創傷性脊髓損傷病人出院準備度干預方案的構建

Construction of intervention plan for discharge readiness of patients with traumatic spinal cord injury

GENG Qingqing， WANG Xiao， YAO Hailing， XIN Haixia^*

The 960th Hospital of the Chinese PLA Joint Logistics Support Force， Shandong 255300 China

*Corresponding Author" XIN Haixia， E?mail： xhx900@163.com

Abstract" Objective：To construct an intervention plan for discharge readiness of patients with traumatic spinal cord injury based on" King's theory of goal attainment，and to provide reference for improving the quality of hospital discharge preparation and clinical nursing.Methods：Guided by the King's theory of goal attainment，combined with qualitative research，literature review and clinical investigation，the first draft of the intervention plan for discharge readiness of patients with traumatic spinal cord injury was prepared.16 experts from all over the country were selected by Delphi method for 2 rounds of correspondence consultation，and the contents of the plan were revised and improved to form the final draft of the intervention plan.Results：The positive coefficient of the two rounds of correspondence consultation was 100%，the expert authority coefficient was 0.960，and the Kendall harmony coefficient were 0.351 and 0.401，respectively.The constructed intervention scheme consisted of 5 first?level items，20 second?level items and 62 third?level items.Conclusions：The established intervention plan for discharge readiness of patients with traumatic spinal cord injury was scientific and feasible，which would be verified in clinical practice in the next step，in order to provide theoretical basis for further improving and standardizing hospital discharge readiness of patients with traumatic spinal cord injury.

Keywords" traumatic spinal cord injury; discharge readiness; intervention programmes; King's theory of goal attainment; nursing

摘要" 目的：構建基于互動達標理論的創傷性脊髓損傷病人出院準備度干預方案，為提高此類病人出院準備服務及臨床護理質量提供參考依據。方法：以互動達標理論為指導，結合質性研究、文獻回顧和臨床調查，擬定創傷性脊髓損傷病人出院準備度干預方案的初稿，采用德爾菲法選擇全國16名專家進行了2輪函詢，對方案內容進行修訂完善，形成干預方案的終稿。結果：2輪函詢專家積極系數均為100%，專家權威系數為0.960，肯德爾和諧系數分別為0.351和0.401。構建的干預方案包括5個一級條目、20個二級條目和62個三級條目。結論：構建的創傷性脊髓損傷病人出院準備度干預方案具有較好的科學性和可行性，下一步將在臨床實踐中進行驗證，以期為進一步完善、規范創傷性脊髓損傷病人出院準備工作提供理論依據。

關鍵詞" 創傷性脊髓損傷；出院準備度；干預方案；互動達標理論；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.04.006

創傷性脊髓損傷（traumatic spinal cord injury，TSCI）是指由外傷導致的椎管內神經結構（包括脊髓和馬尾神經）發生急性損傷，引起的暫時性或永久性神經功能受損，其發病率在逐年攀升，過去10年，我國創傷性脊髓損傷的發病率增長了近10倍^[1?2]。隨著我國新醫療體制的改革，縮短平均住院日以提高醫療資源利用率成為各級醫療衛生機構的重要考核指標^[3]；加之快速康復外科的不斷發展，病人在院治療的時間越來越短^[4?5]。創傷性脊髓損傷功能康復期較長，多數病人經過短時間的住院治療病情穩定后即可出院，住院期間遺留的各種護理需求也將進入社區或家庭。因此，如何有效提升病人的出院準備情況尤為重要。互動達標理論重點強調護理診療過程中護患之間進行互動，產生交流，鼓勵病人主動參與護理及康復過程以促進病人快速達到最佳健康狀態。研究顯示，基于互動達標理論的護理模式在提高病人生活質量、改善病人預后方面有重要作用^[6?8]。有研究表明，創傷性脊髓損傷病人出院準備度相關研究目前尚不充足，其出院準備度處于較低水平^[9]。因此，本研究以互動達標理論為基礎，探索制訂創傷性脊髓損傷病人出院準備度的干預方案，完善及規范臨床護士出院準備工作，形成同質化護理服務流程，加快病人出院后快速康復，降低病人再入院率，為臨床做好病人的出院準備提供參考。

