腰椎間盤(pán)突出癥保守治療患者院外功能鍛煉依從性潛在類(lèi)別發(fā)展軌跡及影響因素

【摘要】 目的：探討腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）保守治療患者院外功能鍛煉依從性，構(gòu)建其發(fā)展軌跡，并分析不同類(lèi)別的影響因素。方法：選取2020年1月—2023年10月在樂(lè)平市中醫(yī)醫(yī)院保守治療的LDH患者230例，采用院外功能鍛煉依從性問(wèn)卷評(píng)估患者出院前3 d、出院后1、3、6個(gè)月功能鍛煉依從性，通過(guò)增長(zhǎng)混合模型分析類(lèi)別最優(yōu)數(shù)量并命名，進(jìn)行單因素分析及多因素logisitic回歸分析院外功能鍛煉依從性軌跡差異的獨(dú)立影響因素。結(jié)果：患者出院后的依從性發(fā)展軌跡可分為依從性低型、依從性由高到低型、依從性高型。單因素分析及多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，疼痛程度、社會(huì)支持、人格類(lèi)型是患者依從性由高到低型的獨(dú)立影響因素，疼痛程度、伴隨癥狀、自我效能、社會(huì)支持、人格類(lèi)型是依從性高型患者的獨(dú)立影響因素（Plt;0.05）。結(jié)論：LDH患者院外功能鍛煉依從性軌跡可分為依從性低型、依從性由高到低型、依從性高型，其受疼痛程度、社會(huì)支持、人格類(lèi)型等因素影響，提示醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)各影響因素制定個(gè)性化護(hù)理措施控制依從性軌跡發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤(pán)突出癥 功能鍛煉依從性 潛在類(lèi)別 發(fā)展軌跡 影響因素

Potential Developmental Trajectory and Influencing Factors of Out-of-hospital Functional Exercise Compliance in Patients with Lumbar Disc Herniation Treated Conservatively/WU Yuzhen， WU Sibin， YUAN Minhong. //Medical Innovation of China， 2025， 22（04）： -120

[Abstract] Objective： To explore the compliance of out-of-hospital functional exercise in patients with lumbar disc herniation （LDH） conservative treatment， to construct its development trajectory and analyze the influencing factors of different categories. Method： A total of 230 LDH conservative treatment patients in Leping Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2020 to October 2023 were selected. The out-of-hospital functional exercise compliance questionnaire was used to evaluate the patients' functional exercise compliance 3 days before discharge， 1 month and 3， 6 months after discharge. The optimal number of categories was analyzed and named through the growth mixed model. Univariate analysis and multifactor logisitic regression were performed to analyze the independent influencing factors of compliance trajectory of out-of-hospital functional exercise differences. Result： The compliance development trajectory of patients after discharge be divided into low compliance， high to low compliance and high compliance. The results of univariate analysis and multivariate logistic regression analysis showed that pain intensity， social support， and personality type were independent factors influencing patients with high to low compliance. Pain intensity， accompanying symptoms， self-efficacy， social support， and personality type were independent factors influencing patients with high compliance （Plt;0.05）. Conclusion： The adherence trajectories of LDH patients to outpatient functional exercises can be categorized into low compliance， high to low compliance and high compliance. These trajectories are influenced by factors such as pain severity， social support， and personality type. This suggests that healthcare providers can develop personalized care plans based on these factors to control the development of adherence trajectories.

[Key words] Lumbar disc herniation Functional exercise compliance Potential categories Development trajectory Influencing factors

First-author's address： Disinfection and Supply Center， Leping Hospital of Traditional Chinese Medicine， Leping 333300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.04.027

腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）通常由椎間盤(pán)退變、損傷引起，導(dǎo)致脊髓神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)疼痛、麻木等癥狀[1]。LDH嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作，容易引發(fā)慢性疼痛、下肢功能障礙等并發(fā)癥，給患者帶來(lái)長(zhǎng)期的困擾[2]。臨床上治療LDH通常采用保守治療和手術(shù)治療兩種方式。保守治療包括藥物治療、物理治療和功能鍛煉等，旨在減輕癥狀、改善功能、延緩疾病進(jìn)展[3-4]。盡管保守治療效果顯著，但患者在院外進(jìn)行功能鍛煉的依從性是影響治療效果的關(guān)鍵因素之一[5]。依從性差的患者往往難以堅(jiān)持規(guī)律的鍛煉，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)或加重，影響生活質(zhì)量和康復(fù)進(jìn)程[6]。因此，探討LDH患者院外功能鍛煉依從性的影響因素，制定個(gè)性化的干預(yù)措施，提高依從性水平，是改善治療效果的重要研究方向。然而，目前大多數(shù)研究缺乏對(duì)LDH患者院外功能鍛煉依從性潛在類(lèi)別發(fā)展軌跡及其影響因素的系統(tǒng)研究[7]。本研究收集了在樂(lè)平市中醫(yī)醫(yī)院接受保守治療LDH患者院外功能鍛煉依從性數(shù)據(jù)，采用增長(zhǎng)混合模型對(duì)依從性軌跡進(jìn)行分類(lèi)，通過(guò)單因素分析及多因素logistic回歸分析探討依從性軌跡差異的影響因素，為提高LDH患者院外功能鍛煉依從性水平提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照文獻(xiàn)[8]相關(guān)研究中的樣本量計(jì)算方法，樣本量為變量的10～20倍，本研究納入12項(xiàng)可能的影響因素進(jìn)行研究，即需至少納入120例患者進(jìn)行研究，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況及考慮約15%的無(wú)效率，選取2020年1月—2023年10月在樂(lè)平市中醫(yī)醫(yī)院診治LDH患者250例進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[9]《外科學(xué)》第9版中腰椎間盤(pán)突出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)腰椎CT或MRI檢查確診；接受保守治療；年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有腰椎結(jié)核、腫瘤、感染、腰椎壓縮性骨折、腰椎滑脫、腰椎管狹窄、強(qiáng)直性脊柱炎；存在馬尾神經(jīng)損傷和明顯肌肉萎縮甚至癱瘓；無(wú)法配合本次研究或中途退出。本研究經(jīng)樂(lè)平市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：202001）。患者及其家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 院外功能鍛煉依從性評(píng)估 參照譚媛媛等[10]研究中的相關(guān)量表自制術(shù)后功能鍛煉依從性調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估患者院外功能鍛煉依從性，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分為12～48分，得分越低，功能鍛煉依從性越差。

1.2.2 臨床資料 查詢醫(yī)院病歷系統(tǒng)及向家屬進(jìn)行詢問(wèn)收集資料，包括患者性別、年齡、文化程度、醫(yī)療支付方式、病程、伴隨癥狀（麻木、酸脹、活動(dòng)不利等）、月收入、婚姻狀況等。

1.2.3 評(píng)估量表 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者疼痛程度，≤3分為輕度，4～10分為中重度[11]；自我效能采用一般自我效能感量表評(píng)估，總分40分，lt;24分為自我效能低下，≥24分為自我效能良好[12]；社會(huì)支持度以社會(huì)支持評(píng)定量表評(píng)估，滿分40分，≥20分為社會(huì)支持良好，lt;20分為社會(huì)支持低下[13]；人格類(lèi)型采用艾森克人格問(wèn)卷簡(jiǎn)式量表中國(guó)版（EPQ-RSC）中的內(nèi)向外分量表評(píng)估，得分為負(fù)數(shù)表示患者為依賴型人格，反之表示患者為獨(dú)立型人格[14]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Mplus 8.3進(jìn)行增長(zhǎng)混合模型構(gòu)建，建立1～5個(gè)潛在類(lèi)別模型。Akaike信息標(biāo)準(zhǔn)（AIC）、貝葉斯信息標(biāo)準(zhǔn)（BIC）、樣本校正的貝葉斯信息標(biāo)準(zhǔn)（aBIC）越小，代表模型擬合程度越好。熵Entropy越接近于1，代表模型分類(lèi)越準(zhǔn)確。而似然比檢驗(yàn)（LRT）與基于Bootstrap的似然比檢驗(yàn)（BLRT）lt;0.05，說(shuō)明該類(lèi)別數(shù)目的模型比類(lèi)別數(shù)目-1的模型性能更優(yōu)。采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（x±s）描述，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用多個(gè)樣本率方差分析。采用logistic回歸分析患者院外功能鍛煉依從性軌跡差異的影響因素，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LDH患者院外功能鍛煉依從性現(xiàn)狀

