基于Pender健康促進模式的干預方案在全膝關節置換病人康復中的應用

Application of intervention program based on Pender's health promotion model in rehabilitation of total knee arthroplasty patients

ZHANG Wenyue¹， DONG Jianli^1*， WEI Yanru¹， YI Jing¹， ZHANG Yuhan²

1.The Second Hospital of Dalian Medical University， Liaoning 116023 China；2.Nursing College of Shanxi Medical University

*Corresponding Author" DONG Jianli， E?mail： 2444544036@qq.com

Abstract" Objective：To construct an intervention program based on Pender's health promotion model，and to explore the effect of its application in home rehabilitation of total knee replacement patients.Methods：A total of 35 patients who underwent total knee arthroplasty from January to March 2023 in the department of joint and sports medicine of a tertiary grade A hospital in Dalian city were selected as the control group，and 36 patients who underwent total knee arthroplasty from April to June 2023 were selected as the intervention group by convenience sampling method.The control group patients received routine nursing.The intervention group patients received nursing intervention based on Pender's health promotion model on the basis of the control group.The compliance of home rehabilitation training，Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score，Self?Efficacy for Rehabilitation Outcome Scale and Tampa Scale of Kinesiophobia scores of the two groups were compared before and after the intervention.Results：Four weeks and 12 weeks after intervention，the compliance of home rehabilitation training，the score of knee injury and osteoarthritis and the score of rehabilitation self?efficacy in the intervention group patients were higher than those in the control group patients，and the score of kinesiophobia was lower than that in the control group patients（all Plt;0.05）.Conclusions：The intervention program based on Pender's health promotion model could enhance the rehabilitation self?efficacy of patients after total knee replacement，reduce the incidence of kinesophobia，improve patients' compliance with home rehabilitation training，and promote knee rehabilitation.

Keywords" total knee arthroplasty; Pender's health promotion model; rehabilitation training; compliance; self?efficacy; kinesiophobia

摘要" 目的：構建基于Pender健康促進模式的干預方案，探討其在全膝關節置換病人居家康復中的應用效果。方法：采用便利抽樣法，選取2023年1月—3月大連市某三級甲等醫院關節與運動醫學科行全膝關節置換的35例病人為對照組，2023年4月—6月行全膝關節置換的36例病人為干預組。對照組行常規護理，干預組于對照組基礎上實施基于Pender健康促進模式的護理干預，比較干預前后兩組全膝關節置換病人居家康復訓練依從性、膝關節損傷與骨關節炎評分、康復自我效能感及恐動癥評分。結果：干預后4周及12周干預組病人居家康復訓練依從性、膝關節損傷與骨關節炎評分以及康復自我效能感得分均高于對照組，恐動癥評分低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。結論：基于Pender健康促進模式干預方案能增強全膝關節置換術后病人康復自我效能感，降低恐動癥發生率，提高病人居家康復訓練依從性，促進膝關節康復。

關鍵詞" 全膝關節置換術；Pender健康促進模式；康復訓練；依從性；自我效能；恐動癥

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.04.009

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是國內外治療膝骨關節炎最有效的外科手術^[1]。目前，我國TKA病例數增長迅速，2019年已比2011年增長5.9倍^[2]，截至2022年，我國TKA手術量已達75萬例^[3]。然而，TKA術后關節功能無明顯改善者占10%～30%^[4]。手術成功并不是最終結局，關節功能的恢復在很大程度上受康復鍛煉效果的影響^[5]，為獲得更佳的治療結局，必須通過康復訓練以鞏固手術效果。但現階段因病人對康復鍛煉的認知與主動性不足、依從性不高，康復狀況不容樂觀^[6?7]。因此，TKA病人術后康復訓練意識與行動力尤為重要，且每例病人都有自身的特殊性，通用干預措施并不適合所有病人。Pender健康促進模式（health promotion model，HPM）作為健康行為原因分析模式以及健康教育的指導策略，通過評估健康促進行為的影響因素，分析病人健康因素與其促進健康行為的關系，調動病人積極性以促使其轉變生活方式。已運用于多個國家的護理實踐中，國內常用于慢性病及術后康復等方向^[8?10]，均取得良好效果，但目前較少有應用于TKA病人中的報道。近年來，健康促進研究已成為護理領域的熱點，因此，本研究旨在以HPM為基礎形成干預方案，并在TKA病人的康復訓練中應用，為病人提供全面的指導監督，改善康復自我效能與恐動癥，有效提高病人居家康復依從性及康復效果。

