冠心病PCI術后病人居家心臟康復偏好與需求的質性研究

Qualitative study on preferences and needs of home?based cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease after PCI

CUI Yishuang^1，2， HE Xifei^1*， CHEN Yanan²， LU Lijuan¹， CHENG Jie¹， YANG Weimei¹， ZHANG Shiyi¹

1.Tongji Hospital， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology， Hubei 430030 China；2.School of Nursing， Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology

*Corresponding Author" HE Xifei， E?mail： 26817600@qq.com

Abstract" Objective：To explore the preferences and needs of home?based cardiac rehabilitation for patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention，and to provide evidence for the construction and implementation of home?based cardiac rehabilitation.Methods：Based on the theory of patient and public involvement，objective sampling and maximum differential sampling were used to select 21 patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention from November to December 2023 for personal interviews or focus group interviews.The data were analyzed by inductive content analysis.Results：Three themes were identified：the need for cognitive debugging，the need for diverse choices，and patient?centered preferences.Conclusions：Patient participation maked the research focus on the practical problems of patients' concern.Medical staff should pay attention to patients' preferences and needs，strengthen health education in the construction and implementation of home?based cardiac rehabilitation intervention，provide diversified choices and personalized programs，and promote patient?centered nursing.

Keywords" coronary heart disease； percutaneous coronary intervention； home?based cardiac rehabilitation； qualitative study

摘要" 目的：探索冠心病經皮冠狀動脈介入治療術后病人居家心臟康復的偏好與需求，為居家心臟康復的構建與實施提供依據。方法：基于病人與公眾參與理論，采用目的抽樣法和最大差異化抽樣法，于2023年11月—12月選取21例冠心病經皮冠狀動脈介入治療術后病人進行個人訪談或焦點小組訪談，采用歸納內容分析法分析資料。結果：共提煉出3個主題：認知調適的需求、多樣化選擇的需求和以病人為中心的偏好。結論：病人參與使研究聚焦病人關心的實際問題，提示醫護人員應重視病人的偏好與需求，在居家心臟康復干預方案構建及實施過程中強化健康教育，提供多樣化選擇和個性化方案，促進以病人為中心的護理。

關鍵詞" 冠心??；經皮冠狀動脈介入治療；居家心臟康復；質性研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.04.019

《中國心血管健康與疾病報告2022》^[1]顯示，我國冠心病現患病人數1 139萬例，其患病率和死亡率高并處于持續上升階段。隨著老齡化進程的加劇，各國冠心病的發病率和死亡率將持續上升，嚴重威脅著人們的健康，帶來沉重的社會經濟負擔^[2]。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前臨床上冠心病的主要治療方式，然而PCI并未從根本上改變冠心病發生的危險因素，術后病人的復發風險和非計劃再入院率高^[3]。心臟康復可降低心血管疾病死亡率、發病率和殘疾率，并提高病人生活質量，是極具成本效益的二級預防干預措施^[4]，美國和歐洲心臟病協會指南將心臟康復作為PCI術后的IA級推薦^[5]。中國心臟康復正逐漸由中心心臟康復向居家心臟康復（home?based cardiac rehabilitation，HBCR）延伸，如何設置和調整HBCR干預內容及如何保障其落實是當前研究的熱點問題^[1]。目前國內外關于冠心病PCI術后病人HBCR的研究主要集中于基于循證的干預方案構建，但其構建過程缺少來自病人的證據。病人與公眾參與（patient and public involvement，PPI）指“與”或“由”病人和公眾進行研究^[6]，即利益相關的病人和公眾與研究人員合作，可以參與研究的任何階段，包括確定研究重點、完善研究問題、協助研究設計和方案、定制干預措施、修改提供給研究參與者的信息、幫助選擇研究結果，并參與知識轉化工作^[7]。目前，全球越來越提倡讓病人和公眾參與研究，PPI正在成為健康研究不可或缺的一部分^[8]。PPI可改善臨床研究的設計、實施和傳播，提高研究的質量和相關性^[9]。此外，在制定研究方案的早期階段，PPI能夠幫助聚焦病人關注的實際問題與需求。因此，本研究基于PPI方法^[10]，讓病人參與HBCR方案的構建，探討冠心病PCI病人對HBCR的偏好和需求，從而為開發一個有效的HBCR干預方案并成功實施提供依據。

