老年心力衰竭患者多域衰弱的研究進(jìn)展

[摘要]"衰弱好發(fā)于老年人群，在老年心力衰竭患者中尤為普遍。除軀體功能下降外，認(rèn)知障礙、抑郁情緒、社會(huì)隔離等多域衰弱問題屢見不鮮。目前認(rèn)為多域衰弱包含軀體衰弱、認(rèn)知-心理衰弱和社會(huì)衰弱三個(gè)維度。在老年人群中，心力衰竭與多域衰弱雙向關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致不良結(jié)局。有必要采取全面的評(píng)估方法明確患者的軀體、認(rèn)知-心理與社會(huì)衰弱風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)此制定的干預(yù)策略包括運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、藥物管理、認(rèn)知訓(xùn)練、心理療法及社會(huì)支持等，強(qiáng)調(diào)綜合性和個(gè)體化。本文闡述老年心力衰竭患者多域衰弱的研究進(jìn)展，旨在探索多域衰弱定義的統(tǒng)一性、評(píng)估方法的標(biāo)準(zhǔn)化及干預(yù)策略的合理性。

[關(guān)鍵詞]"衰弱；心力衰竭；老年人；評(píng)估；干預(yù)

[中圖分類號(hào)]"R592""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.02.031

Fried等[1]于2001年定義衰弱是一種由于多系統(tǒng)累積性衰退而導(dǎo)致患者生理儲(chǔ)備、應(yīng)激能力下降的脆弱狀態(tài)，患者因此而易受不良后果的影響。該研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為衰弱惡性循環(huán)由軀體功能退化主導(dǎo)，據(jù)此制定著名的Fried衰弱表型（Fried’s"frailty"phenotype，F(xiàn)FP）診斷標(biāo)準(zhǔn)。FFP僅體現(xiàn)軀體性功能衰退，并非是對(duì)衰弱的完美詮釋。2010年，Gobbens等[2]基于軀體、精神和社會(huì)三領(lǐng)域健全的整體健康理念，強(qiáng)調(diào)衰弱與多領(lǐng)域功能受損相關(guān)，并編制Tilburg衰弱指數(shù)（Tilburg"frailty"indicator，TFI），衰弱的多維性本質(zhì)可見一斑。衰弱好發(fā)于老年人群，基于TFI的社區(qū)老年人衰弱患病率為42%[3]。心血管共病患者是并發(fā)衰弱的高危群體之一。心力衰竭作為各種心血管疾病的終末階段，患者多為高齡人群，其共病負(fù)擔(dān)重，再住院率高，軀體退化、認(rèn)知障礙、抑郁情緒、社會(huì)隔離等問題屢見不鮮[4-6]。為此，Gorodeski等[7]提出域管理法，構(gòu)建包括臨床醫(yī)療、軀體功能、心理情緒、社會(huì)環(huán)境四大領(lǐng)域的老年心力衰竭綜合管理模型。2019年，心力衰竭協(xié)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)基于該四域模型發(fā)布立場(chǎng)文件，強(qiáng)調(diào)心力衰竭語境下衰弱概念的多維性與管理的多域化[8]。老年心力衰竭多域衰弱理念呼之欲出。

1""多域衰弱的組成

目前，人們對(duì)衰弱多維性的研究多采用軀體、精神（包括認(rèn)知功能和心理情緒）與社會(huì)三維度衰弱模型。盡管心力衰竭的多域衰弱是四域模型，但實(shí)際上是在上述三維度衰弱基礎(chǔ)增加心力衰竭的臨床醫(yī)療（如共病、多重用藥管理等）。故本文將側(cè)重介紹多域衰弱中的軀體衰弱、認(rèn)知-心理衰弱和社會(huì)衰弱。