1" 對象與方法

1.1 對象

采取便利抽樣法，選取2023年1月—6月在大連市某三級甲等醫院關節與運動醫學科行TKA的71例病人作為研究對象，采取類實驗性研究中的非同期對照，將2023年1月—3月行TKA的36例病人作為對照組，2023年4月—6月行TKA的36例病人作為干預組。納入標準：診斷為膝骨關節炎者^[11]；首次行TKA；年齡50～80歲；意識清醒，可以正常溝通交流，可接受電話、微信隨訪，表達意愿無障礙者；知情同意者。排除標準：有嚴重心、肺、腎功能障礙等惡性疾病者；發生術后嚴重并發癥者，如感染等；具有身體殘疾、精神疾病史病人。本研究通過大連醫科大學附屬第二醫院倫理審查委員會審查（審批編號：HLKY20221104）。

1.2 干預方法

對照組行TKA術后常規護理，包括術前、術晨、術后護理等，康復師結合病人個人情況制定股四頭肌力量練習、主被動練習、提踵練習等具體康復計劃并進行演示教學，要求病人出院后按照康復訓練計劃進行鍛煉。干預組在對照組基礎上，實施HPM干預方案，具體如下。

1.2.1 成立HPM干預小組

包括關節與運動醫學科1名主任醫師、1名康復醫師、1名碩士研究生導師、1名責任護士、2名碩士研究生。關節與運動醫學科主任醫師負責評判方案的科學性及可行性；康復醫師協助制訂康復訓練計劃；碩士研究生導師協助制訂方案與實施，并全程監督；責任護士協助方案實施；碩士研究生制訂干預方案與實施，并進行數據收集與分析。成員均經過統一培訓后實施研究。

1.2.2 干預方案的制定與實施

經查閱文獻，根據HPM中3組10類健康促進行為決定因素為框架^[12]，參照健康促進行為量表^[13]，結合病人相關生活方式制定HPM評估項目表，以方便全方面評估影響病人健康促進行為的因素；參考TKA圍術期管理指南^[14]、最佳證據總結^[15]等，制定HPM干預方案，經關節外科專家、運動康復專家、護理學專家咨詢確定最終內容。干預前采用評估表評估病人的健康意識、行為，以便給予針對性干預，具體見表1；出院后居家管理，添加病人微信、建微信群，進行延續護理。

1.3 評價工具

1.3.1 一般資料調查表

由研究者自行設計，包括年齡、性別、文化程度、居住情況、體質指數、手術部位（術側）、患病年限、合并癥等。

1.3.2 TKA病人居家康復訓練依從性量表

該量表由趙改云等^[16]基于康復依從性框架，針對TKA病人群體研制的康復訓練依從性量表，包括身體鍛煉依從、鍛煉監督依從和主動尋求建議依從3個維度，共11個條目，采用Likert 4級評分法，得分越高依從性越好，總分44分，根據得分率將依從率分為高（gt;75%）、中（50%～75%）、低（lt;50%）3個等級，量表Cronbach's α系數為0.85，經檢驗具有較好的內部一致性。

1.3.3 膝關節損傷和骨關節炎評分（12?item Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score，KOOS?12）

KOOS?12由Gandek等^[17]編制，為病人自我評估管理的療效問卷，用于綜合評價TKA病人術后康復效果，反映總體膝關節受疾病影響情況。量表包括疼痛、功能、生活質量3個維度，共12個條目，采用Likert 5級評分，每個維度得分轉化為0～100分的標準分，最終得分為每個維度得分的平均值，分數越高膝關節情況越好。該量表經TKA療效評價及屬性測量，Cronbach's α系數為0.93，重測信度為0.92，信效度良好。

1.3.4 康復自我效能感量表（Self?Efficacy for Rehabilitation Outcome Scale，SER）

SER由美國邁阿密醫學院教授Waldrop等^[18]于2001年研制，用于測量髖、膝部手術病人的自我效能感。王海燕等^[19]于2014年翻譯并引進，中文版SER包含康復鍛煉自我效能和應對自我效能，共12個條目。采用Likert 11級評分法，0分表示“根本不能”，10分表示“沒有任何困難”，總分0～120分，得分越高說明自我效能越好。該量表的Cronbach's α系數為0.942，信效度良好。

1.3.5 恐動癥評估簡表（Tampa Scale of Kinesiophobia，TSK?11）

Woby等^[20]于2005年形成，由蔡立柏等^[21]將其進行漢化及文化調試后形成中文版，包括認知、態度和行為3個維度，共11個條目，采用Likert 4級評分法，總分為11～44分，得分越高即對疼痛、運動、受傷的恐懼越大。量表Cronbach's α系數為0.883，重測信度為0.798，信效度良好。

