內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期下咽癌及癌前病變的標(biāo)準(zhǔn)化圍手術(shù)期護(hù)理管理

[摘要]"目的"總結(jié)標(biāo)準(zhǔn)化圍手術(shù)期護(hù)理管理在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic"submucosal"dissection，ESD）治療早期下咽癌及癌前病變中的應(yīng)用效果。方法"選取2018年6月1日至2023年6月1日于浙江省腫瘤醫(yī)院接受ESD治療的43例患者作為研究對(duì)象，其中2018年6月1日至2020年11月30日接受ESD治療的12例患者作為對(duì)照組，2020年12月1日至2023年6月1日接受ESD治療的31例患者作為觀察組，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理管理，觀察組實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化圍手術(shù)期護(hù)理管理。對(duì)兩組患者的觀察指標(biāo)進(jìn)行比較。結(jié)果"兩組患者的插管方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)區(qū)暴露滿意度、術(shù)后疼痛評(píng)分、住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論"ESD治療早期下咽癌及癌前病變實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化圍手術(shù)期護(hù)理管理效果良好，可增加術(shù)區(qū)暴露滿意度、縮短患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減輕患者術(shù)后疼痛不適，有助于患者恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]"內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；早期下咽癌；圍手術(shù)期護(hù)理管理

[中圖分類號(hào)]"R473.5""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.02.018

Standardized"perioperative"nursing"management"of"early"hypopharyngeal"carcinoma"and"precancerous"lesions"treated"by"endoscopic"submucosal"dissection

LI"Jian1，"WANG"Lifen2，"LOU"Haibin1

1.Department"of"Endoscopy，"Zhejiang"Cancer"Hospital，"Hangzhou"310022，"Zhejiang，"China;"2.Department"of"Nursing，"Zhejiang"Cancer"Hospital，"Hangzhou"310022，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"summarize"the"effect"of"standardized"perioperative"nursing"management"in"the"treatment"of"early"hypopharyngeal"carcinoma"and"precancerous"lesions"with"endoscopic"submucosal"dissection"（ESD）."Methods"A"total"of"43"patients"who"underwent"ESD"treatment"for"hypopharyngeal"mucosal"lesions"in"Zhejiang"Cancer"Hospital"from"June"1，"2018"to"June"1，"2023"were"selected"as"the"study"objects，"and"12"patients"who"underwent"ESD"treatment"from"June"1，"2018"to"November"30，"2020"were"divided"into"control"group，"and"31"patients"who"underwent"ESD"treatment"from"December"1，"2020"to"June"1，"2023"were"divided"into"observation"group，"the"control"group"received"routine"perioperative"nursing"management，"and"the"observation"group"received"standardized"perioperative"nursing"management."Observation"indicators"were"compared"between"two"groups."Results"Intubation"method，"operation"time，"postoperative"exposure"satisfaction，"postoperative"pain"score，"and"hospital"length"were"significant"between"two"groups"（P"lt;0.05）."Conclusion"ESD"treatment"of"early"hypopharyngeal"cancer"and"precancerous"lesions"with"standardized"perioperative"nursing"management"effect"is"good，"can"increase"the"surgical"area"exposure"satisfaction，"shorten"the"operation"time"and"hospital"stay，"reduce"patients’"postoperative"pain"and"discomfort，"help"patients"to"recover.

[Key"words]"Endoscopic"submucosal"dissection;"Early"hypopharyngeal"carcinomar;"Perioperative"nursing"management

對(duì)下咽早癌，與傳統(tǒng)大范圍切除手術(shù)相比，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic"submucosal"dissection，ESD）可在保留患者下咽功能的基礎(chǔ)上一次性、完整切除病變黏膜，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用少[1-4]。目前下咽ESD圍手術(shù)期護(hù)理管理尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，患者術(shù)后咽部疼痛不適明顯，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后心理狀態(tài)及飲食恢復(fù)[5-7]。本研究通過(guò)對(duì)下咽ESD患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化圍手術(shù)期護(hù)理管理，增加術(shù)區(qū)暴露滿意度，縮短患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減輕患者術(shù)后疼痛不適，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1""對(duì)象與方法

1.1""研究對(duì)象

選取2018年6月1日至2023年6月1日于浙江省腫瘤醫(yī)院接受ESD治療的43例下咽早癌患者作為研究對(duì)象，其中2018年6月1日至2020年11月30日的12例患者為對(duì)照組，男11例，女1例，平均年齡（60.67±7.30）歲。2020年12月1日至2023年6月1日的31例患者為觀察組，男30例，女1例，平均年齡（59.61±6.35）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡gt;18歲；②有認(rèn)知能力，能配合完成調(diào)查問(wèn)卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①使用鎮(zhèn)靜催眠藥物者；②精神疾病患者。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)浙江省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：IRB-"2023-1090）。

