預后營養指數對冠心病合并2型糖尿病患者近期主要不良心血管事件的評估價值

【摘要】目的探討預后營養指數（PNI）對冠心病合并2型糖尿病患者近期主要不良心血管事件（MACE）的評估價值。方法收集2022年1月—2023年1月河北省人民醫院心血管內科住院的391例冠心病合并2型糖尿病患者的臨床資料進行回顧性分析，隨訪1年，根據有無MACE發生分為MACE組（n=99）與非MACE組（n=292），比較兩組基線資料，采用單因素和多因素Cox回歸分析探索冠心病合并2型糖尿病患者近期發生MACE的影響因素。繪制受試者操作特征曲線分析PNI對近期MACE發生的預測價值，并計算曲線下面積。繪制PNI與冠心病合并2型糖尿病患者MACE發生風險相關性的限制性立方樣條模型。繪制Kaplan-Meier曲線探索PNI對近期MACE發生的風險。采用Spearman秩相關系數法分析PNI與心血管疾病危險因素的相關性。結果多因素Cox回歸分析顯示，PNI、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血小板/淋巴細胞比值、脂蛋白（a）是冠心病合并2型糖尿病患者發生MACE的獨立影響因素（P＜0.05），PNI預測冠心病合并2型糖尿病患者近期發生MACE的曲線下面積為0.755（95% CI 0.698～0.811），限制性立方樣條模型顯示，PNI與MACE發生風險呈線性負相關（P非線性=0.800）。此外，PNI與MACE的相關性在不同亞組中一致。相關性分析顯示，PNI與體重指數、左室射血分數、估算腎小球濾過率、淋巴細胞計數呈正相關（P＜0.05）；PNI與年齡、D-二聚體、脂蛋白（a）、血小板/淋巴細胞比值、中性粒細胞/淋巴細胞比值呈負相關（P＜0.05）；Kaplan-Meier生存曲線顯示，高PNI組發生MACE風險低于低PNI組，存在統計學差異（Wald χ2=25.666，PLog Rank＜0.001）。結論PNI是冠心病合并2型糖尿病患者近期發生MACE的獨立影響因素，對臨床工作者早期預防冠心病合并2型糖尿病患者MACE的發生具有一定的指導意義。

【關鍵詞】冠心?。?型糖尿病；預后營養指數；主要不良心血管事件；評估價值

【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2025.01.017The Value of Prognostic Nutritional Index in Assessing Recent Major

Adverse Cardiovascular Events in Patients with Coronary Heart

Disease Combined with Type 2 Diabetes MellitusCHEN Kun WANG Xian AN Hui QI Peng GU Jian CHEN Shuxia

（1.Graduate School of Hebei North College，Zhangjiakou 075000，Hebei，China；2.Department of Cardiovascular Medicine，Hebei Provincial People’s Hospital，Shijiazhuang 050051，Hebei，China）【Abstract】ObjectiveTo explore the value of prognostic nutritional index （PNI） in assessing recent major adverse cardiovascular events （MACE） in patients with coronary heart disease （CHD） combined with type 2 diabetes mellitus （T2DM）.MethodsThe clinical data of 391 patients with CHD combined with T2DM who were hospitalized in the Department of Cardiovascular Medicine of Hebei Provincial People’s Hospital from January 2022 to January 2023 were collected for retrospective analysis，followed up for 1 year，and divided into the MACE group （n=99） and the non-MACE group （n=292） according to the presence or absence of the occurrence of MACE，and the general data of the two groups were compared，and the one-way and multifactorial Cox regression analyses were used to explore the factors influencing the recent occurrence of MACE in patients with CHD combined with T2DM.The predictive value of PNI on the occurrence of recent MACE was analysed by plotting the receiver operating characteristic curve and calculating the area under the curve （AUC）.Restricted cubic spline（RCS） of the sub-risk correlation between PNI and MACE occurrence in patients with CHD combined with T2DM was plotted.Kaplan-Meier curves were plotted to explore the risk of PNI on the occurrence of recent MACE.Spearman rank correlation was used to analyse the association between PNI and cardiovascular disease risk factors.ResultsThe multifactorial Cox regression analysis found that PNI，fasting blood glucose，glycosylated hemoglobin，platelet to lymphocyte ratio and lipoprotein（a） were independent influencing factors for the occurrence of MACE in patients with CHD combined with T2DM （P＜0.05），and the AUC of PNI for predicting the recent occurrence of MACE in patients with CHD combined with T2DM was 0.755 （95%CI 0.698～0.811），and RCS showed that PNI was linearly and negatively associated with the risk of developing MACE （Pnonlinear=0.800）.Furthermore，the correlation between PNI and MACE was consistent across subgroups.Correlation analysis showed that PNI was positively correlated with body mass index，left ventricular ejection fraction，estimated glomerular filtration rate and lymphocyte count （P＜0.05）；PNI was negatively correlated with age，D-dimer，lipoprotein（a），platelet to lymphocyte ratio and neutrophil to lymphocyte ratio （P＜0.05）； and Kaplan-Meier survival curves showed that the risk of developing MACE in the high-PNI group was lower than that of the low PNI group，which was statistically different （Wald χ2=25.666，PLog Rank＜0.001）.ConclusionPNI is an independent factors affecting the recent occurrence of MACE in patients with CHD combined with T2DM and is clinically relevant in identifying the occurrence of MACE in this group of patients.

