老年友善護理服務模型研究進展及啟示

Research progress and implications of elderly friendly nursing service model

ZHU Haixiang， HAN Xiaoxue， WANG Ruiting， ZHUANG Yiyu*

Run Run Shaw Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Zhejiang 310000 China

*Corresponding Author" ZHUANG Yiyu， E?mail： zhuangyy@zju.edu.cn

Abstract""" It reviewed the development and conceptual framework of \"4Ms\" （mentation， mobility， medications， and what matters most） elder?friendly services， their clinical applications， and implications for implementation in China.The aim is to promote the application of the \"4Ms\" elder?friendly care service model and provide references for future research and practice.

Keywords""" elderly friendly； aged care； cognition； drugs；review

摘要" 從“4Ms”［認知（mentation）、移動性（mobility）、藥物（medications）以及最重要的事情（what matters）］對老年友善護理服務發(fā)展與概念框架、臨床應用及對我國的啟示進行綜述，促進“4Ms”老年友善護理服務模型的應用以及對未來研究和實踐提供參考。

關鍵詞" 老年友善；老年護理；認知；藥物；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.05.023

隨著全球老齡人口比例的增加，醫(yī)療服務需求逐年遞增。老年病人往往面臨認知能力下降、運動能力減弱以及復雜的藥物治療情況，因此需要更為個性化、細致的照護[1]?，F(xiàn)有的醫(yī)療在滿足這些需求上面臨著一系列系統(tǒng)挑戰(zhàn)[2?3]。解決老齡化社會下醫(yī)療服務變化的需求關系不僅關系到老年個體問題，更關系到整個醫(yī)療體系的持續(xù)發(fā)展。老年友善服務倡導“以人為本”的服務理念，其目的是改善老年人的就醫(yī)服務流程，提高其就醫(yī)滿意度，從而滿足老年人多層次的健康及照護需求，為老年人創(chuàng)建安全、友善、適宜的就醫(yī)環(huán)境，進而提高老年人的生活質(zhì)量和健康期望壽命[4]。老年友善服務已被確認能夠提升病人生活質(zhì)量、減少不必要的住院和醫(yī)療費用，對醫(yī)療機構和社會資源分配產(chǎn)生積極的影響[5?6]。美國醫(yī)療照護改善研究機構提出了老年友善健康護理的“4Ms”模型，包含認知（mentation）、移動性（mobility）、藥物（medications）以及最重要的事情（what matters）。該模型基于老年人在認知、身體和藥物治療方面的特殊挑戰(zhàn)，旨在提供更加個性化、全面的醫(yī)療服務，“4Ms”模型因其全面性和個性化在老年友善服務中被推崇。通過關注“4Ms”領域，醫(yī)療工作者能更快速、專注地根據(jù)老年病人服務要點提供服務，從而提升治療成果、降低并發(fā)癥發(fā)生率和住院率[4?5]。現(xiàn)圍繞4Ms模型的簡介、臨床運用以及推薦策略展開綜述，為國內(nèi)開展相關研究、促進老年病人醫(yī)療轉歸、提高生活質(zhì)量提供參考。

1" “4Ms”老年友善護理服務模型的產(chǎn)生與發(fā)展

1999年，Parke等[7]提出了老年友好醫(yī)院（elder friendly hospital，EFH）的概念，旨在通過改變對老年人的態(tài)度來滿足其衛(wèi)生服務需求。2009年，我國Chiou等[8]將其定義為通過友善性改造，為老年人創(chuàng)造安全、友善、適宜的就醫(yī)環(huán)境，最終促進老年人健康的醫(yī)院。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）分別于2004年和2008年提出老年友善初級衛(wèi)生保健原則和老年友善初級衛(wèi)生保健工具包。老年工具包包括改善骨骼肌肉功能、預防認知障礙、促進心理健康、管理尿失禁、預防跌倒以及向照護人員提供培訓支持6個方面的老年病人管理建議[9]。之后許多國家在WHO基礎上根據(jù)本國國情建立了老年友善醫(yī)院并制定了一系列評判標準。2017年，美國醫(yī)療照護改進研究機構基于循證在WHO老年服務基礎上提出的“4Ms”模型框架確?？煽康睦夏暾兆o[10]?！?Ms”模型為臨床提供了一個易于操作的框架，從健康和個人優(yōu)勢的角度識別老年病人核心問題，并以此推動老年病人服務的臨床決策。

