創傷后深靜脈血栓形成的診治進展

[摘要]"靜脈血栓栓塞（venous"thromboembolism，VTE）是創傷后常見的并發癥，也是導致患者死亡的重要原因。創傷患者因長期臥床、凝血異常及其他多種危險因素，VTE風險顯著增加。血栓前的預防及血栓后及時的診斷和治療可降低該群體的血栓風險，降低創傷患者住院期間的死亡率，臨床醫生能否準確動態評估患者的血栓風險，并及時給予適當的處理和預防仍是目前臨床所面臨的關鍵問題。本文將從DVT的發病機制、臨床診斷、治療及預防等方面展開綜述。

[關鍵詞]"創傷；靜脈血栓栓塞；深靜脈血栓形成；診斷；治療

[中圖分類號]"R619.2""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.01.030

全球每年因創傷死亡的人數約600萬[1-2]；靜脈血栓栓塞（venous"thromboembolism，VTE）是創傷后常見的并發癥，且與其死亡率、發病率和經濟負擔密切相關[3-4]。VTE包括肺栓塞（pulmonary"embolism，PE）和深靜脈血栓（deep"vein"thrombosis，DVT）形成[5]。創傷患者由于其疾病特征發生VTE的風險很高。盡管DVT本身并不一定直接危及生命，但當栓子脫落即可能引起PE甚至猝死[6]。因此，探究血栓形成的起始和播散機制對預防其在高危個體中的發展至關重要；研究血栓溶解途徑有助于減輕血栓形成帶來的不良影響；尋找特異性生物標志物對預測和診斷血栓形成也具有重要的意義。

1""病理生理學

目前被廣泛認可的血栓形成理論是德國Virchow教授于1856年提出的“Virchow三聯征”，即靜脈血流淤滯、血管內皮損傷和高凝狀態[7]。已確定的DVT危險因素會影響該三聯征中的一個或多個要素。靜脈壁缺乏滋養血管，依靠來自血液的氧氣和營養物質。血流淤滯導致血管內氧供應受限，內皮和內皮下局部缺氧，從而導致活性氧（reactive"oxygen"species，ROS）形成[8]。Gutmann等[9]的研究表明ROS通過調節凝血、纖溶、蛋白水解及補體系統，并通過影響血小板、內皮細胞、紅細胞、中性粒細胞、肥大細胞、單核細胞和成纖維細胞等效應細胞影響DVT的形成和溶解。

一些細胞已被證明在激活時釋放細胞外染色質。其中，中性粒細胞來源的核物質——中性粒細胞外誘捕網（neutrophil"extracellular"trap，NET）在抗菌防御中的作用已被證實[10]。Fuchs等[11]研究表明細胞外染色質可能與血栓形成有關。中性粒細胞和血小板均可產生ROS，不僅直接參與血栓形成，還能觸發NET的形成[12]。NET可在體外形成一種支架，同時募集血小板和紅細胞。在血流淤滯的早期階段，血小板和白細胞大量聚集于內皮細胞。NET與內皮細胞的相互作用在血栓的啟動過程中發揮關鍵作用。此外，內皮細胞或血小板來源的血管性血友病因子（von"Willebrand"factor，VWF）可與NET形成一個相互支撐的網絡，進一步促進血栓的生成和穩定[13]。

組蛋白也參與血栓形成的過程。一方面，組蛋白可在體內激活內皮，刺激VWF釋放；另一方面，組蛋白可激活血小板，活化的血小板進一步刺激NET產生，引發更多的血小板和白細胞聚集[14]。

Brill等[15]證實NET在血流限制誘導的DVT中具有重要功能，為藥物研發提供可能的新靶點。然而，DVT是涉及多種因素及細胞參與的復雜且可變的病理過程，發病機制復雜，至今尚未完全闡明。大多數創傷患者均具備Virchow三聯征中的一個或多個要素，針對DVT發病機制的藥物靶點依然是未來研究的重要領域。

2""臨床表現及診斷

下肢DVT的臨床表現包括疼痛、腫脹、紅斑、皮溫升高、沿靜脈的壓痛、淺表的側支靜脈擴張或可觸及的繼發性靜脈擴張，以及經典的Homans征，即被動突然的足背屈引起的小腿疼痛。然而，DVT實際的臨床表現往往隱匿且缺乏特異性，因此早期的實驗室及影像學檢查尤為重要。

