不同濃度羅哌卡因對肩關節鏡的術后效果分析

[摘要] 目的 評估不同濃度羅哌卡因用于臂叢上干阻滯（superior trunk block，STB）在全身麻醉肩關節鏡手術的術后鎮痛效果和膈肌麻痹情況。方法 選取2022年10月至2023年6月于寧波大學附屬李惠利醫院行肩關節鏡手術治療右側肩袖損傷患者57例，根據隨機數字表法將患者分為L組（0.25%羅哌卡因，19例）、M組（0.375%羅哌卡因，18例）和H組（0.5%羅哌卡因，20例）。比較三組患者的神經阻滯時長、膈肌麻痹情況、患側握力和視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分情況。結果 三組患者的血流動力學情況、麻醉拔管時間、丙泊酚及瑞芬太尼用量比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。L組患者的神經阻滯時長顯著短于M組和H組（Plt;0.001）。術后12h，L組患者的VAS評分顯著高于M組和H組（Plt;0.01）。術后30min，L組和M組患者靜息狀態和用力呼吸的膈肌活動度均顯著優于H組（Plt;0.05），L組和M組患者的部分膈肌麻痹發生率顯著低于H組（Plt;0.05）。術后30min，H組患者的握力顯著低于L組和M組（Plt;0.05）。結論 10ml 0.375%羅哌卡因既有良好的鎮痛效果，又可降低部分膈肌麻痹和肌力減退的概率，是安全舒適的給藥方案。

[關鍵詞] 臂叢上干阻滯；羅哌卡因；肩關節鏡手術；膈肌麻痹

[中圖分類號] R614.4" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.04.017

[Abstract] Objective To evaluate the analgesic effect and diaphragmatic paralysis of different concentrations of ropivacaine on brachial plexus superior trunk block （STB） in shoulder arthroscopic surgery under general anesthesia. Methods Fifty-seven patients with right rotator cuff injury who underwent shoulder arthroscopic surgery in Lihuili Hospital Affiliated to Ningbo University were selected. According to the random number table method， the patients were divided into three Groups： group L （0.25% ropivacaine， 19 cases）， group M （0.375% ropivacaine， 18 cases） and group H （0.5% ropivacaine， 20 cases）. The duration of nerve block， diaphragmatic paralysis， handgrip strength and visual analogue scale （VAS） score were compared among three groups. Results There were no significant differences in hemodynamics， postoperative extubation time， dosage of propofol and remifentanil among three groups （Pgt;0.05）. The duration of nerve block in group L was significantly shorter than that in group M and group H （Plt;0.001）. At 12 hours after operation， the VAS score of group L was significantly higher than that of group M and group H （Plt;0.01）. At 30 minutes after operation， the resting state and forced breathing diaphragm mobility in group L and group M were significantly better than those in group H （Plt;0.05）， and the incidence of partial diaphragm paralysis in group L and group M was significantly lower than that in group H （Plt;0.05）. At 30 minutes after operation， the handgrip strength of group H was significantly lower than that of group L and group M （Plt;0.05）. Conclusion 10ml 0.375% ropivacaine not only has a good analgesic effect， but also reduces the probability of partial diaphragm paralysis and muscle weakness， which is a safe and comfortable administration regimen.

[Key words] Superior trunk block; Ropivacaine; Shoulder arthroscopic surgery; Diaphragmatic paralysis

肩關節鏡手術因微創、住院時間短、恢復速度快等優勢被越來越多地用于治療肩部損傷，但其常伴有嚴重的術后疼痛^[1]。超聲引導下臂叢上干阻滯（superior trunk block，STB）能有效減少膈肌麻痹和肌力減退的發生率，同時提供理想的鎮痛效果^[2-3]。羅哌卡因具有感覺和運動阻滯分離的效果，且中樞和心臟毒性較低，是區域鎮痛的首選藥物。局部麻醉藥物的起效時間和維持效果與藥物的容量和濃度息息相關，有研究應用0.125%～0.5%的羅哌卡因進行STB均可產生一定的阻滯效果^[4-5]。但羅哌卡因的給藥濃度仍缺乏統一標準，濃度越高，起效越快，同時增加不良反應的發生率^[6-7]。因此，本研究分析全身麻醉肩關節鏡手術中，應用不同濃度羅哌卡因進行選擇性STB的術后鎮痛效果和不良反應發生情況，旨在提供更舒適安全的周圍神經阻滯方案。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

