公立醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算與醫(yī)保財務(wù)管理現(xiàn)狀及改進(jìn)對策

摘要：公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的重要支柱，承載著為廣大人民群眾提供醫(yī)療服務(wù)的重任。當(dāng)前隨著醫(yī)保覆蓋面越來越廣，公立醫(yī)院主要服務(wù)對象是納入醫(yī)保的患者，其收入主要也是來自醫(yī)保收入，這就給醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算與醫(yī)保財務(wù)管理體系帶來巨大挑戰(zhàn)。由于我國醫(yī)療保險體制運行較晚，目前還存在諸多問題，本文就當(dāng)前醫(yī)保結(jié)算與醫(yī)保財務(wù)管理現(xiàn)狀逐一剖析，并提出相應(yīng)的改進(jìn)對策，以期為公立醫(yī)院醫(yī)保事業(yè)可持續(xù)發(fā)展提供有益的參考和借鑒。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；醫(yī)保結(jié)算；財務(wù)管理；改進(jìn)對策

中圖分類號：F27"""""""文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A""""""doi：10.19311/j.cnki.16723198.2025.05.041

現(xiàn)行公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)保結(jié)算與醫(yī)保財務(wù)管理是日常運營中的重要組成部分，其規(guī)范性和效率性不僅直接關(guān)系到醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，更與患者的切身利益息息相關(guān)[1]。當(dāng)前隨著醫(yī)療改革的不斷深化和醫(yī)保政策的逐步完善，公立醫(yī)院在醫(yī)保結(jié)算與醫(yī)保財務(wù)管理方面取得了顯著成效，但同時也面臨著諸多挑戰(zhàn)和問題，這些問題不僅制約了醫(yī)院的運營效率，也影響了患者的就醫(yī)體驗[2]。本文就當(dāng)前公立醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算與醫(yī)保財務(wù)管理的現(xiàn)狀深入分析，找出其潛在存在的不足，并提出切實可行的改進(jìn)對策，為公立醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算與醫(yī)保財務(wù)管理的健康發(fā)展貢獻(xiàn)一份力量。

1"當(dāng)前公立醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算與醫(yī)保財務(wù)管理現(xiàn)狀

1.1"按醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)算

按醫(yī)療服務(wù)項目結(jié)算，即根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項目實際發(fā)生的費用進(jìn)行醫(yī)保支付[3]。這種方式在一定程度上能夠反映醫(yī)療服務(wù)的真實成本，但也存在以下問題。

（1）醫(yī)療費用控制困難。由于醫(yī)保按項目結(jié)算，醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)時可能會傾向于增加服務(wù)項目，以提高收入。這可能導(dǎo)致醫(yī)療費用的不合理增長，增加醫(yī)保基金的支付壓力。

（2）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難以保證。醫(yī)保按項目結(jié)算可能導(dǎo)致醫(yī)院過分關(guān)注項目收費，而忽視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。這可能會影響患者的治療效果和就醫(yī)體驗。

（3）醫(yī)保基金使用效率不高。醫(yī)保按項目結(jié)算可能導(dǎo)致醫(yī)保基金使用效率不高，因為醫(yī)院可能會為了增加收入而提供不必要的醫(yī)療服務(wù)，從而浪費醫(yī)保基金。

1.2"按醫(yī)保總額預(yù)算結(jié)算

醫(yī)保總額預(yù)算結(jié)算旨在通過設(shè)定醫(yī)保預(yù)算總額，引導(dǎo)公立醫(yī)院合理控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)保資金的使用效率[4]。然而這種結(jié)算方式也面臨著一些問題。

（1）預(yù)算制定與調(diào)整機(jī)制不完善。醫(yī)保總額預(yù)算的制定需要綜合考慮多種因素，包括醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者需求等。然而，當(dāng)前部分公立醫(yī)院在醫(yī)保總額預(yù)算的制定上缺乏科學(xué)的方法和有效的機(jī)制，導(dǎo)致預(yù)算總額與實際需求不匹配。此外，醫(yī)保總額預(yù)算在執(zhí)行過程中調(diào)整機(jī)制不夠完善，難以應(yīng)對突發(fā)事件和醫(yī)療服務(wù)需求的變化。

