仲景治黃八法淺析及臨床應用體會

〔摘要〕 黃疸是以面目發黃、身黃、小便黃為主要臨床特征的一類疾病，張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中提出治黃八法：邪郁肌表、營衛不和所導致的黃疸可選用汗法，胃脘部宿食、痰涎壅滯所導致的黃疸可選用吐法，胃腸有形實邪積滯所導致的黃疸可選用下法，少陽失和、半表半里所導致的黃疸可選用和法，寒邪在里所導致的黃疸可選用溫法，熱邪在里所導致的黃疸可選用清法，痰凝、水結、濕聚、氣滯、瘀血、食積所致的癥瘕痞塊導致的黃疸可選用消法，氣血陰陽不足所導致的黃疸可選用補法。臨床根據黃疸的病因病機和黃疸類型選擇不同的治療方法，可單獨也可聯合使用，不同臨床階段的患者臨床療效顯著。

〔關鍵詞〕 黃疸;張仲景;治黃八法;傷寒論;金匱要略

〔中圖分類號〕R26" " " " "〔文獻標志碼〕A" " " " " 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2025.01.019

Analysis and clinical application experience of Zhongjing's eight

methods for treating jaundice

YANG Yang， ZHANG Guixin， YANG Qi， CHEN Hailong*

The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University， Dalian， Liaoning 116000， China

〔Abstract〕 Jaundice is a type of disease with yellowing of the face， body， and urine as its clinical features. ZHANG Zhongjing proposed eight methods for treating jaundice in his works Shang Han Lun （Treatise on Cold Damage） and Jin Gui Yao Lve （Essentials from the Golden Cabinet）： The sweating method can be employed for jaundice caused by pathogenic factors stagnating the exterior and disharmony between Ying nutrients and Wei-defence， the vomiting method for jaundice due to retained food in the stomach or congestion of phlegm and saliva， the draining downward method for jaundice resulting from the accumulation of tangible excess pathogens in the intestines and stomach， the harmonizing method for jaundice caused by disharmony of Shaoyang， the warming method for jaundice due to cold pathogens in the interior， the clearing method for jaundice caused by heat pathogens in the interior， the reducing method for jaundice arising from conditions such as phlegm coagulation， water accumulation， dampness aggregation， qi stagnation， blood stasis， or food accumulation leading to abdominal masses and stuffiness， and the tonifying method for jaundice resulting from deficiency of qi， blood， yin， and yang. In summary， clinical treatment for jaundice varies based on its etiology， pathogenesis， and type， and can be used independently or in combination. Significant clinical efficacy has been observed in patients at different stages of the disease.

〔Keywords〕 jaundice; ZHANG Zhongjing; eight methods for treating jaundice; Shang Han Lun （Treatise on Cold Damage）; Jin Gui Yao Lve （Essentials from the Golden Cabinet）

黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主要表現的常見肝膽系統病癥，其中以目睛黃染為主要臨床特征[1]。在“疸”字出現之前，古代常用“癉”表示黃病。例如，《山海經·西山經》提到：“（翼望之山）有獸焉，起狀如貍……服之已癉。”郭璞注釋道：“癉，指黃癉病也。”顏師古注解說：“癉，即黃病。”現存的《靈樞·經脈》中載：“腎足少陰之脈……是主腎所生病者，口熱舌干，咽腫上氣，嗌干及痛，煩心心痛，黃疸腸澼。”從中可以看出，“癉”在古代確有黃疸之義[2]。《素問·玉機真藏論篇》中也提及“癉”作為黃疸的表述：“肝傳之脾，病名曰脾風，發癉，腹中熱，煩心出黃。”又如《素問·平人氣象論篇》提及：“溺黃赤安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸。”現代醫學依據黃疸病因可分為肝細胞性黃疸、溶血性黃疸、膽汁淤積性黃疸、先天性非溶血性黃疸及多因性黃疸[3]。臨床上注重恢復脾胃、肝膽功能以防止疾病進展。

《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》中指出：“脾色必黃，瘀熱以行。”闡明黃疸病機為濕熱郁蒸、血熱停瘀影響肝膽，使膽汁逆入血中，發為遍體黃染。糾其致病原因，可分為脾胃影響肝膽及肝膽自病兩種。前者由濕熱郁蒸而起，多由飲食不潔或脾虛積濕所致;后者則多為血熱或停瘀，由多種內外因素損及肝藏之血所致。張仲景提出了多種治療黃疸的方法，包括汗、吐、下、和、溫、清、消、補8種治療手段[4]。靈活應用中醫八法遣方用藥，為黃疸臨床治療提供參考。

