胃癌術后病人衰弱變化軌跡的縱向研究

Trajectory of frailty changes in patients after gastric cancer surgery：a longitudinal study

REN Wenwen，WANG Haiyan LIU Aifang，YI Hong，PAN Chunyan

The People's Hospital of Yizheng，Jiangsu 211400 China

Corresponding Author "WANG Haiyan，E-mail：whywhy02112023@163.com

Keywords "gastric cancer; frailty; trajectory; longitudinal study; influencing factors; nursing

摘要""目的：探討胃癌術后病人衰弱變化軌跡并分析其影響因素。方法：選取2021年9月—2022年9月收治的202例胃癌手術病人為研究對象，采用一般資料問卷、衰弱量表（FS）、匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）、領悟社會支持量表（PSSS）、電子健康素養量表（e?HEALS）、微營養評定量表簡表（MNA?SF）進行問卷調查。采用群組軌跡模型（GBTM）及Logistic回歸分析進行數據處理。結果：GBTM擬合2種胃癌術后病人衰弱發展曲線，分別命名為持續惡化組（49例）和先惡化后好轉組（153例）。Logistic回歸分析結果顯示，PSSS、e?HEALS、PSQI得分及體質指數（BMI）、婚姻狀況是胃癌術后衰弱軌跡的影響因素（均Plt;0.05）。結論：護理人員應關注胃癌術后衰弱高風險病人，給予針對性的護理，構建有效的運動方案并實施干預，最大限度地降低胃癌術后病人衰弱程度。

關鍵詞""胃癌；衰弱；軌跡；縱向研究；影響因素；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.05.021

世界衛生組織國際癌癥研究機構（International Agency for Research on Cancer，IARC）數據顯示，2020年全球胃癌新診斷病例超過108.9萬例，新增死亡76.9萬例，分別在全球范圍內排名第6位和第3位。中國新發胃癌47.9萬例，死亡37.4萬例，占全球新發病例和死亡病例的44.0%、48.6%^［1］。盡管以外科手術為主導的綜合治療策略目前仍被認為是胃癌治療的標準模式^［2］，但手術后的高并發癥風險影響病人的術后恢復^［3］。這些并發癥可能導致病人體能衰弱^［4］，特別是在老年人群中，由于年齡增長、腫瘤特性以及相關的營養和骨骼肌代謝異常，衰弱風險進一步增加^［5］。衰弱作為一種以生理儲備功能下降和多系統功能失調為特征的臨床綜合征，限制了機體對各種內外部應激的響應能力，增加了病人對各種應激事件的敏感性，從而增加了跌倒、住院和死亡等不良健康結局的風險^［6］。研究指出，衰弱狀態與胃癌病人的長期生存率密切相關^［7］。2022年的薈萃分析顯示，胃癌術后衰弱病人短期生存不良的風險較高，出院1年內再入院率較高^［8］。衰弱是一個可逆的過程，通過體能訓練和營養補充等干預措施，已證實可以有效預防或減輕衰弱的發生。本研究旨在追蹤胃癌病人術后1年內的衰弱狀態及其隨時間的變化情況，運用群組軌跡模型（GBTM）分析胃癌術后病人衰弱的發展路徑，并利用無序多分類Logistic回歸模型探索不同衰弱發展路徑的潛在影響因素，以期為臨床醫務人員提供及時識別和干預胃癌術后病人衰弱狀態的科學依據，從而有效逆轉或緩解衰弱的發展。現報道如下。

1 對象和方法

1.1 調查對象

采用便利抽樣的方法，選取2021年9月—2022年9月診斷為胃癌行手術治療的病人為研究對象。納入標準：1）經病理組織學診斷為胃癌；2）年齡gt;18歲；3）醫患溝通后選擇手術治療（根據疾病嚴重程度、胃癌類型選擇手術方式）；4）術后病人意識清醒，溝通正常。排除標準：合并其他腫瘤、創傷、肢體殘疾等。剔除標準：拒絕回答問卷問題。