2" “4Ms”老年友善護理服務模型理論框架

“4Ms”老年友善護理服務模型包含認知、移動性、用藥、最重要的事情4個關鍵要素。心理狀態(tài)關注老年人的認知狀態(tài)，包括記憶力、思維能力和決策過程。移動性是指保持一定的身體機能和活動能力、對抗因限制和臥床帶來的危害。用藥指確保老年病人用藥謹慎適當，盡量減少不必要的藥物，以減少不良反應。最重要的事情關注個體的核心價值和需求，強調(diào)將護理目標與病人最關注的事整合，以病人偏好的方式實施護理。

3" “4Ms”老年友善護理服務模型的應用

“4Ms”老年友善護理服務模式被運用于不同疾病的老年病人，且可提高治療效果、降低并發(fā)癥發(fā)生率和住院率[11?12]。“4Ms”模型的4個維度應用方法不盡相同，但國內(nèi)大多數(shù)研究僅涉及了“4Ms”的某一維度，具體以整體模型為框架的護理方案研究較為罕見，尚缺乏在理論基礎上進一步針對本土化“4Ms”照護模式進行系統(tǒng)梳理。

3.1 認知維度的臨床應用

“4Ms”老年友善服務提出對老年病人認知問題側重于識別、預防、管理。一項基于“4Ms”模型的研究中，醫(yī)療團隊針對老年病人的認知問題進行干預后，60%的病人表現(xiàn)出認知功能改善[12]。在提高老年人認知的相關研究中，采用視知覺特征分析遵循記憶照護原則[13]，運用“水果系”“蔬菜系”等具象圖形，將熟知的水果圖案一一對應地作為病房標識，采用圖形符號代替數(shù)字編號喚起他們的視覺認知和記憶。同時，邀請家人將熟悉的定向物品帶到病人身邊，可增強老年人幸福感和康復信心。設置陽光角及老年休閑活動區(qū)，提供休閑娛樂設施來豐富老年人的精神生活。目前臨床對認知錯亂相關的非藥物干預研究多以認知行為及物理空間改善為主，需要投入的時間成本和經(jīng)濟成本均較大，治療效果的持續(xù)性尚需更嚴格的研究來驗證。建議未來結合我國文化基礎，開展以家庭為單位的干預，充分發(fā)揮社區(qū)及居委會等組織的社會支持角色，以回歸家庭為本的干預方式更適合中國老年病人。

3.2 移動性維度的臨床應用

越來越多的證據(jù)顯示了移動性在臨床老年病人中能達到降低跌倒墜床率、改善體能、降低骨折風險等積極效果。一項由護士主導的增加病人日常活動質(zhì)量改進項目中，在采用“4Ms”模型的病房，通過采用團隊開發(fā)的活動計步工具，為病人定制個性化日常活動目標，老年人的平衡和步態(tài)得到改善，跌倒率下降了25%，而對照組病房的跌倒率則保持不變[14]。Mudge等[15]通過實施護士驅(qū)動的步行計劃，縮短了老年病人住院時間并改善了病人肌體功能。然而實施“移動性”的前提是為老年病人提供安全的活動環(huán)境，鼓勵隨身攜帶助行器以備不時之需。減少影響病人活動的障礙因素，盡早解除約束，盡早拔除導管、遙測和其他系留裝置，管理疼痛和譫妄[16]。直接照護者及醫(yī)護人員要養(yǎng)成觀察老年人動作的習慣，通過觀察老年人床上翻身、起床、椅子坐起及如廁情況來了解病人行動能力，評估力量、平衡或步態(tài)，為有需要的病人行物理治療干預以幫助建立平衡、步態(tài)和力量計劃[17]。當前研究多聚焦在醫(yī)療機構內(nèi)，建議后續(xù)開展多中心、家屬參與的從醫(yī)療機構到居家的病人活動能力促進項目研究，以便老年病人居家也能很好地保持每日活動量。除了院內(nèi)活動干預外，對出院病人建議將附以老年病人“活動處方”，根據(jù)個人活動目標制定活動方案，每天3次或按照臨床計劃實施。鼓勵病人自行起床、洗漱、吃飯、如廁以維持日?；顒?。