本研究共發(fā)放250份問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，最終回收230份，有效回收率92.00%。重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，在樂(lè)平市中醫(yī)醫(yī)院治療的LDH患者出院前3 d、出院1、3、6個(gè)月的依從性得分為（27.35±3.20）、（25.65±3.71）、（23.08±3.22）、（21.50±4.47）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=455.386，Plt;0.001）。

2.2 LDH患者院外功能鍛煉依從性的潛在類(lèi)別

以患者依從性得分為外顯指標(biāo)，建立1～4個(gè)潛在類(lèi)別模型，根據(jù)AIC、BIC、aBIC、BLRT等檢驗(yàn)指標(biāo)評(píng)價(jià)最優(yōu)潛在類(lèi)別模型，見(jiàn)表1。隨著類(lèi)別數(shù)量增加，AIC、BIC、aBIC逐漸減少，在類(lèi)別為3、4時(shí)變化最小且相對(duì)最低，兩者Entropy均gt;0.800，但類(lèi)別4時(shí)LRTgt;0.05且BLRTgt;0.001，其擬合結(jié)果可信度不高。而類(lèi)別3時(shí)BLRTlt;0.001，LRTlt;0.05，類(lèi)別占比均gt;10%，說(shuō)明3個(gè)類(lèi)別的模型擬合程度最優(yōu)，綜合考慮選擇3個(gè)類(lèi)別的模型為最優(yōu)模型。

2.3 依從性類(lèi)別命名

基于3類(lèi)別模型，以時(shí)間點(diǎn)為橫坐標(biāo)，以患者出院后依從性評(píng)分為縱坐標(biāo)，作潛在類(lèi)別軌跡圖，見(jiàn)圖1。類(lèi)別1共40例，在出院時(shí)依從性較低，隨時(shí)間推移下降并保持在低水平，故命名為依從性低型。類(lèi)別2共134例，在出院時(shí)依從性評(píng)分較高，隨時(shí)間推移逐漸降低至低水平，命名為依從性由高到低型。類(lèi)別3共56例，在出院時(shí)依從性評(píng)分較高，隨時(shí)間推移先增加后降低，整體依從性保持在較高水平，因此命名為依從性高型。

2.4 LDH患者院外功能鍛煉依從性發(fā)展軌跡的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，三組文化程度、疼痛程度、伴隨癥狀、自我效能、社會(huì)支持、人格類(lèi)型差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.5 LDH患者院外功能鍛煉依從性發(fā)展軌跡的多因素logistic回歸分析

以依從性軌跡的3個(gè)類(lèi)別作為應(yīng)變量，以單因素變量為自變量，依從性低型作為參照，作多因素logistic回歸分析，變量賦值如下，依從性軌跡：依從性低型=0，依從性由高到低型、依從性高型=1；文化程度：高中及以下=0，大專(zhuān)及以上=1；疼痛程度：輕度=0，中重度=1；伴隨癥狀：無(wú)=0，有=1；自我效能：低下=0，良好=1；社會(huì)支持：低下=0，良好=1；人格類(lèi)型：依賴型=0，獨(dú)立型=1。結(jié)果顯示疼痛程度、社會(huì)支持、人格類(lèi)型是患者依從性由高到低型的獨(dú)立影響因素，疼痛程度、伴隨癥狀、自我效能、社會(huì)支持、人格類(lèi)型是依從性高型患者的獨(dú)立影響因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

研究結(jié)果顯示，患者出院前3 d的依從性得分為（27.35±3.20）分，依從性較高，推測(cè)是醫(yī)生、護(hù)士監(jiān)督和指導(dǎo)使患者易遵循鍛煉計(jì)劃[15]。增長(zhǎng)混合模型結(jié)果顯示，患者出院后依從性軌跡可分為3個(gè)類(lèi)別，其中依從性高型占24.35%，表明大部分患者出院后功能鍛煉依從性下降，推測(cè)是僅有部分患者具有強(qiáng)烈的內(nèi)在動(dòng)機(jī)或較強(qiáng)的自我管理能力，能夠堅(jiān)持鍛煉。而依從性由高到低型占58.26%，表明大部分患者出院后難以堅(jiān)持按醫(yī)囑鍛煉，這可能是因?yàn)槠淙狈︶t(yī)療監(jiān)督和指導(dǎo)、鍛煉初期的積極效果逐漸減弱及自我管理能力不足等[16]。而依從性低型患者依從性一直保持在較低水平，推測(cè)是患者缺乏鍛煉動(dòng)機(jī)、存在疼痛或不適感，對(duì)康復(fù)效果缺乏信心[17]。因此以依從性低型患者為基準(zhǔn)分析不同類(lèi)別差異的影響因素，為臨床提升患者鍛煉依從性提供參考。

