pSOFA評分聯合AGI分級評估膿毒癥患兒預后的價值

[摘要]"目的"分析膿毒癥合并急性胃腸損傷（acute"gastrointestinal"injury，AGI）患兒預后的影響因素，并討論兒科序貫器官衰竭評估（pediatric"sequential"organ"failure"assessment，pSOFA）評分、AGI分級及二者聯合對其預后的預測價值。方法"選取"2020"年"1"月至2022"年1月內蒙古自治區婦幼保健院收治的143例膿毒癥合并AGI患兒作為研究對象，依據病情程度分為膿毒癥組（n=103）和膿毒性休克組（n=40）。確診膿毒癥當天進行pSOFA評分、住院期間每日AGI評估并賦值，選取最高值與pSOFA評分相加得到聯合評分。采用Logistic"回歸分析患兒預后的影響因素，采用受試者操作特征（receiver"operating"characteristic，ROC）曲線分析pSOFA評分、AGI分級及二者聯合對預后不良的預測價值。""""""結果"膿毒性休克組患兒連續腎臟替代治療、手術治療、機械通氣、便血、腸鳴音減弱或消失的例數及降鈣素原水平均高于膿毒癥組（Plt;0.05）。膿毒性休克組患兒的紅細胞計數、血紅蛋白、血小板計數均低于膿毒癥組（Plt;0.05）。多因素"Logistic"回歸分析顯示，機械通氣、手術治療、血紅蛋白濃度降低、pSOFA評分升高、AGI分級升高為患兒預后不良的獨立危險因素（Plt;0.05）。ROC"曲線分析結果顯示，pSOFA評分聯合AGI分級對患兒預后的預測價值高于二者單獨的預測價值（Plt;0.05）。結論"機械通氣、手術、血紅蛋白、pSOFA評分、AGI分級為膿毒癥合并AGI患兒預后的影響因素，pSOFA評分聯合AGI分級對預后不良有較高的預測價值。

[關鍵詞]"兒科；膿毒癥；急性胃腸損傷

[中圖分類號]"R72""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.02.014

Prognostic"value"of"pSOFA"score"combined"with"AGI"grade"in"children"with"sepsis

QIAN"Xinyang1，"WANG"Yumin2

1.Graduate"School"of"Baotou"Medical"College，"Baotou"014040，"Inner"Mongolia，"China;"2.Inner"Mongolia"Maternal"and"Child"Health"Hospital，"Hohhot"010020，"Inner"Mongolia，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"prognostic"factors"of"acute"gastrointestinal"injury"（AGI）"in"children"with"sepsis，"and"to"explore"the"predictive"value"of"pediatric"sequential"organ"failure"assessment"（pSOFA）"score，"AGI"grade"and"their"combined"for"prognosis."Methods"A"total"of"143"children"with"sepsis"complicated"with"AGI"in"Inner"Mongolia"Maternal"and"Child"Health"Hospital"from"January"2020"to"January"2022"were"selected"and"divided"into"sepsis"group"（n=103）"and"septic"shock"group"（n=40）"according"to"the"severity"of"disease."pSOFA"score"was"obtained"on"the"day"when"sepsis"was"diagnosed."AGI"was"evaluated"every"day"during"hospitalization."Multivariate"Logistic"regression"was"used"to"identify"independent"factors"affecting"the"outcome."Receiver"operating"characteristic"（ROC）"curve"was"used"to"analyze"predictive"value"of"pSOFA"score，"AGI"grade"and"their"combination"for"poor"prognosis."Results"The"number"of"patients"who"received"continuous"renal"replacement"therapy，"surgery，"mechanical"ventilation，"bloody"stool，"hypoactive"bowel"sound"and"procalcitonin"concentration"in"septic"shock"group"were"higher"than"those"in"sepsis"group"（Plt;0.05）."Red"blood"cell，"hemoglobin"and"platelet"in"septic"shock"group"were"lower"than"those"in"sepsis"group"（Plt;0.05）."Multivariate"Logistic"regression"analysis"showed"that"mechanical"ventilation，"surgery，"decrease"of"hemoglobin，"increase"of"pSOFA"score"and"AGI"grade"were"independent"risk"factors"for"poor"prognosis"in"patients"（Plt;0.05）."ROC"curve"analysis"showed"that"predictive"value"of"pSOFA"score"combined"with"AGI"grading"for"prognosis"of"patients"was"higher"than"that"of"them"alone"（Plt;0.05）."Conclusion"Mechanical"ventilation，"surgery，"hemoglobin，"pSOFA"score"and"AGI"grade"are"prognostic"factors"of"sepsis"complicated"with"AGI"in"children."pSOFA"score"combined"with"AGI"grade"has"a"high"value"in"predicting"poor"prognosis.