【Keywords】Coronary heart disease； Type 2 diabetes mellitus； Prognostic nutritional index； Major adverse cardiovascular events； Assessment value

冠心病（coronary heart disease，CHD）是全球導致死亡和殘疾的首要原因，其特征是血管狹窄、缺氧或壞死導致的冠狀動脈粥樣硬化病變［1］。研究［2］表明，糖尿病（diabetes mellitus，DM）是CHD主要危險因素之一，2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）是DM的主要類型，與血糖正常的個體相比，DM前期或患有DM的患者發生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的風險增加，持續的高血糖可能會導致血管損傷并發展為CHD等血管并發癥，進而導致心絞痛或心肌梗死。因此，需找到特異性標志物來預測CHD合并T2DM患者疾病的近期預后［3］。預后營養指數（prognostic nutritional index，PNI）反映了慢性炎癥、免疫系統和營養狀況，是一種簡單而客觀的不良結局指標［4］。研究［5-6］表明，PNI還用于評估急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）、CHD患者行經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后的預后，但研究PNI對CHD合并T2DM患者近期發生MACE的預測價值的文獻相對較少，對營養免疫方面缺乏重視，忽視了DM在其中的重要性。因此，本研究旨在評估PNI對CHD合并T2DM患者近期發生MACE的預測價值，有助于更精準識別、早期診斷高?；颊?，及早干預，從而改善預后。

1資料與方法

1.1研究對象

納入2022年1月—2023年1月于河北省人民醫院心血管內科住院治療的CHD合并T2DM患者425例，根據排除標準排除15例，隨訪過程中失訪19例，最終納入391例，其中男254例，女137例，年齡57～74歲。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）符合CHD的診斷標準：以任一主要冠狀動脈如左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈或其主要分支（對角支、鈍緣支、左心室后支、后降支）狹窄≥50%作為診斷標準；（3）符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》［7］中的T2DM的診斷標準；（4）患者知情同意，自愿參加此研究。排除標準：（1）合并嚴重肝腎功能異常、心肌炎、心臟瓣膜病、心肌病、免疫系統疾病、惡性腫瘤；（2） 合并感染性疾病、甲狀腺疾病、精神疾?。唬?） 臨床資料不完整。根據患者近1年內是否發生MACE分為MACE組（n=99）與非MACE組（n=292），流程圖見圖1。本研究已獲得河北省人民醫院倫理委員會審查批準（2024-LW-101）。

1.2方法

1.2.1資料收集

收集全部患者的臨床資料，包括年齡、性別、體重指數（body mass index，BMI）、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）等。所有患者入院后清晨空腹時采集肘靜脈血，檢測白細胞（white blood cell，WBC）、血紅蛋白、淋巴細胞（lymphocyte，LYM）、中性粒細胞、血小板、C反應蛋白、空腹血糖（fasting blood glucose，FPG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、D-二聚體（D-dimer，D-D）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、白蛋白（albumin，ALB）、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白（lipoprotein，Lp）（a）等，并計算PNI、中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、血小板/淋巴細胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR），其中PNI=ALB（g/L）+5×LYM計數（×109/L）、NLR=中性粒細胞計數（×109/L）/LYM計數（×109/L）、PLR=血小板計數（×109/L）/LYM計數（×109/L）。用藥情況：鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑 （sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor-neprilysin inhibitor，ARNI）、血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensin converting enzyme inhibitor/angiotensin Ⅱ receptor blocker，ACEI/ARB）、降血脂藥、口服降血糖藥、抗血小板聚集藥。

1.2.2分組

根據CHD合并T2DM患者是否發生MACE將其分為兩組：MACE組（n=99）與非MACE組（n=292）。以受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）計算得出PNI最佳截斷值為42.075，將CHD合并T2DM患者分為高PNI組（≥42.075）和低PNI組（＜42.075）。

1.2.3隨訪

通過電子病歷、門診及電話進行隨訪，終點事件定義為發生MACE（包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中、心力衰竭、再發心絞痛、惡性心律失常），隨訪1年，對失訪者進行排除，隨訪時間截至2024年1月。