1 仲景治黃八法淺析

1.1" 汗法

汗法，即解表法，是以發汗的方式開玄府、調和營衛，使腠理開泄，將邪氣自體內逐出的治法[5]。《傷寒論·辨陽明病脈證并治》提及：“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。”《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》云：“諸病黃家，但利其小便，假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之。”此為對“其有邪者，漬形以為汗;其在皮者，汗而發之”理論的實際運用。汗法在治療黃疸時尤其適用于治療伴隨表證的病例。麻黃連軺赤小豆湯是治療太陽、陽明合病引起的濕熱發黃證的有效方劑，患者通常表現為全身及鞏膜黃染，皮膚瘙癢，小便色黃且量少，舌苔色白或黃，脈浮。此方劑的病理特點在于太陽與陽明的合病狀態，其中邪熱與濕氣結合，形成濕熱郁蒸，從而干擾肝膽正常疏泄功能，導致黃染。麻黃連軺赤小豆湯由麻黃、連翹、赤小豆、苦杏仁、生姜、大棗、桑白皮、炙甘草組成，以麻黃湯為基礎，經過辨證加減而成。麻黃湯中加入連翹、赤小豆、桑白皮等藥味后，共同發揮散熱、利濕、溫中、解毒、退黃的效果，麻黃湯無桂枝相助，依然具有發汗解表、利水的功效。若黃疸初期伴有惡寒、發熱，脈浮且自汗，此時需審慎判斷其非內熱所致，宜選用桂枝加黃芪湯。方中使用桂枝調和營衛、解肌祛風，同時加入黃芪托邪固表、排除水濕。瘀熱、濕邪外越，可達解毒退黃的效果。該病例特點是太陽與太陰合病，表現為脾虛不運、寒濕內郁引起的黃疸。上述兩個方案雖然都采用汗法治療黃疸，但適用于不同的病理情況。且陳毅恒等[6]認為黃疸的病位在表、初起，汗法均可辨證應用。因此，在臨床應用中需辨別病情虛實，以確保治療的針對性和有效性。

1.2" 吐法

吐法，是指通過涌吐胸膈及胃脘部宿食、痰涎、毒物、積滯等，使在中、上焦之邪上越而出[7]。《儒門事親·汗下吐三法該盡治病詮十三》云：“風痰宿食，在膈或上脘，可涌而出之。”《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》中述酒疸者“心中懊惱而熱，不能食，時欲吐，名曰酒疸”;“酒黃疸者，或無熱，靖言了了，腹滿欲吐，鼻燥，其脈浮者先吐之，沉弦者先下之”;“酒疸，心中熱，欲吐者，吐之愈”。酒疸因飲酒過度、濕熱中阻所致，濕熱偏于上部，則欲吐、鼻燥、脈浮，病勢趨向于上，應因勢利導，使濕熱之邪順勢向上，吐之而愈。《素問·陰陽應象大論篇》載“其高者，因而越之”，可用瓜蒂散，探吐之。《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》言瓜蒂湯可“治諸黃”，孫思邈在《千金翼方·雜病上黃疸第三》中謂：“黃膽，目黃不除，瓜丁散方。瓜丁細末，如一大豆許，內鼻中，令病患深吸取入，鼻中黃水出瘥。”上述古籍中的記載皆為涌吐法，為治療黃疸給予論證基礎。現代醫家黃佳琦等[8]在新生兒黃疸的臨床治療中，應用自擬瓜前退黃散吹鼻治療，可使血清總膽紅素水平明顯降低，可顯著提高臨床療效。

1.3" 下法

下法，包括通導大便、祛瘀、排除胃腸積滯、攻逐寒積與水飲、蕩滌實熱[9]。《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》提出：“一身盡發熱而黃，肚熱，熱在里，當下之”，此為對“中滿者瀉之于內”理論的實際運用。如《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》所言：“黃疸腹滿，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實，當下之，宜大黃硝石湯。”又如《傷寒論·辨陽明病脈證并治》指出：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。”茵陳蒿湯和大黃硝石湯是治療濕熱黃疸的常用方劑，兩方均用大黃和梔子，其功用主治雖類似，但其病位、主治、方藥功用卻大相徑庭。茵陳蒿湯的病位在肝膽、脾胃，主癥為心胸不安、腹滿。方中茵陳、梔子可通利濕熱為君藥，配合大黃通腑瀉下，助濕熱隨糞便排出，達到通腑利膽退黃之效。而大黃硝石湯的病位在心中、心下，主癥為心中懊惱或熱痛，方中用梔子、黃柏清里泄熱，大黃、硝石攻下瘀熱，通過清熱通便、利濕除黃進而達到泄熱除煩的功效。雖然兩者均屬下法，但適用情況不同，大黃硝石湯主要用于熱重于濕的病癥，而茵陳蒿湯適用于濕熱俱盛的病癥。而《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》中提及，對黃疸病施以茵陳五苓散治療，具有清熱利濕的功效，故一般用于治療濕重于熱之黃疸。