1" 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組核心成員8人，包括脊柱外科主任1人、脊柱外科護士長1人、脊柱外科主治醫師2人、脊柱外科康復師1人、脊柱外科護理研究生1人、脊柱外科責任護士2人（均具有10以上臨床工作經驗）。研究小組主要負責遴選函詢專家、檢索文獻、編制函詢問卷、收集整理專家意見、修改完善干預方案等。本研究已獲我院倫理委員會批準（批準號：2024科研倫理審第178號）。

1.2 擬定干預方案初稿

通過質性研究和文獻回顧，擬定干預方案初稿。1）質性研究：采用目的抽樣法選取濟南市某三級甲等醫院脊柱外科16例病人進行20～30 min的半結構式訪談，訪談提綱為：即將出院，請您描述一下現在的想法或感受。您對創傷性脊髓損傷的治療、護理及康復有哪些認識或了解，通過什么途徑知曉的？您在準備出院的過程哪些內容是最關注的？現在還存在哪些問題及未滿足的需求？您出院后進入社區或家庭，展望出院后的狀態，談下您的感受。資料飽和后結束訪談，通過資料分析總結訪談主題。2）文獻回顧：以“出院準備度/出院準備服務/出院準備計劃、出院指導/出院指導質量、出院準備干預方案、互動達標理論、創傷性脊髓損傷”“discharge readiness/discharge readiness service/discharge readiness plan，discharge guidance/discharge guidance quality，discharge readiness intervention program，King's theory of goal attainment，traumatic spinal cord injury”等為中英文關鍵詞，系統檢索中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數據庫、維普數據庫等中文數據庫及PubMed、Web of Science、ScienceDirect、EBSCO等英文數據庫，查閱近10年相關文獻，擴充完善質性研究提煉的主題，形成干預方案的初稿，包括5個一級條目、19個二級條目和63個三級條目。

1.3 專家函詢

1.3.1 遴選專家

通過目的抽樣法，共選取全國16名專家參與本次函詢。納入標準：三級甲等綜合醫院創傷骨科（脊柱外科）、麻醉、康復、護理、心理、營養方面的專家；臨床經驗豐富，10年及以上工作經驗；碩士及以上學歷；中級及以上職稱；有意向參與本研究并積極認真完成函詢問卷。專家年齡35～59（43.74±8.21）歲；工作年限16～34（23.36±6.59）年；學歷：碩士研究生5人，博士研究生11人；職稱：正高級5人，副高級8人，中級3人；創傷骨科（脊柱外科）醫生3人，麻醉師2人，康復師2人，心理咨詢師1人，護理部主任2人，創傷骨科護士長3人，骨科專科護士3人。

1.3.2 編制專家函詢問卷

專家函詢問卷包括3部分內容：1）介紹語，闡明研究內容、目的及意義；2）專家基本情況，包括專家的年齡、專業、工作年限、對研究內容的判斷依據及熟悉程度等；3）專家函詢項目，由方案的具體內容以指標條目的形式構成，對方案的實施提出意見建議。采用Likert 5級評分法^[10]，對指標條目進行重要性評分，5分為很重要，4分為重要，3分為一般，2分為不重要，1分為很不重要，設有意見修改欄和增減欄，并對修改或增加的條目同樣進行重要程度的判定。

1.3.3 實施專家函詢

通過郵寄、E?mail、現場發放紙質調查問卷的方式進行函詢，專家回復后，第一時間根據提出的意見和建議進行整理、總結和反饋，間隔2周后進行下一輪函詢，直至所有專家的意見趨于一致。整個函詢過程，各專家間不得進行任何交流。指標需滿足重要性均分≥3.5分且變異系數≤0.25^[11]，結合專家提出的刪減、合并、增加或修改意見，由研究小組討論后決定進行修改完善。

