不同入路方式對基底節腦出血患者皮質脊髓束損傷情況及預后的影響

【摘要】目的 探討血腫清除術不同入路方式對基底節區腦出血（BGH）患者皮質脊髓束（CST）損傷情況、炎癥因子及預后的影響。方法 回顧性分析2020年1月至2024年5月射陽縣人民醫院收治的60例BGH患者的臨床資料，均行血腫清除術治療，根據手術過程使用的入路方式將其分為A組（經顳葉皮層造瘺入路，30例）與B組（經外側裂島葉入路，30例），均于術后隨訪3個月。比較兩組患者圍手術期指標，術前、術后3 d血清炎癥因子水平，術前與術后3個月Fugl-Meyer 運動功能評定量表（FMA）評分，術后2周健側與患側CST的各向異性分數（FA）值，術后并發癥發生情況。結果 與A組比，B組患者手術總時間延長、總住院時間縮短；與術前比，術后3 d兩組患者血清白細胞介素-6、C-反應蛋白、降鈣素原水平均升高；與術前比，術后3個月兩組患者FMA評分均升高，B組高于A組；與健側FA值比，術后2周兩組患者患側FA值均降低，但B組患者患側FA值高于A組（均Plt;0.05）；兩組患者術中出血量、術后24 h血腫清除率gt;90%占比比較，術后3 d炎癥因子組間比較，以及術后并發癥總發生率比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。

結論 在BGH患者血腫清除術中，選擇經外側裂島葉入路、經顳葉皮層造瘺入路均有較好的血腫清除效果，均會加重術后炎癥反應，但與經顳葉皮層造瘺入路相比，雖然經外側裂島葉入路會小幅度增加手術時長，但能夠減輕CST損傷程度，促進術后肢體運動功能的恢復，且安全性良好。

【關鍵詞】基底節區腦出血 ; 經外側裂島葉入路 ; 經顳葉皮層造瘺入路 ; 皮質脊髓束 ; 炎癥因子 ; 預后

【中圖分類號】R743.34 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.04.0083.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.04.026

腦出血是一種與高血壓、淀粉樣腦血管病等有關的腦實質內出血疾病，發病過程較兇險，常見出血部位包括基底節、腦干等。其中，基底節區腦出血（basal ganglia hemorrhage， BGH）多見于伴有高血壓病史的中老年群體，治療的基本原則是降低顱內壓、保護周圍腦組織、預防并發癥等，對出血量較多、血腫體積較大的患者，應考慮采用血腫清除術進行治療[1]。手術治療能夠徹底清除血腫，快速解除壓迫，但不同手術入路方式的選擇會對患者的治療效果產生不同影響。經顳葉皮層造瘺入路是臨床BGH患者常用入路方式，具有手術路徑短、技術難度低等優勢，但處理優勢半球時有一定的損傷風險[2]。經外側裂島葉入路通過解剖分離額顳葉間的天然潛在間隙，直達島葉，能夠降低術中創傷，且容易在直視下定位責任血管，血腫顯露充分，有利于后續減壓處理[3]。而經外側裂島葉入路也存在一定的局限性，需要術者熟練掌握外側裂解剖與分離操作的相關手術技巧。基于此，本研究旨在分析血腫清除術中不同入路方式對BGH患者皮質脊髓束（CST）損傷情況、炎癥因子及預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2024年5月射陽縣人民醫院收治的60例BGH患者的臨床資料，根據手術過程使用的入路方式將其分為A組（30例）與B組（30例）。A組患者中男性16例，女性14例；年齡31～54歲，平均（42.15±3.01）歲；BMI 19.2～25.9 kg/m2，平均（21.68±1.64） kg/m2；術前格拉斯哥昏迷量表評分（GCS） [4]為6～12分，平均（8.54±1.20）分。B組患者中男性17例，女性13例；年齡30～53歲，平均（41.48±2.95）歲；BMI 19.5～25.7 kg/m2，平均（22.07±1.59） kg/m2；術前GCS為6～12分，平均（8.76±1.32）分。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴符合《中國腦血管病一級預防指南2015》 [5]中的診斷標準；⑵出血部位為基底節區，且為單側出血；⑶伴有高血壓病史；⑷符合手術指征且出血量為30～60 mL；⑸發病后24 h內接受手術治療。排除標準：⑴非首次發??；⑵其他病因導致的腦出血；⑶伴嚴重心、肺疾病。本研究經射陽縣人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法 A組患者采用經顳葉皮層造瘺入路：患者全麻，取仰臥位，頭部稍偏向健側，根據術前顱腦CT檢查結果，選擇與血腫腔距離最近的顳葉皮層造瘺；牽開造瘺口內的腦皮質，緩慢進入血腫腔，多方向清除血腫，生理鹽水沖洗，并注意觀察是否存在遺漏，是否存在活動性出血點，必要時予以明膠海綿壓迫止血；觀察腦壓下降情況，確認血腫清除效果滿意后，硬腦膜減張縫合。B組患者采用經外側裂島葉入路：患者全麻，取仰臥位，頭部適當后仰，向健側旋轉45°；根據術前檢查結果設計皮膚切口，起于耳屏前方1 cm處顴弓上緣，上達顳線附近，再弧形轉向內前，止于發際內中線處，要求切口下段不得超過顴弓水平，且避開顳淺動脈主干；弧形剪開硬腦膜，在手術顯微鏡[徠卡顯微系統（瑞士）有限公司，型號：Leica M530 OHX]下觀察外側裂靜脈分布情況，根據術前CT定位，在側裂三角區先挑開側裂表面蛛網膜，繼續打開深部，注意妥善處理額顳葉之間稍深的粘連；深入分離至能夠顯露島葉后，切開島葉皮層，造瘺1 cm，操作時注意妥善保護大腦中動脈；進入血腫腔，在手術顯微鏡下進行血腫清除，要求按方向分塊，利用吸引器、取瘤鉗緩慢取出血腫，后續操作與A組相同。兩組患者術后均進行脫水、止血、抗感染等常規治療，術后第2天可食用流食，所有患者均在術后2周、1個月、3個月進行復查。