1" 對象與方法

1.1 對象

采用目的抽樣和最大差異化抽樣法，選取2023年11月—12月武漢市某三級醫院心內科收治的冠心病PCI術后病人。納入標準：1）符合2018版《冠心病診斷與治療指南》的冠心病診斷標準，且行PCI術；2）年齡≥18歲。排除標準：1）存在精神疾病、認知障礙及語言溝通障礙等；2）患有未控制的嚴重心律失常、未控制的高血壓、高熱或嚴重感染、多器官功能衰竭等不適合進行心臟康復運動干預的疾病。樣本量以訪談內容重復出現且不再出現新的主題為止，最終納入21例病人，其一般資料見表1。本研究已通過我院臨床研究倫理委員會審查（倫理審批號：TJ?IRB20230884），所有病人均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱

正式訪談前，結合相關文獻，基于PPI方法學^[10]，經由小組討論擬定訪談提綱，并對符合納入及排除標準的3例病人進行預訪談（預訪談資料不納入結果分析）。預訪談后，小組依據訪談結果對訪談提綱進行討論與修改，形成正式訪談提綱，內容如下：1）您了解HBCR嗎？可以談一談嗎？2）您對HBCR的態度是怎樣的？3）您認為哪些因素能促使您參與并堅持？4）您認為在HBCR過程中會遇到哪些困難？5）您希望在HBCR過程中得到什么幫助？6）您對HBCR方案的制定及實施有什么期望或建議？

1.2.2 資料收集及質量控制方法

采用個人訪談與焦點小組相結合的方式收集資料，以產生更加深入和豐富的見解^[11]。訪談人員接受質性研究培訓，訪談地點為護士長辦公室，現場無其他人員，保證訪談環境安靜、私密。訪談前首先進行自我介紹，與病人建立信任關系，告知受訪者研究目的、內容及方法，訪談錄音主要用于研究，不會泄露其隱私，指導病人簽署知情同意書。訪談時，在了解受訪者對HBCR的認知后，簡要介紹HBCR草案，包括院內評估并開具HBCR方案，院外行遠程醫學監督及隨訪并定期復查。然后要求病人以共同設計者的角色發表相關見解，依據訪談提綱提問問題。訪談過程中認真聆聽，適時運用反問、追問、傾聽、澄清等技巧，尊重客觀事實，避免誘導式提問，觀察并記錄受訪者表情和肢體語言，以提高資料的完整性和準確性。最終訪談結果返回受訪者處確認，以保證研究效度。個人訪談時間為20～40 min，焦點小組訪談時長約60 min。

1.2.3 資料分析方法

訪談結束后，由2名研究生將錄音材料在24 h內轉換為文字材料。使用歸納內容分析法分析^[12]：1）沉浸式反復閱讀所有文本，熟悉整體內容；2）將與研究問題密切相關的陳述內容進行標注，進行開放式編碼；3）對相似或相關的編碼加以比較、分類，逐步形成主題和亞主題；4）對主題、亞主題及編碼進行定義，并對研究主題進行概括性描述。

2" 結果

2.1 認知調試的需求

2.1.1 疾病管理信息不足

心臟康復包含運動、飲食、服藥、心理、戒煙五大方面，涉及知識面廣，內容多，受訪者對疾病與康復的相關認知不足，渴望了解疾病信息管理知識。N2：“有很多新的知識，冠心病的知識（?。㈩A防、康復、有沒有新的技術啊這些”。N1：“做了支架了，但我們對支架認識又不是很深，做支架有沒有什么副作用都不了解，這是我比較擔心的”。N8：“比如說就想了解每日三餐的搭配，飲食都是很細節的東西，還有運動方面怎么做、做什么、多久啊、哪個時間段啊”。另外，知識的可靠性來源與可理解性也是受訪者關心的問題。N15：“這（HBCR）相當于就是撿來的學習機會，這本身是我需要知道的知識，現在專家直接告訴我了。像在手機上搜，還很多東西混在里面，要有正確的渠道來獲取信息。醫學知識太專業了，老百姓聽不懂，所以我希望有科普專家，把那很復雜的東西簡單化，老百姓聽得懂”。

