卵巢癌術(shù)后分型辨治經(jīng)驗

[摘要]"總結(jié)張愛琴辨證分型治療卵巢癌術(shù)后的臨證經(jīng)驗。根據(jù)卵巢癌患者術(shù)后及化療、靶向藥和免疫治療過程中機體狀態(tài)，張愛琴認(rèn)為卵巢癌術(shù)后病機主要在中州虧虛的基礎(chǔ)上，加之火毒之邪侵襲，情志郁結(jié)，腎陰耗傷，涉及脾、肝、腎、心臟腑功能失調(diào)。臨證分為肝郁脾虛證、心脾兩虛證、肝腎陰虧證三種證型，分別運用五花飲合參苓白術(shù)散加減以疏肝健脾理氣，歸脾湯合甘麥大棗湯加減以健脾養(yǎng)心化血，二至丸加減以平補肝腎充髓。

[關(guān)鍵詞]"卵巢癌術(shù)后；疏肝健脾理氣；健脾養(yǎng)心化血；平補肝腎充髓

[中圖分類號]"R273""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.02.027

卵巢癌（ovarian"cancer，OC）是死亡率高居首位的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。1990—2019年中國的OC發(fā)病率從2.56/10萬上升至4.54/10萬，增幅達(dá)177.34%且呈不斷增長的趨勢[2]。OC發(fā)病隱匿，早期篩查難以察覺，確診時多處于疾病晚期[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)以手術(shù)、化療、靶向及免疫治療為主的綜合治療，但仍存在易復(fù)發(fā)、易耐藥及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療后的不良反應(yīng)等問題，術(shù)后5年生存率不足30%[4-5]。中醫(yī)診治OC源遠(yuǎn)流長，在降低復(fù)發(fā)率、減少不良反應(yīng)和延長生存期方面具有明確優(yōu)勢[6-7]。張愛琴主張中醫(yī)治療與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療OC過程中，根據(jù)癥狀及舌脈分為肝郁脾虛、心脾兩虛、肝腎陰虧三型，分別治以疏肝健脾理氣、健脾養(yǎng)心化血、平補肝腎充髓法。

1""OC術(shù)后病因病機

OC根據(jù)其癥狀歸屬于“石瘕”、“癥瘕”等范疇。《中藏經(jīng)》記載：“積聚、癥瘕、雜蟲者，皆五臟六腑真氣失而邪氣并，遂乃生焉”[8]。強調(diào)正氣不足是疾病的根本原因。《陳素庵婦科補解》“婦女多居閨閣，性多執(zhí)拗，憂怒悲思……一有郁結(jié)，則諸經(jīng)受傷”[9]。因瘀因虛皆可致郁，郁久亦致氣虛、血瘀、痰凝互結(jié)。張愛琴認(rèn)為OC術(shù)后正氣大虛，臟腑虛損，脾虛氣血無以運化，心神失養(yǎng)，肝氣郁結(jié)，血行不暢，致痰濕、瘀血凝聚；化療藥灼陰太過，耗傷肝腎之陰。因此，調(diào)整脾、肝、腎、心臟腑功能，扶助正氣是治病關(guān)鍵。

2""分型論治

2.1""肝郁脾虛證，治以疏肝健脾理氣

肝主疏泄，調(diào)達(dá)全身氣機，促進津液運行輸布，調(diào)節(jié)脾胃氣機升降及調(diào)暢情志。胃為陽土而降濁，脾為陰土而升清，二者共筑氣血生成、轉(zhuǎn)換基礎(chǔ)；脾胃調(diào)節(jié)中焦氣機，構(gòu)成機體氣機升降的樞紐。《丹溪心法》記載“氣血沖和……一生怫郁……故人身諸病多生于郁”[10]。婦科病多與“氣”有關(guān)，氣為血之帥，血液正常運行依賴氣之正常推動。患者對疾病焦慮擔(dān)憂，過思傷脾，脾胃氣結(jié)，同時術(shù)后脾虛不健，血少不能養(yǎng)肝，致肝血不足，肝不滋而枯，其余臟腑亦難以得血液濡養(yǎng)。《杏軒醫(yī)案·輯錄》記載“無土之處，則無木生。是故樹木之枝葉萎悴，必由土氣之衰”[11]。若肝疏泄失司，肝木克脾土，脾胃氣機受阻，運化失職，致水濕內(nèi)停。《金匱·鉤玄》記載“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也”[12]。OC患者多伴隨情志焦慮或抑郁狀態(tài)等特點，表現(xiàn)為神疲乏力、不欲飲食、惡心嘔吐、腹脹腹瀉、情緒低落或煩躁易怒、睡眠障礙、舌淡苔白微膩、脈細(xì)等癥。

