《ICU后綜合征多模式康復(fù)指南》解讀

Interpretation of \"Guideline on multimodal rehabilitation for patients with post?intensive care syndrome\"

LIANG Shiyu， WANG Xin， SHAO Lewen^*

The First Affiliated Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Zhejiang 310000 China

*Corresponding Author" SHAO Lewen， E?mail： 951109@zju.edu.cn

Abstract" This article interpreted the \"Guideline on multimodal rehabilitation for patients with post?intensive care syndrome\".Main interventions included early mobilization，physical therapy，management of dysphagia of tracheostomy patients，cognitive therapies，delirium prevention and therapy，psychotherapy，and ICU diaries，so as to provide intervention guidance on post?intensive care syndrome for Chinese ICU healthcare professionals，thus improve health outcomes and quality of life in patients survived from ICU.

Keywords" post?intensive care syndrome， PICS; rehabilitation; guideline; interpretation; nursing

摘要 "對(duì)《ICU后綜合征多模式康復(fù)指南》進(jìn)行解讀，包括早期活動(dòng)、物理治療、吞咽困難的管理、認(rèn)知訓(xùn)練、譫妄預(yù)防和治療、心理治療、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）日記，以期為國(guó)內(nèi)ICU工作者提供ICU后綜合征的康復(fù)治療指導(dǎo)，改善ICU轉(zhuǎn)出病人的健康結(jié)局和生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞" ICU后綜合征；康復(fù)；指南；解讀；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.04.002

現(xiàn)代醫(yī)療水平的進(jìn)步和重癥醫(yī)學(xué)規(guī)范化診療的持續(xù)改進(jìn)使危重癥疾病的救治率提升，《國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》顯示，我國(guó)重癥病人的實(shí)際死亡率穩(wěn)步下降，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）轉(zhuǎn)出率有所提高^[1?2]。然而，與健康人群相比，ICU轉(zhuǎn)出病人仍面臨著發(fā)病率、再入院率和死亡率增高的風(fēng)險(xiǎn)，其健康相關(guān)生活質(zhì)量和社會(huì)參與度也較病前下降^[3]。ICU轉(zhuǎn)出病人可能存在生理、認(rèn)知、心理障礙等，即ICU后綜合征（post?intensive care syndrome，PICS）^[4]。一項(xiàng)涵蓋7個(gè)國(guó)家4 607例ICU病人的Meta分析顯示，PICS的總體發(fā)生率為64%，其中生理障礙的合并發(fā)生率為49%，認(rèn)知障礙的合并發(fā)生率為23%，心理障礙的合并發(fā)生率為30%^[5]。自2012年起，美國(guó)危重病學(xué)會(huì)（Society of Critical Care Medicine，SCCM）就PICS開(kāi)展了3次會(huì)議，分別就加強(qiáng)利益相關(guān)者對(duì)PICS的認(rèn)識(shí)、識(shí)別PICS實(shí)踐過(guò)程中的障礙因素、高危病人的風(fēng)險(xiǎn)因素、推薦合適的篩查工具等問(wèn)題提出推薦建議，但PICS的預(yù)防和干預(yù)措施仍缺乏相關(guān)指南^[6?7]。2019年12月，瑞士神經(jīng)康復(fù)協(xié)會(huì)和德國(guó)神經(jīng)康復(fù)協(xié)會(huì)主導(dǎo)成立了PICS多學(xué)科康復(fù)工作團(tuán)隊(duì)，旨在根據(jù)當(dāng)前的最佳證據(jù)制定PICS康復(fù)治療指南，團(tuán)隊(duì)于2023年7月發(fā)布了《ICU后綜合征多模式康復(fù)指南（Guideline on multimodal rehabilitation for patients with post?intensive care syndrome）》^[8]。本研究對(duì)該指南的主要內(nèi)容進(jìn)行解讀，以期為國(guó)內(nèi)ICU醫(yī)護(hù)人員提供PICS預(yù)防和管理措施參考，改善ICU轉(zhuǎn)出病人的預(yù)后。