選取2022年10月至2023年6月于寧波大學附屬李惠利醫院行肩關節鏡手術治療右側肩袖損傷患者57例。根據隨機數字表法將患者分為L組（0.25%羅哌卡因，19例）、M組（0.375%羅哌卡因，18例）和H組（0.5%羅哌卡因，20例）。納入標準：①術前診斷為右側肩袖損傷；②美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級；③年齡30～70歲；④認知功能正常，能配合治療。排除標準：①凝血功能障礙；②合并嚴重肝、腎、腦等臟器疾病；③有相關藥物過敏史；④合并嚴重心腦血管疾病；⑤長期服用鎮痛藥物；⑥拒絕配合者；⑦手術時長超過3h。本研究經寧波大學附屬李惠利醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：李惠利醫院倫審2022研第308號），患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2" 麻醉方法

患者入室后常規監測血壓、心率、經皮動脈血氧飽和度。STB：取平臥位，頭轉向健側30°，使用超聲高頻線性探頭識別頸5和頸6神經根匯合而成的臂叢上干，平面內進針，22G神經阻滯針由外向內環形包繞注射10ml羅哌卡因（批準文號：國藥準字H20052716，生產單位：齊魯制藥有限公司，規格：10ml∶75mg）。神經阻滯效果滿意后（針刺患側上臂及肩部無痛覺）進行全身麻醉。靜脈注射咪達唑侖（批準文號：國藥準字H10980025，生產單位：江蘇恩華藥業股份有限公司，規格：2ml∶10mg）2mg、丙泊酚（批準文號：國藥準字H20040300，生產單位：西安力邦制藥有限公司，規格：50ml∶0.5g）2mg/kg、舒芬太尼（批準文號：國藥準字H20054171，生產單位：宜昌人福藥業有限責任公司，規格：1ml∶50μg）0.3μg/kg、羅庫溴銨（批準文號：國藥準字H20183305，生產單位：峨眉山通惠制藥有限公司 規格：5ml∶50mg）0.6mg/kg誘導全身麻醉后氣管插管行機械通氣。術中以丙泊酚和瑞芬太尼（批準文號：國藥準字H20123421，生產單位：宜昌人福藥業有限責任公司，規格：1mg）維持麻醉。腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）維持45～60，手術結束停藥。

1.3" 觀察指標

主要研究指標為膈肌麻痹。次要研究指標為神經阻滯時長、拔管時間、麻醉藥物用量、心率、平均動脈壓、握力、疼痛評分、不良反應。記錄三組患者的神經阻滯時長（針刺試驗痛覺消失至恢復時長）、拔管時間、丙泊酚及瑞芬太尼用量。比較三組患者阻滯前、誘導前、插管時、切皮即刻、拔管時和拔管后30min的心率和平均動脈壓。在阻滯前、術后30min和術后3h測量膈肌活動度，評估膈肌麻痹情況。采用低頻探頭通過肝窗進行測量，每次測量3遍，取平均值。通過分別測量平靜呼吸狀態和用力呼吸狀態下膈肌活動度減少的百分比評估膈肌麻痹的程度。膈肌完全麻痹定義為活動度減少75%～100%；膈肌部分麻痹定義為活動度減少25%～75%；膈肌無麻痹定義為活動度減少lt;25%。使用標準握力計在阻滯前、術后30min和術后3h分別測量3次患側全手抓握握力，每次測量3遍，取平均值。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估術后疼痛程度，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛。記錄手術后6h、12h及24h的VAS評分。記錄三組患者的惡心嘔吐、局部麻醉藥物中毒和過敏、Honor征的發生情況。

1.4" 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行數據統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，Levene’s檢驗判斷方差齊性，三組組間比較采用方差分析，組內比較采用重復測量方差分析。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ²檢驗或Fisher確切概率法。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 三組患者的圍手術期一般情況比較

三組患者的性別、年齡、身高、體質量、手術時間、麻醉拔管時間、丙泊酚用量及瑞芬太尼用量比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。三組患者的平均動脈壓及心率在阻滯前、插管前、插管時、切皮即刻、拔管時、拔管后30min比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。三組患者均未發生惡心嘔吐、局部麻醉藥中毒和過敏、Honor征。