軀體衰弱的定義采用經(jīng)典FFP診斷標(biāo)準(zhǔn)，即瘦（無意的體質(zhì)量減輕、肌肉減少癥）、弱（握力下降）、疲（易覺疲勞、耐力不足）、遲（步速減慢）、惰（活動(dòng)減少）。值得注意的是，心力衰竭與軀體衰弱均強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)耐量的下降，但軀體衰弱所關(guān)注的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)更廣泛，包括力量、移動(dòng)與平衡能力。認(rèn)知衰弱定義為除癡呆以外的軀體衰弱和輕度認(rèn)知功能障礙并存[9]。心理衰弱尚無統(tǒng)一定義，目前多認(rèn)為應(yīng)包含認(rèn)知、情緒（尤其是抑郁）、應(yīng)對(duì)能力等障礙，也強(qiáng)調(diào)合并軀體衰弱的重要性，故其與認(rèn)知衰弱有部分重合[10]。社會(huì)衰弱方面。Bunt等[11]研究認(rèn)為社會(huì)性健康的核心是基本社會(huì)需求的實(shí)現(xiàn)。所需資源為一般資源（經(jīng)濟(jì)情況、認(rèn)知功能等）、社會(huì)資源（家庭紐帶、鄰友相伴等）、社交活動(dòng)（親密關(guān)系、社會(huì)參與等）、自主能力（日常生活活動(dòng)能力、自我決策能力等）。因此社會(huì)衰弱定義幾近或已喪失上述資源，導(dǎo)致無法滿足基本社會(huì)需求的持續(xù)狀態(tài)。

軀體活動(dòng)能力下降在多域衰弱中普遍存在。為滿足基本社會(huì)需求，正常的活動(dòng)能力與健全的認(rèn)知和情緒不可或缺。因此，軀體衰弱是多域衰弱的發(fā)生基礎(chǔ)，認(rèn)知-心理衰弱是多域衰弱的重要紐帶，社會(huì)衰弱是多域衰弱的綜合體現(xiàn)。三維度并非孑然獨(dú)立，而是相互滲透、彼此影響，共同決定多域衰弱患者的脆弱狀態(tài)。

2""老年心力衰竭與多域衰弱雙向關(guān)聯(lián)

心力衰竭的整體性影響與老年患者多系統(tǒng)障礙相關(guān)，導(dǎo)致多域衰弱，其主要的生理學(xué)基礎(chǔ)是慢性炎癥與代謝失衡。增齡與機(jī)體促炎狀態(tài)、代謝功能紊亂相關(guān)。心力衰竭可誘發(fā)心源性炎癥，進(jìn)而促進(jìn)全身炎癥反應(yīng)，促進(jìn)胰島素抵抗與分解代謝，加重代謝失衡[12]。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的衰退是最為明顯的，表現(xiàn)為蛋白降解增加、肌肉成分改變和線粒體功能障礙，患者的運(yùn)動(dòng)能力下降，甚至出現(xiàn)肌肉減少癥[13]。心力衰竭患者的腦灌注不足，致使前額葉皮質(zhì)、杏仁核等認(rèn)知和情緒功能腦區(qū)發(fā)生缺血損傷[14]。炎癥反應(yīng)可破壞血-腦脊液屏障，細(xì)胞因子通過激活腦內(nèi)小膠質(zhì)細(xì)胞介導(dǎo)神經(jīng)炎癥，引發(fā)神經(jīng)元死亡、β-淀粉樣蛋白沉積、神經(jīng)遞質(zhì)功能異常等病理改變，導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知與情緒障礙[14-15]。在此基礎(chǔ)上，心力衰竭患者的活動(dòng)困難、飲食縮減、睡眠障礙等癥狀不僅有損患者的營(yíng)養(yǎng)水平和軀體功能，還可導(dǎo)致患者出現(xiàn)負(fù)面情緒調(diào)節(jié)、消極價(jià)值認(rèn)同及封閉社會(huì)參與[16]。而相應(yīng)的認(rèn)知、心理干預(yù)與社會(huì)支持往往超出心臟專科的日常臨床范疇。老年心力衰竭患者在精神與社會(huì)層面的病態(tài)難有改觀，又將進(jìn)一步限制其軀體活動(dòng)，陷入多域衰弱的惡性循環(huán)。FRAGILE-HF隊(duì)列研究聚焦老年住院心力衰竭患者的多域衰弱，分別識(shí)別出56.1%、37.1%和66.4%的患者存在軀體、認(rèn)知和社會(huì)衰弱，且55.1%的患者至少合并2種衰弱；且增齡將增加多域衰弱風(fēng)險(xiǎn)[17]。

