社區康復與基本公共衛生服務協同發展對策的思考

【摘要】 社區康復與基本公共衛生服務有著許多共通之處。基層醫療衛生機構在為轄區居民做好基本公共衛生服務的同時，若能將康復服務精準對接至有需求的人群，減輕其功能障礙程度，提升其生活質量，實現“康復在基層”的功能定位，將具有重要意義。本文聚焦社區康復與基本公共衛生服務協同發展的對策思考，提出基層機構在服務提供上可推進個體健康管理與臨床康復無縫銜接，在服務協作上可建立全科醫生模式下的社區康復、組建“康復-公衛”聯盟、制訂個性化家醫簽約服務包等協作機制，在服務籌資上可充分探討現有籌資來源的整合支付，以期為基層機構康復職能的拓展提供參考，助力實現全人群健康水平持續提升、國民醫療經濟負擔持續降低的長遠目標。

【關鍵詞】 康復；社區康復；基本公共衛生服務；協同發展；對策建議

【中圖分類號】 R 49 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0141

Consideration on Strategies for Harmonious Growth of Community Rehabilitation and Primary Health Care

LIN Yifang1，JIA Jie1，2*

1.Department of Rehabilitation Medicine，Huashan Hospital，Fudan University，Shanghai 200040，China

2.Community Rehabilitation Working Committee of Chinese Rehabilitation Medical Association，Beijing 100101，China

*Corresponding author：JIA Jie，Chief physician/Doctoral supervisor；E-mail：shannonjj@126.com

【Abstract】 Community rehabilitation has much in common with primary health care. While providing primary health care for key groups，primary health care institutions will be of great significance if they can accurately provide rehabilitation services to people in need，reduce their degree of dysfunction，improve their quality of life，and realize the functional positioning of \"rehabilitation at the grassroots level\". This paper focuses on the coordinated development of community rehabilitation and primary health care，proposes several strategies in service delivery，service cooperation，and service financing，in order to provide references for the expansion of rehabilitation capabilities in primary health care institutions，and hopes to contribute to higher general public health standards and reduced medical expenditures.

【Key words】 Rehabilitation；Community rehabilitation；Primary health care；Harmonious growth；Strategies and suggestions

2021年6月，國家衛生健康委員會等八部門聯合印發了《關于印發加快推進康復醫療工作發展意見的通知》，強調要積極發展社區和居家康復醫療，支持基層醫療機構豐富和創新康復醫療服務模式［1］。社區康復是在社區層次上采取一系列康復措施，通過整合社區內衛生、教育、社會服務、就業和社區活動等資源，為殘疾人提供融合發展的機會和條件［2］。基層醫療衛生機構（以下簡稱基層機構）是我國社區康復服務提供的主要陣地，在分級診療制度體系中有著“首診在基層、康復回基層”的功能定位。近年來，隨著老齡化加劇、疾病譜的變化和以治病為中心向以健康為中心的理念轉變，康復醫學從聚焦殘疾人康復拓展至老年人、慢性病患者等全人群、全周期康復，國民康復需求激增，社區康復的重要性愈發彰顯，但其發展仍相對滯后［3］。

基本公共衛生服務（以下簡稱基本公衛）是由政府出資、主要由基層機構向全體城鄉居民免費提供的一項長期制度安排［4］。協同發展是一個哲學概念，指兩個及以上不同資源或個體相互協作完成某一目標，達到共同發展的共贏效果。新時代下的社區康復與基本公衛是從不同角度關注人的健康，兩者服務對象重疊、服務內容互補、服務目標一致，如若能夠做好資源整合與配置，建立社區康復與基本公衛的醫防融合機制，提升服務連貫性與協同性，將進一步推進我國基層醫療衛生服務體系建設，更好地滿足居民的健康需求。為此，本文在梳理社區康復發展現狀和基本公衛服務概況的基礎上，淺談二者協同發展的可行性及其在服務提供、協作和籌資有機協同的對策建議。