1" 指南的制定方法

《ICU后綜合征多模式康復(fù)指南》遵循了德國(guó)科學(xué)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（Association of the Scientific Medical Societies in Germany，AWMF）制定指南的方法^[9]，以瑞士神經(jīng)康復(fù)協(xié)會(huì)（Swiss Society of Neurorehabilitation，SGNR）和德國(guó)神經(jīng)康復(fù)協(xié)會(huì)（German Society of Neurorehabilitation，DGNR）為主導(dǎo)，于2019年12月成立了多學(xué)科專(zhuān)家小組。專(zhuān)家小組由來(lái)自7個(gè)相關(guān)學(xué)科的15名代表組成，包括5名醫(yī)生、3名護(hù)士、2名職業(yè)治療師、2名語(yǔ)言治療師、1名心理學(xué)家、1名物理治療師和1名ICU幸存者代表。依據(jù)AWMF對(duì)指南的分級(jí)方式，《ICU后綜合征多模式康復(fù)指南》被分類(lèi)為S2e級(jí)別，即在系統(tǒng)搜索和批判性評(píng)估的循證基礎(chǔ)上，可為臨床實(shí)踐提供建議的指南。《ICU后綜合征多模式康復(fù)指南》的目標(biāo)讀者包括在入ICU前、ICU期間及ICU轉(zhuǎn)出后參與了危重病人的護(hù)理、診斷和治療的所有醫(yī)療保健人員，包括各科室的醫(yī)生、護(hù)士、治療師等，同時(shí)，危重病人本人及家屬、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人員也是該指南的受眾。

《ICU后綜合征多模式康復(fù)指南》的制定采用遠(yuǎn)程會(huì)議及電子郵件的方式進(jìn)行。首先，專(zhuān)家小組確立了PICS相關(guān)治療的10個(gè)研究問(wèn)題；其次，專(zhuān)家小組就10個(gè)研究問(wèn)題對(duì)相關(guān)的英文和德文文獻(xiàn)進(jìn)行全面、系統(tǒng)檢索，檢索時(shí)限為2009年1月—2021年12月；然后，采用牛津循證醫(yī)學(xué)中心分級(jí)（OCEBM）和推薦分級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)（GRADE）分級(jí)方法對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估，再?gòu)呐R床相關(guān)性、健康獲益、病人偏好、副作用、風(fēng)險(xiǎn)等方面形成推薦建議和評(píng)級(jí)。推薦建議的評(píng)級(jí)分為3級(jí)，即強(qiáng)推薦（A級(jí)/A^-級(jí)）、推薦（B級(jí)/B^-級(jí)）、選擇治療（0級(jí)），每項(xiàng)建議的評(píng)級(jí)及措辭由專(zhuān)家小組共同確定；最后，經(jīng)過(guò)小組修改后由瑞士和德國(guó)的幾個(gè)認(rèn)可協(xié)會(huì)批準(zhǔn)發(fā)布。

2" 指南的要點(diǎn)解讀

2.1 PICS的診斷

因?qū)＜倚〗M未對(duì)PICS的診斷進(jìn)行系統(tǒng)性回顧文獻(xiàn)，《ICU后綜合征多模式康復(fù)指南》對(duì)PICS的診斷對(duì)象、時(shí)間僅提出了聲明而非推薦建議。