logistic回歸分析結(jié)果顯示，疼痛程度、社會(huì)支持、人格類(lèi)型是患者依從性由高到低型的獨(dú)立影響因素，疼痛程度、伴隨癥狀、自我效能、社會(huì)支持、人格類(lèi)型是依從性高型患者的獨(dú)立影響因素（Plt;0.05）。既往研究顯示，疼痛會(huì)削弱患者活動(dòng)意愿和耐受性，降低他們鍛煉的積極性，適當(dāng)?shù)奶弁垂芾砜梢蕴岣呋颊呤孢m度和信心，增加他們的鍛煉依從性[18]。因此，對(duì)疼痛的有效控制有利于提升LDH患者的康復(fù)。此外，伴隨癥狀（如麻木、酸脹、活動(dòng)不利等）也會(huì)使患者在鍛煉時(shí)感到更加困難，鍛煉積極性和堅(jiān)持度降低，麻木和酸脹感會(huì)限制患者的活動(dòng)范圍和靈活性，而活動(dòng)不利則可能導(dǎo)致鍛煉過(guò)程中的不協(xié)調(diào)和安全風(fēng)險(xiǎn)[19]。為了提高鍛煉依從性，需要針對(duì)這些伴隨癥狀進(jìn)行有效管理，提供個(gè)性化的鍛煉計(jì)劃，并加強(qiáng)患者的信心和支持。

自我效能是指患者對(duì)自己能夠成功進(jìn)行功能鍛煉和管理癥狀的信心和能力感知。高自我效能患者通常對(duì)鍛煉充滿信心，能夠克服疼痛和其他不適感，堅(jiān)持進(jìn)行鍛煉。這種積極的心理狀態(tài)有助于增強(qiáng)他們鍛煉動(dòng)機(jī)和持續(xù)性，從而促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。相反，低自我效能的患者可能對(duì)鍛煉感到畏懼或無(wú)力，導(dǎo)致鍛煉依從性差[20]。因此，提升患者的自我效能，能顯著改善他們的鍛煉依從性和康復(fù)效果。

本研究顯示，獨(dú)立型人格的LDH患者院外功能鍛煉依從性比依賴性人格患者更高且不易下降，這可能是由于其具備較強(qiáng)的自我管理能力和內(nèi)在動(dòng)機(jī)，能夠自主制定和執(zhí)行鍛煉計(jì)劃，并將鍛煉融入日常生活。同時(shí)該類(lèi)患者在面對(duì)康復(fù)過(guò)程中的困難時(shí)，具備更強(qiáng)的應(yīng)對(duì)能力和自我激勵(lì)能力，保持鍛煉的連續(xù)性。反之依賴型人格的患者所得到的外界支持減少時(shí)，依從性將快速大幅下降[21]。因此針對(duì)依賴型人格的LDH患者，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)明確指導(dǎo)、群體支持、逐步增加鍛煉難度和動(dòng)員家人參與，幫助依賴型人格的LDH患者建立自我管理能力，提高其院外鍛煉依從性。

LDH患者院外功能鍛煉依從性軌跡存在一定的異質(zhì)性，且受疼痛程度、社會(huì)支持、人格類(lèi)型等因素影響，提示醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)各影響因素制定個(gè)性化護(hù)理措施控制依從性軌跡發(fā)展。但本研究亦存在一定缺陷，研究患者均來(lái)自樂(lè)平市中醫(yī)醫(yī)院，無(wú)法代表所有LDH患者，后續(xù)可聯(lián)合多地區(qū)醫(yī)院對(duì)LDH患者出院后的依從性軌跡進(jìn)行細(xì)化研究。

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（收稿日期：2024-06-26） （本文編輯：何玉勤）