1 文獻檢索策略

本文的文獻通過檢索中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺（Wanfang Data）和PubMed 3個數據庫獲取，法規與政策文件信息主要來源于中國人大網、中國政府網、國家衛生健康委員會和中國民政部等政府官方網站。考慮到基本公衛從2009年開始實施，本文文獻檢索時間為2009年1月—2024年3月。檢索策略采用主題詞和自由詞相結合的方式，中文檢索詞包括：社區康復、基本公共衛生服務、現狀/成效；英文檢索詞包括：Rehabilitation、Community、Basic public health、Primary health care，并根據檢索結果進行相應的調整。本文納入文獻的標準：（1）研究主題是社區康復或基本公衛項目或其子項目；（2）文中闡述了社區康復或基本公衛的現狀、存在的問題或相關的建議；（3）研究類型包括綜述、政策分析、流行病學統計、橫斷面研究或前后對照研究；（4）文獻類型為期刊論文、學位論文或發表在主流衛生健康媒體的創新評論。排除會議論文、新聞、書信、科普信息。本文納入法規及政策文件標準：（1）發布部門為政府官方單位；（2）內容涉及社區康復服務、基本公衛相關信息；（3）類型包括法律法規、規劃、意見、通知；（4）政策時效性為現行有效。排除政策內容與本文主題相關性不高，以及政策狀態已失效的文件。

2 社區康復發展現狀

我國社區康復工作體系經過30余年的探索與實踐取得了明顯成效，圍繞殘疾人的社區康復形成了由政府主導，衛生健康、民政和殘聯等相關部門密切協作的服務和保障體系，但面向全人群的社區康復尚處于起步階段，且以社區衛生服務中心和站點康復為主，鄉鎮衛生院和村衛生室的康復發展存在巨大空間，我國社區康復仍面臨諸多挑戰，主要表現在如下幾個方面［5-7］。

2.1 政策不斷完善，但缺乏總體規劃

一項基于政策工具法的研究表明，“新醫改”以來出臺的社區康復政策主題多樣、內容豐富、目標明確，但以環境型為主，側重于制定階段性的規劃和任務，在服務內容、金融支持、人才培育、宣傳推廣上相對欠缺，缺乏國家層面總體規劃的指導，難以整合各種資源形成合力［2］。

2.2 社區康復服務供給不足

基于中國老年社會追蹤調查的研究表明，我國11.07%的老年人對社區康復服務存在需求，但實際獲得服務者不足1%［8］。中國殘疾人聯合會精準扶貧評估項目數據表明，41%的農村殘疾人對社區康復完全不了解，15%表示只聽說過［9］。造成此現象的原因之一是當前基層醫療服務設施以提供疾病預防、診療為主，康復服務供給能力相對薄弱，體現在隊伍建設不完善、服務體系不完善、服務資源投入不足等，供需存在結構性差異。

2.3 基層人員康復理念不強，居民信任度和病源數量不足

盡管康復對個人和社會都有好處，但大部分社區醫務人員、管理人員以及居民康復理念欠缺，對康復的理解停留在只有殘疾人才需要的服務，對社區康復在維系人群健康中的作用認識不足。另外，群眾普遍對基層機構的醫療服務能力信任度不足，加之社區康復的宣傳和供給跟不上需求，導致基層機構康復病源數量不足，加劇了社區康復服務開展并良好運行的難度［10］。

3 基本公衛服務概況

基本公衛是我國新醫改的重要組成部分，自2009年實施以來，人均經費標準持續增長，服務項目從9大類擴展到12大類，包括針對重點人群的個體健康管理（0～6歲兒童、孕產婦、65歲及以上老年人、2型糖尿病患者、高血壓患者、嚴重精神障礙患者與肺結核患者）和針對全人群的群體公共衛生服務（健康檔案、健康教育、預防接種、傳染病和突發公共衛生事件報告和處理、衛生監督協管等），其中健康檔案、健康教育和中醫藥健康管理是個體健康管理的必要手段，并平移劃轉部分重大公衛項目和計劃生育項目，地方可在此基礎上做進一步補充確定［4］。

基本公衛是實現全民健康覆蓋的重要保障，針對其實施效果及挑戰的研究表明，項目的實施促進了基層機構服務能力提升，我國城鄉居民健康狀況逐步改善，居民對基本公衛的獲得感逐步提高，但仍有很大提升空間，居民通過項目篩檢出的健康問題難以通過基本醫療服務得到及時、有效的解決，影響其主動參與積極性，項目的遠期目標如提高全人群健康水平、降低慢性病發病率/致死率/致殘率、降低國家和個人醫療衛生費用負擔等有待進一步推進［11］。