1.3 觀察指標 ⑴圍手術期指標。統計兩組患者手術總時間、術中出血量、術后24 h血腫清除率gt;90%占比及總住院時間。血腫清除率=[（術前血腫量－術后24 h出血量）/術前血腫量]×100%。⑵炎癥介質指標。采集患者術前、術后3 d空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，取上層血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素-6、C-反應蛋白、降鈣素原水平。⑶運動功能。采用Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）[6]評估患者術前、術后3個月運動功能情況，FMA總分為100分，分值越高患者運動功能恢復越好。⑷術后CST損傷情況。所有患者均在術后2周復查時采用磁共振成像系統（西門子醫療有限公司，型號：MAGNETOM Vida）進行磁共振彌散張量成像（DTI）檢查，測定患側與健側CST的各向異性分數（FA）值，設置自旋回波 - 平面回波（SE-EPI）序列成像，重復時間（TR）10 000 ms，回波時間（TE）90 s，層厚2 mm，激勵次數（NEX）2.0。掃描結束后，利用3D Slicer軟件處理DTI原始圖像，選擇病灶最大層面，勾勒感興趣區域（ROI），測量各區域的平均FA值。與健側比較，FA差異越大，則代表損傷越嚴重，要求重復計算3次，取平均值作為最終的FA值。⑸并發癥。比較兩組患者術后消化道應激性出血、顱內感染及肺部感染等情況。并發癥總發生率等于各項并發癥發生率之和。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計量資料經S-W法檢驗證實符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期指標比較 與A組比，B組患者手術總時間延長，總住院時間縮短，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；兩組患者術中出血量、術后24 h血腫清除率gt;90%占比比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者炎癥介質水平比較 與術前比，術后3 d兩組患者血清白細胞介素-6、C-反應蛋白、降鈣素原水平均升高，術后3 d B組均低于A組，但組間比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者FMA評分與術后CST損傷情況比較 與術前比，術后3個月兩組患者FMA評分均升高，B組高于A組；與健側FA值比，術后2周兩組患者患側FA值均降低，但B組患者患側FA值高于A組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 B組患者術后并發癥總發生率低于A組，但差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

BGH患者出現大腦局部代謝異常的重要原因是顱內血腫壓迫周圍腦組織，根據臨床癥狀與影像學檢查結果等確定手術方案，需行血腫清除術治療，能夠迅速緩解顱內高壓，降低損傷風險。但在臨床實踐中，入路方式可對血腫清除操作的難度與實際效果產生重要影響，入路方式選擇不當，還可能成為術中損傷的誘因[7]。根據BGH患者微創治療原則，入路方式的選擇，既要確保血腫的清除效果，為迅速解除腦組織壓迫創造條件，又要注意控制手術操作對周圍正常組織造成的損傷。