2.1.2 認知理解偏差

受訪者未深入了解PCI的原理與作用，對PCI的影響存在誤解，并認為PCI致使其行動力降低或喪失。N1：“我蹦跳的話支架是不是會脫落，保質期是多久？”N3：“我做了2次手術，放了4個支架，那我以后不成廢人了”。N6：“我這心里就有個想法，我就有點后悔，我覺得我不應該做（支架），做了之后一點事做不了”。

2.1.3 消極應對心理

冠心病對病人造成了巨大的打擊，且部分受訪者存在病恥感，康復態度消極。N6：“我現在呢支架做了，我現在這個人全部崩潰了，沒得以前那樣了，就沒有精神，要長期服藥啊，對我就是個打擊”。N1：“我非常非常失落，以前是一個非常健康的人，走哪去的話別人都比較歡迎。現在是一個病人，別人都另眼相看，自己都不好意思”。N10：“剛開始都很積極，時間長了就停下來了，這是人的惰性”。

2.2 多樣化選擇的需求

2.2.1 主觀因素與客觀條件的差異性

不同受訪者對HBCR方案的制定與實施存在不同偏好，且其具體生活環境與條件存在差異，主觀因素及客觀條件的不同影響病人參與HBCR的態度和依從性。N12：“之前住院的醫院教我一套體操，我一個男的做這個東西我就，你讓我散步可以，羽毛球也可以啊，你讓我做體操我就（不想做）。所以我覺得這個因人而異，大家喜歡什么做什么，只要邁開腿了，運動量達到了，就可以”。N10：“真的你說想參加這個的話，得有正常的作息時間，我經常要出差、熬夜啊，而且平時的工作就已經超負荷了。時間寬松的人才能搞這個”。N15：“應該有各種方法讓不同的病人都受益，他文化低的可以和你對話，醫學素養高的就可以看知識手冊”。

2.2.2 社會支持的雙面性

受訪者對來自親屬、朋友的社會支持表達了不同的態度與體驗。部分受訪者認為不需要社會支持或親屬會阻礙其康復。N18：“自己要監督自己，不需要別人監督，這是自己的事。要靠自己堅持，別人管不了的”。N15：“比如一家三口，你就做不到（飲食管理），因為一炒下去，就是一鍋菜”。部分受訪者認為需要社會支持，且社會支持對其康復能起到促進作用。N21：“所以說一個靠自己，一個靠我愛人，她現在全職做我生活的老師，什么時候該干什么，什么時間吃藥、運動，就靠她”。N12：“我喜歡和朋友一起（運動），如果你身邊沒有人在運動，你自己就很無聊”。

2.2.3 分層分級護理的必要性

冠心病病人病情復雜，院內針對不同病情病人進行了分級護理，因而受訪者認為出院后HBCR的方案制定、隨訪頻率、評估指標等也需要分層分級護理。N9：“那么多病人，不可能都是一樣的（康復）方案”。N8：“（隨訪）頻率的話，可能根據個人的病情吧。有的比較重的可能半個月或1個月隨訪1次，不重的可能1個月1次”。N7：“應該制定不同的（康復）標準，劃定界限，然后依據這個標準，對應不同病人的數據，哪些達標、哪些不達標，這樣才能?。ㄅ袛嗫祻托Ч?。

2.3 以病人為中心的偏好

2.3.1 主動權的追求

受訪者希望在HBCR過程中更多的掌握主動權，尤其是與醫護人員聯系的主動權。N4：“很刻意的我就不參加了，每天像完成任務一樣就沒必要”。N9：“有時候病人有自己的情況，我們就是聽你們的意見做個參考，病人要依據他自己的時間、自制力去做”。N5：“我覺得還是我有事主動聯系你們”。

2.3.2 便利化的期望

受訪者表示HBCR方案應當具備便捷的聯絡方式、多樣化的健康宣教形式與快捷的復診流程，并認為生活化的康復方案更易于接受和堅持。N3：“微信好一些，微信發消息來了我很忙沒看到，但是回頭我就看到了，比較方便點。電話呢隨時打來，我可能在干活就沒聽到”。N15：“大家都不希望影響自己的正常生活，但是也不拒絕心臟康復的知識，所以醫院應該以多樣化的形式去提供，電話呀、短信呀、公眾號推送呀”。 N19：“后面肯定要定期檢查，但是我不住在這里，每次過來先排隊找教授，然后排隊做檢查，1 d有時候都做不完，還要第2天再掛號看教授。所以我就想有沒有什么辦法可以簡化一下這個流程，就希望能節約時間，讓我1 d就能做完回去”。N5：“我日常生活范圍之內的（要求），我覺得就行（可以做到）”。

