促卵泡激素與孕卵指數在不同臨床表型多囊卵巢綜合征不孕患者中的差異及與促排卵結局的關系

［摘 要］目的 探討促卵泡激素（FSH）與孕卵指數（POI）在不同臨床表型多囊卵巢綜合征（PCOS）不孕患者中的差異及與促排卵結局的關系。方法 選取2020年9月至2023年9月于廣州中醫藥大學第一附屬醫院就診的150例年齡在20～40歲的PCOS不孕患者為PCOS不孕組，同期健康體檢者140例為對照組。收集并統計所有研究對象的一般資料、激素指標、超聲指標等相關臨床數據。根據鹿特丹分型標準，將PCOS不孕組分為A、B、C、D四種臨床表型。通過隨機森林算法篩選影響因素并納入多因素回歸分析模型。采用多因素Logistics回歸法、分層交互檢驗法、多元線性回歸法、限制性立方樣條模型、bootstrap法的中介效應，分析FSH與POI在不同臨床表型PCOS不孕患者中促排卵結局之間的關系。結果 PCOS不孕組與對照組的體質量指數（BMI）、糖尿病史、高血脂史的分布，以及月經周期、卵巢體積、FSH、睪酮（T）、雌二醇（E2）、促黃體生成素（LH）、抗苗勒氏管激素（AMH）、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）、胰島素抵抗（IR）、卵泡計數（AFC）、POI水平比較，體質量指數BMI、糖尿病史、高血脂史的分布，以及月經周期、卵巢體積、FSH、T、E2、LH、AMH、FPG、FINS、IR、AFC、POI水平比較，差異均有統計學意義（χ2＝40.368～48.489、t＝4.706～49.326，P＜0.05）。四種臨床表型中BMI的分布，以及月經周期、卵巢體積、FSH、T、E2、LH、AMH、AFC、POI水平比較，差異均有統計學意義（χ2＝13.423、F＝2.810～53.509，P＜0.05）；在不同臨床表型PCOS不孕患者中，FSH、POI水平在B型患者中最高。隨機森林算法分析顯示，FSH、POI、AMH為前三位不同臨床表型PCOS不孕患者促排卵結局的重要影響因素。多因素Logistic回歸分析顯示，FSH、POI、AMH均是不同臨床表型PCOS不孕患者促排卵結局的獨立影響因素，OR（95%CI）分別為：3.712（1.124～4.589）、2.658（1.006～2.985）、2.359（1.131～4.103），P＜0.05。中介效應分析顯示，POI對不同臨床表型PCOS不孕患者促排卵結局具有直接影響，并且FSH部分介導了POI對不同臨床表型PCOS不孕患者促排卵結局的影響，總效應值β總＝0.343，中介效應占總效應的52.77%。結論 在不同臨床表型的PCOS不孕患者中，FSH、POI水平在B型患者中最高，FSH、POI水平與不同臨床表型PCOS不孕患者促排卵結局不良風險顯著相關。

［關鍵詞］多囊卵巢綜合征；不孕癥；促卵泡激素；孕卵指數；促排卵結局

Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2025.02.008

［中圖分類號］R173 ［文獻標識碼］A

［文章編號］1673-5293（2025）02-0053-10

Differences of follicle-stimulating hormone and pregnant progesterone-oocyte-index in infertility patients with different clinical phenotypes of polycystic ovary syndrome and

their relationship with ovulation induction outcome

XIE Qiuyue，ZHAO Xiaofeng，ZHANG Xiangqi，SHENG Yanwen，SUN Xiaofeng

（Department of Obstetrics and Gynecology，the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangdong Guangzhou 510000，China）