[Key"words]"Pediatrics;"Sepsis;"Acute"gastrointestinal"injury

膿毒癥是指各種病原菌經各種途徑進入機體，通過血流將毒素播散至全身并產生一系列病理生理改變，同時伴有機體防御發生的劇烈反應。研究表明每年每10萬名兒童中有48例膿毒癥及22例嚴重膿毒癥病例，膿毒癥死亡率為1%～5%，嚴重膿毒癥死亡率為9%～20%[1]。在膿毒癥確診當天出現或在嚴重膿毒癥發病后7d內任何時候出現胃腸道功能障礙均增加患兒死亡風險[2-3]。研究顯示62%的重癥監護室患者有消化系統癥狀，40%患者有消化系統衰竭。急性胃腸損傷（acute"gastrointestinal"injury，AGI）分級為4級，分級越高，死亡率越高[5-6]。兒童序貫器官衰竭評估（pediatric"sequential"organ"failure"assessment，pSOFA）評分包含對多個系統但缺少胃腸道損傷的評估[7]。因此，本研究聯合pSOFA評分和AGI分級對膿毒癥合并AGI患兒進行預后評估，探討其臨床價值。

1""對象與方法

1.1""研究對象

選取2020年1月至2023年1月內蒙古自治區婦幼保健院收治的143例膿毒癥合并AGI患兒作為研究對象。根據病情程度分為膿毒癥組（n=103）和膿毒性休克組（n=40）。納入標準：①患兒年齡≤18歲；②符合2024年《兒童膿毒癥和膿毒性休克的國際共識Phoenix標準》[8]中關于膿毒癥或膿毒性休克的診斷標準；③符合AGI分級標準。排除標準：①檢查指標不完善，無法進行pSOFA評分者；②臨床癥狀不典型，無法進行AGI分級者；③病史資料不完整者；④因經濟或家庭原因未達到出院標準而自動出院者。本研究所有患兒監護人均簽署知情同意書。本研究經內蒙古婦幼保健院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：2023-074）。

1.2""研究方法

收集患兒的性別、年齡、高危因素、消化道表現、平均動脈壓（mean"arterial"pressure，MAP）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白細胞計數（white"blood"cells，WBC）、紅細胞計數（red"blood"cell，RBC）、血小板計數（platelet，PLT）、C反應蛋白（C-reactive"protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、住院天數、預后情況。選取患者診斷膿毒癥當天的生理參數及實驗室結果進行pSOFA評分。pSOFA"評分通過對呼吸、肝臟、凝血、心血管、神經、腎臟6個系統的評估及是否使用強心藥物評估病情，每項0～4分。根據評分標準按照不同年齡分層進行評分。住院期間每日對患者進行AGI分級評估。Ⅰ級：存在發展為胃腸道功能障礙或衰竭的風險；Ⅱ級：胃腸道功能障礙；Ⅲ級：胃腸道衰竭；Ⅳ級：胃腸道衰竭伴遠隔器官功能障礙。AGI分級Ⅰ～Ⅳ級分別計1～4分，選取最高值與pSOFA相加得到聯合評分。

1.3""統計學方法

采用SPSS"26.0統計學軟件對數據進行處理分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（"）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態分布的數據以中位數（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用秩和檢驗，計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic分析影響因素，采用受試者操作特征（receiver"operating"characteristic，ROC）曲線分析AGI分級、pSOFA評分及二者聯合對預后的預測價值。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""兩組患兒的一般資料比較

兩組患兒的年齡、性別、嘔吐、腹瀉、MAP、WBC、CRP、住院天數比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。膿毒性休克組患兒的連續腎臟替代治療、手術治療、機械通氣、便血、腸鳴音減弱或消失的例數及PCT均高于膿毒癥組，兩組比較差異有統計學意義（Plt;0.05）。膿毒性休克組患兒的RBC、Hb、PLT均低于膿毒癥組，兩組比較差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.3""影響預后的多因素Logistic回歸分析

