異態睡眠是指發生于入睡時、睡眠中和睡眠覺醒時的不良身體事件或情感體驗，根據發作在不同睡眠時期可分為非快速眼動相關睡眠異態、快速眼動相關睡眠異態及其他異態睡眠[24-25]。抽動障礙患者的多導睡眠監測結果顯示總睡眠時間減少、睡眠效率降低及覺醒指數升高。Hashimoto等[26]的多導睡眠監測研究證實快速眼動睡眠和非快速眼動睡眠期間都存在運動和持續抽動。Storch等[27]的研究顯示，56例CTD患者中，14.3%的患者在睡眠期間存在說話或行走。Comings等[28]研究表明抽動障礙患兒普遍存在睡眠障礙，其中夢游、夜驚、入睡困難及早醒的頻率顯著增加，是對照組兒童的3倍；研究結果顯示15.8%～49.0%的抽動障礙兒童存在夜驚。一項為期4年的單例縱向研究通過使用多導睡眠圖證實TS和快速眼動睡眠行為障礙的共存，表明這兩種疾病的病理生理學可能存在重疊關系[29]。

這些研究表明抽動障礙兒童的異態睡眠較多見，確診抽動障礙的兒童有必要可進行多導睡眠監測，以便觀察患兒的睡眠狀況，幫助臨床醫生發現一些不易發現的睡眠障礙。

1.6""晝夜節律性睡眠-覺醒障礙

晝夜節律性睡眠-覺醒障礙是由于人體的內在晝夜節律系統與外在環境不一致所引起的睡眠障礙，其以入睡困難、睡眠維持困難及日間睡眠增多最常見[30]。Ghosh等[14]的研究中，TS組和TS共患ADHD組分別出現3例和2例晝夜節律性睡眠-覺醒障礙。晝夜節律性睡眠-覺醒障礙在既往研究中非常少見，但也不能忽視其存在。

2""小結

綜上所述，抽動障礙兒童睡眠問題不容忽視。抽動障礙兒童睡眠障礙的患病率在不斷上升，其中睡眠障礙類型以失眠、白天過度嗜睡、RLS、周期性肢體運動等比較多見，尤其是在合并ADHD時。兒童抽動障礙共患睡眠障礙可對夜間睡眠質量產生不良影響并嚴重影響患兒生活和學習，甚至導致相關情緒障礙，進而加重兒童抽動障礙病情，形成惡性循環[5-6，31-32]。然而，國內外目前對兒童抽動障礙共患睡眠障礙的研究有限，在發病機制、診斷及治療方面還處于起步階段。因此，未來需要對兒童抽動障礙共患睡眠障礙進行深入研究，多方面評估睡眠障礙，必要時進行多導睡眠監測，以便更好地幫助抽動障礙兒童的治療和預后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] SZEJKO"N，"ROBINSON"S，"HARTMANN"A，"et"al."European"clinical"guidelines"for"Tourette"syndrome"and"other"tic"disorders-version"2.0."Part"Ⅰ："Assessment[J]."Eur"Child"Adoles"Psy，"2021，"31（3）："1–20.

[2] 盧青，"孫丹，"劉智勝."中國抽動障礙診斷和治療專家共識解讀[J]."中華實用兒科臨床雜志，"2021，"36（9）："647–653.

[3] NILLES"C，"HARTMANN"A，"ROZE"E，"et"al."Tourette"syndrome"and"other"tic"disorders"of"childhood[J]."Handb"Clin"Neurol，"2023，"196："457–474.

[4] 姜妍琳，"張薔，"翟睿，"等."中國兒童抽動障礙患病率及危險因素系統評價[J]."中國兒童保健雜志，"2023，"31（6）："661–667.

[5] LIU"Z"S，"CUI"Y"H，"SUN"D，"et"al."Current"status，"diagnosis，"and"treatment"recommendation"for"tic"disorders"in"China[J]."Front"Psychiatry，"2020，"11："774.