［Abstract］ Objective To investigate the differences between follicle stimulating hormone （FSH） and progesterone-oocyte-index （POI） in infertility patients with polycystic ovary syndrome （PCOS） and their relationship with ovulation induction outcomes. Methods A total of 150 PCOS infertility patients aged 20-40 years old who were treated in the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine from September 2020 to September 2023 were selected as the PCOS infertility group，and 140 healthy subjects were selected as the control group.The general data，hormone indexes，ultrasound indexes and other related clinical data of all subjects were collected and statistically analyzed.According to the Rotterdam classification criteria，the PCOS infertility group was divided into four types：A，B，C，and D.The influencing factors were screened by random forest algorithm and included in the multivariate regression analysis model.The mediating effect of multivariate logistics regression method，hierarchical interaction test，multiple linear regression method，restrictive cubic spline model and bootstrap method was used to analyze the relationship between FSH and POI in ovulation induction outcomes in patients with PCOS infertility with different clinical phenotypes. Results There were significant differences in BMI，history of diabetes mellitus，history of hyperlipidemia，menstrual cycle，ovarian volume，FSH，T，E2，LH，AMH，FPG，FINS，IR，AFC，and POI levels between the PCOS infertility group and the control group （χ2＝40.368-48.489，t＝4.706-49.326，P＜0.05）.Among patients with PCOS infertility with different clinical phenotypes，the levels of FSH and POI were the highest in patients with type B.Random forest algorithm analysis showed that FSH，POI and AMH were the important influencing factors for ovulation induction outcomes in the top three patients with PCOS infertility with different clinical phenotypes.Multivariate Logistic regression analysis showed that FSH，POI，and AMH were independent influencing factors for ovulation induction outcomes in patients with PCOS infertility with different clinical phenotypes，and the OR （95%CI） were 3.712 （1.124-4.589），2.658 （1.006-2.985），and 2.359 （1.131-4.103），respectively，and P＜0.05.The mediating effect analysis showed that POI had a direct effect on the ovulation induction outcome of infertile patients with PCOS with different clinical phenotypes，and FSH partially mediated the effect of POI on ovulation induction in infertile patients with PCOS with different clinical phenotypes，with a total effect size of β＝0.343 and a mediating effect accounting for 52.77% of the total effect. Conclusion Among patients with PCOS infertility with different clinical phenotypes，the levels of FSH and POI are the highest among patients with type B，and the levels of FSH and POI are significantly associated with the risk of adverse ovulation induction outcomes in patients with PCOS infertility with different clinical phenotypes.

［Key words］ polycystic ovary syndrome;infertility;follicle-stimulating hormone;progesterone-oocyte-index;ovulation inductio outcomes

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡期女性最常見的異質性內分泌代謝疾病，通常與卵巢腫大和功能失調、雄激素水平過高、胰島素抵抗（insulin resistance，IR）等有關［1］。PCOS是無法通過基本測試診斷的疾病之一，雖然促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）與促卵泡激素（follicle stimulating hormone，FSH）的高比值及促性腺激素釋放激素（gonadotrophin releasing hormone，GnRH）的分泌增加被認為是PCOS的潛在原因［2］，但確切的病因和病理尚未全面闡明。在超聲檢查中，根據鹿特丹PCOS診斷標準［3］，按臨床特征稀發排卵/月經紊亂（oligo-or anovulation，OA）、高雄激素血癥（hyperandrogenism，HA）、超聲卵巢多囊樣改變（polycystic ovarian morphology，PCOM）可以將PCOS不孕組分為A、B、C、D四種臨床表型。研究表明，在PCOS不孕癥發生、發展期間，FSH水平會出現變化，一方面是由于高胰島素水平的刺激，患者的LH水平增加，進而導致FSH水平出現異常改變；另一方面是因為PCOS患者下丘腦-垂體-卵巢或腎上腺軸的異常會對GnRH分泌模式產生影響，從而造成FSH分泌紊亂［4］。孕激素（progesterone，P）主要來源于卵巢中的成熟卵泡，P與成熟卵母細胞數（通常使用直徑≥14mm的卵泡）的比值即為孕卵指數（progesterone-oocyte-index，POI）［5］。研究顯示，POI可能是更好地預測促排卵及妊娠結局的指標［6］。但目前有關FSH與POI在不同臨床表型PCOS不孕患者中的差異與促排卵結局關系的研究較少。因此，本研究通過對不同臨床表型PCOS不孕患者FSH與POI的差異及促排卵結局之間的相關性進行研究，分析不同臨床表型PCOS不孕患者的發病機制，為臨床診治進一步提供臨床依據。

1研究對象與方法

1.1研究對象

本研究選取2020年9月至2023年9月廣州中醫藥大學第一附屬醫院收治的PCOS不孕患者150例為PCOS不孕組，同期健康體檢者140例為對照組。

PCOS不孕組納入標準：①符合2018年中華醫學會婦產科學分會《多囊卵巢綜合征中國診療指南》［7］的PCOS相關診斷標準，且合并不孕；②年齡為20～40歲；③輸卵管至少有一側通暢；④近3個月未使用激素類藥物。