脾虛與肝郁互為因果，因此張愛琴提出疏肝健脾、調(diào)和氣機的治療原則，以恢復(fù)正常升降功能。采用花類藥，以五花飲合參苓白術(shù)散加減。組成為厚樸花、綠萼梅、玫瑰花、佛手、炒白芍、炒白術(shù)、太子參、茯苓、生薏苡仁、山藥、陳皮。玫瑰花理氣而不峻猛，活血而不傷正；綠萼梅疏肝理氣而不傷陰、芳香醒脾而不溫燥；兩者均可治療肝胃氣滯之脘腹痞滿、噯氣、胸脅脹滿等癥。玫瑰花、綠萼梅所含成分黃酮類化合物在發(fā)揮抗抑郁作用方面有顯著特異性[13-14]。厚樸花芳香化濕，寬中下氣，尤擅升降氣機，其含有揮發(fā)油、厚樸酚類對腸管具有雙向調(diào)節(jié)作用[15]。肝體陰而用陽，酸甘之白芍養(yǎng)血斂陰，配伍當(dāng)歸滋養(yǎng)肝血。化療期間出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等反應(yīng)，以太子參、山藥、茯苓健脾和中，脾氣得升，胃氣得降，運化得行，且健脾不可壅補，故佐以陳皮運脾化濕。研究證實參苓白術(shù)散可明顯減輕化療不良反應(yīng)，且對免疫功能具有保護作用[16-17]。若胸膈痞悶、噯氣頻者，加用旋覆花降氣消痰；若濕濁重見大便溏薄次多、苔白邊有齒痕者，生薏仁改為炒用且用量至30g，配伍芡實加強健脾除濕；診察見舌質(zhì)暗，舌底靜脈增粗、青紫者，配伍三七花活血行瘀。在診療過程中，舒緩患者的焦慮情緒，鼓勵其適度運動，合理飲食，樹立健康積極的抗癌心態(tài)。

2.2""心脾兩虛證，治以健脾養(yǎng)心化血

脾為后天之本、水谷之海、氣血生化之源，五臟之功能活動及氣血津液的正常化生，皆由其運化的水谷精微作為物質(zhì)支撐。《醫(yī)林繩墨》記載“脾胃一虛，則臟腑無所稟受，血脈無所交通，氣血無所榮養(yǎng)，而為諸病”[18]。心藏神，為五臟六腑之大主。《類經(jīng)》記載“心為臟腑之主而總統(tǒng)魂魄……思動于心則脾應(yīng)，怒動于心則肝應(yīng)，恐動于心則腎應(yīng)，此所以在志唯心所使也”[19]。強調(diào)心是統(tǒng)攝人的精神及意識活動的核心。化療、靶向藥為火熱藥毒，損傷中焦致脾胃失和，精微布散無權(quán)，津液代謝受阻，阻礙氣機升降，氣逆于上而發(fā)惡心、嘔吐；脾失健運，腸道傳導(dǎo)失司，致便秘或腹瀉；心主神明，脾主思慮，由于病情、經(jīng)濟、家庭等因素致情志不遂，憂思過度，久則傷及心脾，生化乏源，心失濡養(yǎng)，神志則無處以藏，出現(xiàn)面色萎黃、精神倦怠、怔忡易驚或悲傷欲哭、失眠多夢等癥狀[20]。