目前，經顳葉皮層造瘺入路是BGH患者應用較廣泛的入路方式，具有手術路徑短、可縮短手術時間等優勢，但手術過程可能對Wernicke’s區造成損傷。與之相比，外側裂島葉入路利用腦回的自然裂隙完成血腫清除操作，理論上可減輕術中腦組織損傷，避免出現顳葉腦組織損傷、意外傷害等問題[8]。對以上兩種入路方式的應用效果進行比較，明確優缺點與適用范圍，有助于指導BGH患者微創手術的臨床決策。在經外側裂島葉入路方式中，也存在著損傷側裂內血管的風險，對存在血腫較大、腦部腫脹較明顯等特殊情況的患者，為保證側裂分離的準確操作，可能需要耗費一定的時間，而對局限于基底節的血腫，經顳葉皮層造瘺省去了經側裂分離操作步驟，可在一定程度上縮短手術時間[9]，但經顳葉皮層造瘺入路方式經過皮層，對腦組織的牽拉、擴大造瘺口等操作，將增加腦組織損傷程度。島葉位于外側裂深面，通過島葉中央前溝處的乏血管區域進入并到達基底節區，可有效規避對重要白質纖維束造成損傷，且在控制出血源方面也有一定的益處。BGH患者應激狀態下迷走神經張力增加，胃酸分泌量受到影響，血液重新分配后消化道供血減少，也會影響消化道出血，增加并發癥發生風險。與經顳葉皮層造瘺入路比較，外側裂島葉入路可利用天然潛在間隙直達島葉，大幅度減輕腦組織創傷；且島葉皮層與基底節區的距離相對較近，通常情況下能夠直視定位責任血管與出血點，島葉皮層沿神經纖維束方向，有序清除血腫，能夠降低手術操作對周圍組織的損傷風險，降低了術后顱內感染、肺部感染、消化道應激性出血并發癥發生率[10]。本研究發現，兩組患者術中出血量、術后24 h血腫清除率gt;90%占比、并發癥總發生率比較，差異均無統計學意義，但與A組比，B組手術總時間延長，總住院時間縮短，這說明兩種入路均有較好的血腫清除效果，但經外側裂島葉入路再延長手術時長的同時會縮短患者總住院時間，促進病情恢復，且安全性良好。

根據BGH患者血腫清除與術后肢體運動康復的實際需求，在設計手術路徑時，不僅需要為血腫的清除提供足夠的操作空間，還應保護CST的完整性。田海港等[11]指出，通過DTI檢查獲得的FA值，能夠比較準確地反映高血壓性BGH患者的CST損傷情況。以外側裂島葉入路方式清除BGH患者腦內血腫，能夠在不損傷顳葉正常皮層結構的情況下達到島葉皮層，并釋放腦脊液，有助于快速降低顱內壓；同時，可直接分離大腦中動脈M2段，能夠方便暴露出血點與止血等操作[12]。而經顳葉皮層造瘺入路不僅對患者腦組織的損傷較大，受工作距離長、工作角度小等因素的影響，術中誤傷風險也相對較高。此外，采用外側裂島葉入路方式，能夠減輕BGH患者的CST損傷，更好促進患側肌力水平恢復，從而促進肢體運動功能恢復[13]。本研究結果顯示，B組患者FMA評分、患側FA值均高于A組，這提示與經顳葉皮層造瘺入路相比，經外側裂島葉入路能夠減輕CST損傷程度，促進術后肢體運動功能的恢復。

對BGH患者手術創傷、切口炎癥性感染等均可能導致炎癥介質表達水平的改變，故術后及時檢測相關指標，具有一定的臨床價值。經顳葉皮層造瘺入路、經外側裂島葉入路在進行手術操作時，均會對側裂血管產生擠壓，影響側裂靜脈血管的回流，加重局部血液循環障礙，患者炎癥應激反應較為強烈，因此術后促炎因子水平會相對升高[14]。本研究發現，與術前比，術后3 d兩組患者血清白細胞介素-6、C-反應蛋白、降鈣素原水平均升高，但組間對比發現，差異無統計學意義，這說明兩種入路方式均可導致患者術后出現炎癥應激反應。

綜上，在BGH患者血腫清除術中，選擇經外側裂島葉入路、經顳葉皮層造瘺入路均有較好的血腫清除效果，均會加重術后炎癥反應，但與經顳葉皮層造瘺入路相比，雖然經外側裂島葉入路會小幅度增加手術時長，但能夠減輕CST損傷程度，促進術后肢體運動功能的恢復，且安全性良好。但本研究仍存在病例較少、觀察時間較短等問題，期待后續通過多中心、大樣本研究，進一步明確入路方式對CST損傷風險與患者遠期預后的影響。

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