1.4 統計學方法

研究小組2名成員負責數據錄入并建立數據庫，采用SPSS 25.0軟件進行數據統計和分析。描述性分析用均數、標準差、頻數、百分比（%）表示；函詢結果中專家積極系數用函詢問卷的回收率和提建議意見比例表示；專家權威系數（Cr）依據專家熟悉程度系數（Cs）及判斷依據系數（Ca）進行計算得出，即Cr=（Ca+Cs）/2；專家對各指標條目的重要性、可行性評分用均數、標準差、變異系數、權重表示，專家意見一致性大小用肯德爾和諧系數（Kendall's W值）表示。對于函詢表內有缺漏、增加的選項或專家表述不清晰的意見建議，及時與專家進行確認。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1 專家積極系數

專家積極性即專家積極系數，本研究共進行2輪函詢，第1輪函詢發放調查問卷16份，回收有效問卷16份，有效回收率為100%，其中10名專家提出意見建議，占62.50%；第2輪函詢發放調查問卷16份，回收有效問卷16份，有效回收率為100%，其中2名專家提出意見建議，占12.50%。

2.2 專家權威系數

專家判斷依據系數為0.929，熟悉程度系數為0.990，計算得出專家權威系數為0.960。

2.3 專家意見集中程度和協調程度

第1輪專家函詢變異系數為0.000～0.352，第2輪專家函詢變異系數為0.000～0.233。2輪專家函詢Kendall's W值分別為0.351，0.401（均Plt;0.01）。

2.4 專家函詢結果

2.4.1 第1輪函詢結果

經過第1輪專家函詢，研究小組根據專家提出的修改意見對出院準備度干預方案條目進行了如下調整及完善：將“互動護理評估”中二級條目“整體評估”修改為“病人基本情況評估”，將“病人基本情況評估”中的三級條目“評估病人個體”改為“評估一般資料”，將“評估一般資料”“評估病人人際交往”和“評估病人社會關系”合并到“病人基本情況評估”，增加“護理風險評估”“出院后可利用資源評估”，“互動達標干預方式”中明確參與醫務人員及具體采取的方法，“做好預防跌倒、墜床、壓力性損傷的預防措施，使病人積極配合做好安全管理”合并到“做好術后癥狀管理、疼痛管理、血栓管理及基礎護理”，“互動達標措施執行”中增加創傷性脊髓損傷專科疾病護理特點，“術后互動措施”中體現截癱病人的心理干預，樹立病人戰勝疾病的信心。

2.4.2 第2輪函詢結果

經過第1輪專家函詢，經過研究小組討論研究進行以下幾方面修改：將“圍術期互動措施”分開描述，分為“術前互動措施”“術后互動措施”和“出院前3 d互動措施”，“出院時互動措施”中增加出院指導質量得分和生活質量得分，明確干預弱項及時彌補。經過2輪專家函詢，研究小組對方案條目進行增減、合并和完善，在互動達標理論的指導下確定創傷性脊髓損傷病人出院準備度干預方案，包括5個一級條目、20個二級條目、62個三級條目，見表1。

3" 討論

3.1 構建創傷性脊髓損傷病人出院準備度干預方案的必要性

創傷性脊髓損傷病人由于創傷導致損傷平面以下運動、感覺功能障礙，常伴有肺部感染、泌尿系統感染、電解質紊亂、深靜脈血栓形成、壓力性損傷、肌肉萎縮等嚴重的并發癥^[12]。疾病的致殘性改變了原有的生活狀態和生存方式，病程的復雜性和預后不確定性給病人帶來毀滅性打擊。由于醫療資源有限，尤其在快速康復理念下此類病人病情穩定即可出院^[4]，而其康復周期較長，病人出院后仍需長期的日常照護和康復鍛煉，在康復過程中需要病人及其照護者具備一定的照護技能及日常飲食、康復鍛煉、并發癥預防的相關知識，病人及其照護者在住院期間如果得不到良好的宣教和干預，病人出院后將可能面臨多種照護障礙，使再次入院率增加^[13]。出院準備度由Fenwick^[14]提出，是指醫務人員對病人的生理、心理及社會等進行綜合評估，判斷其是否達到離開醫院、回到家庭和社會繼續康復的條件。出院準備是病人出院計劃的核心內容， 貫穿于住院期間與出院后康復的整個過程^[15]。良好的出院準備工作可以提高病人的自我管理能力，切實改善病人出院生活質量和社會適應能力，顯著降低病人再入院率，進一步提高病人及家屬滿意度^[16?17]。有研究指出，出院準備度良好的骨科術后病人生理、心理及社會等方面綜合狀況良好，康復效果較好^[18]。但仍有部分脊髓損傷病人因各種因素影響導致出院準備度較低，致使出院后康復并不理想，影響預后^[19?20]。因此，構建創傷性脊髓損傷病人出院準備度干預方案，并以此做好出院護理服務，這對提高創傷性脊髓損傷病人出院后自我管理能力和生活質量及降低并發癥發生率和非計劃再入院率具有重要意義。