4 社區康復與基本公衛協同發展的可行性

4.1 法律基礎與政策支持

相關法規及政策支持基層機構做好基本公衛和康復服務的協同發展，并在殘疾人健康管理中有所體現。《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》明確指出基層機構根據居民健康狀況和醫療需求提供基本公衛和常見病、多發病的診療以及部分疾病的康復、護理等基本醫療服務［12］。《中華人民共和國精神衛生法》提出基層機構應當建立嚴重精神障礙患者的健康檔案，對在家居住的嚴重精神障礙患者進行定期隨訪，指導患者服藥和開展康復訓練［13］。國家衛生健康委和中國殘聯印發的《關于做好殘疾人家庭醫生簽約服務工作的通知》鼓勵有條件的基層機構可以將殘疾人基本康復服務納入簽約服務范圍，為殘疾人提供個性化的家醫簽約服務［14］。

4.2 協同發展的條件相對成熟

社區康復與基本公衛實現協同發展的主要挑戰在于基層康復服務能力薄弱，無法精準對接服務人群的康復需求，但隨著“健康中國”建設的全面推進，我國基層醫療衛生服務體系逐步完善，基層康復服務能力提升亦被提上日程。硬件設施方面，《“十三五”衛生與健康規劃的通知》要求提高基層機構康復床位占比和康復服務能力，由基層機構逐步承擔公立醫院的穩定期和恢復期康復等服務。《關于加快推進康復醫療工作發展意見的通知》印發后，各地衛生健康行政部門相繼行動或提前布局，如上海市發布了社區康復中心建設的通知，依托為民辦實事項目打造一批以康復為特色的示范性社區衛生服務中心；河南省印發了基層康復醫學科在人員、床位、設備、項目、規章等的配置標準［1，15-16］。人才隊伍方面，基層衛生人才緊缺及其城鄉差距一直是基層衛生發展的難題，國家和地方層面相繼推出系列舉措加強基層人才隊伍建設，2023年12月，中央編辦等五部門聯合印發了《關于做好大學生鄉村醫生專項計劃編制保障工作的通知》，這一具有里程碑意義的政策保障推進勢必會讓更多更高素質的衛生人才留在基層，從而助力基層康復隊伍建設完善［17］。隨著基層康復服務資源的不斷豐富，社區康復與基本公衛協同發展的條件日趨成熟。

5 基層機構實現社區康復與基本公衛協同發展的對策

社區康復與基本公衛的協同發展除了依靠以政府為主導的“自上而下”政策逐步推進，基層機構作為二者服務提供的主體、相關政策落地的終端，也應當發揮主觀能動性，積極探索“自下而上”的創新實踐，在服務提供、協作和籌資等維度實現有機銜接和效果疊加（圖1）。

5.1 服務提供協同

WHO指出在初級衛生保健中加強康復服務能夠明顯降低成年人和兒童的患病率及致殘影響，基層機構可以主動對接基本公衛的重點人群，介入功能篩查、康復評定與治療，開展老年康復、兒童康復、慢病康復、孕產康復、心理康復及肺康復等增值服務，以較低水平的投入實現較高的健康績效，并可以此為突破口提升家庭醫生簽約率、續簽率、基層首診率和居民簽約服務感受等［3］。

5.1.1 老年人健康管理與老年康復：老年人健康管理每年為65歲及以上老年人提供基礎性體檢，對老年慢性病的早發現、早診斷起到重要作用［18］。快速老齡化的到來導致越來越多的老年人健康狀況不容樂觀，來自全國31個省（區、市）的抽樣調查表明，60歲及以上老年人中81.1%患有各類慢性病，并因此存在運動、感覺、認知、吞咽、情緒、心肺等功能障礙［19］。基層機構開展老年康復服務，一方面能夠及時介入認知、防跌倒、心理指導、環境改造等康復干預，有效減少老年人失能、失智和可預防并發癥的發生，幫助老年人避免住院或減少再次入院的費用，助力健康老齡化［20］，另一方面也是落實《“十四五”健康老齡化規劃》對基層機構成為老年友善醫療機構、提高基本公衛促進老年人健康能力的要求。

5.1.2 兒童健康管理與兒童康復：0～6歲兒童健康管理是及早識別患有發育、認知和其他可能致殘疾病兒童的重要平臺。《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》要求為0～6歲兒童提供11次心理行為發育初篩服務，實現了兒童視力、聽力、肢體、智力及孤獨癥等5類殘疾在全國范圍內的普遍篩查。及早的康復介入將極大地減少致殘疾病對兒童、家庭和社會的影響。基層機構開展兒童康復服務具有及時、持續、可及的顯著優勢，能夠解決患兒家庭需要長期康復、路程遠、耗時長的煩惱，但目前國內開展兒童康復的主體大多為兒童醫院、綜合醫院和特殊教育機構等，中國殘聯2023年更新發布的數據表明全國殘疾兒童康復救助定點服務機構8 986個，其中社區衛生服務中心（站）189個、鄉鎮衛生院133個，開展兒童康復的基層機構數量亟待增加［21］。