2.1.1 診斷對(duì)象

《ICU后綜合征多模式康復(fù)指南》指出應(yīng)對(duì)ICU住院時(shí)間≥48 h的危重病人進(jìn)行PICS篩查。在2019年SCCM《關(guān)于重癥后幸存者遠(yuǎn)期損害的預(yù)測(cè)和識(shí)別國(guó)際共識(shí)》中，專(zhuān)家建議根據(jù)危險(xiǎn)因素界定PICS高危病人，對(duì)高危病人進(jìn)行生理、認(rèn)知、心理障礙的篩查和評(píng)估，并總結(jié)出了PICS各功能領(lǐng)域的主要危險(xiǎn)因素以供參考^[7，10]。雖然根據(jù)危險(xiǎn)因素確定篩查對(duì)象能更精準(zhǔn)識(shí)別高危病人，但耗時(shí)費(fèi)力，臨床PICS評(píng)估的效率較低，從而使此項(xiàng)工作難以長(zhǎng)久開(kāi)展。而國(guó)內(nèi)外關(guān)于PICS的研究多以ICU住院時(shí)間≥48 h病人為研究對(duì)象^[11]，因此《ICU后綜合征多模式康復(fù)指南》聲明以ICU住院時(shí)間≥48 h為標(biāo)準(zhǔn)是可行的。

2.1.2 診斷時(shí)間

《ICU后綜合征多模式康復(fù)指南》建議在ICU住院期間、轉(zhuǎn)出ICU后、康復(fù)期間及康復(fù)后、門(mén)診隨訪時(shí)多次進(jìn)行PICS篩查。與SCCM《關(guān)于重癥后幸存者遠(yuǎn)期損害的預(yù)測(cè)和識(shí)別國(guó)際共識(shí)》推薦在出院后2～4周進(jìn)行篩查不同的是，該指南強(qiáng)調(diào)了盡早、反復(fù)評(píng)估的重要性，且對(duì)于不同的ICU幸存者而言，最佳的PICS評(píng)估時(shí)間的選擇取決于各種因素，如疾病的階段、環(huán)境、病人的癥狀和危險(xiǎn)因素，以及進(jìn)一步診斷的可得性。一旦發(fā)現(xiàn)PICS相關(guān)障礙，則需進(jìn)行更加廣泛的診斷性測(cè)試，以便進(jìn)行相應(yīng)的治療干預(yù)，并在出院后6～12個(gè)月持續(xù)隨訪診斷。

2.2 生理障礙的康復(fù)治療

針對(duì)ICU后生理障礙，《ICU后綜合征多模式康復(fù)指南》提出了早期活動(dòng)、物理治療、吞咽障礙3方面的預(yù)防和治療。其中，對(duì)早期活動(dòng)提出了1條強(qiáng)推薦建議（A級(jí)）和1條選擇治療建議（0級(jí)）；對(duì)物理治療提出了1條推薦建議（B級(jí)）和3條選擇治療建議（0級(jí)）；對(duì)吞咽困難的管理提出了1條推薦建議（B級(jí)）。

2.2.1 早期活動(dòng)

早期活動(dòng)能增強(qiáng)病人的肌肉力量，對(duì)呼吸肌肌力的康復(fù)尤為重要，可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間，降低病人的軀體功能障礙發(fā)生率^[12?13]。《ICU后綜合征多模式康復(fù)指南》將早期活動(dòng)分為4類(lèi)：被動(dòng)活動(dòng)（如床上肢體被動(dòng)活動(dòng)、神經(jīng)肌肉電刺激等）、器械輔助運(yùn)動(dòng)（如床上踏車(chē)訓(xùn)練、機(jī)器人輔助活動(dòng)、功能運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)、體位變換等）、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)（如主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、日常生活自理行為、步行等）、其他運(yùn)動(dòng)（如認(rèn)知鍛煉等）。國(guó)內(nèi)學(xué)者翁峰霞等^[14]在ICU病人入科后，每日根據(jù)病人情況制定個(gè)體化早期活動(dòng)方案，從肢體被動(dòng)活動(dòng)逐步過(guò)渡至四肢主動(dòng)活動(dòng)、床上功能椅坐起、床邊座椅靜坐、床邊站立或床邊步行，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF?36）評(píng)分高于對(duì)照組（P=0.001），疲勞評(píng)定量表（FAI）評(píng)分低于對(duì)照組（Plt;0.05）。但也有研究指出，早期活動(dòng)的開(kāi)展率并不理想^[15?16]，且目前的早期活動(dòng)實(shí)踐以肢體被動(dòng)活動(dòng)及床上輔助坐起為主，床邊站立或下地行走的實(shí)施率較低^[17]。