衰弱也是老年人心力衰竭發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。老年衰弱患者應(yīng)激能力下降，更易發(fā)生心肌缺血、壓力和容量超負(fù)荷及心律失常，導(dǎo)致心力衰竭。多域衰弱可增加心力衰竭不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)，軀體衰弱、認(rèn)知-心理衰弱、社會(huì)衰弱均與心力衰竭患者再住院和（或）死亡結(jié)局密切相關(guān)，且多衰弱合并者風(fēng)險(xiǎn)更高[17，19-21]。老年心力衰竭與多域衰弱雙向關(guān)聯(lián)，有必要對(duì)老年心力衰竭患者多域衰弱進(jìn)行綜合管理。

3""多域衰弱的評(píng)估方法

3.1""軀體衰弱評(píng)估

FFP是最經(jīng)典的軀體衰弱評(píng)估方法。老年心力衰竭患者的活動(dòng)耐量下降，疲勞乏力等癥狀重疊，體質(zhì)量減輕又受到容量波動(dòng)的掣肘，傳統(tǒng)FFP可能混淆心力衰竭與衰弱。老年心力衰竭患者多在住院期間活動(dòng)受限，久臥久坐，完成FFP要求的明尼蘇達(dá)業(yè)余時(shí)間活動(dòng)問卷可行性欠佳。對(duì)此，改良版FFP不斷涌現(xiàn)。具有代表性的改良版FFP包括歐洲健康、老齡化和退休調(diào)查（survey"of"health，"ageing"and"retirement"in"Europe，SHARE）-衰弱工具（frailty"instrument，F(xiàn)I）、圣文森特衰弱工具（St"Vincent’s"frailty"instrument，SVF）[22-23]。二者均采用食欲減退替代體質(zhì)量減輕，避免容量波動(dòng)影響，以低-中度體力活動(dòng)參與頻率代替明尼蘇達(dá)業(yè)余時(shí)間活動(dòng)問卷，易于評(píng)價(jià)操作。步速評(píng)估方面，SVF改用5m距離以便于非英制單位的國家和地區(qū)操作；而SHARE-FI則替換為2項(xiàng)回顧式提問，更為快捷。研究顯示二者在心力衰竭相關(guān)認(rèn)知障礙、抑郁癥、生活質(zhì)量下降等方面的收斂效度及對(duì)衰弱分類的區(qū)分效度均優(yōu)于原版FFP[24]。近年來，可穿戴設(shè)備等技術(shù)的發(fā)展有助于測(cè)試模式的改進(jìn)，可結(jié)合信息技術(shù)與便攜終端達(dá)到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的目的[25]。

3.2""認(rèn)知-心理衰弱評(píng)估

蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（Montreal"cognitive"assessment，MoCA）與簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（mini-mental"state"examination，MMSE）量表在認(rèn)知障礙評(píng)估中的應(yīng)用最為廣泛。MoCA的敏感度較高，可識(shí)別輕度認(rèn)知功能障礙，在評(píng)估認(rèn)知衰弱時(shí)更受學(xué)者青睞[26]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)建議采用貝克抑郁問卷（Beck"depression"inventory，BDI）和心臟抑郁量表（cardiac"depression"scale，CDS）評(píng)估心力衰竭患者的抑郁狀態(tài)，老年抑郁量表（geriatric"depression"scale，GDS）亦可作為備選[27]。第2版BDI依據(jù)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》中的抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)增補(bǔ)相關(guān)內(nèi)容，被認(rèn)可度高。CDS的優(yōu)勢(shì)在于其專為心臟病患者設(shè)計(jì)，在該群體中有更高的敏感度。GDS則犧牲敏感度，摒棄軀體癥狀評(píng)估，以避免老年慢性病與增齡性不適的干擾。

3.3""社會(huì)衰弱評(píng)估

基于社會(huì)衰弱的定義，實(shí)現(xiàn)基本社會(huì)需求的必需資源已成為社會(huì)衰弱篩查量表的主要內(nèi)容，核心項(xiàng)目為經(jīng)濟(jì)情況、家庭紐帶、外出社交與深入交流。Andrew等[28]提出的社會(huì)脆弱性指數(shù)內(nèi)容全面，更適合精準(zhǔn)評(píng)估。社會(huì)衰弱篩查量表見表1[29-32]。

