基于“腎-髓-腦-心”軸探討心理性延遲射精

[摘要]"延遲射精是射精功能障礙類型之一，與性生活方式、焦慮等相關，臨床常見心理性延遲射精，屬中醫“精閉”等范疇。本文結合西醫解剖學、中醫古籍提出射精以“腎–髓–腦–心”軸為反射?。徽J為既往有過度手淫病史、性生活性刺激不足等為主要病因，基于心理性延遲射精的心腎不交為腎水充盛，心陽不足，心神不能凝聚上腦，致使不能沿髓下濟腎水所致，治以溫補心陽、補腎壯陽、交通心腎。本研究以桂枝甘草湯聯合御藥院方保神丹加減同時聯合行為、心理指導，可有效改善和治療患者心腎不交型心理性延遲射精，現總結經驗以期為中醫臨床提供參考。

[關鍵詞]"延遲射精；心理性；心腎不交；“腎–髓–腦–心”軸；辨證論治

[中圖分類號]"R277""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.02.025

延遲射精（delayed"ejaculation，DE）是射精功能障礙類型之一，患病率為1%～4%，是男性在性交時不能在預期時間內達到射精高潮的情況[1-3]。目前，DE暫無統一診斷標準[4]。臨床主要包括諸如不完全脊柱損傷等器質性射精反射途徑抑制的DE，涉及宗教、性伴缺乏吸引力、既往心理傷害等心理性DE，內服抗抑郁藥等藥物性DE等[5]。臨床上個人或性伴侶常因射精延遲導致性生活不和諧或痛苦就診，與患者焦慮、夫妻關系滿意度、伴侶性行為和手淫頻率等相關[6]。臨床常見由于性刺激不足、不尋常的手淫習慣和幻想、性欲障礙等多種因素造成心理性DE，尤以特殊的手淫方式，難以在與伴侶的性交中復制刺激強度最為難以治療[7]。目前，由于DE癥狀少見且多樣化，難以明確驗證可行治療方案，臨床需根據個體差異制定個性化治療計劃，而心理、行為治療是治療DE的最重要部分。

DE在中醫屬“精閉”“精不泄”等范疇，部分現代中醫醫家將其分為濕熱阻竅、氣閉精竅及精竅虧虛等證型[8]。中醫藥能有效激發患者的性生活欲望、改善患者的勃起硬度、疏解患者情志，在予以行為、心理指導的同時予以中藥聯合治療，可有效改善和治療“心腎不交”型心理性DE。筆者總結臨證經驗，以桂枝甘草湯補益心陽聯合御藥院方保神丹壯氣養精、調和心腎加減論治，溫陽益氣養心的同時補腎填髓、調和心腎，臨床收效可觀，現總結探析，以期為臨床治療提供參考。

1""“腎-髓-腦-心”軸理論概述

現代醫學認為：脊髓、腦部對射精尤為重要；正常情況下，性生活刺激龜頭黏膜內的Kranse-Finger小體，感覺信號通過陰莖背神經傳導至腰骶部神經節，與腹下叢交感神經混合，通過脊髓上傳至前腦的性交功能區；當興奮達到一定程度，下丘腦的視前核及室旁核的神經遞質產生，由交感介導精液射入后尿道，產生射精。其中，交感傳出神經纖維介導附睪、精索、精囊及前列腺的收縮，膀胱頸關閉，骶髓介導陰部神經引起球海綿體及尿道球部肌肉產生節律性收縮[7]。

古時早有DE記載，《備急千金要方》“能交接，而不施泄”[9]。《諸病源候論》“精不能射出，但聚于陰頭，亦無子”；《醫貫》“久戰而不施泄”，但歷代醫家并未對病因病機進行剖析及確立理法方藥[10]。腎主骨，生髓通于腦，結合現代解剖學及心為君主之官，藏神，主持腦竅，主管神明，為五臟六腑之大主，機體通過督脈沿髓自上而下連接腦、腎，構成“腦–髓–腎”軸[11]；心理性DE為“腦–髓–腎”軸通路正常，但心之大主無法愉悅醒于腦竅，致使心與“腦–髓–腎”軸無法順承，“腎–髓–腦–心”軸生理機制出現偏倚。

2""心理性DE病因病機

心理性DE在中醫屬“精閉”“精不泄”等范疇，臨床患者性欲可且有射精欲望，但不能有效達到射精閾值，病發可見于性生活知識缺乏、性生活方法不當，導致性伴侶存在逆反心理；既往過度手淫、包莖與包皮過長等懼怕性生活；環境嘈雜、精神緊張，導致焦慮且性生活分神等情況。