2.2.2 物理治療

物理治療指在標(biāo)準(zhǔn)的身體活動(dòng)治療基礎(chǔ)上，借助器械以輔助活動(dòng)鍛煉^[8]。相關(guān)研究顯示，物理治療可以提高肌肉力量和心血管健康，加快步行速度^[18?19]。由于目前缺乏PICS病人使用器械輔助治療的科學(xué)證據(jù)，因此《ICU后綜合征多模式康復(fù)指南》僅將輪椅踏車(chē)、力量訓(xùn)練儀、電刺激等作為選擇治療，即有條件的情況下盡可能地為病人開(kāi)展。此外，《ICU后綜合征多模式康復(fù)指南》建議應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器作為輔助工具以增加呼吸肌的力量。國(guó)內(nèi)學(xué)者聯(lián)合應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器及床旁端坐法^[20]或功能性電刺激^[21]，研究對(duì)肺功能和吸氣肌的影響，但相關(guān)證據(jù)仍較少，未來(lái)研究可繼續(xù)探討呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合其他物理治療方式對(duì)ICU病人肌肉力量和心血管健康的影響。

2.2.3 吞咽困難的管理

吞咽困難是機(jī)械通氣特別是氣管切開(kāi)病人的常見(jiàn)并發(fā)癥。一項(xiàng)納入85篇研究的范圍綜述顯示，氣管切開(kāi)后吞咽困難的發(fā)生率為11%～93%^[22]。吞咽困難會(huì)影響進(jìn)食，增加ICU轉(zhuǎn)出病人營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸、肺炎的風(fēng)險(xiǎn)^[23]，并產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒^[24]。專(zhuān)家小組指出目前缺乏關(guān)于PICS病人吞咽困難治療康復(fù)的研究，而危重病人與其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人在早期康復(fù)方面有較強(qiáng)的相似性，一些腦卒中病人吞咽困難的有效治療方法（如拔除氣管切開(kāi)套管前進(jìn)行纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查）或許可使ICU后吞咽困難病人獲益。因此，《ICU后綜合征多模式康復(fù)指南》建議，應(yīng)在氣管切開(kāi)病人經(jīng)口進(jìn)食前進(jìn)行吞咽功能的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估。

2.3 認(rèn)知障礙的康復(fù)治療

針對(duì)ICU后認(rèn)知障礙，《ICU后綜合征多模式康復(fù)指南》提出了認(rèn)知訓(xùn)練和譫妄的預(yù)防和治療，其中對(duì)認(rèn)知訓(xùn)練提出了1條推薦建議（B級(jí)）；對(duì)譫妄提出了1條強(qiáng)推薦建議（A級(jí)）和2條推薦建議（B級(jí)及B^-級(jí)）。

2.3.1 認(rèn)知訓(xùn)練

國(guó)內(nèi)ICU后認(rèn)知障礙的研究局限于現(xiàn)況調(diào)查和影響因素研究^[25?26]。有研究將正念認(rèn)知訓(xùn)練應(yīng)用于PICS病人，結(jié)果顯示，正念認(rèn)知訓(xùn)練能改善PICS病人的認(rèn)知功能和睡眠質(zhì)量^[27]。分析國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少的原因可能是我國(guó)ICU后延續(xù)性護(hù)理開(kāi)展率低，認(rèn)知干預(yù)在康復(fù)急性期的ICU轉(zhuǎn)出病人中實(shí)施難度較大。國(guó)外研究顯示，認(rèn)知干預(yù)（如注意功能訓(xùn)練、心理教育、目標(biāo)管理訓(xùn)練）對(duì)ICU轉(zhuǎn)出病人的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分、生活質(zhì)量、執(zhí)行功能等有顯著效果^[28?30]。鑒于此，未來(lái)研究可在《ICU后綜合征多模式康復(fù)指南》的指導(dǎo)下，探討認(rèn)知訓(xùn)練在國(guó)內(nèi)ICU轉(zhuǎn)出病人中的促進(jìn)和阻礙因素及構(gòu)建相關(guān)方案，推動(dòng)認(rèn)知訓(xùn)練療法在ICU后認(rèn)知障礙病人中的實(shí)施。