1.2 調查工具及方法

2021年9月—2022年9月，使用電子問卷對研究對象進行調查；由經過培訓的調查員定期聯系和提醒調查對象填寫隨訪問卷，并接受衰弱檢測。部分調查對象因為搬家等客觀原因離開原調查地，故采取線上與線下結合的方式以提高應答率。本研究已通過儀征市人民醫院倫理委員會審查（編號：儀醫科研2021?17）。

1.2.1 樣本量計算

采用重復測量樣本量公式^［9］計算樣本量為136例，考慮縱向研究樣本脫落較高，故將脫落率以30%計算，最終確定最小樣本量為195例。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 一般資料問卷

采用自制問卷調查，內容包括性別、年齡、婚姻狀況、居住方式、文化程度、職業（含退休、農民、工人）、家庭人均月收入、體質指數（BMI）及共病情況等。

1.2.2.2 衰弱量表（Frail Scale，FS）

該量表是2008年國際營養健康與老年專家小組根據衰弱表型和衰弱指數制定^［10］，衛尹等^［11］漢化，包括5個條目，分別是疲勞、不能上一層樓、行走距離不超過500 m、患有5種以上疾病、最近1年內體重下降超過5%。每個條目計0～1分，總分為0～5分。0分判定為無衰弱；1～2分為衰弱前期；3～5分為衰弱。該量表的Cronbach's α系數為0.826。

1.2.2.3 匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）

PSQI由Buysse等^［12］編制，包括主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、安眠藥物的應用、日間功能7個維度，每個維度按0、1、2、3分計分，累積得分為PSQI總分，總分為0～21分。量表的Cronbanch's α系數為0.84，分半信度為0.87，重測信度為0.81。按照PSQI得分將睡眠質量劃分為4個等級，0～5分為很好，6～10分為較好，11～15分為一般，16～21分為差，總分越高表示睡眠障礙越重。

1.2.2.4 領悟社會支持量表（Perceived Social Support Scale，PSSS）

本研究采用漢化版PSSS^［13］，包括3個維度，共12個條目，每個條目以1～7分計分，總分為12～84分，得分越高表示社會支持水平越高。量表的Cronbanch's α系數為0.824。得分12～36分為低支持，37～60分為中等支持，61～84分為高支持。

1.2.2.5 電子健康素養量表（e?Health Literacy Scale，e?HEALS）

本研究采用漢化版e?HEALS^［14］，包括3個維度，共8個條目，每個條目以1～5分計分，總分為8～40分，得分越高表示個體電子健康素養越高，該量表Cronbach's α系數為0.913。

1.2.2.6 微營養評定量表?簡表（Short?Form Mini?Nutritional Assessment，MNA?SF）

該量表由Rubenstein等^［15］研制，由6個維度組成，總分為0～14分。MNA?SF評分為12～14分，表示營養狀態正常，8～11分表示存在營養不良風險，0～7分表示營養不良。量表的Cronbanch's α系數為0.860。

1.2.3 問卷回收和質量控制

本研究一般資料問卷及其他問卷在病人入院時獲取，衰弱問卷調查的時間節點選取為術后3 d、術后1個月、術后半年。所有問卷在各時間節點由研究者電話隨訪或微信問卷星發放并回收，病人自愿參與本研究并如實填寫。問卷回收后由課題組1名研究者（經培訓合格）完成資料收集并錄入Excel中，由另外1名研究者對資料進行核查，確保數據錄入準確。問卷調查結束后有小禮物送出，以保證病人的參與積極性。問卷作答時間為10～20 min。