3.4""多域衰弱綜合評(píng)估

Mitnitski等[33]基于累積缺陷模型提出的衰弱指數(shù)（frailty"index，F(xiàn)I）包括軀體、認(rèn)知、心理衰弱及合并癥，多域衰弱評(píng)估自此初見模型。累積缺陷模型條目繁多，復(fù)雜耗時(shí)，權(quán)重均一必然稀釋關(guān)鍵項(xiàng)的評(píng)估價(jià)值，社會(huì)衰弱也因時(shí)代局限性并未納入。當(dāng)前的多域衰弱評(píng)估強(qiáng)調(diào)簡(jiǎn)易、扼要且需囊括社會(huì)領(lǐng)域。TFI是標(biāo)桿性的評(píng)估工具。格羅寧根衰弱指標(biāo)則異曲同工。二者均包括軀體、精神（認(rèn)知和心理）和社會(huì)衰弱的三個(gè)維度，共15條目，信效度良好[34]。11條目的埃德蒙頓衰弱量表更為簡(jiǎn)短，但認(rèn)知、心理與社會(huì)維度均為1條目，全面性有所妥協(xié)[35]。近年來，歐洲心力衰竭協(xié)會(huì)基于四域模型提出心力衰竭協(xié)會(huì)衰弱評(píng)分[8]。除傳統(tǒng)三個(gè)維度的衰弱外，其考量臨床維度的共病負(fù)擔(dān)，有望為心力衰竭患者提供專門的衰弱評(píng)估工具。

4""多域衰弱的干預(yù)策略

鑒于軀體衰弱在多域衰弱中的重要性，有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)鍛煉和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)是干預(yù)策略的基礎(chǔ)，而藥物管理、認(rèn)知訓(xùn)練、心理療法與社會(huì)支持也不容忽視，應(yīng)根據(jù)患者的綜合評(píng)估結(jié)果制定多維干預(yù)方案。

4.1""運(yùn)動(dòng)鍛煉

運(yùn)動(dòng)鍛煉是改善軀體衰弱的重要手段。傳統(tǒng)心臟康復(fù)主要應(yīng)用提升耐力的有氧運(yùn)動(dòng)，但老年心力衰竭患者的軀體衰弱并非耐力下降可一言蔽之。諸如力量、平衡、移動(dòng)能力的缺陷同樣普遍。如未能優(yōu)先改善上述缺陷，有氧運(yùn)動(dòng)不僅使患者耐受不良、收效有限，還增加患者受傷和跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[36]。因此，早期增強(qiáng)力量的抗阻運(yùn)動(dòng)及改善平衡和移動(dòng)能力的功能鍛煉是改善老年心力衰竭患者軀體衰弱更為安全有效的選擇。研究認(rèn)為阻力訓(xùn)練可提高心力衰竭患者的最大攝氧量與6min步行試驗(yàn)距離，高齡患者也能在安全的低強(qiáng)度訓(xùn)練中獲益[37-38]。此外，運(yùn)動(dòng)對(duì)認(rèn)知-心理衰弱與社會(huì)衰弱的改善值得關(guān)注一項(xiàng)。Meta分析結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)干預(yù)可防止心力衰竭伴認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能進(jìn)一步下降[39]。在改善抑郁方面，抗抑郁藥物在心力衰竭患者中鎩羽而歸，運(yùn)動(dòng)療法則明顯優(yōu)于安慰劑和常規(guī)治療[40]。綜合運(yùn)動(dòng)干預(yù)還可促進(jìn)老年人群的社交活動(dòng)，改善社會(huì)衰弱[41]。

4.2""營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)

心力衰竭患者進(jìn)食減少，營(yíng)養(yǎng)水平下降，營(yíng)養(yǎng)治療自然成為一大干預(yù)策略，但其具體獲益并不明確。盡管有證據(jù)表明補(bǔ)充蛋白質(zhì)、攝入能量可增加心力衰竭患者的體質(zhì)量，但部分研究提示體質(zhì)量標(biāo)志物三頭肌皮褶厚度并未增加[42]。一項(xiàng)Meta分析肯定補(bǔ)充蛋白質(zhì)和（或）必需氨基酸對(duì)提升瘦體質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)能力的積極效應(yīng)，但其對(duì)肌肉力量的改善并不明顯[43]。綜上，營(yíng)養(yǎng)治療單行方案作用有限，其聯(lián)合運(yùn)動(dòng)等方式的干預(yù)效果仍需探索。