心與脾兩臟聯(lián)系密切，二者陰陽相通，氣血互濟。張愛琴秉持健脾養(yǎng)心的治療原則，既能補氣生血，扶助正氣，又能神志安和，情緒舒緩。臨證以歸脾湯合甘麥大棗湯加減，心脾同治，重點在脾，使脾旺則氣血生化有源。藥物組成：太子參、炒白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、淮小麥、大棗、甘草。方中參、苓、術(shù)、歸實土以御木乘，營血生化有源，方能扶正以助祛邪。甘麥大棗湯三藥合用，主以補脾生血養(yǎng)心，次以滋濡潤燥緩急。其中大棗厚脾生血，使心血得以灌溉；甘草入脾助大棗補脾生血，補脾胃不足；淮小麥獨入心以養(yǎng)心陰，益心氣。化療會引起骨髓抑制、免疫力低下繼發(fā)感染、營養(yǎng)不良等，西醫(yī)采取輸血或促紅細(xì)胞生成素等對癥處理。中醫(yī)以甘麥大棗湯合歸脾湯聯(lián)合用藥明顯改善神疲乏力、氣短懶言、失眠等中醫(yī)癥候，抑制化療引起的骨髓抑制等不良反應(yīng)，更好地提升中西醫(yī)結(jié)合臨床療效[21]。若大便溏薄、口中黏膩、苔白脈滑者，佐陳皮、薏苡仁燥濕健脾；若化療中出現(xiàn)納呆納差、有惡心感、腹脹者，以焦三仙、炒谷芽健脾胃、助胃納。

2.3""肝腎陰虧證，治以平補肝腎充髓

腎者，先天之根本，封藏之本，貯藏人體生殖之精，可化生天癸、促進生殖器官發(fā)育、維持生殖機能等。OC位于胞宮，胞宮乃天癸產(chǎn)生之源，受肝、腎二臟影響，沖任二脈相連。肝藏血，腎藏精，肝腎同源，精血互化；肝腎之氣充足，沖任調(diào)和，胞宮可養(yǎng)。本病發(fā)現(xiàn)時多為晚期，病程遷延，腎精虧損，而精血同源，肝血亦不充，下劫腎陰，進一步加重腎陰虧虛，水虧木燥，正虛無以抗邪，邪毒走竄，侵襲五臟六腑，轉(zhuǎn)移至其他部位。術(shù)后、化療間期，熱毒損傷，正氣虧虛，灼傷營陰，致氣陰大傷，津液虧耗，出現(xiàn)口干咽燥，潮熱盜汗，視物昏花，舌光紅少苔或無苔或少津，脈細(xì)數(shù)，并引起放射性膀胱炎、放射性直腸炎等。精是化生血液的重要物質(zhì)，精生髓，“骨髓堅固，氣血皆從”，精髓足則血液豐，故化療間期出現(xiàn)骨髓抑制，患者會出現(xiàn)神疲、面色蒼白、腰膝酸痛、四肢痿軟、記憶力減退等癥狀。

因腎藏真陰，腎陰為全身陰液的基礎(chǔ)，根據(jù)虛則補之的原則，張愛琴主張平補肝腎為主，輔以清熱生津，一則腎為先天之本，陰中之陰，女子以肝為用，為陰中之陽；二則肝腎乙癸同源，滋水涵木使精血共化，氣血充足。方以二至丸加減，包含墨旱蓮、女貞子、制黃精、枸杞子、浙石斛、百合、浙貝母、金蕎麥、仙鶴草。《醫(yī)方集解》記載“足少陰藥也。女貞甘平，少陰之精……益肝補腎；旱蓮甘寒，汁黑入腎補精，故能益下而榮上，強陰而黑發(fā)也”[22]。二藥合用，一則涼血清熱，以除血分之熱；二則起平補肝腎之功。見汗多、口渴咽干者，以石斛、百合益氣生津，若咽干聲嘶甚者，加用麥冬、沙參，通過養(yǎng)陰增液，使體內(nèi)陰陽趨于平衡；浙貝母、金蕎麥、仙鶴草清熱解毒，緩解乏力倦怠、疼痛等癥狀；若伴盜汗者，佐浮小麥?zhǔn)諗恐购梗淮蟊愀山Y(jié)，如羊屎狀者加厚樸花、麥冬增液下氣；若出現(xiàn)口瘡、口舌糜爛，兼舌尖紅者，加用金銀花、菊花清熱涼血。