1.3 統計學方法

采用Stata 17.0軟件進行數據分析。基于GBTM識別所有參與基線調查的胃癌術后病人不同的衰弱風險發展軌跡。根據貝葉斯信息準則（Bayesian information criterion，BIC）絕對值最小，各曲線分組后驗概率（average posterior criteria，AvePP）gt;0.70，分組后樣本量gt;5%綜合確定最優擬合模型。采用χ²檢驗和方差分析比較不同亞組間衰弱的特征。GBTM采用半參數軌跡分組策略，假設總體中存在多個潛在的曲線，模型可擬算出每個個體屬于不同曲線的后驗概率，以個體最大后驗概率對應的增長曲線作為分組依據，實現群體聚類。每個潛在的曲線代表1個亞類，不同亞類的增長模式不同，但有限亞組中各個體變化的曲線和截距是一致的，該模型彌補了傳統的增長模型在探討群體異質性方面的不足。研究從初始模型（假設只存在1個潛類別）開始擬合，逐漸增加潛類別數量；每個潛類別曲線從五階函數開始擬合，高階不明顯時繼續擬合低階項。基于BIC、調整貝葉斯信息準則（aBIC）及赤池信息準則（AIC）、模型可揭示數據的重要特征、模型簡約性（各亞組最小樣本量至少為5%的樣本）對GBTM模型進行選擇，BIC、aBIC、AIC三者為評價模型復雜度和擬合數據優良性的標準，其絕對值越小，模型擬合越好。基于平均AvePP值對模型進行評價，用于判斷模型是否真實反映樣本數據，其值越接近1越好，研究將0.70作為模型可接受的標準。采用無序多分類Logistic回歸模型分析不同衰弱發展軌跡的影響因素。以雙側Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胃癌術后病人基本信息及衰弱情況

基線調查202例胃癌術后病人，均完成3次調查，其中，男138例，女64例；已婚191例；胃癌術后獨居病人17例（8.42%），同家人共同居住者185例（91.58%）。有合并癥96例（47.52%）。文化程度：小學及以下146例（72.28%），初中34例（16.83%），中專/高中19例（9.41%），專科及以上3例（1.49%）。94例（46.53%）病人在術后3 d發生衰弱，98例（48.51%）病人在術后1個月發生衰弱，49例（24.26%）病人在術后半年發生衰弱。

2.2 胃癌術后病人衰弱變化軌跡

本研究共抽取1～5個模型，隨著類別數的增加，各擬合指數整體呈下降趨勢，AIC、BIC、aBIC隨著類型數目不斷增加而減少，保證似然比檢驗（LMRT）和基于Bootstrap的似然比檢驗（BLRT）有統計學意義的條件下，2分類模型為最佳分類，具體見表1。結合胃癌術后衰弱發展軌跡的特征，分別命名為衰弱持續惡化組（C1組）、衰弱先惡化后好轉組（C2組），其中C1組49例（24.26%），C2組153例（75.74%）。見圖1。

2.3 影響胃癌術后病人衰弱發展軌跡的單因素分析

現將2個潛在軌跡類別的胃癌術后病人的不同特征進行檢驗，結果顯示：兩組PSSS、eHEALS、PSQI得分、BMI和婚姻狀況比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 胃癌術后病人衰弱軌跡的多因素分析結果

將單因素分析中Plt;0.05的7個變量作為自變量，自變量賦值如下。婚姻狀況：已婚=1，未婚=2；PSSS得分：高支持=3，中等支持=2，低支持=1；PSQI得分：差=1，一般=2，較好=3，很好=4；MNA?SF得分：正常營養狀態=1，有營養不良風險=2，營養不良=3；BMI與e?HEALS得分原值輸入。以不同衰弱軌跡為因變量（C2組=0，C1組=1），進行Logistic回歸分析，結果顯示，PSSS得分、e?HEALS得分、PSQI得分、BMI和婚姻狀況是胃癌術后病人衰弱的影響因素。見表3。

3 討論

3.1 胃癌術后病人衰弱軌跡總體呈改善趨勢

本研究將胃癌術后病人衰弱軌跡分為持續惡化組、先惡化后好轉組，2種衰弱軌跡在術后3個月后出現了明顯差異。與袁麗^［16］的研究結果一致。分析原因：手術創傷是造成胃癌術后病人衰弱的直接因素^［17］。胃癌病人經歷了手術等巨大創傷后，短時間內機體消耗大大增加，術后疼痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀嚴重影響病人的食欲，阻礙營養物質的吸收，短時間內造成機體消瘦、貧血，進而加劇衰弱進展^［18］。隨著術后康復的進行，病人經歷3～6個月的恢復，衰弱狀況有所改善。部分胃癌病人術后需要接受化療等進一步治療，出現疼痛、疲乏、睡眠障礙等癥狀^［19］，導致衰弱進行性加重。