2.1""Wells評分

1995年開發的Wells評分是診斷DVT最常使用的臨床決策工具[16]。其通過識別危險因素的積分方法，將患者分為DVT低風險、中風險和高風險，同時亦可使用二分類評分法將患者分為高概率和低概率。目前，Wells評分已廣泛應用于臨床，二分或三分法的風險分級均已得到獨立驗證[17]。

2.2""D-二聚體

D-二聚體是纖維蛋白復合物溶解時產生的特異性降解產物。在血栓性疾病中常升高，但在創傷患者中也可能升高，因此不能作為DVT的特異性標志物[18]。在適當的危險分層患者中，D-二聚體陰性的排除價值優于其陽性的確診價值。2018年，Mousa等[19]指出D-二聚體在VTE的診斷和篩查中的應用價值尚未充分發揮，通過將D-二聚體與檢測前Wells評分相結合，可有效減少不必要的靜脈超聲檢查和醫療費用。

2.3""靜脈多普勒超聲

靜脈多普勒超聲包括B型超聲成像及脈沖多普勒血流評估，是目前臨床診斷DVT的首選方法[20]。超聲技術的進步和該領域經驗的增加，使得有經驗的超聲醫生對下肢DVT的診斷相當可靠。但多普勒超聲檢查仍有其局限性，特別是對髂靜脈近端DVT的評估有限，無法看到內收肌管內的股靜脈，且傳統近端多普勒超聲檢查時，無法對小腿靜脈進行成像。靜脈多普勒超聲對創傷患者的VTE篩查一直存在爭議，且對預防DVT相關并發癥的成本效益可能不高[21]。

2.4""靜脈造影

靜脈造影能有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側支循環情況，是下肢DVT診斷的“金標準”[20，22]。靜脈造影準確率高，可診斷盆腔和髂靜脈血栓形成，且可于CT肺血管造影同時進行以提高VTE評估的敏感度[20]。靜脈造影也可用于評估DVT在加壓超聲不確定或技術不充分或由于某些原因無法進行雙下肢超聲檢查的患者。但靜脈造影屬于有創檢查，存在電離輻射和靜脈注射造影劑有關的風險。

2.5""磁共振成像

磁共振成像（magnetic"resonance"imaging，MRI）包括無需使用造影劑的血流可視化、靜脈注射釓造影劑的MRI和磁共振直接血栓成像[17]。一項薈萃分析顯示，MRI診斷DVT的總敏感度為93%，特異性為96%[23]。MRI可避免CT靜脈造影的電離輻射，但成本更高、更耗時，且使用頻率較低。然而，對靜脈多普勒超聲無法診斷且有靜脈造影禁忌證的患者，MRI仍是一種替代選擇。

3""治療

DVT治療的目的是在短期內防止血栓進展，長期內防止復發性DVT或PE，同時預防如血栓后綜合征等并發癥[18]。

3.1""抗凝

抗凝是DVT藥物治療的主要方法。美國胸科醫師學會循證臨床實踐指南和專家小組報告建議，對癥狀嚴重或進展風險高的患者應接受抗凝治療[24]。然而，既往各種研究報告的結果存在顯著差異，無法得出統一結論。不同的創傷患者具體治療策略需依據個體情況量身定制。長期以來，腸外抗凝是DVT治療的一線手段，旨在防止血栓擴展或復發。如果創傷患者沒有禁忌證，皮下注射固定劑量低分子肝素或磺達肝素鈉效果優于普通肝素，且出現肝素誘導的血小板減少癥的風險更低[24]。

華法林和維生素K拮抗劑作為口服抗凝藥廣泛運用于臨床。維生素K拮抗劑治療與腸外抗凝劑使用應同步開始，并需監測患者的國際標準化比值（international"normalized"ratio，INR），確保其保持在2～3的安全范圍。此外，新型口服抗凝藥如利伐沙班、達比加群酯和阿哌沙班等，已被獲批應用于急性VTE的治療。與傳統的抗凝藥物相比，新型口服抗凝藥物起效快，口服后1～4h達到峰值，半衰期約12h[25]。新型口服抗凝藥易于給藥且無需監測INR，降低出血風險，也在一定程度上降低住院成本，為抗凝治療提供更多樣的選擇[26]。