1.4 資料收集與質量控制

本研究由經過培訓的2名碩士研究生負責資料收集。干預前收集研究對象的一般資料及KOOS?12、SER、TSK?11得分；干預4周、12周于病人門診復查或隨訪時收集TKA病人居家康復訓練依從性量表、KOOS?12、SER及TSK?11得分，所有量表當場回收，并確保量表填寫完整性。干預過程中團隊成員間及時溝通，按時記錄病人隨訪信息，數據均由雙人核對后錄入。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析。定性資料使用頻數和百分比（%）描述，采用χ²檢驗、Fisher精確概率法及秩和檢驗。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）進行統計描述，采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的定量資料以中位數（四分位數）[M（P₂₅，P₂₅）]描述，采用非參數秩和檢驗。采用重復測量方差分析比較兩組觀察指標隨時間的變化趨勢、不同干預方法的影響以及干預因素與時間的交互作用差異。檢驗水準α=0.05。

2" 結果

2.1 兩組病人一般資料

干預過程中，對照組有1例病人因感染再入院而脫落，干預組病人無脫落，最終71例病人完成研究。根據資料收集結果顯示，兩組病人一般人口學資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.2 兩組TKA病人居家康復訓練依從性得分比較（見表3）

2.3 兩組病人KOOS?12得分比較

重復測量方差分析結果顯示，兩組病人KOOS?12總分及功能、生活質量維度得分的組間效應、時間效應和交互效應差異均有統計學意義（Plt;0.05），隨時間推移干預組得分高于對照組。見表4。

2.4 兩組病人SER得分比較

兩組病人SER得分的組間效應、時間效應和交互效應差異均有統計學意義（Plt;0.001），隨時間推移干預組得分優于對照組。見表5。

2.5 兩組病人TSK?11得分比較

兩組病人TSK?11得分的組間效應、時間效應和交互效應差異均有統計學意義（Plt;0.001），隨時間推移干預組得分優于對照組。見表6。

3" 討論

3.1 HPM干預方案具有科學性、可行性及必要性

膝關節作為人體承重關節，隨年齡增長其磨損越大，而TKA術后配合系統科學的康復干預能夠有效提高膝關節的使用壽命及病人未來生活質量^[22]。目前，我國面臨醫療資源緊張、病人行動不便、異地就醫等現狀，TKA術后康復主要以居家康復的方式進行，其康復普適性更強。但老年人知識面窄、溝通存在障礙、心理上害怕鍛煉等問題普遍存在，因此對護理干預的整體策劃有著較高的要求。HPM以期望價值和認知理論為基礎^[23]，將護理學和行為科學整合，提出影響健康行為的因素，即個人特征及經歷、特定行為認知和情感以及行為結果。該模式重視評估的作用，具有以下特點：強調樹立病人健康信念，引導個體更加關注居家康復，激發對健康行為堅持的潛能；強調病人的參與設定目標，注重病人自身感受的表達；強調認知、人際間支持對病人行為的影響，調動社會支持力度，創造積極互助的康復氛圍。術后康復是長期堅持的過程，出院后延續護理借助微信平臺，打破了臨床護理的單向性，實現了醫護患三方的溝通聯動。此外，通過醫療、護理、康復三方協作干預方案，優化了護理干預方案，最大化確保病人康復訓練掌握程度，為TKA術后病人居家康復提供高效指導。

3.2 HPM干預方案可增強TKA術后病人康復自我效能感

韓文意等^[24]研究認為，TKA術后病人早期積極主動康復訓練有益于關節康復，可有效減少并發癥的發生，且對術后結果期望值更高的病人會更多地參與術后康復^[25]。本研究結果顯示，干預后4周、12周兩組病人SER得分均呈上升趨勢，且干預組得分均高于對照組（Plt;0.05）。表明HPM干預方案能夠提高病人康復效能感，與相關研究結果^[9]相似。這得益于干預提高了病人對行為益處的認知程度，于病人在院期間將TKA術后康復訓練重要性與健康促進相結合進行宣教，講解康復訓練和促進膝關節恢復的相互關系，強化病人康復行為的益處認知，增進病人康復自我效能感。單亞維等^[26]發現，TKA病人因階段性康復要求與效果不明確而出現焦慮情緒，是導致認知、情緒自我損耗的重要來源。本研究干預過程中發現，病人在經歷手術創傷后4周，擔憂運動加劇疼痛，造成二次創傷，常選擇在自己可承受范圍內行康復運動，導致康復自我效能感低；在術后12周時，疼痛及活動受限改善，自我效能相對應有所升高。對此，本研究干預組采用延續護理為TKA術后居家病人提供系統、連續的康復訓練指導服務，對病人存在的認知行為障礙給予認知重建，關注病人居家情境與角色的轉變，及時答疑解惑，疏解術后病人預料之外的心理壓力與負面情緒，持續性樹立其康復信心，提高內核驅動力。