3.2 創傷性脊髓損傷病人出院準備度干預方案具有科學性

本研究通過文獻檢索，結合脊柱外科臨床管理經驗，采用半結構式訪談深入了解創傷性脊髓損傷病人出院時的護理需求及現狀，在互動達標理論的指導下擬定創傷性脊髓損傷病人出院準備度干預方案初稿，通過2輪專家函詢進行修改、完善形成終稿。所函詢的專家來自全國不同的三級甲等綜合醫院，且涉及了醫療、麻醉、護理、康復、心理、營養等專業領域，專家平均年齡43.74歲，平均工作年限為23.36年，學歷均為碩士研究生及以上，職稱均為中級及以上，其中高級職稱占81.25%。2輪函詢問卷有效回收率均為100%，專家權威系數為0.960，說明專家具有較好的積極性和權威性，對所研究的內容有較好的理論支撐和實踐經驗；2輪函詢肯德爾和諧系數分別為0.351，0.209（均Plt;0.01），表明專家意見趨于一致，認同方案內容。

3.3 創傷性脊髓損傷病人出院準備度干預方案具有實用性

構建的出院準備度干預方案可為臨床護士做好創傷性脊髓損傷病人出院準備服務工作提供參考。出院準備服務作為延續性護理服務的一種特殊形式，通過對病人進行綜合評估，制定有針對性的、專業化的護理計劃和干預措施，使病人安全、快速出院，并提供有效的后續護理服務支持^[21]。本方案在互動達標理論的指導下形成，多項研究表明基于達標理論的干預方案對提高病人的出院準備度明顯優于常規護理措施^[22?24]。該理論主要包括互動護理評估、護患共同制定達標目標、互動達標措施執行和效果評價4個過程^[25]。對于快速康復外科模式下的創傷性脊髓損傷病人出院準備工作應從病人入院時開始，貫穿于整個住院過程中，以確保病人及家屬在短期的住院過程中能夠掌握最基本的照護技能、康復知識、并發癥的預防措施及出院后可利用的資源等；同時，體現了創傷性脊髓損傷的專科特點，為臨床切實做好病人的出院準備工作提供了理論思路。

4" 小結

本研究基于互動達標理論構建創傷性脊髓損傷病人出院準備度的干預方案，方案內容科學可靠、實用、可行，為創傷性脊髓損傷病人出院準備工作提供了參考和指導。課題組下一步工作內容主要包括：將此干預方案應用于臨床，對方案進行效果驗證；基于本研究開展更多、更廣泛的相關研究，使出院準備服務流程更加專業化、規范化、標準化。

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（收稿日期：2023-12-19；修回日期：2024-12-05）

（本文編輯 蘇琳）

基金項目 山東第二醫科大學2024年度附屬醫院（教學醫院）科研發展基金項目，編號：2024FYM115

作者簡介 耿晴晴，副主任護師，碩士研究生

通訊作者 辛海霞，E?mail：xhx900@163.com

引用信息 耿晴晴，王曉，姚海玲，等.創傷性脊髓損傷病人出院準備度干預方案的構建[J].護理研究，2025，39（4）：559?564.