3.2 領悟社會支持程度低、電子健康素養差、睡眠質量差、BMI低和未婚的胃癌術后病人更容易形成衰弱高風險軌跡

3.2.1 領悟社會支持低是胃癌術后病人衰弱發生的危險因素

本研究結果顯示，領悟社會支持是胃癌術后病人衰弱的影響因素。與方娟等^［20］的研究相吻合。社會支持包括來自家庭、親戚、朋友及同事的關心與援助，對病人的心理及生理健康產生積極影響，有助于降低衰弱發生率^［21］。獨居病人缺乏穩定的護理與陪伴，其生活照護水平又直接影響其飲食、康復及日常生活管理，加劇衰弱狀況。此外，社會支持的缺失可能導致病人與家庭成員間溝通減少，減少認知刺激和神經網絡連接性的弱化，進而增加認知功能衰退的風險^［22］。因此，本研究建議醫護人員應更加重視家庭與社會支持在胃癌術后病人恢復過程中的作用，采取措施鼓勵病人家屬的積極參與，包括但不限于提供情感支持、協助日常生活管理和參與康復訓練，增強病人的社會支持。同時，建議開發和推廣針對提高病人及其家屬社會支持能力的教育和干預程序，如建立支持小組、提供心理社會教育等，以提高病人的生活質量，并有效降低衰弱的風險。此外，進一步研究應探索社會支持機制及其對胃癌術后病人心理社會適應和生理恢復的長期影響，以便開發更為精準和有效的干預措施。

3.2.2 電子健康素養差是胃癌術后病人衰弱發生的危險因素

本研究結果顯示，電子健康素養差是胃癌術后病人衰弱的影響因素，電子健康素養較低的病人面臨更高的衰弱風險，與楊正霞等^［23］的研究成果相符。分析原因：電子健康素養較高的病人能夠更有效地利用網絡健康資源，尋找、解讀并應用相關的健康信息促進個人健康管理。電子健康素養較低的病人在獲取健康信息渠道、辨別信息真偽的能力以及理解疾病及其潛在影響方面均受到限制^［11］。進一步研究表明，病人的健康素養水平與其保健意識強度、遵醫行為、對疾病預防的重視程度以及堅持健康生活習慣的能力呈正相關。高健康素養的病人能夠堅持體育鍛煉，改善肌肉力量、身體素質和新陳代謝，進一步降低衰弱發生率^［24］。建議醫療保健專業人員應重視提升病人的電子健康素養，通過個性化的健康教育，增強病人的健康認知，促進電子健康素養的提升，增強病人主動尋求和應用健康信息的能力，鼓勵病人積極參與健康管理，主動采取措施改善衰弱癥狀，提高整體健康水平和生活質量。

3.2.3 睡眠質量差是胃癌術后病人衰弱發生的危險因素

本研究結果顯示，睡眠質量差是胃癌術后病人衰弱發生的影響因素。與鄭宇等^［25］的研究結果相符。分析原因：睡眠障礙不僅影響病人的免疫功能和激素平衡，而且促進肌肉蛋白的分解，從而減弱肌肉力量，增加衰弱的可能性。胃癌術后病人的炎癥因子水平如C反應蛋白（CRP）和白細胞介素?6（IL?6）通常較高，這些因子的上升與睡眠障礙密切相關^［26］，也被認為是衰弱的關鍵生物標志物。此外，睡眠障礙可能導致身體功能下降、生長激素水平降低及體力活動減少，從而增加衰弱的風險^［27］。睡眠是恢復體力和促進身體恢復的關鍵，胃癌術后病人的睡眠質量不僅影響其日間功能和生活質量，還是其康復過程中的一個重要影響因素。術后睡眠障礙可能加劇病人的疲勞感和衰弱程度。因此，胃癌術后護理應優先考慮睡眠質量管理，通過早期篩查睡眠障礙，給予認知行為療法、睡眠衛生教育和必要的藥物治療，以優化睡眠質量，降低衰弱的發生率。進一步研究應探討提高胃癌術后病人睡眠質量的具體干預策略及其對衰弱狀態影響的機制，以便開發更為有效的預防和治療方案。