1.4" 和法

對張仲景著作進行研究發現，“和”法的理念貫穿于《傷寒論》。成無己在其所著《傷寒明理論·小柴胡湯方》中提及：“傷寒邪在表者，必漬形以為汗;邪氣在里者，必蕩滌以為利。其于不內不外，半表半里，既非發汗之所宜，又非吐下之所對，是當和解則可以矣。”經過后世醫家的承襲，至程鐘齡將其歸納為八法之一，加之張景岳所提出的“和其不和”的調和之法，形成了今日之“和法”[10]。如古籍《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》中記載：“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯”。《傷寒論·辨陽明病脈證并治第八》中記載：“陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃……病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。”此處的黃疸以少陽膽熱逆亂于外為主要病機，故而用小柴胡湯和解少陽、瀉膽熱從而治療黃疸。在臨床上，這類黃疸患者主要表現為皮膚和眼睛的黃染，右側脅肋區域的劇烈疼痛，該疼痛常放射至肩背部。此外，患者可能伴有發熱和惡寒交替發作，口感苦澀，咽喉干燥，惡心，腹部膨脹且食欲不振，小便呈短少、黃色并有灼熱感。舌質多呈紅色，舌苔黃厚，脈弦數，故治宜小柴胡湯，以和解少陽、疏肝和胃。但臨證也當觀其具體情況，然后確定其用法。陽明、少陽合病，少陽經邪熱聚而不通，邪氣尚在少陽且陽明腑實未成，采用小柴胡湯和解少陽，使上下宣通，邪因而得解，則黃可退[11]。如果腹痛合并嘔吐，同時發生潮熱，大便困難，則和法與下法并用，采用大柴胡湯治療[12]。

1.5" 溫法

溫法的立法原則為通過溫熱藥物將陰寒之邪去除，扶助陽氣，幫助機體功能重建，也有溫陽法之稱[13]。《傷寒論·辨陽明病脈證并治》提及：“傷寒發汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也，以為不可下也，于寒濕中求之。”由于傷寒發汗，損傷脾陽，導致太陰寒濕發黃，即原文中所載“太陰者，身當發黃”。

病理特點表現為太陰經絡虛寒，脾陽不足，無法正常運化水濕，從而導致寒濕內郁，體內濕邪與寒邪相結，阻礙正氣運行，進而引起身體發黃。在《傷寒論》原著中，對于此證的治療原則雖有論述但未明確提出具體方劑，僅提到“于寒濕中求之”，意指治療時需著重于溫化寒濕。基于這一原則，后世醫家發展出茵陳術附湯的方劑。茵陳術附湯是在四逆湯基礎上加肉桂、白術、茵陳等藥味而得。方中，茵陳與附子并用溫陽救逆以達退黃之效。干姜、白術和炙甘草的組合則可溫中健脾燥濕。整個方劑的配伍和用藥原則充分體現了張仲景在《傷寒論》中“于寒濕中求之”的治療思想，旨在通過溫化內寒、健脾燥濕的方法，以治療寒濕型黃疸[14]。

1.6" 清法

清法又稱清熱法，是一種運用寒涼性質的藥物以達到瀉火、解毒、利濕等功效的治療方法[15]。如《傷寒論·辨陽明病脈證并治》原文言：“傷寒身黃發熱，梔子柏皮湯主之。”清熱法是一種傳統的中醫治療方法，特別適用于治療陽明濕熱型黃疸。患者的主要癥狀包括身黃如橘子色，小便不利，同時伴有發熱、心煩、汗出不暢，舌苔黃，脈象弦數或滑數。

從病理學角度來看，陽明濕熱型黃疸的形成是由于陽明經絡的邪熱與濕邪相結合，導致濕熱內蘊，從而影響肝膽的疏泄功能，進而引起身體發黃。治療此類黃疸，常用的方劑是梔子柏皮湯[16]。該方劑中的梔子和黃柏都是苦寒藥物，具有清熱化濕的功效，從而退黃。

