基于扎根理論的醫師處方行為訪談提綱設計和質控方法研究

中圖分類號 R95 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2025）05-0524-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2025.05.03

摘要 目的 建立基于扎根理論訪談提綱的設計流程和質控評估方法，為醫療領域的質性研究訪談提綱設計提供思路。方法開展文獻調研以了解研究現狀；圍繞具體研究內容初擬訪談提綱；采用三角測量法及課題組成員評議、專家審閱、預訪談等方式修訂訪談提綱以實現質控；制定質量評價指標及目標值（訪談提綱的整體質量評價平均得分≥4.5 分，單個指標平均得分≥4.00 分），對訪談提綱進行效果評價。以疾病診斷相關分組支付背景下醫師處方行為影響機制研究為例，將上述訪談提綱建立的方法學內容應用在實際研究中。結果 訪談提綱內容包含基本信息及訪談問題；訪談提綱的問題結構設置分為醫師處方行為影響因素調研、規范醫師處方行為的助推因素和阻礙因素調研、溝通交流3 個部分，共計12 個問題。經過課題組成員評議、專家審閱及預訪談，共有9 人參與訪談提綱質量評價，提綱整體質量評價的平均得分為4.94 分（＞4.50 分），且每個指標的平均得分均大于4.00 分，表明訪談提綱質量滿足訪談要求，可以用于正式訪談。結論 本文建立的基于扎根理論的訪談提綱設計和質控方法為醫療領域的質性研究訪談提綱設計提供了思路，也為進一步利用扎根理論研究疾病診斷相關分組支付背景下醫師處方行為的影響因素和機制奠定了工作基礎。

關鍵詞 扎根理論；訪談提綱；醫師處方行為；疾病診斷相關分組

扎根理論（grounded theory）是一種著名的質性研究方法，其主導思路是研究者不帶任何固有觀點，直接從原始資料中推導出結論。研究者從實際觀察入手，通過對原始數據的系統分析與逐步歸納，識別出關鍵核心因素，最終在經驗事實基礎上建立理論[1―2]。扎根理論主要通過訪談來獲取研究數據[3]，而訪談數據的質量會直接影響到研究結果的質量與信度。為充分地獲取研究數據，深入了解研究對象的觀點與行為，必須做好訪談提綱的設計工作。現有質性研究相關工具書中對訪談提綱的設計缺少實操性介紹，且鮮有文獻對訪談提綱的設計方法和思路進行闡述。

醫師處方行為是醫師基于醫療工作特點，在社會宏觀環境、相關法律法規及醫院規章制度的約束下，結合自己的知識水平和臨床經驗開具處方時表現出的行為習慣[4]，是一個動態的、高度個體化的、復雜的行為過程。影響醫師處方行為的因素眾多并且作用機制復雜。2019 年，疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）支付改革在我國由理論摸索走向實際應用，該模式促使醫院為獲得利潤主動降低成本，對加強醫療質量管理、規范醫師處方行為具有積極作用[5―7]。但DRG政策實施并沒有完全實現醫師處方行為的規范化，有文獻顯示，醫師處方行為仍存在偏好使用輔助藥、非必要高價藥以及超說明書用藥等一系列不合理用藥問題[8―10]。因此，為進一步規范醫師處方行為，落實DRG政策，有必要對醫師處方行為的影響因素和機制進行深入研究。

本文以DRG支付背景下醫師處方行為影響機制研究為例，建立扎根理論訪談提綱設計流程和質控評估方法，以期為醫療領域的質性研究訪談提綱設計提供思路，也為進一步利用扎根理論研究DRG背景下醫師處方行為的影響因素和機制奠定工作基礎。

1 研究方法

1.1 開展文獻研究

Moser等[3]在質性研究實用指南中指出，訪談提綱設計的第一步是檢索和利用先驗知識，對所研究的現象進行全面和充分的了解。卡麥茲“建構型扎根理論”也主張在特定情境和社會背景中搜集豐富的細節和充分的數據[11]。有文獻研究顯示，對質性研究使用SPIDER 模型構建研究問題并進行文獻檢索，檢索過程比PICO 模型耗時更短、準確性更高[12―13]。本文以研究DRG背景下醫師處方行為的影響因素為例，根據SPIDER 模型構建問題如下——S（sample）：研究對象，即DRG支付模式下開具處方的醫師；PI（phenomenon of interest）：研究內容，質性研究關注的是研究對象的觀點、需求、態度、想法和經驗等，本研究內容為醫師處方行為；D（design）：研究設計，定性研究設計方法包括訪談法、觀察法、問卷調查等；E（evaluation）：評價內容，非量化的主觀性內容，本研究中為影響醫師處方行為的具體因素；R（researchtype）：研究類型，可供納入的研究類型包括定量研究、定性研究以及混合研究。本研究為了更充分地獲取文獻，對研究設計方法和研究類型未做限定。