2.2" 三組患者的術后鎮痛效果比較

三組患者的神經阻滯時長分別為8～14h、12～20h、12～22h，L組患者的神經阻滯時長顯著短于M組和H組（Plt;0.001），見圖1。術后6h和24h，三組患者的VAS評分比較差異無統計學意義（Pgt;0.05），術后12h，L組患者的VAS評分顯著高于M組和H組（Plt;0.01），見圖2。

2.3" 三組患者的膈肌活動度比較

三組患者均未出現完全膈肌麻痹。靜息狀態和用力呼吸狀態下，三組患者均出現部分膈肌麻痹，L組和M組患者術后30min部分膈肌麻痹發生率顯著低于H組（Plt;0.05），見表3。阻滯前及術后3h，三組患者靜息狀態和用力呼吸的膈肌活動度比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。術后30min，L組和M組患者靜息狀態和用力呼吸的膈肌活動度均顯著優于H組（Plt;0.05），見表4。

2.4" 三組患者的握力比較

三組患者阻滯前及術后3h握力比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05），術后30min，H組患者的握力顯著低于L組和M組（Plt;0.05），見表5。

3" 討論

肩關節鏡屬于微創外科手術，術中操作范圍局限，對麻醉要求較高；由于術中操作易導致局部組織水腫，術后患者常發生嚴重疼痛。全身麻醉雖能維持一定的麻醉深度，但往往需要復合神經阻滯以減輕術后疼痛，穩定血流動力學^[8-9]。STB由Laurent在2014年首次提出，因該技術注射局部麻醉藥位點距膈神經位置較遠，可減少膈肌麻痹的發生，較其他阻滯技術具有明顯優勢^[10-12]。但目前STB局部麻醉藥適宜的使用濃度仍缺少明確證據。本研究發現0.25%和0.375%羅哌卡因對膈肌活動度和握力的影響較小，0.25%羅哌卡因術后12h的鎮痛效果較弱，0.5%羅哌卡因可明顯增加膈肌麻痹和握力減弱的發生風險。0.375%羅哌卡因在維持合適阻滯時間的同時，鮮見膈肌麻痹且對握力影響較小，便于患者術后快速康復及減少因神經阻滯而產生的不適感。

應用羅哌卡因實施STB合適的給藥濃度和容量仍缺乏證據。Kang等^[2]應用15ml 0.5%羅哌卡因行STB，結果顯示阻滯時長為（9±2）h。周陽洋等^[4，5]使用10ml 0.375%和0.25%羅哌卡因行STB，阻滯時長分別為（11.6±1.8）h和（10.9±1.3）h。本研究采用10ml 0.25%、0.375%和0.5%羅哌卡因進行STB的阻滯時長分別為（10.23±1.59）h、（14.23±2.19）h、（17.21±2.50）h，提示不同濃度的羅哌卡因均能達到良好的阻滯效果。

盡管理論上STB不會引起膈肌麻痹，但受到給藥方式和容量的影響，臨床應用時仍會引起膈肌麻痹^[13-14]。Kang等^[2]采用15ml 0.5%羅哌卡因在臂叢上干外側一次性注入的方式，發生2例（5%）完全膈肌麻痹和27例（71%）部分膈肌麻痹。有學者采用臂叢上干深面、淺面各注射5ml 0.375%和0.25%羅哌卡因的方式，未發生完全膈肌麻痹，而術后30min部分膈肌麻痹的發生率分別為28%和26.1%^[4-5]。本研究采用同樣的給藥方式得到相似的結果，三組患者均無完全膈肌麻痹；術后30min，L組和M組患者的部分膈肌麻痹發生率分別為15.8%和16.7%，H組患者的部分膈肌麻痹發生率明顯升高達80.0%。為減少肌松藥對膈肌活動度的影響，筆者記錄術后3h的膈肌活動度，L組和M組患者的部分膈肌麻痹發生率均升高至30%左右，H組患者的部分膈肌麻痹發生率依然較高，達45%。

低劑量羅哌卡因具有感覺和運動分離阻滯的效果。因此采用低劑量羅哌卡因對握力的保留效果更好。一項比較5ml和15ml 0.5%羅哌卡因用于STB阻滯效果的研究結果顯示15ml組的握力明顯降低^[15]。本研究結果顯示0.25%和0.375%羅哌卡因對握力的影響無顯著差異，而0.5%羅哌卡因對握力保留的效果顯著較差。既往研究嘗試降低羅哌卡因給藥濃度或容量，雖較好地保留握力，但易出現阻滯不全或達不到外科麻醉需求^[6]。未來，需要進一步比較相同濃度不同劑量羅哌卡因的阻滯效果，以探索羅哌卡因應用于肩關節手術的最佳給藥方案。

綜上所述，10ml 0.375%羅哌卡因既能達到理想的阻滯時間，又能較少引起部分膈肌麻痹，同時保留握力，具有良好的鎮痛效果，是合適且安全的肩關節鏡手術神經阻滯方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1]"" BAKER D K， PEREZ J L， WATSON S L， et al. Arthroscopic versus open rotator cuff repair： Which has a better complication and 30-day readmission profile？[J]. Arthroscopy， 2017， 33（10）： 1764–1769.