臨床以既往有過度手淫病史、性生活性刺激不足為主，表現為以腎氣充盛，性生活時間持久，但女方無法給予男方足夠的興奮性，或多有言語沖突，內心糾結，無法專心性生活，心氣無法凝聚充盛，興奮性低下而難以射精。心理性DE臨證以心腎不交為主，但區別于心陽偏亢，不能下濟腎水；腎陰不足，不能上濟心陽；心陽不能下潛，腎水不能上濟；心理性DE的心腎不交實則為腎水充盛，心陽不足，心神不能凝聚上腦，致使不能沿髓下濟腎水，即性刺激脊髓上傳至前腦的性交功能區，且興奮下丘腦的視前核及室旁核的神經遞質產生，“腎–髓–腦”軸正常，但心陽不足，心主神明失司，心受情欲所感不足，無法反饋傳于腦室繼發逆向傳導，致使心腦失調不能共同調控神明、激發腎臟功能，最終導致精室通降功能不足，形神不一，“腎–髓–腦–心”軸無法有效形成射精閉環[12]。

3""心理性DE的治療方法

遵治病求本、循緩則治其本的治療原則，基于心陽不足為主的心腎不交的基本病機，結合腎主生殖、統攝具有生精和泌精功能的精室，精室藏精有賴于腎氣腎精的充盛及腎陽的溫煦，治以溫補心陽，補腎壯陽，交通心腎。取《傷寒論》[13]桂枝甘草湯補心氣，溫心陽聯合御藥院方保神丹壯氣養精，調和心腎為底方；佐以肉蓯蓉、巴戟天、炮附子、細辛補益腎精，溫補腎陽，擬桂炙保神湯。處方：桂枝24g、炙甘草12g、白術12g、鹿角（易鹿茸為鹿角）12g（先煎）、柏子仁6g、石菖蒲6g、肉蓯蓉9g、巴戟天9g、炮附子6g（先煎）、細辛3g。其中，桂枝、炙甘草益氣補溫心陽，柏子仁、石菖蒲醒神開竅，通達腦竅[14]；鹿角、肉蓯蓉、巴戟天、炮附子填髓補腎，貫通脊髓；白術芳香通絡，串聯“腎–髓–腦–心”軸，激發腎元，通達骨髓，開心之識神，興奮腦之元神。

桂炙保神湯以桂枝、炙甘草為君藥，白術、鹿角、肉蓯蓉、巴戟天為臣藥，炮附子、細辛、柏子仁、石菖蒲為佐使藥。其中，君藥桂枝味辛性溫，入心通陽；炙甘草甘溫，補中益氣；用量桂枝倍于炙甘草，一方面相須為用，辛甘化陽，補益心陽，另一方面以炙甘草之苦，同氣相求，引藥入心。臣藥白術，味苦、甘，性溫，取其苦味入心，芳香開心腦之竅，合以氣血補養心之氣血，《本草經疏》記載“術，其氣芳烈，其味甘濃，其性純陽”，《湯液本草》記載“術，上而皮毛，中而心胃，下而腰臍，在氣主氣，在血主血”[16]。配合咸、溫，主歸肝經、腎經的鹿角，溫腎陽，強筋骨；再合以以形補形，味甘咸，性溫，主歸腎經、大腸經的肉蓯蓉補腎陽、益精血，相須使用味甘辛，性微溫，主歸腎經、肝經的巴戟天，補腎陽，強筋骨?！稖罕静荨酚涊d“附子，入手少陽三焦、命門之劑，浮中沉，無所不至，味辛大熱，為陽中之陽，故行而不止”；《本草經疏》記載“細辛，風藥也。風性升，升則上行，辛則橫走，溫則發散”[16]。佐以炮附子回陽救逆、補火助陽，取細辛走竄溫補之性，通竅，升提腎之精竅，辛開心腦之神竅，交通心、腎二竅；佐使柏子仁養心安神，石菖蒲益智開竅醒神；全方以苦入心，以苦堅陽，以溫代補，交通心腎，激發心陽以助腎陽之宣泄，共奏溫補心陽、補腎壯陽、交通心腎之功。

4"nbsp;健康宣教，隨癥加減

臨床心理性DE患者既往一般存在過度手淫病史，當發生DE，多有羞恥、愧疚感；此外，部分患者存在完美性伴侶的幻想，致使與伴侶性交刺激強度無法達到自慰強度，內心失落；少數既往有性生活患者，現任伴侶無法提供既往性伴侶諸如觸摸、聲音等特殊刺激和性生活方式，致使無法達到興奮閾值，內心糾結。臨床就診時，對心理性DE患者的日常健康宣教尤為重要，一方面，要疏導患者樹立性生活的信心，建議加強夫妻間的溝通，盡可能匹配雙方認同且在興奮點上的性生活方式；另一方面，建議減少性生活頻率，適當延長平素性生活間隔時間，必要時逐漸戒斷手淫，減少網絡資源對大腦的刺激，降低對性伴侶的期望值。