1.7" 消法

消法，即化瘀破積以及消癥散結功能的藥物，消除由痰凝、水結、濕聚、氣滯、瘀血、食積所致的癥瘕痞塊的方法[17]。《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》中記載：“黃家日晡所發熱，而反惡寒，此為女勞得之。膀胱急，少腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸……硝石礬石散主之。”女勞疸由房勞傷腎所致，其病及脾，脾虛生濕，濕濁與瘀血內阻，至病后期脾腎兩敗，發展為黑疸[18]。硝石礬石散消瘀化濕，方中硝石味苦性咸寒，能入血分消瘀除熱，礬石能入氣分化濕利水;又因石藥礙胃，以大麥粥汁調服以保養胃氣，使攻邪而不傷正。消法還適用于瘀血型黃疸和由膀胱蓄水、濕邪內郁引起的黃疸[19]。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》中記載：“太陽病，身黃，脈沉結，少腹硬，小便不利者，為無血也;小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之。”在瘀血發黃的情況下，患者的主要癥狀包括皮膚發黃、黃暈油亮、顏色略帶熏黃、少腹部硬滿甚至疼痛，可伴有精神異常或健忘，脈象沉結或沉澀，舌質紫暗。該類型黃疸的病理特點是太陽經邪熱內傳，瘀血和熱邪互結，導致氣血運行不暢，影響肝膽疏泄功能，造成膽汁淤滯，在皮膚表面呈現出黃色，使用抵當湯治之。其中桃仁具有活血化瘀的作用，水蛭和虻蟲能破血逐瘀，與大黃配合使用，可以促使瘀熱下行，從而使黃疸自然消退。

又如《金匱要略·黃疸病脈證并論第十五》中記載：“黃疸病茵陳五苓散主之。”若黃疸是由膀胱蓄水或濕邪內郁引起，患者癥見身體和眼睛變黃，少腹脹滿，小便不暢，自覺煩渴或極度口渴，飲水后立即嘔吐，可能伴有發熱和惡寒，舌苔薄白或黃白相兼，脈浮數。該黃疸的病理特點是太陽經邪熱未能及時解除，沿經絡內傳，導致膀胱的氣化功能受損，水分在下焦蓄積，濕邪內蘊，影響肝膽疏泄功能，引發黃疸。常以茵陳五苓散治療，方中茯苓、豬苓和澤瀉能利尿滲濕，桂枝通陽化氣行水，白術健脾燥濕，茵陳利濕除黃。當小便暢通，濕邪得以排出，黃疸可自然消退[20]。總體而言，消法在治療黃疸中起著重要作用，通過不同的藥物配伍和治療原則，針對不同類型的黃疸進行有效治療。

1.8" 補法

補法可以補益人體氣血陰陽不足，協調陰陽偏盛偏衰;或于正氣虛餒抗邪力弱時，扶助正氣肅清余邪[21]。正如《素問·陰陽應象大論篇》中記載：“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味。”《金匱要略·黃疸病》中記載：“男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯。”當患者表現出黃疸癥狀，如面部和肌膚發黃但不顯油光，尿液偏黃，小便暢通，伴有四肢軟弱無力，食欲減退，心悸和氣短，大便稀薄，舌質淡，苔薄白，脈細軟時，即可考慮應用補法。

補法治療黃疸的關鍵在于辨證施治，特別是注意“小便自利”的癥狀。在大多數黃疸病例中，小便通常不暢，但在虛證型黃疸中，患者小便反而自利。這一點區別于濕熱黃疸，因此可以判斷其發黃與濕邪無關。與萎黃和黃腫相比，虛證型黃疸有其獨特之處。萎黃癥見膚色淡黃無光澤，眼睛不黃，伴隨氣血虛弱，多由鉤蟲感染和脾功能不足導致;而黃腫則表現為皮膚色黃且伴有浮腫，是由于氣血進一步損耗，脾氣虛弱進而轉化為陽虛，體液失去正常調節，泛濫至肌膚表面所致，屬于長期疾病導致的正氣虛弱。

虛證型黃疸的病理特點是由于內傷導致脾氣虛弱，氣血不足，血液不能上承面部，因而出現虛黃癥狀。張仲景在文中提到小建中湯的核心在于飴糖和桂枝的配伍，利用辛甘屬性助陽溫補中虛，同時芍藥與甘草的酸甘配合能化陰養血、柔和肝氣，使中焦陽氣得以恢復運行，氣血得以充盈，從而有效治療虛黃癥狀。

2 結語

黃疸有陽黃、陰黃、急黃之不同，臨床上更有本虛標實，寒熱錯雜之復雜病機的存在。臨證時首辨陰陽，證為陽黃，濕熱郁結，熱重于濕，故以清熱利濕為主;次辨臟腑，病在肝膽，注重護脾胃;以“和法”為原則，調和陰陽和臟腑，選擇大柴胡湯加味取得良好的療效，最終達到治療的目的，充分體現中醫治療黃疸的優勢。

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〔收稿日期〕2024-06-26

〔基金項目〕國家自然科學基金面上項目（82274311）;第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作項目（〔2022〕76號）。

〔通信作者〕*陳海龍，男，博士，教授，博士研究生導師，E-mail：chenhailong@dmu.edu.cn。