1.3統計學方法

采用SPSS 26.0、R4.3.2軟件進行統計分析，正態分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。采用單因素及多因素Cox回歸分析CHD合并T2DM患者PNI與MACE發生風險的相關性，繪制ROC曲線及Kaplan-Meier曲線評估PNI對CHD合并T2DM患者近期發生MACE的預測價值發生風險，采用限制性立方樣條（restricted cubic spline，RCS）模型評估PNI與CHD合并T2DM患者MACE發生風險相關性并進行亞組分析，檢驗CHD合并T2DM患者PNI與MACE相關性的穩定性。以P＜0.05為差異有統計學意義。采用Spearman秩相關系數法分析PNI與心血管疾病危險因素之間的相關性。

2結果

2.1兩組基線資料比較

在391例CHD合并T2DM患者中，99例發生MACE，MACE發生率為25.3%，與非MACE組相比，MACE組患者年齡大，ARNI使用率高，FPG、HbA1c、WBC、C反應蛋白、NLR、PLR、D-D、FIB、Lp（a）水平較高，而LVEF、eGFR、LYM、PNI、ALB水平較低，差異具有統計學意義（P＜0.05），其余基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2CHD合并T2DM患者近期發生MACE的影響因素分析以CHD合并T2DM患者近期是否發生MACE為因變量，基線資料中P＜0.1的變量為自變量，行單因素Cox回歸分析顯示，FPG、HbA1c、C反應蛋白、NLR、PLR、Lp（a）、PNI、ALB與MACE相關（P＜0.05）。將上述P＜0.05指標納入多因素Cox回歸分析，結果顯示， FPG（HR=1.087，95% CI 1.004～1.176，P=0.039）、HbA1c（HR=1.209，95% CI 1.057～1.384，P=0.006）、PLR（HR=1.004，95% CI 1.001～1.008，P=0.023）、Lp（a）（HR=1.001，95% CI 1.001～1.002，P=0.032）、PNI（HR=0.859，95% CI 0.821～0.899，P＜0.001）是MACE發生的影響因素（P＜0.05），見圖2和圖3。

2.3PNI對CHD合并T2DM患者近期發生MACE的評估價值PNI預測CHD合并T2DM患者近期發生MACE的曲線下面積為0.755（95%CI 0.698～0.811），最佳截斷值為42.075，特異度為79.50%，靈敏度為60.60%，見圖4。

2.4PNI與CHD合并T2DM患者MACE發生風險的相關性分析以CHD合并T2DM患者是否發生MACE為因變量（賦值：否=0，是=1），以不同PNI水平為自變量（賦值：Q1=0，Q2=1），以Q1水平為參照進行Cox回歸分析，結果顯示，模型1未調整混雜因素，PNI Q2水平CHD合并T2DM患者MACE發生風險是Q1水平的0.370倍（P＜0.001）；模型2調整了年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史，PNI Q2水平MACE發生風險是Q1水平的0.345倍（P＜0.001）；模型3進一步調整了FPG、HbA1c、PLR、Lp（a）以及用藥情況，PNI Q2水平MACE發生風險是Q1水平的0.388倍（P＜0.001），見表2。

進一步行RCS驗證PNI與CHD合并T2DM患者MACE發生風險的相關性，調整FPG、HbA1c、PLR、Lp（a），節點為4，結果顯示，隨著PNI增加，CHD合并T2DM患者MACE發生風險呈線性降低（P非線性=0.800），見圖5。

2.5PNI與CHD合并T2DM患者MACE發生風險相關性的亞組分析為進一步評估PNI與MACE發生風險相關性的穩健性，以是否發生MACE為因變量（賦值：否=0，是=1），以PNI為自變量（賦值：≤42.075為0，＞42.075為1）進行亞組分析，結果顯示，PNI水平與MACE發生風險之間的相關性在所有亞組中是一致的，均未發現顯著交互作用（P交互＞0.05），見表3。

2.6 PNI與CHD合并T2DM患者危險因素的相關性分析相關性分析顯示，PNI與BMI、LVEF、eGFR、LYM呈正相關（P＜0.05）；PNI與年齡、D-D、Lp（a）、PLR、NLR呈負相關（P＜0.05），見表4。

2.7Kaplan-Meier曲線

按最佳截斷值42.075將PNI分為2組，繪制Kaplan-Meier生存曲線，高PNI組發生MACE的風險低于低PNI組，存在統計學差異（Wald χ²=25.666，P_{Log Rank}＜0.001） ，見圖6。