2.3.3 安全性的擔憂

受訪者對出院后如何預防復發及如何安全運動知之甚少，出院后行HBCR是否安全是受訪者普遍擔憂的問題。N1：“那肯定呢，比如說擔心還會不會突然發生（心肌梗死）啊，這都說不清楚，難以預料的事情”。N13：“測試運動當量就是為了合理安排自己的運動，在安全范圍內運動”。N21：“有時候可能精力跟不上，運動起來感覺累，而且我很怕摔倒”。此外，受訪者也擔憂隨訪形式是否安全。N9：“怎么聯系我們都可以，不過好多打電話都不敢接，微信群的話，還不是別人可以拉進來”。

3" 討論

3.1 加強病人教育，提高健康素養，積極調適認知偏差和消極情緒

本研究發現，病人的冠心病、PCI相關知識信息及HBCR健康素養較低，缺乏相關知識并對PCI的效果及影響存在認知偏差，且在出院后持續存在較高的信息需求。這可能與PCI術后住院時間逐漸縮短，醫護人員難以確定病人在出院前對治療和心臟康復信息的個體需求且缺乏健康教育時間有關^[13]。研究顯示，冠心病病人健康素養較低，更有可能有不健康的行為危險因素和更高的冠狀動脈疾病心理危險因素負擔^[14]。因此，應重視病人健康教育，提高病人相關健康素養。但目前臨床上缺少對心臟康復健康教育方案框架及詳細內容的指導和規范。劉佳文等^[15]對PCI術后病人心臟康復健康教育的相關證據進行匯總，得到推薦與教育、藥物、運動、營養、心理、戒煙、危險因素管理7個方面的最佳證據，可作為結構化健康教育方案的指導。醫護人員應在循證的基礎上，以知識手冊、短視頻、公眾號推送等多種媒介，構建貫穿HBCR全過程的結構化健康教育方案，便于病人在院內手術與檢查的間隙及出院后了解相關知識，提高心臟康復認知水平。此外，部分病人因健康受損、疾病管理負擔較重或病恥感產生負面情緒，對HBCR產生消極心理。研究顯示，PCI術后病人焦慮、抑郁的發生率較高，且焦慮與抑郁增加病人重大不良心血管事件風險，影響病人預后^[16]。提示醫護人員應主動關心PCI術后病人心理健康，提供心理疏導和心理支持等心理護理，預防焦慮、抑郁等負面情緒滋生，并可通過自我超越理論^[17]、計劃行為理論^[18]、動機訪談^[19]等理論和技術增加病人認知，促進病人轉變健康行為。

3.2 重視差異化因素，提高多樣化選擇，依據病人需求制定個性化方案

病人希望HBCR方案能夠提供多樣化選擇，體現在是否符合不同病人的主觀因素、客觀條件、HBCR危險分層及社會支持需求等。病人參加HBCR的態度與依從性受主觀因素及客觀條件的影響，主觀因素即病人對運動種類、醫學監督形式、隨訪頻率及方式等方面的偏好，客觀因素即病人空余時間、文化程度、經濟水平等。這與Bozkurt等^[20]研究結果相符，病人意愿、工作時間、社會支持、經濟和身體水平等多方面因素均會影響心臟康復轉診和依從性。提示應促進HBCR方案多樣化，以便依據不同病人需求提供個性化方案，從而提高病人依從性。研究顯示，社會支持有利于PCI術后病人的心臟康復，因此醫護人員在做好病人工作的同時應加強親屬管理，使親屬理解并配合病人的康復，起到監督與促進作用^[21]。冠心病病情復雜，疾病嚴重程度、合并癥、藥物治療方案等均會影響病人的運動功能和運動風險，而運動是HBCR的核心，因此不同病情的病人適合不同的HBCR方案。已有相關共識提出了心血管疾病病人運動風險分層標準及PCI術后運動康復危險分層標準^[19，22]，但缺少相對應的分級護理標準。因此，應進一步完善冠心病PCI術后病人HBCR風險分層，制定對應的分級護理標準，將分層分級護理從院內延伸至院外，并應在運動方案、病人檢測指標、醫學監督等多方面體現。