3.3 用藥維度的臨床應用

老年友善臨床“用藥”舉措包含充分的用藥評估、跨學科合作制定精準化給藥方案，通過優(yōu)化老年病人的用藥方案，減少不必要的藥物，降低藥物相關的問題和并發(fā)癥。一項根據(jù)“4Ms”模型對老年病人的用藥情況進行重新評估的研究實踐顯示，通過干預，老年病人藥物相關的并發(fā)癥發(fā)生率減少了40%[18]。盡量避免或減少影響老年病人精神行為的藥物，列出個體所服藥物中被認為是老年人高風險的藥物（如阿片類藥物、苯二氮?類藥物、長效糖尿病藥物、抗凝劑等），充分權衡其治療效果及可能產(chǎn)生的影響[19]。有學者在實踐“4Ms”的“用藥”過程中發(fā)現(xiàn)通過針對性用藥護理模式干預來改善老年癡呆癥病人的用藥安全，取得良好成效[20]。明確需逐漸減量的藥物并遵從遞減規(guī)律，避免突然停藥導致的副作用，通過精細的用藥監(jiān)控和調(diào)整，老年人用藥時的不良反應減少。服藥依從一直是老年病人管理的難點，通過用藥教育和個性化的用藥方案以及確保服藥到口等舉措，病人的用藥依從性能夠得到明顯提升。目前各醫(yī)療機構針對“用藥”的舉措不少，但我國病人自服藥較多，且跨區(qū)域就醫(yī)以及各醫(yī)療機構間用藥處方不連續(xù)等現(xiàn)象普遍存在，導致老年病人易發(fā)生多重用藥及重復用藥。國內(nèi)對“用藥”維度管理尚存在改進空間。建議從健康管理角度出發(fā)，建立全網(wǎng)電子化“一本病歷”[21]，詳細記錄病人購藥史及處方藥物使用情況，以便醫(yī)生便利評估病人用藥史及慎重開出處方藥物。

3.4 最重要的事情維度的臨床應用

最重要的事情在臨床的運用可達到提高生活質(zhì)量、提升家庭支持和改善病人滿意度的效果。通過了解老年病人最關心的事情，醫(yī)護團隊提供更符合病人期望的個性化護理，改善病人生活質(zhì)量。一家護理機構采用“4Ms”模型，與病人和家屬進行深入溝通，了解病人最關心的事情。通過關懷上的個性化服務讓病人整體滿意度提升了50%[22]。在臨床實踐中圍繞老年病人最關心的事、最主要的健康目標和最喜歡的護理偏好，將護理計劃與病人的“最重要的事情”保持一致[23]，根據(jù)優(yōu)先內(nèi)容制定護理計劃并落實。照護過程中關注老年人特點、健康計劃及適老化服務。例如病人認為最重要的健康目標是繼續(xù)照顧孫子，護理計劃中則要以此為健康目標，促進病人機體功能及運動能力的恢復。在健康促進及教育中，利用老年人的優(yōu)先事項（不僅僅是疾病）進行溝通、決策，以及評估效益[24]。臨床老年服務的實施可能涉及許多學科的合作，而每位成員均要以病人的優(yōu)先事項為目標。臨床老年友善服務中通過最重要的事情舉措提高了病人的生活質(zhì)量、家庭支持和滿意度。但同時發(fā)現(xiàn)當前研究并未深入探討個性化護理的具體方式，也缺乏長期效果的研究，期待未來更深入地研究最重要的事情維度的長期性和持續(xù)性。