3討論

CHD是危害人類健康的重要疾病［8］，是世界上最常見的心臟病之一。在許多工業化國家，CHD已成為成人死亡的主要原因，嚴重危害人類的福祉和生存［1］，T2DM被認為是動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）的獨立危險因素，會增加心血管疾病的風險［9］，因此，通過簡易、經濟的方法獲取的可預測CHD合并T2DM不良預后的因子將有助于更全面地評估患者的生存風險，從而采取更有效的干預措施，制定個性化治療方案，減少不良事件的發生。

本研究分析了PNI與391例CHD合并T2DM患者近期預后的相關性，多因素Cox回歸分析顯示，FPG、HbA1c、PLR、Lp（a）升高是MACE發生的危險因素；PNI升高是MACE發生的保護因素，對CHD合并T2DM患者發生MACE具有預測價值，PNI越低，CHD合并T2DM患者發生MACE風險越高。在年齡、性別等亞組中保持一致，證明了研究結果的穩定性。

本研究發現MACE組患者FPG、HbA1c、Lp（a）水平明顯高于非MACE組，這與Chen等［10］、Jin等［11］的研究結果一致，研究表明FPG、HbA1c、Lp（a）與 T2DM 患者CHD發生風險呈正相關。Ward等［12］研究也表明Lp（a）升高是T2DM患者發生動脈粥樣硬化性心血管疾病的一個獨立危險因素。此外，本研究中MACE組患者PLR明顯高于非MACE組，與Joshi等［13］的研究結果一致，該研究發現在T2DM合并穩定性缺血性心肌病患者中，與對照組相比，穩定性缺血性心肌病患者的PLR更高。PLR反映了血栓形成和炎癥通路之間的平衡［14］。

PNI 包含了血清ALB和總LYM計數兩種營養標志物［15］，易于評估營養狀況、免疫狀況和炎癥狀態［16］。Li等［17］研究顯示，DM合并冠狀動脈疾?。╟oronary artery disease，CAD）的患者低PNI組全因死亡風險最高，預后最差，術前 PNI 可作為 CAD 患者（尤其合并DM）的營養和炎癥風險評估工具以及獨立的預后因素。趙幫豪等［18］研究也發現低PNI組急性ST段抬高型心肌梗死合并T2DM患者PCI后院內MACE發生風險更高，且PNI是院內MACE發生的獨立預測因素，除此之外，Wada等［19］也發現PNI與穩定型CAD患者的長期心血管疾病預后顯著相關，可能有助于評估CAD患者擇期PCI的危險分層。本研究也發現，在CHD合并T2DM患者中，PNI與MACE之間存在顯著相關性，且隨著PNI升高，MACE的發生風險呈線性下降。PNI預測CHD合并T2DM患者近期發生MACE的機制可能有以下兩個方面：（1）ALB是血液中含量最多的循環蛋白［20］，血清ALB濃度是一種簡單而廉價的實驗室檢測方法，可為心血管疾病提供重要的預后信息［21］。氧化應激現已成為許多心血管疾病的重要病理途徑，如AS、CAD、心力衰竭等。血清ALB可清除游離活性氧和氮。低ALB血癥被認為是通過內皮功能障礙、炎癥和AS來導致心血管疾病。此外，血小板聚集與AS和血栓的發展密切相關，血漿ALB結合類二十烷和一氧化氮，可能有助于調節血管張力和抑制血小板聚集，對CHD患者起到保護作用［22］。同樣，在T2DM中，營養不良可能使DM惡化，促進胰島素抵抗，改變脂肪細胞因子的平衡并抑制宿主保護性細胞因子反應，CAD是DM的大血管并發癥之一，這些并發癥對患者死亡率和生活質量有顯著影響［23］。（2）越來越多的證據表明，炎癥在DM相關并發癥中起著重要作用。AS是大血管并發癥的基礎，目前被認為是一種慢性炎癥性疾病。炎癥細胞可促進AS病變的發生、進展及其破壞，從而導致心血管事件。其中較高的LYM計數具有保護作用，較高的單核細胞計數是危險因素［24］，Zafrir等［25］納入了接受冠狀動脈造影的患者，結果顯示低LYM計數是死亡率的預測因子，與較高紅細胞分布寬度的相關性提高了其預測能力，在T2DM患者中，低LYM計數是心血管和全因死亡率的預測因子［24］。

綜上所述，PNI是CHD合并T2DM患者發生MACE的影響因素，可作為CHD合并T2DM患者MACE發生的重要預測指標，可早期識別發生MACE的高風險患者，減少不良事件的發生。但本研究存在不足之處：（1）本研究的樣本量較小，且為單中心回顧性研究；（2）隨訪時間較短，不能準確反映長期預后；（3）本研究PNI均為單次采樣計算，未進行動態監測。

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收稿日期：2024-07-11