5.1.3 高血壓、糖尿病患者健康管理與慢病康復：目前納入基本公衛慢性病健康管理的為高血壓、糖尿病（“兩慢病”）患者，截至2022年基層機構管理的“兩慢病”人數分別為11 236.3萬、3 791.5萬［22］。運動康復是改善“兩慢病”病情的重要手段之一，基層機構可結合在冊登記患者的情況、需求、意愿等，開展個性化運動處方制訂、監督實施等，進而減少基礎慢性病帶來的并發癥、合并癥等不良后果。此外，這些人群可能同時合并腦卒中、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱慢阻肺）、骨關節炎等其他慢性疾病，基層機構可在基本公衛的基礎上根據個體情況拓展慢病康復服務。

5.1.4 孕產婦健康管理與產后康復：腹直肌分離、壓力性尿失禁等是產后常見問題，如不及時干預，可能影響終身并引發相關并發癥，嚴重影響婦女健康與生活質量。通過家醫簽約調查的研究表明，無論學歷高低，均有超過70%的孕產婦愿意到社區接受規范的盆底康復訓練［23］。孕產婦健康管理需要對孕早、中、晚期和產后進行健康指導，基層機構開展產后康復服務將能與之無縫銜接，增加特殊人群獲得感。

5.1.5 嚴重精神障礙、肺結核患者管理與心理康復、肺康復：此兩類患者的健康管理以“專科醫院治療+社區管理”的模式為主［11］。精神障礙患者由于疾病特點，尤其需要社區康復。民政部等部門先后印發了《關于加快精神障礙社區康復服務發展的意見》《精神障礙社區康復服務工作規范》《關于開展“精康融合行動”的通知》等文件，指出包括基層機構在內的精神障礙社區康復機構可以為有康復需求的居家精神障礙患者提供服藥訓練、預防復發訓練、軀體管理訓練、生活技能訓練、社交技能訓練、職業康復訓練、心理治療和康復等服務內容［24-26］。肺結核患者臨床治愈后易出現肺纖維化、肺功能喪失、肺空洞、結核病鈣化等肺部損害，基層機構可開展呼吸訓練、運動訓練、心理/行為教育、營養支持性治療等綜合性肺康復，改善肺結核患者預后。

5.2 服務協作協同

目前，基層機構的基本公衛和康復服務隸屬兩個獨立模塊，需要建立相應的協作機制以支持服務提供協同。

5.2.1 建立全科醫生模式下的社區康復：全科醫生作為基層機構、家庭醫生團隊的核心，在協調性和連續性服務中具有核心樞紐作用，可以作為銜接社區康復與基本公衛的重要媒介。復旦大學附屬華山醫院賈杰教授曾于2018年提出“全科醫生模式下的社區康復”，即全科醫生與康復醫生具有相同的全科性——全科醫生面對各科疾病、康復醫生面對各科疾病帶來的功能障礙，通過大力推進全科醫生的康復素養建設，如改進住院醫師規范化培訓制度，建立常態化康復繼續教育機制，對在職全科醫生進行“康復再教育”，使其建立康復醫學的臨床思維、熟知常見疾病的康復原則、掌握基本康復操作技術，從而承擔起康復醫生的職責，能夠與基層康復治療師合作制訂個體化方案，為在基層就診的居民提供康復治療轉介［27］。這一協作機制一方面能夠解決基層機構康復醫生缺乏的難題，另一方面能夠挖掘居民潛在的康復需求，把預防性康復工作端口前移，為實現基本公衛的遠期目標奠定基礎。

5.2.2 組建“康復-公衛聯盟”：這一協作機制由上海市長寧區仙霞街道社區衛生服務中心發起，適用于設有康復專科的基層機構，由家庭醫生、康復醫生、治療師、公衛健康管理員、護士等組成團隊，形成“康復-公衛聯盟”的社區康復服務模式，對社區居民進行全程健康跟蹤監管，主動對接有康復需求的目標人群并盡早落實相應康復診療，為居民提供全周期智能化康復與健康管理服務［28］。目前，該社區針對公衛重點人群已開展老年人康復、乳腺癌康復、腦損傷康復、肌骨與運動康復等特色康復服務，如為患有高血壓、糖尿病的老年腦卒中恢復期患者提供長期康復治療，獲得了廣泛好評。