機械通氣、手術治療、Hb濃度降低、pSOFA評分升高、AGI分級升高是膿毒癥合并AGI患兒預后不良的獨立危險因素（Plt;0.05），見表2。

2.4""AGI"分級、pSOFA評分及二者聯合對預后不良的診斷預測價值

pSOFA評分預測患兒預后不良的曲線下面積（area"under"the"curve，AUC）為0.957（95%CI：0.932～0.985），AGI分級的AUC為0.704（95%CI：0.602～0.796），二者聯合的AUC為0.967（95%CI：0.943～0.996），見圖1。

3""討論

膿毒癥發生時，致病微生物、炎癥風暴將通過細胞代謝改變、內皮損傷、微血管功能障礙導致全身包括心血管、呼吸、胃腸道等多系統衰竭。2016至2020年，非洲及亞洲5歲患兒死亡的主要直接原因是膿毒癥，膿毒癥也是兒童重癥監護室住院患兒死亡的第一直接原因[9-10]。

本研究顯示，機械通氣、手術治療、Hb降低、pSOFA評分升高、AGI分級升高、聯合評分升高是膿毒癥合并AGI患兒預后不良的獨立危險因素。分析原因：①機械通氣：不論有創還是無創機械通氣，其原理均是通過外在設備為因急性或慢性疾病所致輕度至重度呼吸困難患者輸送氧氣并清除二氧化碳，從而使患者的呼吸困難得到改善[11]。本研究提示接受機械通氣是患兒預后不良的獨立危險因素。Turhan等[12]的研究表明機械通氣的膿毒癥患兒死亡率更高，且死亡患兒的機械通氣持續時間明顯更長。這可能與機械通氣增加炎癥因子釋放、加速器官損傷或衰竭有關。另外有創機械通氣屬于侵入性操作，侵入性操作次數越多、操作時間越長，發生感染的可能性就越大[13]。②手術治療：患者的免疫功能在手術后一段時間內都處于較弱的狀態，增加感染的概率。研究表明腹部手術180d后患者再入院的原因以感染更為多見。術后護理不當如創口清潔不足、引流管管理不善、抗菌藥物使用不當等均可使膿毒癥發生概率升高[14]。③Hb：當機體遭受細菌侵犯時，Hb可通過螯合鐵促進非特異性免疫，爭奪細菌的營養[15]。而當紅細胞被破壞時，Hb被釋放成為游離Hb，其抑制細菌生長的功能被削弱。游離Hb可通過直接清除一氧化氮、降解為Hb、過氧化反應產生自由基等機制引起內皮功能障礙，導致多器官衰竭[16]。膿毒癥預后不良與Hb濃度降低二者互為因果[17]。④pSOFA評分：臨床工作中常用于預測膿毒癥患兒死亡風險的兒科評分系統有pSOFA評分、小兒危重癥評分（pediatric"critical"illness"score，PCIS）、小兒死亡危險評分（pediatric"risk"of"mortality"Ⅲ，PRISMⅢ）、兒童多器官衰竭評分（pediatric"multiple"organ"dysfunction"score，p-MODS）等，研究表明pSOFA評分對膿毒癥患兒預后的評估要優于p-MODS、PRISMⅢ及PCIS[18]。在本研究中，pSOFA評分增加是患兒預后不良的獨立危險因素。Matics等[7]研究pSOFA評分預測膿毒癥患兒預后的AUC為0.94（95%CI：0.92～0.95）。⑤AGI分級：Zhang等[19]研究中存在AGI的重癥患者比無AGI患者的死亡風險更高，AGI較嚴重的重癥患者比AGI較輕患者的死亡風險增加。胃腸道往往是最易受累的器官，膿毒癥常是某些急性損傷（如腦外傷、腹腔內感染等）的并發癥，而這些損傷可通過腦-腸軸、肝-腸軸等途徑影響胃腸道通透性、導致細菌易位、改變胃腸道功能等，最終引發多器官衰竭，增加死亡率[20-21]。

本研究存在一定的局限性：本研究為單中心研究且病例數較少。綜上，膿毒癥合并AGI患兒預后的影響因素包括機械通氣、手術治療、Hb、pSOFA評分、AGI分級。AGI分級和pSOFA評分二者聯合預測患兒預后不良的價值較高。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–10–13）

（修回日期：2024–12–02）