1.2""護(hù)理方法

手術(shù)均由同一位資深內(nèi)鏡醫(yī)師使用內(nèi)鏡（日本奧林巴斯公司）、愛(ài)爾博200D高頻電裝置、Dual刀在患者全身麻醉氣管插管下完成。

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理管理。①術(shù)前宣教：完善各項(xiàng)檢查；②術(shù)前飲食指導(dǎo)：術(shù)前禁食8h，禁飲4h；③術(shù)前準(zhǔn)備：去除義齒及所有金屬飾品，防止術(shù)中電熱損傷；④術(shù)中氣管插管方式：經(jīng)口氣管插管；⑤術(shù)中體位：取平臥位，關(guān)注身體受壓部位皮膚、預(yù)防壓瘡；⑥護(hù)士備好各項(xiàng)手術(shù)用物，術(shù)中密切配合醫(yī)生完成放大觀察、染色、標(biāo)記、黏膜下注射、黏膜剝離等操作，做到手術(shù)配合默契、反應(yīng)迅速；⑦術(shù)后常規(guī)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥管理、液體管理、遵醫(yī)囑用藥。

觀察組實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化圍手術(shù)期護(hù)理管理。①建立下咽ESD圍手術(shù)期管理多學(xué)科協(xié)作小組，包括內(nèi)鏡科資深醫(yī)生1名，營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生1名，心理咨詢師1名，內(nèi)鏡科護(hù)士長(zhǎng)1名，內(nèi)鏡科護(hù)士1名。內(nèi)鏡科醫(yī)生負(fù)責(zé)圍手術(shù)期患者的健康管理、健康宣教；營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生負(fù)責(zé)圍手術(shù)期全面評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，制定針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)方案；心理咨詢師負(fù)責(zé)圍手術(shù)期患者的心理調(diào)適、指導(dǎo)；內(nèi)鏡科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士負(fù)責(zé)患者圍手術(shù)期護(hù)理管理方案實(shí)施。②術(shù)前護(hù)理：除常規(guī)術(shù)前護(hù)理外，還包括：a.詳細(xì)評(píng)估患者病變位置；b.評(píng)估患者鼻腔有無(wú)手術(shù)史、外傷史，有無(wú)炎癥、出血、腫物等；c.囑患者術(shù)前嚴(yán)格戒煙、戒酒1周，減少口腔分泌物。③術(shù)中護(hù)理：a.氣管插管方式：無(wú)鼻腔特殊疾病史患者選擇經(jīng)鼻氣管插管，根據(jù)患者病變位置選擇經(jīng)左鼻孔或右鼻孔插管（左側(cè)病變選擇右鼻孔插入，右側(cè)病變選擇左鼻孔插入）；b.體位：根據(jù)患者病變位置選擇臥位（左側(cè)病變選擇右側(cè)臥位，右側(cè)病變選擇左側(cè)臥位，環(huán)后區(qū)病變選擇平臥位）并抬高床頭，通過(guò)病變位置決定患者臥位，利用重力提高術(shù)區(qū)視野，有助于手術(shù)醫(yī)生內(nèi)鏡操控；必要時(shí)還可選擇肩高頭低位或采取仰頭抬頜法充分暴露手術(shù)視野；c.選擇帶有聲門下吸引的氣管插管并適當(dāng)增加氣管插管氣囊壓力；d.染色濃度選擇：選用0.75%～1.00%盧戈液進(jìn)行下咽病變?nèi)旧∽內(nèi)粼诜糯髢?nèi)鏡下觀察邊界清楚，也可選擇不染色，直接進(jìn)行標(biāo)記；e.注意注射針頭刺入深度，防止注射過(guò)深引起黏膜穿孔、疼痛不適等；④經(jīng)鼻氣管插管前予呋麻滴鼻液1～3滴滴鼻，緩解黏膜充血、水腫；術(shù)中予格隆溴銨注射液0.1mg靜脈推注[2，5，8-10]。④術(shù)后護(hù)理：a.飲食護(hù)理：營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生根據(jù)患者全身情況，提供個(gè)性化飲食指導(dǎo)；b.用藥護(hù)理：予地塞米松磷酸鈉注射液5mg靜脈推注，每日1次，連用3d，預(yù)防術(shù)后喉頭水腫；康復(fù)新液10ml口服3次/d，連用7d，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；c.疼痛護(hù)理：術(shù)后受經(jīng)鼻插管及下咽創(chuàng)面影響，患者鼻咽部疼痛明顯，予利多卡因注射液0.1g滴鼻或口腔含服2次/d，西瓜霜噴劑噴灑于患處3次/d，連用3d；d.心理護(hù)理：心理咨詢師重點(diǎn)關(guān)注患者心理變化，及時(shí)予心理疏導(dǎo)；e.隨訪管理：內(nèi)鏡科護(hù)士基于知信行健康教育模式進(jìn)行患者隨訪管理，向患者講解下咽早癌致病因素、發(fā)生、發(fā)展過(guò)程等健康知識(shí)，建立隨訪檔案，記錄每次隨訪內(nèi)容、評(píng)估患者全身狀況。