[2]"" KANG R， JEONG J S， CHIN K J， et al. Superior trunk block provides noninferior analgesia compared with interscalene brachial plexus block in arthroscopic shoulder surgery[J]. Anesthesiology， 2019， 131（6）： 1316–1326.

[3]"" KIM D H， LIN Y， BEATHE J C， et al. Superior trunk block： A phrenic-sparing alternative to the interscalene block： A randomized controlled trial[J]. Anesthesiology， 2019， 131（3）： 521–533.

[4]"" 周陽洋， 嚴曉娣， 張金祥， 等. 羅哌卡因用于肌間溝與臂叢上干阻滯在肩關節鏡手術的臨床效果對比[J]. 藥學實踐雜志， 2021， 39（6）： 561–565.

[5]"" 周陽洋， 張金祥， 袁紅斌， 等. 超聲引導下臂叢上干阻滯聯合監護麻醉用于肩關節鏡手術的效果[J]. 臨床麻醉學雜志， 2021， 37（6）： 637–639.

[6]"" 周陽洋， 李永華， 袁紅斌. 臂叢上干阻滯在肩關節鏡手術中的應用[J]. 上海醫學， 2021， 44（3）： 168–171.

[7]"" KIM Y， YOO S， KIM S H， et al. Comparison between low-volume local anesthetic with intravenous dexamethasone and conventional volume without dexamethasone for superior trunk block after arthroscopic shoulder surgery： A randomized controlled non-inferiority trial[J]. Reg Anesth Pain Med， 2024， 49（8）： 558–564.

[8]"" 李露， 李秋軍， 周海濱， 等. 全身麻醉復合臂叢神經阻滯提高肩關節鏡術的麻醉質量[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志， 2013， 34（3）： 230–233， 252.

[9]"" 陳超， 宋寶麗. 臂叢上干阻滯復合全身麻醉對肩關節手術患者血流動力學水平的影響[J]. 深圳中西醫結合雜志， 2023， 33（9）： 84–87.

[10] LAURENT D B， CHAN V， CHIN K J. Refining the ultrasound-guided interscalene brachial plexus block： The superior trunk approach[J]. Can J Anaesth， 2014， 61（12）： 1098–1102.

[11] AMARAL S， LOMBARDI R A， MEDEIROS H， et al. Superior trunk block is an effective phrenic-sparing alternative to interscalene block for shoulder arthroscopy： A systematic review and Meta-analysis[J]. Cureus， 2023， 15（11）： e48217.

[12] 應海峰， 曹東航， 黃珍鴦. 臂叢上干阻滯在老年肩關節鏡手術中的應用[J]. 浙江臨床醫學， 2023， 25（5）： 742–743， 749.

[13] WONG A K， KEENEY L G， CHEN L， et al. Effect of local anesthetic concentration （0.2% vs 0.1% ropivacaine） on pulmonary function， and analgesia after ultrasound- guided interscalene brachial plexus block： A randomized controlled study[J]. Pain Med， 2016， 17（12）： 2397–2403.

[14] CAMPOY C J， BOSCH O D， POMéS J， et al. Upper trunk block for shoulder analgesia with potential phrenic nerve sparing： A preliminary anatomical report[J]. Reg Anesth Pain Med， 2019， 44（9）： 872–874.

[15] KIM H， HAN J U， LEE W， et al. Effects of local anesthetic volume （standard versus low） on incidence of hemidiaphragmatic paralysis and analgesic quality for ultrasound-guided superior trunk block after arthroscopic shoulder surgery[J]. Anesth Analg， 2021， 133（5）： 1303–1310.

（收稿日期：2024–09–11）

（修回日期：2025–01–06）

基金項目：南京中醫藥大學本科教育教學改革研究課題（NZYJG2022034）

通信作者：陳佩東，電子信箱：chenpeidong1970@163.com