3.3 HPM干預方案可有效減少TKA術后病人恐動癥

目前，由于手術前后疼痛等原因，TKA病人對術后早期康復訓練存在恐懼回避心理，恐動癥發生率為22%^[27]。這不僅影響病人膝關節功能恢復、引發焦慮抑郁情緒甚至加重疼痛感知，甚至增加下肢靜脈血栓等并發癥的風險。本研究結果顯示，干預后4周、12周兩組病人TSK?11得分均呈下降趨勢，且干預組得分顯著低于對照組（Plt;0.05），這提示HPM干預方案能夠減輕病人恐動程度，降低恐動癥的發生，與其他相關研究結果^[28]一致。干預過程中發現，病人術后4周內普遍存在疼痛難忍、睡眠困難等情況，以致心理壓力大，影響康復信心，從而產生抗拒運動的心理，引發恐動癥；在術后12周時，疼痛及睡眠情況改善，恐動情況隨之改善。與對照組相比，干預組利用行為情感認知，給予定期的心理疏導與理解認可，極大地緩解了病人身處階段性康復期的不安、恐懼情緒，建立積極認知。有研究證實，自我效能感是恐懼回避行為的重要預測變量^[29]。為此，隨訪護理人員在給予病人自我效能感干預上，分享其他病人克服恐動的過程，幫助其樹立主動康復的信心，保留與病人溝通過程中的正念積極信息，使其認識到恐動是可控的，改善認知障礙，消除運動恐懼，為TKA病人居家科學鍛煉奠定基礎。

3.4 HPM干預方案可提高TKA術后病人居家康復訓練依從性，改善康復效果

研究指出，關節功能恢復與居家康復鍛煉依從性密切相關^[30]。據統計，40%～80%的病人在接受健康教育信息后會立即忘記，近半數人會誤解所發信息^[31]，因此，確保病人正確理解掌握健康教育信息與康復訓練計劃等至關重要。本研究結果顯示，干預后4周、12周時，干預組病人居家康復訓練依從性及其各維度得分、KOOS?12總分及功能、生活質量維度得分均顯著高于對照組（Plt;0.05），與其他調查結果^[32?34]一致。說明HPM干預能提高TKA病人居家康復訓練依從性，改善病人術后康復效果。干預過程中在病人自身干預因素基礎上進行針對性溝通與互動，分析并找出其曾經積極或消極的經歷，通過對曾經相同或相似的積極行為經歷進行強化指導，以提高康復主動性；以微信群作為交流平臺，減輕病人心理疑慮與負擔，鼓勵分享日常活動與心得，激勵、督促病人活動，共同解決康復訓練問題。本研究中病人文化程度以小學及以下居多，因此，出院前對認為康復訓練步驟復雜、難記憶的病人，根據情況適當放緩其速度，進行多次指導，直至病人完全掌握，以便及時調整康復訓練節奏。但與其他研究不同的是，本研究結果未體現對TKA病人居家康復的疼痛情況有明顯改善。究其原因，本研究重點關注干預組病人對待術后恐動程度的認知行為教育，而未再度采取如物理治療等特殊的止痛方式與措施。目前研究證實，TKA病人術后功能恢復與家人的支持密切相關，能夠促進膝關節功能的恢復，縮短康復進程^[35]。本研究中多數病人雖為非獨居狀態，但病人普遍反映居家時存在無助感，產生為家人“添麻煩”的心理負擔。而HPM干預全程旨在為病人創造支持性條件，切實關注病人人際間的支持與影響、家屬的支持教育、病友間交流鼓勵與經驗分享等，使病人掌握自身康復進度，增強居家康復訓練的依從性，促進膝關節恢復，提高整體生活質量。

4" 小結

本研究應用HPM進行健康促進行為干預，拓寬了HPM在護理領域的研究，為TKA病人提供系統性、個性化的康復指導，有效減少了病人恐動癥的發生，提高了病人康復自我效能感與居家康復訓練依從性，改善了膝關節康復效果。但本研究為小樣本對照研究，隨訪時間短，后續研究將考慮擴大樣本量，開發或聯合院外延續性護理工具，追蹤隨訪其遠期效果，進一步驗證本方案的有效性。

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（收稿日期：2024-01-02；修回日期：2025-02-05）

（本文編輯 蘇琳）

作者簡介 張雯越，護師，碩士研究生在讀

通訊作者 董建俐，E?mail：2444544036@qq.com

引用信息 張雯越，董建俐，衛彥汝，等.基于Pender健康促進模式的干預方案在全膝關節置換病人康復中的應用[J].護理研究，2025，39（4）：578?584.