[6] 中華醫學會兒科學分會神經學組."兒童抽動障礙診斷與治療專家共識（2017實用版）[J]."中華實用兒科臨床雜志，"2017，"32（15）："1137–1140.

[7] JIMéNEZ-JIMéNEZ"F"J，"ALONSO-NAVARRO"H，"GARCíA-MARTíN"E，"et"al."Sleep"disorders"in"Tourette"syndrome[J]."Sleep"Med"Rev，"2020，"53："101335.

[8] HIBBERD"C，"CHARMAN"T，"BHATOA"R"S，"et"al."Sleep"difficulties"in"children"with"Tourette"syndrome"and"chronic"tic"disorders："A"systematic"review"of"characteristics"and"associated"factors[J]."Sleep，"2020，"43（6）："zsz308.

[9] JIMéNEZ-JIMéNEZ"F"J，"ALONSO-NAVARRO"H，"GARCíA-MARTíN"E，"et"al."Sleep"disorders"and"sleep"problems"in"patients"with"Tourette"syndrome"and"other"tic"disorders："Current"perspectives[J]."Nat"Sci"Sleep，"2022，"14："1313–1331.

[10] BLATY"J"L，"DELROSSO"L"M."Tourette"disorder"and"sleep[J]."Biomed"J，"2022，"45（2）："240–249.

[11] ISOMURA"K，"SIDORCHUK"A，"SEVILLA-CERME?O"L，"et"al."Insomnia"in"Tourette"syndrome"and"chronic"tic"disorder[J]."Mov"Disord，"2022，"37（2）："392–400.

[12] RICKETTS"E"J，"MONTALBANO"G"E，"BURGESS"H"J，"et"al."Sleep"and"chronotype"in"adults"with"persistent"tic"disorders[J]."J"Clin"Psychol，"2022，"78（7）："1516–1539.

[13] SWISHER"V，"TOOKER"M，"QU"C，"et"al."Sleep"disorders，"sleep"medication"use，"and"predictors"of"sleep"disturbance"in"children"with"persistent"tic"disorders[J]."Child"Health"Care，"2024，"53（1）："23–40.

[14] GHOSH"D，"RAJAN"P"V，"DAS"D，"et"al."Sleep"disorders"in"children"with"Tourette"syndrome[]."Pediatr"Neurol，"2014，"51（1）："31–35.

[15] THOMPSON"M"D，"COMINGS"D"E，"ABU-GHAZALAH"R，"et"al."Variants"of"the"orexin2/hcrt2"receptor"gene"identified"in"patients"with"excessive"daytime"sleepiness"and"patients"with"Tourette’s"syndrome"comorbidity[J]."Am"J"Med"Genet"B"Neuropsychiatr"Genet，"2004，"129B（1）："69–75.

[16] LEE"WT，"HUANG"HL，"WONG"LC，"et"al."Tourette"syndrome"as"an"independent"risk"factor"for"subsequent"sleep"disorders"in"children："A"nationwide"population-based"case-control"study[J]."Sleep，"2017，"40（3）："10.

[17] ALONSO-NAVARRO"H，"GARCíA-MARTíN"E，"AGúNDEZ"J"A"G，"et"al."Association"between"restless"legs"syndrome"and"other"movement"disorders[J]."Neurology，"2019，"92（20）："948–964.

[18] RIVIèRE"J"B，"XIONG"L，"LEVCHENKO"A，"et"al."Association"of"intronic"variants"of"the"BTBD9"gene"with"Tourette"syndrome[J]."Arch"Neurol，"2009，"66（10）："1267–1272.

[19] BADENOCH"J，"SEARLE"T，"WATSON"I，"et"al."Sensory"symptoms"in"body-focused"repetitive"behaviors，"restless"legs"syndrome，"and"Tourette"syndrome："An"overlap？[J]."Neurosci"Biobehav"Rev，"2020，"119："320–332.