（2）醫(yī)療服務(wù)行為異化。在醫(yī)保總額預(yù)算結(jié)算模式下，醫(yī)院為了控制醫(yī)療費用，可能會采取一些不利于患者健康的行為，如降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、推諉患者等。這些行為不僅損害了患者的利益，也影響了公立醫(yī)院的形象和聲譽(yù)。

（3）激勵與約束機(jī)制不健全。醫(yī)保總額預(yù)算結(jié)算模式需要建立有效的激勵與約束機(jī)制，以引導(dǎo)公立醫(yī)院合理控制醫(yī)療費用。然而，當(dāng)前部分公立醫(yī)院在激勵與約束機(jī)制方面還存在不足，如缺乏明確的獎懲措施、考核指標(biāo)不合理等。這些問題導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員缺乏足夠的動力去控制醫(yī)療費用，也難以形成有效的約束機(jī)制。

1.3"按疾病種類單病種結(jié)算

隨著醫(yī)保支付方式的改革，單病種結(jié)算逐漸成為公立醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算的新模式。單病種結(jié)算是指針對某種特定疾病，預(yù)先設(shè)定一個合理的醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院按照此標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)并收取費用[5]。這種結(jié)算方式有助于控制醫(yī)療費用，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，但也面臨著一些挑戰(zhàn)。

（1）標(biāo)準(zhǔn)制定問題：單病種結(jié)算的關(guān)鍵在于制定科學(xué)合理的醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)。然而，由于疾病的復(fù)雜性、醫(yī)療技術(shù)的不斷更新以及地區(qū)差異，制定一個普遍適用的標(biāo)準(zhǔn)并不容易。目前，部分公立醫(yī)院在單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的制定上還存在一定的主觀性和隨意性，導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)與實際情況脫節(jié)，影響了醫(yī)保資金的合理使用。

（2）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保障問題：在單病種結(jié)算模式下，醫(yī)院需要在控制成本的同時，保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。然而，由于醫(yī)療資源的有限性和醫(yī)療技術(shù)的不斷更新，醫(yī)院在提供服務(wù)時可能會面臨一定的壓力。如何在實現(xiàn)醫(yī)療費用合理的控制前提下保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是公立醫(yī)院在單病種結(jié)算模式下需要解決的重要問題。

（3）信息化建設(shè)滯后：單病種結(jié)算需要醫(yī)院建立完善的信息系統(tǒng)，對醫(yī)療服務(wù)過程進(jìn)行實時數(shù)據(jù)分析和監(jiān)控。然而，目前部分公立醫(yī)院在信息化建設(shè)方面還存在一定的滯后性，導(dǎo)致醫(yī)院難以對醫(yī)療服務(wù)過程進(jìn)行有效監(jiān)管，影響了單病種結(jié)算的實施效果。

1.4"按DRG支付方式結(jié)算

在公立醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算的實踐中，雖然DRG（Diagnosis"Related"Groups，診斷相關(guān)組）作為一種新型的醫(yī)療費用結(jié)算方式，為醫(yī)保管理提供了更加科學(xué)、合理的工具，但在實際操作過程中，一些問題和挑戰(zhàn)也逐漸顯現(xiàn)[6]。

（1）數(shù)據(jù)質(zhì)量問題。DRG分組的基礎(chǔ)是醫(yī)療數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。然而，由于醫(yī)療信息系統(tǒng)的差異、數(shù)據(jù)錄入的不規(guī)范以及人為因素等，導(dǎo)致醫(yī)療數(shù)據(jù)存在質(zhì)量問題，如診斷信息不準(zhǔn)確、治療信息遺漏等，這些都會影響DRG分組的準(zhǔn)確性，進(jìn)而影響醫(yī)保結(jié)算的公平性。

（2）分組標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療實際不完全匹配。DRG分組標(biāo)準(zhǔn)是基于一定的醫(yī)療實踐和統(tǒng)計學(xué)原理制定的，但在實際應(yīng)用中，可能會發(fā)現(xiàn)某些分組標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療實際不完全匹配。例如，某些復(fù)雜的疾病或治療方法可能無法準(zhǔn)確歸入現(xiàn)有的DRG分組中，導(dǎo)致醫(yī)療費用結(jié)算不合理。

（3）利益沖突與行為扭曲。DRG的實施可能導(dǎo)致醫(yī)生和醫(yī)院之間的利益沖突。在DRG結(jié)算方式下，可能導(dǎo)致一些醫(yī)院和醫(yī)生為了降低成本而出現(xiàn)治療不足推諉患者等行為。