1.2 初擬訪談提綱

1.2.1 訪談提綱問題來源

文獻指出，現有研究成果的回顧和專業人員的指導為提出訪談問題的最主要來源[14]。研究者在初擬訪談提綱時可參考目前學術界已完成的相關研究及其結論[2]。經過課題組組員和審議專家的提議和討論，本研究在問題設置中對文獻中常見醫師處方行為影響因素進行補充驗證性的提問，不僅可以提高影響因素的飽和度，還可以比較DRG支付政策實施前后，訪談真實影響因素和文獻所列因素中的區別。

1.2.2 訪談提綱問題設置原則

（1）訪談提綱應符合認知邏輯。訪談提綱內容應始終聚焦核心研究目標，且問題之間應具備合理的先后順序或邏輯關系。一般訪談問題的設置應由淺入深，回答難度應由簡入繁。凱西·卡麥茲[15]將訪談分為3 個階段，第一階段設計開放性的問題，引起訪談者對研究問題的討論；第二階段將問題聚焦到訪談主題，探究訪談者對研究主題的觀點和經驗；第三階段控制訪談結束的節奏和速度，用積極的問題來收尾，讓受訪者能夠在積極的狀態中結束訪談。

（2）設問以開放式問題為主。訪談相對于問卷調查的優勢是可以充分與研究對象進行溝通和交流，充分獲取研究對象的經驗，因此應該設置更多的開放性問題。Moser 等[3]指出，質性研究應更多問“什么、為什么、如何”。如果用“是否”提問，這些問題的回答一般為“是”或“不是”，而不是研究者需要的信息和反饋。

（3）問題清晰準確，訪談氛圍友好。由于扎根理論研究方法是在原始資料中歸納分析總結后產生新的理論，因此訪談提問時也應將抽象的問題具體化，向受訪者提出具體明確的問題，以獲取最真實的原始資料。同時，充分應用各種訪談技巧，讓訪談更順利，讓訪談者暢談自如。如設置問題時將提問“為什么”替換成“請您聊聊……”“能否告訴我關于……”“它是怎么……”“是什么……”（“為什么”這類問題在許多文化中具有質問的含義，不夠友好）。

1.3 質控措施

訪談提綱制定過程采用課題組成員評議、專家審閱、預訪談方式進行質控并形成最終版訪談提綱。課題組成員評議指邀請同一課題組成員對大綱進行質量把控。審閱專家的選擇參考德爾菲法，既要選擇相關研究領域的專家，也要選擇不同背景、經驗和觀點的專家，以確保專家看法的多樣性和全面性。預訪談的對象應與正式訪談對象來自于同一地點和人群，從而有助于評估訪談提綱是否適用于潛在訪談對象[2]。

訪談過程應用三角測量法[3]進行質量控制。三角測量法是質性研究中用來確保信度的策略之一，包括使用不同的數據來源、不同的調查人員和不同的數據采集方法。本研究使用不同的調查人員，采用雙人進行訪談，通過雙人對訪談結果進行數據記錄、分析和編碼來保障研究數據的可靠性和有效性。

1.4 訪談提綱質量評價指標

本課題組根據訪談提綱內容制定的原則，并參考既往研究[14]，制定了整體評價、問題設置、表達方式和時間控制4 個維度，共6 個訪談提綱質量評價指標（表1）。評價方法的具體實施步驟包括：

步驟一——選擇評價成員，包括課題組成員、審閱專家、預訪談對象；

步驟二——問卷調查，向參加問卷調查的評價成員發放調查問卷，采用線上掃二維碼的形式匿名填寫；

步驟三——收集反饋意見并對提綱進行修訂完善，直至所有質量評價指標的平均得分大于4.50 分且單個指標的平均分不小于4.00 分（即整體滿意度大于90%、單個指標滿意度不小于80%）時，即可開始訪談。

2 扎根理論訪談提綱設計的實例應用

本研究以DRG背景下醫師處方行為影響機制研究為例，將上述訪談提綱建立的方法學內容應用在實際研究中。

2.1 訪談提綱邏輯

基于文獻研究結果，確定訪談提綱的問題結構設置。該訪談提綱分為3 個部分：第一部分為針對DRG政策實施以來醫師處方行為的影響因素展開討論；第二部分為針對第一階段訪談獲得的醫師處方行為影響因素展開深入討論，以獲得醫師對規范處方行為的助推因素和阻礙因素的觀點和經驗；第三部分為進一步與訪談者進行溝通交流，在積極的氛圍中逐漸結束訪談。