對照組納入標準：①月經規律，月經經期與月經周期均在正常范圍內；②經超聲檢查后卵巢未出現PCOS癥狀。

排除標準：①患有高泌乳素血癥、甲狀腺疾病、庫欣綜合征和腎上腺增生等疾?。虎趪乐馗腥?、子宮及卵巢系統存在其他疾病；③其他原因導致的不孕。

本研究經廣州中醫藥大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審批（批號：JY2023-197），所有患者或家屬知情并簽署同意書。

1.2研究方法

1.2.1收集一般資料

收集PCOS不孕組與對照組的一般資料，包括年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、合并癥（糖尿病、高血脂、高血壓、婦科病史）、月經經期、月經周期。

1.2.2生化指標及超聲指標的檢測

采集所有研究對象清晨空腹時靜脈血5mL，血液樣本在60min內離心分離，留取血漿樣本在-80℃下保存待檢測分析。

使用全自動電化學發光分析儀檢測生化指標，包括：FSH、LH、P、睪酮（testosterone，T）、雌二醇（estradiol，E2）、催乳素（prolactin，PRL）、抗苗勒氏管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、空腹胰島素（fast insulin，FINS）、空腹胰島素抵抗（insulin resistance，IR）。

超聲檢查：卵巢體積、子宮內膜厚度、卵泡計數（antral follicle count，AFC）。

計算P值與成熟卵母細胞數（通常使用直徑≥14mm的卵泡）的比值，即POI。

1.3 PCOS不孕組的分型

根據分型標準［3］，按臨床特征OA、HA、PCOM，將PCOS不孕組分為A、B、C、D四種表型。A型：OA＋HA＋PCOM；B型：OA＋HA；C型：HA＋PCOM；D型：OA＋PCOM。

1.4統計學方法

應用SPSS 18.0統計學軟件包對數據進行分析。計量資料以均數±標準差（x-±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗；計數資料以例數（百分率）［n（%）］表示，兩組間比較采用χ2檢驗。通過隨機森林算法對影響因素進行重要性排序，根據重要性評分按照從高到低的順序逐一加入影響因素，每新加入1個影響因素則需重新進行1次隨機森林算法分析，最終找出平均袋外估算誤差率最小影響因素的個數，然后將重要性評分最高且平均袋外估算誤差率最小的影響因素納入多因素Logistics回歸分析模型。采用多因素Logistics回歸分析FSH與POI在不同臨床表型PCOS不孕患者中的差異及與促排卵結局的關系，計算優勢比（odds ratio，OR）及95%置信區間（confidence interval，CI）。采用EmpowerStats軟件中的分層交互檢驗作用，對FSH、POI與不同臨床表型PCOS不孕患者促排卵結局關系進行分層交互分析。通過多元線性回歸分析探討FSH對POI的影響。應用限制性立方樣條模型分析FSH、POI與不同臨床表型PCOS不孕患者促排卵結局的關系。采用bootstrap方法分析FSH是否介導了POI與不同臨床表型PCOS不孕患者促排卵結局之間的關聯。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組一般資料的對比

PCOS不孕組與對照組的BMI、糖尿病史、高血脂史的分布，以及月經周期、卵巢體積、FSH、T、E2、LH、AMH、FPG、FINS、IR、AFC、POI水平比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者年齡、高血壓史、婦科病史的分布，以及月經經期、子宮內膜厚度、PRL和P水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2不同臨床表型PCOS不孕患者臨床指標的對比

四種臨床表型中BMI的分布，以及月經周期、卵巢體積、FSH、T、E2、LH、AMH、AFC、POI水平比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；四種臨床表型中的年齡、糖尿病史、高血壓史、高血脂史、婦科病史的分布，以及不孕年限、月經經期、子宮內膜厚度、PRL、FPG、FINS、IR、P水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3不同臨床表型PCOS不孕患者促排卵結局重要影響因素的隨機森林算法

將表2中差異具有統計學意義的變量納入隨機森林算法進行分析，得到變量重要性排序，由高到低分別為FSH、POI、AMH、AFC、T、LH、E2、卵巢體積、月經周期、BMI，見圖1。根據重要性評分對上述變量進行排序，從評分最高開始，經逐步隨機森林算法分析顯示：當變量數為3時，袋外數據錯誤率最低，故將評分前三的變量FSH、POI、AMH定為不同臨床表型PCOS不孕患者促排卵結局的重要影響因素，見圖2。