3.3 強化病人賦權，提高HBCR便利與安全程度

本研究顯示病人希望HBCR包括更多以病人為中心的設計。以病人為中心首先體現在病人賦權，這一過程可通過共享決策實現。共享決策指病人和醫務人員共同參與決策，以使醫療決策達到理想效果并適合于病人的背景、目標、價值觀和偏好^[23?24]。美國心臟病學會和美國心臟協會已在胸痛評估和診斷指南中提出共享決策的倡議^[25]。此外，Cao等^[26]研究顯示，共享決策是影響PCI術后病人HBCR運動依從性的獨立影響因素，共享決策可提高病人心臟康復依從性。提示醫護人員應在HBCR過程中實施共享決策，強化病人賦權，并可通過制定決策方案、開展醫護人員共享決策培訓或使用決策輔助工具促進共享決策^[27]。其次，以病人為中心體現在便利性和安全性，便于融入病人生活。包括移動應用程序、可穿戴設備和移動設備等在內的移動醫療（mHealth）技術被越來越多地應用于HBCR，mHealth可實現遠程監督、健康教育、心血管危險因素調整咨詢和社會心理支，便于長期隨訪和管理，提高了HBCR的便利性^[28?30]。但其使用過程中也存在信息安全的問題，如何確保病人的個人信息及數據不被他人惡意獲取對于HBCR的長遠發展至關重要^[31]。未來應進一步研究mHealth在冠心病PCI術后病人HBCR中的應用方式及效果，探索病人對mHealth的使用偏好，并從系統構建、用戶培訓、法律法規建設等多維度提高其易用性及安全性。

3.4 PPI幫助研究聚焦冠心病PCI術后病人參加HBCR所關心的實際問題

幾乎所有受訪者都表示參與的意愿，并表達了對HBCR的偏好與需求。受訪者希望HBCR能夠為他們提供疾病和康復的相關知識，還希望方案包含多樣化的選擇從而更具靈活性，以滿足不同病人的需求；此外，希望HBCR能夠增強以病人為中心的設計，提高便利性與安全性。同時，本研究揭露了一些此前研究未有的發現。例如，有受訪者希望在整個HBCR中掌握主動權，即由病人依據醫護人員的建議自行做出HBCR方案的選擇，而非醫護人員告知方案后由病人執行的傳統模式。這些發現證明PPI有助于深入了解冠心病PCI術后病人對HBCR干預措施的態度和觀點，這與Blakoe等^[32]研究結果相一致。PPI允許病人作為研究的共同創造者發表見解，從而使研究納入了來自病人的證據，因此有助于研究維護病人的觀點并提高結果的有效性和意義^[33]，并有助于縮小研究、政策和以病人為中心的護理之間的差距^[7]。但本研究存在一定局限性，僅使病人參與了干預方案設計，后續干預實施、研究結果選擇、結果推廣轉化等環節需要病人的持續參與。此外，如何開展高質量PPI仍存在挑戰。英國國家衛生和保健研究所（National Institute for Health and Care Research，NIHR）開發了指南并制定了6項標準^[6]指導如何開展良好的PPI，醫護人員應遵循指南及標準，以促進病人和公眾更好地參與研究。

4" 小結

本研究基于PPI理論對21例冠心病PCI術后病人進行深度訪談，探索其對HBCR的偏好與需求，為HBCR的方案構建與實施提供依據。研究發現病人存在認知調適、多樣化選擇、以病人為中心的需求和偏好。醫護人員應重視覆蓋HBCR全過程的健康教育，提高病人健康素養，通過認知調適促進其健康行為的轉變；應提供多樣化選擇，并依據病人主觀因素、客觀條件、需求及病情制定個性化方案；應開展共享決策促進以病人為中心的護理，并進一步提高HBCR的便利性和安全性，促進HBCR嵌入病人生活，提高病人參與率和依從性。

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（收稿日期：2024-01-17；修回日期：2024-12-05）

（本文編輯 蘇琳）

基金項目 武漢市護理學會2024年度立項科研項目，編號：WHHL202405;華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院科研基金項目，編號：2023C03

作者簡介 崔怡爽，碩士研究生在讀

通訊作者 何細飛，E?mail：26817600@qq.com

引用信息 崔怡爽，何細飛，陳亞男，等.冠心病PCI術后病人居家心臟康復偏好與需求的質性研究[J].護理研究，2025，39（4）：641?646.