3""驗案舉隅

女性患者，35歲，2020年4月20日初診。患者于2018年3月15日于浙江省腫瘤醫(yī)院行OC根治術(shù)，術(shù)后病理：左卵巢交界性漿液性囊腺瘤（微乳頭亞型），局部低級別漿液性腺癌，脈管內(nèi)見瘤栓，大網(wǎng)膜無浸潤，盆腔腹膜見瘤細(xì)胞浸潤。因腫瘤復(fù)發(fā)于2019年10月25日行OC減瘤術(shù)，術(shù)后輔助化療7次，末次化療2020年4月10日。口服尼拉帕利維持治療。首診見：面色暗沉，倦怠乏力，情緒焦慮，偶有呃逆；神清，精神稍軟，胃納欠佳，寐差，小便可，大便溏薄，近期體質(zhì)量下降5kg。舌淡紅苔白，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：癥瘕——肝郁脾虛證，治以疏肝健脾，調(diào)和氣機。處方：予參苓白術(shù)散合五花飲加減：太子參、茯苓各15g，炒白術(shù)、白芍各12g，炒薏苡仁、山藥各30g，制黃精、女貞子、枸杞子各12g，炒麥芽、焦六神曲（包煎）各15g，佛手10g，梅花5g，陳皮9g，浙貝母10g。14劑，日1劑，早晚溫服。

2020年5月5日二診。胃納較前好轉(zhuǎn)，下腹部脹滿，大便時干時稀，量少次多，小便尚調(diào)，舌淡紅苔白邊有齒痕，脈細(xì)弦。處方：守上方去制黃精，加用厚樸花9g，芡實10g，仙鶴草12g。煎服法同前。

2020年5月23日三診。乏力、下腹脹滿較前緩解，精神尚可，訴近期心煩易怒，入睡困難。胃納、小便無殊，大便成形質(zhì)軟，次數(shù)較前減少。舌黯苔薄白，舌下脈絡(luò)淡紫，脈細(xì)弦。處方：前方去厚樸花、芡實，加用玫瑰花6g，三七花2g，靈芝12g，淮小麥15g，大棗10g，甘草3g，繼服14劑。

按語：本例患者發(fā)病年過五七，陽明脈開始衰敗，OC術(shù)后化療后臟腑虧損，見脾土虛弱、肝郁腎虛之象。治療上予調(diào)脾以和中州，調(diào)肝以疏木郁，補腎以滋腎陰。選用太子參、白術(shù)、山藥益氣健脾，中州氣機升降有序；薏米、茯苓燥濕健脾；黃精、枸杞、女貞子滋腎養(yǎng)陰，先天生后天，后天養(yǎng)先天。納差、呃逆佐以炒麥芽、焦六神曲健脾消食，升發(fā)中土氣機；陳皮理氣化痰，加佛手、梅花使肝之氣機調(diào)暢，郁氣得宣，痰濕得化；補益同時兼顧祛邪，浙貝母清熱化痰，解毒散結(jié)。全方以補益中州為主，輔以疏肝滋腎，以補益藥與理氣藥相伍，補之無滯。復(fù)診時患者胃納有所好轉(zhuǎn)，感腹部脹滿，加厚樸花下氣寬中；便溏，舌邊有齒痕，去黃精，防滋膩礙胃，佐芡實健脾化濕；加用仙鶴草補虛，緩解乏力癥狀。三診時，患者訴難以入睡，夜寐不安，佐以甘麥大棗湯、靈芝養(yǎng)心以安神志；情志不舒，舌質(zhì)黯，舌下脈絡(luò)增粗，脈細(xì)，加用玫瑰花、三七花疏肝解郁活血。后患者定期門診隨診，根據(jù)病情變化及時調(diào)整藥物，目前病情穩(wěn)定，生活質(zhì)量明顯提高。

張愛琴認(rèn)為OC術(shù)后以顧護中州為核心，脾胃得固，氣血運行通暢，臟腑功能協(xié)調(diào)合作。結(jié)合患者癥狀、舌苔、脈象的變化，治以健脾、疏肝、滋腎、養(yǎng)心的同時兼顧清熱解毒，尤其重視情志在OC發(fā)生、發(fā)展過程中的影響。從中醫(yī)整體觀出發(fā)，治愈患者內(nèi)心，積極調(diào)動其主觀能動性配合治療。囑患者生活中注意合理飲食和適度運動，提高OC防治療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–09–15）

（修回日期：2024–12–15）