（4）醫(yī)保管理部門與醫(yī)院之間的溝通不暢。DRG的實施需要醫(yī)保管理部門和醫(yī)院之間的密切溝通和協(xié)作。然而，在實際操作中，由于雙方的工作重點、利益訴求等方面的差異，可能導(dǎo)致溝通不暢等問題，從而影響DRG結(jié)算順利進(jìn)行。

1.5"醫(yī)保財務(wù)管理人員匱乏

醫(yī)保財務(wù)管理的有效實施，離不開一支專業(yè)、高效的管理團(tuán)隊。然而，長期以來醫(yī)院對醫(yī)保財務(wù)管理隊伍重視不夠，導(dǎo)致當(dāng)前公立醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理人員存在明顯不足。

（1）專業(yè)化程度不高。目前，許多公立醫(yī)院的醫(yī)保財務(wù)管理人員并非財務(wù)或醫(yī)保專業(yè)出身，缺乏系統(tǒng)的財務(wù)和醫(yī)保管理知識。這導(dǎo)致他們在實際工作中難以作出科學(xué)、合理的決策，影響了醫(yī)保資金的使用效率和正常運營。

（2）人員數(shù)量不足。隨著醫(yī)保制度的不斷完善和醫(yī)療服務(wù)的不斷擴(kuò)展，公立醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理的任務(wù)日益繁重。然而，當(dāng)前部分公立醫(yī)院在醫(yī)保財務(wù)管理人員配備上還存在不足，導(dǎo)致工作效率低下，難以滿足醫(yī)院發(fā)展的需要。

（3）再教育機(jī)會有限。醫(yī)保政策和財務(wù)管理知識不斷更新，需要醫(yī)保財務(wù)管理人員不斷學(xué)習(xí)和提升。然而，當(dāng)前部分公立醫(yī)院在醫(yī)保財務(wù)管理人員的培訓(xùn)和進(jìn)修方面投入不足，導(dǎo)致他們的知識水平和能力難以適應(yīng)醫(yī)保制度改革和醫(yī)院發(fā)展的需要。

2"當(dāng)前公立醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算與醫(yī)保財務(wù)管理改進(jìn)對策

2.1"建立健全醫(yī)療服務(wù)項目單元結(jié)算體系

（1）建立醫(yī)療成本核算體系。建立完善醫(yī)療成本核算體系，通過臨床路徑的不斷優(yōu)化，不斷規(guī)范診療行為，減少不必要費用發(fā)生。同時，加強(qiáng)對醫(yī)療費用的監(jiān)管和評估，確保醫(yī)療費用的合理性和公正性。

（2）提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價體系，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行定期評估。同時，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，提高服務(wù)意識和服務(wù)水平。

（3）優(yōu)化醫(yī)保基金使用。建立科學(xué)的醫(yī)保基金使用機(jī)制，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)院規(guī)模等因素合理分配醫(yī)保基金。同時，加強(qiáng)對醫(yī)保基金使用的監(jiān)管和評估，確保醫(yī)保基金的使用效率和公正性。

2.2"完善醫(yī)保總額預(yù)算制定與監(jiān)管機(jī)制

（1）建立科學(xué)的醫(yī)保總額預(yù)算制定方法，應(yīng)建立基于歷史數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務(wù)需求、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院規(guī)模及患者需求等因素等多因素的預(yù)算制定方法，確保預(yù)算總額與實際需求相匹配。同時建立動態(tài)的預(yù)算調(diào)整機(jī)制，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求的變化和突發(fā)事件的影響，及時調(diào)整醫(yī)保總額預(yù)算。同時，應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門的溝通，及時反饋醫(yī)院運營情況和需求變化，共同協(xié)商調(diào)整預(yù)算總額。

（2）完善預(yù)算調(diào)整機(jī)制，針對突發(fā)事件和醫(yī)療服務(wù)需求的變化，公立醫(yī)院應(yīng)建立應(yīng)急預(yù)算調(diào)整機(jī)制。在發(fā)生緊急情況時，可以根據(jù)實際情況適當(dāng)調(diào)整醫(yī)保預(yù)算，確保患者能夠及時得到醫(yī)療服務(wù)。同時應(yīng)加強(qiáng)對預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)督，防止預(yù)算的浪費和濫用。