4.3""藥物管理

近年來，以血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin"receptor"neprilysin"inhibitor，ARNI）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（sodium-glucose"cotransporter"2"inhibitor，SGLT2i）為代表的新藥已躋身慢性心力衰竭的新四聯(lián)治療方案中，其在衰弱領(lǐng)域的應(yīng)用也得到重視。ARNI的代表性藥物是沙庫巴曲纈沙坦。給予終末期心力衰竭患者沙庫巴曲纈沙坦發(fā)現(xiàn)，患者的軀體衰弱顯著改善，6min步行試驗(yàn)距離與最大攝氧量均有所增加，抑郁癥狀也有所緩解[44-45]。武云濤等[46]在老年心力衰竭患者中發(fā)現(xiàn)，沙庫巴曲纈沙坦干預(yù)組患者的心臟功能與衰弱程度均有所改善，且安全性良好。SGLT2i引起的骨骼肌減少效應(yīng)不免為衰弱老年心力衰竭患者帶來用藥顧慮。但針對(duì)心血管疾病合并2型糖尿病患者的研究支持SGLT2i對(duì)患者運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的改善作用，患者的力量、步速及6min步行試驗(yàn)距離均有所增加[47]。研究顯示與對(duì)照組相比，SGLT2i干預(yù)組心力衰竭患者的死亡與衰弱相關(guān)事件的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率更低[48]。綜上，SGLT2i有益于改善心力衰竭患者的軀體、認(rèn)知與心理衰弱，但其在高齡人群中的作用仍需進(jìn)一步研究證據(jù)。

此外，多重用藥問題不容忽視。研究顯示心力衰竭患者的多重用藥發(fā)生率為72%～99%[49]。多重用藥相關(guān)臨床不良事件，諸如跌倒、殘疾、再住院等在老年衰弱心力衰竭患者中更為常見。有必要多學(xué)科聯(lián)合評(píng)估患者的用藥方案，舍棄不規(guī)范處方，精減低獲益藥物。

4.4""認(rèn)知訓(xùn)練與心理療法

認(rèn)知訓(xùn)練針對(duì)特定認(rèn)知技能和過程設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化任務(wù)，通過重復(fù)性練習(xí)改善認(rèn)知功能。計(jì)算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練更具可行性與個(gè)體化，可改善心力衰竭患者的工作記憶、日常生活活動(dòng)能力等[50]。認(rèn)知行為療法（cognitive"behavioral"therapy，CBT）是一種注重精神癥狀的心理療法。除減輕抑郁外，CBT還可提高心力衰竭患者的社會(huì)功能與生活質(zhì)量[51]。相比于單一干預(yù)法和常規(guī)治療法，研究發(fā)現(xiàn)CBT聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法的作用全面而持久，患者的抑郁情緒、軀體功能和生活質(zhì)量等均有顯著改善[52]。

4.5""社會(huì)支持

幫助社會(huì)衰弱患者出院后迅速建立社會(huì)聯(lián)系，需要臨床醫(yī)生、患者自身及社會(huì)公益的共同努力。研究表明經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)志愿者也能通過定期家訪、陪伴外出、交流分享等社會(huì)支持措施改善老年患者的營(yíng)養(yǎng)與衰弱狀態(tài)[53]。但目前尚缺少體系化的社會(huì)衰弱干預(yù)措施。

5""小結(jié)

由于心力衰竭的多機(jī)制發(fā)病、多系統(tǒng)影響，加之增齡導(dǎo)致的整體性退化，老年心力衰竭患者往往存在軀體、認(rèn)知-心理及社會(huì)維度的多域衰弱。老年心力衰竭患者的綜合管理需要對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行全面整體的評(píng)估及個(gè)體化多維度的干預(yù)，從而改善該群體的整體預(yù)后。目前，相關(guān)研究存在衰弱域單一、操作性定義與相應(yīng)評(píng)估模型不盡相同、干預(yù)措施循證依據(jù)不足等缺陷，且缺少針對(duì)老年心力衰竭患者的特化設(shè)計(jì)。定義的統(tǒng)一性、評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化、干預(yù)的合理性仍需進(jìn)一步探索和優(yōu)化。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–09–21）

（修回日期：2024–11–20）