1.3""觀察指標(biāo)

研究者自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，內(nèi)容包括患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、飲酒史、吸煙史、插管方式、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)區(qū)暴露滿意度評(píng)分表（手術(shù)醫(yī)生填寫，不滿意到滿意分?jǐn)?shù)為0～5分）；采用數(shù)字評(píng)分法進(jìn)行疼痛術(shù)后評(píng)估。

1.4""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（"）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組患者的觀察指標(biāo)比較

本研究中男性患者41例，33例患者有煙酒史，且23例患者煙酒史超過(guò)20年；30例患者合并食管癌。觀察組1例患者因鼻腔疾病選擇經(jīng)口氣管插管。觀察組患者的術(shù)區(qū)視野暴露滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，平均手術(shù)時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組患者的術(shù)后疼痛評(píng)分、住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2""兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較

對(duì)照組1例患者發(fā)生喉頭水腫，1例患者出現(xiàn)呼吸急促、咳嗽咳痰等癥狀，1例患者發(fā)生嘔血，1例出現(xiàn)皮膚受損。觀察組1例患者發(fā)生咳血5ml。

3""討論

下咽ESD手術(shù)難度高、并發(fā)癥多，對(duì)患者圍手術(shù)期護(hù)理管理提出更高要求，圍手術(shù)期任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都會(huì)影響患者整個(gè)治療康復(fù)進(jìn)程。下咽ESD圍手術(shù)期護(hù)理管理在早期探索階段。

本研究標(biāo)準(zhǔn)化圍手術(shù)期護(hù)理管理可增加術(shù)區(qū)視野暴露滿意度、縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)內(nèi)鏡手術(shù)至關(guān)重要。通過(guò)選擇合適的手術(shù)體位和氣管插管方式，可增加術(shù)區(qū)視野暴露程度，手術(shù)醫(yī)生可在更大的空間內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡操作。本研究中觀察組及對(duì)照組均有1例使用內(nèi)鏡牽引技術(shù)，因位置及內(nèi)鏡操作原因使用鈦夾+牙簽牽引技術(shù)輔助切除，下咽ESD使用牽引技術(shù)需注意的是下咽黏膜組織因缺少黏膜肌層，牽引用力需謹(jǐn)慎，以防破壞黏膜完整性影響術(shù)后病理評(píng)估[11]。盧戈液用于食管染色被認(rèn)為是內(nèi)鏡下診斷食管黏膜病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但盧戈液對(duì)皮膚、黏膜具有較強(qiáng)的刺激性，可造成黏膜痙攣而影響內(nèi)鏡操作[12]。曲俊彥[9]使用低濃度盧戈液染色，可在不降低內(nèi)鏡圖像質(zhì)量的前提下，降低內(nèi)鏡操作阻力，提高內(nèi)鏡診療效率。觀察組均使用0.75%～1.00%盧戈液進(jìn)行黏膜染色，黏膜痙攣減少，增加內(nèi)鏡操控性。

本研究觀察組術(shù)后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，平均住院時(shí)間少于對(duì)照組。受盧戈液對(duì)黏膜刺激、手術(shù)創(chuàng)面影響，患者術(shù)后均有不同程度的疼痛不適。觀察組術(shù)中予低濃度盧戈液染色，術(shù)后常規(guī)康復(fù)新液口服、利多卡因滴鼻、西瓜霜噴灑對(duì)癥處理，疼痛不適明顯減輕。對(duì)照組中，1例患者術(shù)后并發(fā)喉頭水腫，送術(shù)后綜合病房予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、地塞米松磷酸鈉注射液靜推等對(duì)癥處理后癥狀緩解；1例患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸急促、咳嗽咳痰等癥狀，對(duì)癥處理后癥狀緩解；1例患者術(shù)后突發(fā)嘔血，予內(nèi)鏡下止血后好轉(zhuǎn)。觀察組僅1例患者出現(xiàn)咳血5ml，未經(jīng)特殊處理自行好轉(zhuǎn)。

下咽癌好發(fā)于長(zhǎng)期大量煙酒刺激的男性，通過(guò)隨訪管理，患者知曉煙草和乙醇是造成上消化道癌變的危險(xiǎn)因素，通過(guò)積極自我干預(yù)均已戒除吸煙、飲酒，部分患者愛(ài)飲熱茶，通過(guò)健康宣教，患者表示將改善生活習(xí)慣[13-15]。綜上，ESD治療早期下咽癌及癌前病變的標(biāo)準(zhǔn)化圍手術(shù)期護(hù)理管理取得良好效果，可在臨床中推廣使用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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