2.3"完善單病種結(jié)算的定價及獎懲機(jī)制

（1）加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門的合作，共同制定更加科學(xué)、合理的單病種結(jié)算價格。在制定價格時，應(yīng)充分考慮醫(yī)療成本、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率等因素，確保價格的公平性和合理性。同時，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審核，確保標(biāo)準(zhǔn)與實際醫(yī)療服務(wù)相符，防止主觀性和隨意性的出現(xiàn)，以提高醫(yī)保資金的合理使用效率。

（2）加大對醫(yī)院的信息化建設(shè)投入，完善醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)過程的實時監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析，以更加準(zhǔn)確地掌握醫(yī)療服務(wù)過程中的各項數(shù)據(jù)，為單病種結(jié)算提供有力支持。

（3）建立有效的激勵和約束機(jī)制，以引導(dǎo)醫(yī)生合理控制醫(yī)療費用。對于醫(yī)生在單病種結(jié)算中表現(xiàn)優(yōu)秀的，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)莫剟詈捅碚茫粚τ诖嬖谶^度醫(yī)療、推諉患者等行為的醫(yī)生，應(yīng)給予相應(yīng)的約束和懲罰。

（4）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，通過建立醫(yī)療質(zhì)量評估體系，對醫(yī)生的醫(yī)療行為進(jìn)行評估和監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)療過程中存在的問題，提高醫(yī)生的綜合素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平。

2.4"完善和優(yōu)化DRG結(jié)算方式

（1）加強(qiáng)DRG醫(yī)保結(jié)算的宣傳和培訓(xùn)。針對部分醫(yī)院對DRG理解不夠深入的問題，應(yīng)加強(qiáng)宣傳和培訓(xùn)力度，提高醫(yī)院和醫(yī)保管理部門對DRG的認(rèn)識和理解[7]。

（2）完善DRG醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定機(jī)制。醫(yī)保管理部門應(yīng)充分考慮醫(yī)療服務(wù)成本、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率等因素，制定科學(xué)合理的DRG醫(yī)保結(jié)算價格。同時，建立動態(tài)的價格調(diào)整機(jī)制，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求的變化適時調(diào)整DRG醫(yī)保結(jié)算價格[8]。

（3）加強(qiáng)監(jiān)管和評估。醫(yī)保管理部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)院DRG醫(yī)保結(jié)算情況的監(jiān)管和評估，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改意見且督促整改。

（4）加強(qiáng)DRG醫(yī)保結(jié)算與醫(yī)院財務(wù)管理的結(jié)合。醫(yī)院應(yīng)建立DRG醫(yī)保結(jié)算與財務(wù)管理的聯(lián)動機(jī)制，確保DRG醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。同時，加強(qiáng)DRG醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的分析和利用，為醫(yī)院的經(jīng)營管理提供決策支持。

（5）推動信息化建設(shè)。加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部信息化建設(shè)，實現(xiàn)診療數(shù)據(jù)、費用數(shù)據(jù)等信息的自動采集和傳輸，為DRG醫(yī)保結(jié)算提供有力支持，實現(xiàn)與醫(yī)保管理部門數(shù)據(jù)共享和互通有無。

2.5"加強(qiáng)醫(yī)保財務(wù)管理人員的專業(yè)化建設(shè)

（1）加強(qiáng)相關(guān)人才引進(jìn)，吸引更多具有財務(wù)和醫(yī)保專業(yè)背景的人才加入醫(yī)保財務(wù)管理團(tuán)隊。

（2）加強(qiáng)內(nèi)部培訓(xùn)，定期組織醫(yī)保財務(wù)管理人員進(jìn)行專業(yè)知識和技能培訓(xùn)，提高他們的綜合素質(zhì)，進(jìn)而提高工作效率。

（3）加強(qiáng)外部合作與交流，積極與其他醫(yī)院或機(jī)構(gòu)開展合作與交流，借鑒先進(jìn)的醫(yī)保財務(wù)管理經(jīng)驗和方法。

3"結(jié)語

公立醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算與醫(yī)保財務(wù)管理的改進(jìn)是一項系統(tǒng)工程，需要醫(yī)院、醫(yī)保管理部門、政府部門以及社會各界的共同努力。只有形成合力，才能推動醫(yī)保制度的不斷完善和醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)提升，實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏，造福一方百姓。

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