4" “4Ms”老年友善護理服務模型在我國的應用啟示

4.1 優(yōu)化“4Ms”模型實施策略以克服資源和時間限制

缺乏額外資源和時間是醫(yī)療機構實施“4Ms”模型的一大挑戰(zhàn)。如針對最重要的事情的實施，每名老年病人的需求也可能千差萬別，與普通護理模式相比，醫(yī)護人員需要付出更多時間和關注度，在有限的人力和時間下實踐個性化服務的確存在困難。再者，某些醫(yī)療機構的制度和政策可能不夠靈活，工作流程和時間安排上也難以應對老年友善服務的需求。針對這些問題，醫(yī)療機構可以重新評估現(xiàn)有資源分配，優(yōu)化工作流程和人員安排，以確保更多資源用于老年友善服務[25]。設立優(yōu)先級管理目標，識別老年病人中最需要關注“4Ms”要素的群體，并制定優(yōu)先級管理策略，確保有限的時間和資源用在對病人幫助最大的地方[26]?？鐚W科團隊合作也是一種資源最大化的實踐方式，以團隊合作方式分擔工作負擔，確保每個團隊成員都能夠?qū)Ｗ⒂谧约旱膶I(yè)領域，制定明確的團隊協(xié)作流程，可減少信息傳遞和溝通的時間成本[6]。通過減少流程步驟和煩瑣操作提高工作效率和優(yōu)化工作流程，利用信息技術和數(shù)字化工具簡化數(shù)據(jù)收集和記錄過程，以減少工作量和提升效率，如整合電子健康記錄系統(tǒng)，開發(fā)或采用便捷的移動應用程序等，整合相應的工具，開發(fā)幫助事項進行認知評估、移動性評估、藥物管理和關注最重要的記錄。通過對病人、家屬及員工系統(tǒng)培訓和教育，能夠提高其對“4Ms”模型的認知和應用。病人通過培訓能夠更多更好地了解和管理自己的認知、移動性和藥物使用情況，員工通過培訓更明確在實施“4Ms”中的角色與責任，從而提高效率和推動落實。以醫(yī)療機構資源和時間限制為背景，通過優(yōu)先級管理、團隊協(xié)作、流程優(yōu)化、培訓認知、技術支持、病人教育和政策資源分配等策略，結合現(xiàn)代科技，比如人工智能、遠程監(jiān)測和大數(shù)據(jù)分析，來輔助實施“4Ms”模型，為老年病人提供更加個性化、高效的護理服務。

4.2 加強培訓教育以提高醫(yī)護人員“4Ms”相關認知和技能

國外已有基于“4Ms”老年服務模型的應用指南及少量干預研究，但我國在老年友善服務領域的研究尚處于起步階段，尤其在老年友善服務內(nèi)涵及“4Ms”老年友善服務相關干預研究鮮少報道。這也間接反映了國內(nèi)護理人員可能對“4Ms”模型的具體要求和應用方法不夠了解，使得實踐中難以對老年病人全面評估和提供相應的友善服務。不同醫(yī)護人員對“4Ms”模型的理解和接受程度不同，也會導致實際操作中的偏差。為此，應通過多種形式、多種渠道、 多學科為醫(yī)療團隊提供有關“4Ms”模型的培訓。探索針對性的“4Ms”相關培訓課程是提高護士老年護理能力、改善老年人醫(yī)療結局的有力方法[27]。培訓內(nèi)容應涉及其概念、具體內(nèi)容、實施步驟、相關問題評估及預防、醫(yī)療護理記錄規(guī)范以及病人宣教等，強調(diào)對每個要素的重要性，以及如何在實踐中應用這些要素。包括實際案例、模擬場景和角色扮演等培訓形式，以幫助學習者更好地理解和掌握模型。通過培訓提高護士對“4Ms”的認知水平、評估能力、管理能力以及跨專業(yè)合作能力等。將老年醫(yī)學內(nèi)容納入本科醫(yī)學生教育課程可以快速幫助醫(yī)學生將“4Ms”理論運用于實踐[28]。同時增加醫(yī)護人員傳播和實踐“4Ms”的能力。醫(yī)護人員主動向老年病人和家屬宣教“4Ms”相關知識，增加其對“4Ms”內(nèi)容的了解，共同制定健康目標，及時調(diào)整治療計劃，有利于病人和家屬理解并配合4Ms舉措的落實，從而優(yōu)化照護過程和質(zhì)量，改善病人體驗和降低醫(yī)療開支。