在臨床實踐中，選擇何種抗凝劑仍需根據患者DVT的病因、個體風險和臨床實際狀況來決定。對DVT患者抗凝治療的啟動時間、藥物劑量及持續時間等問題仍需在實際的臨床工作中不斷探索完善。

3.2""下腔靜脈濾器

下腔靜脈濾器（inferior"vena"cava"filter，IVCF）是一種永久性或可回收性血管過濾器，可機械性捕獲大血栓，防止約4%的DVT患者在抗凝禁忌或抗凝治療期間再次發生PE[27]。在重癥創傷或脊柱手術的高危患者中也可預防性使用IVCF[28]。研究表明植入式IVCF會增加DVT風險，且下腔靜脈濾器植入費用昂貴[24，29]。因此，在植入IVCF前應持續評估患者狀態，必要時多學科協作為患者制定適當方案。

3.3""溶栓或取栓

血栓清除可顯著改善靜脈的通暢性，并減少DVT的短期和長期并發癥，可用的方法包括全身溶栓、導管定向溶栓、介入性機械血栓清除術或手術血栓切除術[27]。英國及美國相關指南均推薦對滿足以下所有標準的患者考慮溶栓治療：髂股靜脈DVT、癥狀lt;14d、功能狀態良好、預計壽命≥1年、出血風險低且無其他溶栓治療禁忌證，其余仍推薦使用抗凝治療而非溶栓治療[18，24]。

3.4""中醫干預

中醫藥是中國傳承數千年的瑰寶，各位醫家對DVT的中醫治療也有各自的經驗[30]。任青松教授主張五蟲溶栓通脈丸治療急性期DVT；張雪峰教授自制消腫破瘀膠囊治療亞急性期DVT；李浩杰等應用防己茯苓湯治療后遺癥等。

4""預防

4.1""物理預防

運用適當的醫療器械進行物理干預可降低DVT的發生率。目前臨床上常用的預防措施有梯度壓力彈力襪（graduated"compression"stockings，GCS）、間歇充氣加壓裝置（intermittent"pneumatic"compression，PIC）、連續性梯度加壓裝置和足底靜脈泵等，這些裝置主要通過對肌肉的擠壓等促進血液回流，避免血流減慢甚至淤滯。研究表明PIC可降低下肢骨折術后DVT發生率[31]。彈力襪是下肢骨折術后預防DVT的另一種方式，Wang等[32]觀察發現PIC與GCS聯用在預防術后DVT方面的效果優于單純使用GCS。

4.2""西藥預防

預防性使用抗凝藥物是DVT防治的主要方式，常用的藥物有低分子肝素、利伐沙班、依諾肝素等。然而對創傷性顱腦損傷患者，是否需要啟用預防性抗凝治療一直存在爭議。陳振坤等[33]研究表明低分子肝素可降低下肢骨折患者術后DVT發生率。此外，口服抗凝劑還可用于行髖膝關節置換術患者以預防VTE，治療急性DVT/PE，預防復發性DVT/PE或有復發DVT/PE持續風險的患者[34]。目前，創傷患者VTE藥物預防的首選藥物暫不明確，仍需大規模隨機試驗來驗證相關藥物在創傷患者中的凈獲益。

5""總結與展望

DVT的診斷依賴臨床癥狀、體征及多種輔助檢查綜合評估。抗凝治療仍是目前治療的基石，具體藥物選擇及治療時機需由臨床評估決定。在過去的十年中，實驗和臨床前數據為抗凝治療提供新的目標選擇。凝血因子Ⅺ和Ⅻ可能為預防和治療DVT提供機會且不增加出血風險[35-36]。未來需要進一步的研究，以評估降低凝血因子Ⅺ及Ⅻ是否更有效，并探索新的抗凝靶點。此外，研究優化個性化和風險調整的VTE治療管理仍是未來的研究重點。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–09–23）

（修回日期：2024–12–15）