2.2 訪談提綱內容

經過課題組成員評議、專家審閱及預訪談，本課題組收集反饋意見和建議并不斷對提綱進行修訂、完善，最終形成《DRG背景下醫師處方行為影響因素訪談記錄表》，詳見圖1。

2.3 訪談提綱的質量評價

經過課題組成員評議、專家審閱及預訪談，本研究選擇對扎根理論研究方法熟悉的臨床藥學專家以及在DRG背景下實際開具處方的臨床專家共9 人參與訪談提綱質量評價，其中課題組成員3 人、專家2 人、預訪談對象4 人，預防談對象為準備正式訪談的臨床醫師，覆蓋了不同職稱級別。訪談提綱整體質量評價的平均得分為4.94 分，所有指標平均分的最小值為4.78 分，滿足“1.4”項下所有質量評價指標的平均得分大于4.50 分且單個指標的平均分不小于4.00 分（即整體滿意度大于90%、單個指標滿意度不小于80%）的要求，表明訪談提綱通過了質控環節，可以用于正式訪談。具體指標得分情況見表2。

3 討論

3.1 訪談提綱初擬

本研究根據“建構型扎根理論”，認為設計訪談提綱前應該通過文獻調查對研究的背景和現象有充分的了解，同時也參考了相關文獻的研究，設計初始訪談提綱時將目前學術界對醫師處方行為影響因素的研究結果納入訪談提綱的問題。本研究在預訪談過程中也發現，將目前的醫師處方行為的主要影響因素作為驗證性提問，可使訪談者能夠更清晰地了解研究目的，有利于獲得與研究目的相關的內容，使訪談內容更聚焦，同時有利于提高數據的飽和度。但需要注意不能將訪談提綱紙質版在采訪時給予訪談者，否則可能會限制訪談對象的深入思考。

3.2 預訪談是修訂訪談提綱的重要方法

多項研究指出，預訪談是修訂訪談提綱的重要方法[14―15]。有學者提出在預訪談階段，可以邀請被訪談者參與到研究計劃的修訂中，對訪談提綱中具體問題的適宜性提出意見[2]。專業人員的指導對訪談提綱的修訂也很重要。本研究在初擬訪談提綱后，在預訪談環節發現訪談對象所答的內容與所問的問題不匹配，說明訪談問題的語言表述不夠清晰準確，使醫師產生誤解。比如在訪談提綱Q6 問題中提到的“性價比”高的定義，訪談對象對該定義不明確。為提高訪談問題設置的準確性，專家建議在設置問題時提出更加豐富的問題情境或增加舉例說明作為被訪談者回答問題的方式。

3.3 建立訪談提綱質控和評價標準的探索

質性研究在確保信度方面主要有4 個策略，包括長期參與、持續觀察、三角測量和成員檢查[16]。本研究選用了研究者三角測量法來確保研究的信度。研究者三角測量法是指使用多名研究人員進行編碼、分析和解釋決策。本研究將三角測量法同時用到了提綱的設計以及訪談過程，確保了訪談提綱和訪談過程的信度。

訪談提綱的質量評價方法目前鮮見公開的文獻資料。本研究參考江玉軍等[14]提出的5 個檢驗訪談提綱質量的問題，結合本課題組制定的訪談提綱內容制定原則，制定了6 個訪談提綱質量評價指標，并參考滿意度評價方法，提出了一種訪談提綱的質量評價方法。本研究在修訂訪談提綱后，經課題組成員評議、專家審閱及預訪談對象針對上述6 個指標進行評價，可得該提綱的整體質量評價平均得分為4.94 分（＞4.50 分），說明整體滿意度較高。此外，質量評價采用線上問卷調查法，可能會存在部分評價者回答問卷的嚴肅性不足問題，影響質量評價的客觀性，故建議采取線下的專家討論模式，現場進行問卷評估，以得到質量評價結果更高的真實性數據。

綜上，本研究提出了一種在醫學領域基于扎根理論設計訪談提綱的新方法，可使扎根理論訪談切實有效地進入醫學領域。通過本方法建立的DRG支付背景下醫師處方行為影響因素機制訪談大綱，能夠滿足扎根理論的訪談要求，為研究醫師處方行為的影響因素提供新的研究策略，或可助力DRG支付改革。

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（收稿日期：2024-08-07 修回日期：2025-01-21）

（編輯：劉明偉）

基金項目國家自然科學基金項目（No.72074157）