3.2.4 BMI低是胃癌術后病人衰弱發生的危險因素

本研究結果顯示，低BMI是胃癌術后病人衰弱的危險因素。BMI值越低，衰弱風險越高，與Yuan等^［28］的研究結果相符。分析原因：胃癌術后病人因術后食欲減退、胃腸功能障礙、應激反應增強、免疫力下降以及癌癥本身導致的高能量消耗等因素^［29］，共同作用導致營養不良和能量負平衡，進而引起體重下降、肌肉力量減弱、耐力降低等，促進衰弱狀態的發生和發展^［30］。營養不良相關的其他不良后果，如肌少癥和認知功能障礙，也會加劇衰弱狀態，形成惡性循環^［31］，衰弱狀態可能進一步導致食欲減退和營養攝入不足。此外，低BMI值與貧血進一步惡化了這一情況，形成惡性循環，出現電解質紊亂、頭暈等癥狀，進而加劇全身疲乏無力和倦怠，促進胃癌術后病人衰弱狀態的加重。因此，胃癌術后病人應加強營養狀態綜合評估，根據評估結果實施個性化營養干預計劃，改善病人的營養狀況，預防或減輕衰弱進展，包括制定高蛋白、高能量的飲食方案，提供營養補充劑，必要時進行腸內或腸外營養支持，維持或增加病人的體重和肌肉量，提高生活質量。同時關注營養干預效果，以便為臨床提供更為精確和高效的治療策略。

3.2.5 婚姻狀況是胃癌術后病人衰弱發生的影響因素

本研究結果顯示，婚姻狀況是胃癌術后病人衰弱發生的影響因素。已婚降低了衰弱發生的風險，與劉文靜^［32］的研究結果一致。這一結果強調了配偶的角色不僅限于提供物質和身體照護，更重要的是他們提供的心理安慰和情感支持對于病人的康復至關重要^［33］。已婚病人通過與家庭成員的互動，在身心層面獲得更為全面的支持。這種多維度的支持使得其即使在自理能力降低的情況下，生活質量下降也不如未婚或喪偶病人那么明顯，從而減緩了衰弱狀態的發展。基于此，護理人員在胃癌術后病人的護理過程中，應加強社會和心理支持。未婚或喪偶的病人需要通過社會支持系統、心理咨詢和情感關懷等手段，強化病人的社會聯系和心理健康支持。此外，鼓勵建立病人支持小組，以便病人之間能夠相互分享經驗、提供彼此支持，有助于提高他們的情緒狀態和生活質量，防止衰弱狀態的發生和發展。

4 小結

護理人員應對胃癌術后衰弱狀態高風險病人給予特別關注，及時發現并應對衰弱及其相關影響因素，同時實施針對性的保護措施。盡管本研究提供了有價值的見解，但存在一定局限性，包括僅在單一中心進行問卷調查，樣本量有限且存在較高的樣本流失率，這些因素可能削弱了統計分析的效力。未來的研究計劃包括進行更長周期的追蹤研究，以全面評估胃癌術后病人在整個生存周期內的衰弱狀態變化，探索有效的運動鍛煉方案，最大限度地降低胃癌術后病人的衰弱程度。擴大樣本量，并采用多中心設計，以提高研究的代表性和結論的普適性。構建科學且個性化的運動干預方案，考慮病人的具體情況，如手術后恢復程度、個人偏好和存在的并發癥，確保干預措施的可行性和有效性。運動干預實施過程中，應提供詳盡的指導和監督，確保病人安全、有效地參與其中，達到緩解衰弱、提高生活質量的目的。

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（收稿日期：2024-06-11；修回日期：2025-02-09）

（本文編輯"張建華）