2.3.2 譫妄的預(yù)防和治療

ICU內(nèi)譫妄是PICS的重要影響因素之一^[31]，預(yù)防和治療譫妄有助于改善PICS。對(duì)于譫妄的預(yù)防和治療，《ICU后綜合征多模式康復(fù)指南》分別從非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)提出建議。專(zhuān)家小組強(qiáng)烈推薦預(yù)防譫妄的非藥物干預(yù)措施應(yīng)包括多模式的感覺(jué)、認(rèn)知和情感刺激（如早期活動(dòng)、有目的地刺激和管理、定向幫助、與家屬接觸等）。另外，《ICU后綜合征多模式康復(fù)指南》建議減少I(mǎi)CU內(nèi)的壓力源（如疼痛、焦慮、睡眠干擾、噪聲等）、增進(jìn)溝通（如使用寫(xiě)字板、便簽、帶說(shuō)話閥的氣管切開(kāi)套管等）以及家屬參與護(hù)理。譫妄的藥物干預(yù)中，專(zhuān)家小組不推薦對(duì)機(jī)械通氣病人預(yù)防性使用氟哌啶醇，因?yàn)榕c安慰劑相比，在譫妄的發(fā)生率、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間或結(jié)局方面沒(méi)有顯著差異。

2.4 心理障礙的康復(fù)治療

針對(duì)ICU后心理障礙，《ICU后綜合征多模式康復(fù)指南》提出了3條心理治療的推薦建議（B級(jí)）和2條ICU日記的強(qiáng)推薦建議（A級(jí)）。篩查ICU住院時(shí)間≥48 h的危重病人發(fā)生PICS的危險(xiǎn)因素和癥狀十分重要，因此，篩查應(yīng)在ICU住院期間、轉(zhuǎn)出ICU后、康復(fù)期間及康復(fù)后、門(mén)診隨訪時(shí)多次進(jìn)行。最佳PICS評(píng)估時(shí)間的選擇取決于各種因素，如疾病的階段、環(huán)境、病人的癥狀和危險(xiǎn)因素，以及進(jìn)一步診斷的可得性。

2.4.1 心理治療

專(zhuān)家小組認(rèn)為ICU后焦慮、抑郁、PTSD可獲益于心理教育、心理治療、活動(dòng)、促進(jìn)溝通、信息、心理韌性訓(xùn)練等干預(yù)措施，并推薦采取多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)的形式。ICU后心理障礙的干預(yù)應(yīng)從ICU住院或康復(fù)早期開(kāi)始，且在出院后的12個(gè)月內(nèi)提供以心理穩(wěn)定為目標(biāo)的專(zhuān)業(yè)支持和延續(xù)護(hù)理。