4.3 促進跨部門合作以確保專業(yè)性和全面性

實施“4Ms”模型需要不同科室和專業(yè)之間的協(xié)作，促進跨學科團隊協(xié)作被認為是一項關鍵策略。解決跨部門協(xié)調(diào)問題需要建立更有效的信息共享機制和協(xié)同工作模式，以確?！?Ms”模型在病人轉診或部門變更時的連續(xù)性和全面性[18]。加強跨部門溝通和協(xié)作，以更好地整合資源和知識，實現(xiàn)對老年病人的全面關懷。建立有效的溝通和合作機制，以確保不同科室和專業(yè)之間的協(xié)作。成立跨部門項目小組，包括醫(yī)生、護士、心理治療師、老年疾病個案管理師、社會工作者、康復師等專業(yè)人士，明確角色和責任并充分發(fā)揮專業(yè)人員在“4Ms”老年照護中的作用。有學者在實施“4Ms”模型時，通過定期組織會議、建立共享信息平臺等策略促進交流合作，促使多團隊關注病人的認知、移動性、用藥和核心需求，分析顯示，病人的溝通效率得到改善，最終病人整體“4Ms”實施率提升，病人滿意度得到提升[29]。跨學科協(xié)作的優(yōu)勢在于能夠提供全面、專業(yè)的“4Ms”友善服務。然而，跨學科團隊協(xié)作也存在一些挑戰(zhàn)，包括協(xié)調(diào)問題和可能增加的時間、經(jīng)濟成本。在未來的研究中，可以進一步探討如何優(yōu)化跨學科團隊協(xié)作模式，引入心理學、社會學、人文科學等視角，以更全面、多元化地理解老年病人的需求和挑戰(zhàn)，以更好支持老年病人友善服務。

4.4 制定指南和流程以促進模型標準化實踐

在推進“4Ms”模型在臨床實踐中的執(zhí)行策略中，制定指南和流程是關鍵的措施[16]。首先，需要明確“4Ms”模型的實施步驟和標準，以確保在不同的醫(yī)療場景中能夠一致且有效地應用該模型。指南應涵蓋要素的核心概念、評估方法以及相應的護理干預。為了具體實施“4Ms”模型，每個要素都應有明確的評估工具和護理計劃。以認知為例，可以采用標準化的認知評估工具，如簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）對病人的認知狀態(tài)進行系統(tǒng)性評估[30]。在護理計劃方面，可以針對認知問題制定個性化的康復計劃，包括認知訓練、行為調(diào)整等。在移動性方面，則可以使用標準的生活活動水平評估工具，如Barthel指數(shù)[31]或Timed Up and Go測試[32]，以全面了解病人的活動水平。護理計劃可以涵蓋康復運動、物理治療和關節(jié)活動度的消耗。制定指南及流程的優(yōu)勢在于明確了“4Ms”模型的具體實施步驟，標準化評估工具和護理計劃，使內(nèi)容能夠有章可循地進行操作[33]。然而，也可能存在不同病人差異性挑戰(zhàn)，需要在實施過程中落實具體任務，以確保個性化的期望。制定的指南和流程需不斷優(yōu)化，確保醫(yī)護人員對“4Ms”模型的理解和實踐一致，并將其納入教育體系中，確保為“4Ms”模型在臨床實踐中的推廣提供充足的支持，讓“4Ms”模型在不同醫(yī)療機構中更好地落地和實施。

5" 小結

“4Ms”老年友善護理服務模型通過專注于認知、移動性、用藥和關注最重要的事情，這一模型提供了一個可操作的框架，引導醫(yī)護人員為老年病人提供更個性化、綜合性的照護。這種關注老年病人身心特點的服務模式不僅可以改善醫(yī)療結局和生活質(zhì)量，而且為臨床提供了指導和標準。其實施也面臨挑戰(zhàn)，但通過實踐優(yōu)化、加強培訓、跨學科合作、制定指南及流程，“4Ms”模型在未來的研究和實踐中將發(fā)揮更重要的作用，以提高老年友善服務實踐內(nèi)涵及質(zhì)量。

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（收稿日期：2024-03-15；修回日期：2024-12-13）

（本文編輯 崔曉芳）