2.4影響不同臨床表型PCOS不孕患者促排卵結局的多因素Logistic回歸分析

將表2中差異具有統計學意義的指標作為自變量，將是否排卵（未排卵＝1，排卵＝0）作為因變量，行多因素Logistic回歸分析，賦值見表3。

多因素Logistic回歸分析結果顯示，FSH、POI、AMH均是不同臨床表型PCOS不孕患者促排卵結局的獨立影響因素（P＜0.05），見表4。

2.5分層交互檢驗分析BMI對FSH與POI關系的影響

由表2及隨機森林算法分析顯示，BMI是影響不同臨床表型PCOS不孕患者促排卵結局不良的重要因素。采用EmpowerStats軟件中的分層交互檢驗作用對BMI進行分析，結果顯示，在未調整任何因素前的BMI≤24.00kg/m2與BMI＞24.00kg/m2兩個群體中，FSH與POI之間存在關系（P＜0.05）；在調整其他因素后（模型1、模型2），BMI＞24.00kg/m2患者的FSH與POI之間依然存在關系（P＜0.05），BMI≤24.00kg/m2患者的FSH與POI之間無明顯關系（P＞0.05）；在經過分層交互檢驗作用后，無論是否調整其他因素，顯示BMI均不能影響FSH與POI之間的關系（P＞0.05），見表5。

2.6 FSH與POI相關危險度的多元線性回歸分析

為進一步研究FSH對POI的影響，行多元線性回歸分析，結果顯示，在未調整模型中，FSH回歸系數β＝-0.604，P＜0.01；在模型1中，FSH回歸系數β＝-0.089，P＜0.001；在模型2中，FSH回歸系數β＝-0.110，P＜0.001，表明無論是否調整因素，FSH對POI具有顯著負向影響，見表6。

2.7 FSH和POI與不同臨床表型PCOS不孕患者促排卵結局的關系

應用限制性立方樣條模型分析FSH和POI與不同臨床表型PCOS不孕患者促排卵結局的關系，結果顯示，FSH、POI與不同臨床表型PCOS不孕患者促排卵結局均存在非線性劑量-反應關系，見圖3。

2.8 FSH對POI與不同臨床表型PCOS不孕患者促排卵結局關系的中介效應分析

POI與不同臨床表型PCOS不孕患者促排卵結局不良呈正相關，FSH與不同臨床表型PCOS不孕患者促排卵結局不良呈負相關，而且FSH對POI具有顯著負向影響，表明FSH可能是POI與不同臨床表型PCOS不孕患者促排卵結局之間關系的潛在中介。為了探討FSH是否介導了POI與不同臨床表型PCOS不孕患者促排卵結局之間的關系，采用bootstrap方法進行中介效應分析，結果顯示，POI對不同臨床表型PCOS不孕患者促排卵結局具有直接影響β1＝0.162，95%CI：0.113～0.219，P＜0.05，并且FSH部分介導了POI對不同臨床表型PCOS不孕患者促排卵結局的影響β2＝0.181，95%CI：0.151～0.224，P＜0.05，總效應值β總＝0.343，中介效應占總效應的52.77%，見圖4。

3討論

PCOS是一種以OA、HA、PCOM為特征的異質性疾病，且被認為是影響女性的最常見的內分泌問題，也是其在育齡期間月經不規律的最普遍原因［8］。理論上，PCOS是不同行為、環境和遺傳因素之間異常相互作用的結果。PCOS最常見的臨床表現是：一側或兩側卵巢腫大，卵泡細胞發炎、腫大，分泌比正常水平更多的雄激素，雄激素分泌的增加是酶活性過度的結果，這與類固醇的產生有關［9］。鹿特丹PCOS診斷標準［3］是在成人中最常用的方法，在超聲檢查中，出現OA、HA、PCOM任意兩種及以上臨床特征則可診斷為PCOS［10］。研究顯示，LH與FSH的高比值及高水平的GnRH被認為是PCOS的潛在原因［11］，但確切的病因和病理尚未全面闡明。此外，值得一提的是，PCOS會增加心血管疾病［12］、2型糖尿病［13］、代謝綜合征［14］、抑郁和焦慮［15］等并發癥的發生風險。鑒于PCOS是個日益嚴重的問題，且隨之而來的是許多嚴重的并發癥，現有的治療方法和藥物并非100%有效，故探索其發病機制，對臨床科學制定干預方案具有非常重要的意義。