5.2.3 制訂個性化家醫簽約服務包：家醫簽約服務是基層機構為居民提供衛生健康服務的主要形式，2022年國家衛生健康委員會等部門印發的《關于推進家庭醫生簽約服務高質量發展的指導意見》要求拓展康復、醫養結合、安寧療護等服務功能［29］。個性化家醫簽約服務包是實現基本公衛、基本醫療、康復指導“整合型”服務提供的良好形式，可以為不同疾病患者提供個性化康復指導，并設計不同等級滿足不同個體需求，如山東省衛生健康委將慢阻肺、冠心病、腦卒中3類患者納入簽約服務重點人群，指導全省基層機構因條件制宜制訂3類患者的個性化簽約服務包，為其提供居家康復醫療、日間康復訓練、康復指導等服務［30］。

5.3 服務籌資協同

服務籌資協同是一項十分龐大且復雜的課題，涉及以整合為導向的籌資支付頂層設計。本文僅就基本公衛和社區康復現有的籌資來源與政策工具，從可行性角度探討兩者的籌資支付整合，為服務提供協同予以支撐。籌資來源方面，基本公衛籌資由中央和地方財政共同承擔，2023年達到全國人均89元，北京、天津、浙江等地超過人均100元。社區康復由于當前的基層衛生健康體系將預防和醫療服務放在更優先的位置上，其籌資來源相對低水平、碎片化，主要為基本醫療保險，目前已有29項康復項目納入基本醫療保障支付范圍，其他籌資渠道如工傷保險、殘疾人事業發展補助資金、長期護理保險（以下簡稱“長護險”）、政府購買服務等面向特定的受眾人群，可以作為基層機構開展康復服務的補充收入來源［31-32］。

籌資支付整合方面，基層機構應當充分利用基本醫療保險為有不同康復需求的公衛重點人群提供門診康復、住院康復、站點康復和居家康復。有條件提供涵蓋康復指導個性化家醫簽約服務包的，則根據地方政策設置費用標準和分擔機制，服務包內屬于基本公衛項目的由基本公衛經費支付、屬于基本醫療保險支付范圍的按照規定由醫保基金和個人分擔。殘疾人事業發展補助資金可以統籌用于支付殘疾人家醫簽約的康復服務費用，如四川省殘聯推進實施殘疾人家醫簽約增值服務項目，在最新版基本公衛服務標準基礎上增加康復訓練、康復護理、輔具適配評估與訓練等，相關費用從殘疾人基本康復服務項目經費中列支［33］。其次，基層機構可以申請成為工傷保險定點康復機構、殘疾兒童康復救助定點機構，并積極爭取政府購買服務項目，與基本公衛結合為特殊人群提供整合服務，如天津、深圳等地以嚴重精神障礙患者管理為起點，通過政府購買服務為其提供精神康復和心理疏導服務。長護險是我國于2016年在部分地區進行試點探索的保險制度，目前已覆蓋49個城市，但不同地域的照護服務內容存在差異，廣州市是目前唯一明確將康復護理相關內容以正式文件形式納入長護險照護服務項目的城市，上海市正在探索由社區醫護人員介入老年人的失能與長護險申請評估，青島市在推進基層機構同時開展基本公衛、家醫簽約和長護險服務［34］。未來，隨著長護險的支付目錄與標準不斷完善，社區老年康復可以探索更多的介入形式。

6 小結

現階段，在以“保基本、強基層、建體系”的發展理念下，在“以基層為重點”的新時代黨的衛生與健康工作方針指導下，社區康復如何破除單打獨斗局面、與基本公衛有機結合，以更好地為居民提供“以人為中心”的整合型衛生健康服務是值得深思的問題。基層機構從服務提供協同著手，帶著康復理念介入重點人群的健康管理，根據機構條件建立可行的協作機制、探索多渠道的籌資整合支付模式，以支撐社區康復與基本公衛協同發展的良好運行，或許是新的積極的實踐探索。

作者貢獻：林奕芳負責論文的構思與起草；賈杰負責論文的修訂和質量控制，對論文整體負責。

本文無利益沖突。

林奕芳https：//orcid.org/0000-0001-7152-9583

賈杰https：//orcid.org/0000-0002-4516-4629

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（收稿日期：2024-04-10；修回日期：2024-06-20）

（本文編輯：毛亞敏）