臨床存在部分因環境等因素性生活不夠專注，內心畏懼性伴侶對性生活存在抵觸心理，過于勞累且性伴侶要求性生活等導致中途疲軟，雖能進行性生活，但性生活質量不高，導致DE，臨床祛除病因的同時結合中藥或西藥加以治療。其中，針對環境引起的中途疲軟導致的DE，改善環境，保證性生活環境的私密性和性伴侶間性生活的敞開性；針對內心畏懼性伴侶，存在抵觸心理，必要時予以他達拉非、西地那非等重新建立自信，口服藥物治療至性生活較為滿意后再逐漸減少藥物劑量[16]；針對勞累引起導致性生活中途疲軟，調整工作強度和作息，在保證充分休息和體能的前提下進行性生活。

臨證除心腎不交證型之外，臨床常見肝氣郁結、中氣不足、腎陽不足等證型。基于“腎–髓–腦–心”軸理論，在桂炙保神湯為底方的基礎上辨證加減；針對喜嘆息、焦慮、時有胸悶、性生活中途疲軟、脈弦的肝氣郁結患者，治當疏肝理氣，調和心腎，可合以柴胡疏肝散加減；針對平時氣短、倦怠乏力、眩暈、性生活后氣短乏力明顯的中氣不足患者，治以補中益氣，可合以補中益氣湯加減；針對腰膝酸軟而痛、畏寒肢冷、性欲低下的腎陽不足患者，可合以金匱腎氣丸加減。

5""驗案舉隅

男性患者，36歲，已婚，2024年7月27日初診。主訴：難以射精2年?；颊咦栽V2年前出現難以射精，既往性生活正常，勃起硬度可，同房頻率2～3"d"1次；刻下：勃起硬度可，能進行性生活，性生活時間gt;30min，性伴侶告知性生活時間過長，多有抱怨及抵觸心理，同房時不夠專注，無明顯興奮感，難以射精，偶有心慌、中途疲軟，結束性生活后常手淫方式射精，納寐可，二便正常，無夜尿，舌淡苔白，右脈滑，左脈沉細。?？撇轶w：外生殖器發育正常。既往史：既往有手淫過度病史。西醫診斷：心理性DE；中醫診斷：精閉，心腎不交、心陽不足。處方：桂炙保神湯加香附、合歡花，組方：桂枝24g、炙甘草12g、白術12g、鹿角12g（先煎）、柏子仁6g、石菖蒲6g、肉蓯蓉9g、巴戟天9g、炮附子6g（先煎）、細辛3g、香附24g、合歡花6g（包煎）。14劑，日1劑，水煎服，日2次。健康宣教，與性伴侶進行良好溝通，建議近期戒斷手淫，適當延長同房間隔時間。

2024年8月10日二診。患者自述2周內同房3次，口服藥物后晨勃明顯，性欲旺盛，性生活體能較前增加，同房欣快感明顯，性生活時間約20min，無明顯心慌，納寐可，二便正常，舌淡苔白，脈弦。桂炙保神湯，14劑，日1劑，水煎服，日2次。

2024年9月1日電話隨訪?；颊咦允鰺o明顯射精困難情況。建議患者注意生活起居和性生活頻率、方式。

按語：本案患者既往性生活正常且有手淫病史，2年前出現難以射精，性生活時間大于30min，患者性伴侶多有抱怨，患者內心存有顧慮，性生活若有所思，且性生活頻率或手淫頻率較高，偶有心慌、中途疲軟，診斷為心理性DE，辨證為心腎不交、心陽不足?；颊吣昙o漸長，體力不支，外加性伴侶多有怨言，勃起硬度欠佳，性生活心腎不交，難以興奮，以至于難以射精。臨證予桂炙保神湯加香附、合歡花以疏肝理氣，載藥上行，予以健康宣教，減少同房頻率，戒斷手淫，以增加性欲。二診患者體能、欣快感均較前增強，性生活時間較前縮短。電話隨訪，患者恢復正常性生活，建議繼續保持性生活習慣。

基于數據挖掘探析DE證素及用藥規律發現：DE證型虛實結合，治法以通利為主，兼以補腎、疏肝、活血為主。其中，夫妻雙方性生活，減少或改變自慰方式，能有效改善心理性DE[17]；飲食上，可結合古方坎離丸，適當予以進食黑豆、紅棗。本文基于“腎–髓–腦–心”軸，針對臨床常見心腎不交型心理性DE，予以溫補心陽、補腎壯陽、交通心腎，結合健康宣教改善性生活習慣，必要時聯合西藥、中西醫結合治療，以急則治標、標本兼治，以期為臨床治療心理性DE提供參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–09–15）

（修回日期：2024–12–13）