2.4.2 ICU日記

ICU日記是由ICU護(hù)士、醫(yī)生或家屬撰寫(xiě)，用以記錄病人在ICU的經(jīng)歷，除了每日治療和恢復(fù)進(jìn)展的文字記錄以外，還可能包含照片和心理宣教資料^[32]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，ICU日記能幫助病人及家庭成員更好地理解ICU內(nèi)的經(jīng)歷，有效應(yīng)對(duì)，促進(jìn)溝通^[33]。《ICU后綜合征多模式康復(fù)指南》強(qiáng)烈推薦為ICU病人記錄ICU日記以降低ICU后焦慮、抑郁、PTSD的風(fēng)險(xiǎn)，并且在ICU后隨訪時(shí)衛(wèi)生保健人員與ICU轉(zhuǎn)出病人共同閱讀ICU日記。近年來(lái)，以日記為載體的干預(yù)方法逐漸受到國(guó)內(nèi)研究者關(guān)注^[34?36]，但由于人力資源緊張、缺乏相關(guān)政策支持、可能引起醫(yī)療糾紛等阻礙因素^[37]，我國(guó)的ICU日記開(kāi)展率和國(guó)外還存在較大差距，如何安全、可持續(xù)地記錄ICU日記還有待探究。詳見(jiàn)表1。

3" 《ICU后綜合征多模式康復(fù)指南》成果與建議

自2010年起，SCCM開(kāi)展了3次有關(guān)PICS利益相關(guān)者的會(huì)議，就PICS的定義、改善利益相關(guān)者對(duì)PICS的認(rèn)知、預(yù)測(cè)和識(shí)別的重要性、影響因素、評(píng)估工具等提供了參考性建議，而《ICU后綜合征多模式康復(fù)指南》是對(duì)現(xiàn)有科學(xué)證據(jù)進(jìn)行批判性評(píng)估后形成的PICS的多模式康復(fù)治療指南，為PICS的照護(hù)體系增添了新的指導(dǎo)建議，促進(jìn)了PICS框架的完善。經(jīng)過(guò)22次遠(yuǎn)程會(huì)議和反復(fù)郵件交流，指南最終形成了涵蓋PICS的3個(gè)功能性領(lǐng)域的4條強(qiáng)推薦建議、8條推薦建議、4條選擇治療建議。這16條建議回答了8個(gè)PICS康復(fù)治療的主要研究問(wèn)題，但由于缺乏科學(xué)證據(jù)，此版指南尚未制定有關(guān)PICS相關(guān)的疲勞及重返工作的康復(fù)對(duì)策，ICU后延續(xù)護(hù)理措施如隨訪護(hù)理、ICU后門(mén)診、同伴支持等也未提及。專(zhuān)家小組表示，隨著新證據(jù)的出現(xiàn)，本指南在未來(lái)的4年里將持續(xù)更新，最終的指南計(jì)劃在2027年10月修訂完成。由于系統(tǒng)評(píng)價(jià)中缺乏同質(zhì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，專(zhuān)家小組建議未來(lái)可開(kāi)展不同干預(yù)措施的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以補(bǔ)充證據(jù)，并總結(jié)了相關(guān)的研究思路，詳見(jiàn)表2。

4" 小結(jié)

本研究對(duì)《ICU后綜合征多模式康復(fù)指南》的主要內(nèi)容進(jìn)行解讀，總結(jié)了PICS多模式康復(fù)治療的措施，包括PICS的診斷聲明、早期活動(dòng)、物理治療、吞咽困難的管理、認(rèn)知訓(xùn)練、譫妄管理、心理治療、ICU日記等。我國(guó)PICS干預(yù)研究較少，建議ICU醫(yī)護(hù)工作者參考《ICU后綜合征多模式康復(fù)指南》，探討相關(guān)措施實(shí)施的促進(jìn)和阻礙因素，形成我國(guó)的PICS康復(fù)治療指南。

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（收稿日期：2023-12-12；修回日期：2025-02-05）

（本文編輯 蘇琳）

作者簡(jiǎn)介 梁詩(shī)雨，護(hù)士，碩士研究生在讀

通訊作者 邵樂(lè)文，E?mail：951109@zju.edu.cn

引用信息 梁詩(shī)雨，王鑫，邵樂(lè)文.《ICU后綜合征多模式康復(fù)指南》解讀[J].護(hù)理研究，2025，39（4）：534?539.