3.1 FSH水平與PCOS不孕癥患者促排卵結局的關系

FSH是一種糖蛋白，主要由腦垂體合成并分泌的激素，受GnRH的控制，其主要功能是促進卵泡生長、發育與成熟，并促進P的分泌，與LH共同作用，引起排卵，參與正常月經形成等，對性功能、生殖功能起決定性作用［16］。而PCOS不孕癥患者往往具有較低的FSH水平，故FSH水平的異常變化是判斷PCOS的重要指標。研究發現，在PCOS不孕癥發生發展期間，由于高胰島素水平的刺激，患者的LH水平增加，進而導致FSH水平出現異常改變；PCOS患者下丘腦-垂體-卵巢或腎上腺軸的異常造成GnRH分泌模式的紊亂，亦影響FSH的分泌水平，進一步形成高LH、高T及持續無排卵的惡性循環［17-19］。本研究顯示，PCOS不孕組較對照組的FSH水平低，在不同臨床表型PCOS不孕患者中，FSH水平在B型患者中最高，在表型A、C、D患者間差異不明顯，這可能是由于卵巢對FSH的反應減弱所致。

3.2 POI水平與PCOS不孕癥患者促排卵結局的關系

POI即P與成熟卵母細胞數（通常使用直徑≥14mm的卵泡）的比值，而P主要來源于卵巢中的成熟卵泡［20］。相關研究發現，POI與促排卵結局、臨床妊娠率、活產率和著床率之間存在顯著的負相關，而在P水平高但POI正常的病例中，促排卵結局和臨床妊娠率與對照組無顯著差異［21-23］。因此，與單獨的P水平相比，POI似乎是預測排卵與妊娠結局更好地選擇。本研究顯示，PCOS不孕組的POI水平明顯高于對照組；另外亦發現，在四種臨床表型PCOS不孕患者中，POI水平在B型患者中最高，C型次之，A型最低。

3.3 FSH與POI的相關性及FSH對不同臨床表型PCOS不孕患者POI與其促排卵結局的中介效應分析

本研究運用多因素Logistic回歸分析PCOS不孕患者促排卵結局的預測因子發現，FSH、POI、AMH均是不同臨床表型PCOS不孕患者促排卵結局的獨立影響因素；分層交互檢驗分析顯示，無論是否調整其他因素，BMI均不能影響FSH與POI之間的關系；多元線性回歸分析結果表明，FSH對POI具有顯著負向影響；限制性立方樣條模型分析顯示，FSH、POI與不同臨床表型PCOS不孕患者促排卵結局存在非線性劑量-反應關系；中介效應分析顯示，FSH部分介導了POI對不同臨床表型PCOS不孕患者促排卵結局的影響，說明FSH可能為POI與不同臨床表型PCOS不孕患者促排卵結局相關的原因，這或許可對不同臨床表型PCOS不孕患者促排卵結局的預測提供新的思路，臨床醫師也可根據FSH與POI水平的異常變化對PCOS不孕患者實施個體化精準治療，制定更加科學有效地干預方案。

3.4小結

綜上所述，在不同臨床表型的PCOS不孕患者中，FSH水平在B型患者中最高，在型A型、C型、D型患者間差異不明顯；POI水平在B型患者中最高，C型次之，A型最低。FSH、POI水平與不同臨床表型PCOS不孕患者促排卵結局不良風險顯著相關。

本研究仍存在一定的局限性，由于是單中心研究，可能導致結果不具有普遍性，未來還需進一步擴大樣本量；此外，不受控制的因素也可以影響研究結果，對于PCOS不孕患者促排卵結局的探究仍需進一步驗證，盡量彌補不足之處，以期為臨床提供更加精準、科學的數據支持。

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［專業責任編輯：薛 艷］

［中文編輯：王 懿；英文編輯：李曉雪］

［收稿日期］2023-12-25

［作者簡介］謝秋月（1998—），女，在讀碩士研究生，主要從事中西醫結合臨床婦產科方向的研究。

［通訊作者］孫曉峰，教授。