慢性心力衰竭合并心房顫動病人遠期預后不良的影響因素及預測模型構建

摘要""目的：探討慢性心力衰竭（CHF）合并心房顫動（AF）病人遠期預后的影響因素并構建預測模型。方法：選取2016年1月—2020年1月于河南省安陽市中醫院就診的CHF合并AF病人371例作為研究對象，根據隨訪過程中是否出現心源性死亡分為死亡組（51例）和存活組（320例）。采用單因素和多因素法評估CHF合并AF病人遠期預后的影響因素，并構建預測模型構建及進行效能分析。結果：兩組總膽紅素水平、血紅蛋白水平、中醫證型（陽虛）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗（ARB）及益氣類中藥使用情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；多因素分析結果顯示，總膽紅素、血紅蛋白、中醫證型（陽虛）、使用ACEI/ARB及益氣類中藥治療均是CHF合并AF病人遠期預后的影響因素（P＜0.05）。利用回歸模型的獨立影響因素以及P值預測概率對CHF合并AF病人遠期預后進行預測，約登指數分別為18.08%、26.64%、29.96%、46.75%、44.65%、60.96%。結論：CHF合并AF病人遠期預后與總膽紅素水平、血紅蛋白水平、中醫證型（陽虛）、使用ACEI/ARB及益氣類中藥等有關；基于以上指標構建的預測模型在預測病人遠期心源性死亡方面顯示出良好效能。

關鍵詞""慢性心力衰竭；心房顫動；預后；預測模型

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.05.014

慢性心力衰竭（CHF）是各種心臟疾病進展至終末階段所導致的一類疾病，心房顫動（AF）是CHF病人常見并發癥。研究顯示，超過50%的CHF病人合并AF，而CHF與AF可相互影響，導致病情加重，最終形成惡性循環［1-2］。目前，對于CHF合并AF病人仍無標準治療策略，整體臨床預后較差；以往有關CHF合并AF病人遠期預后西醫影響因素的報道較多，而對于中醫預后影響因素的研究較少，且缺乏相關預測模型構建研究［3-5］。本研究回顧性采用單因素和多因素法分析CHF合并AF病人遠期預后不良的中西醫影響因素并構建預測模型，旨在為預后不良人群早期識別及干預提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—2020年1月于河南省安陽市中醫院就診的CHF合并AF病人371例作為研究對象，根據隨訪過程中是否出現心源性死亡分為死亡組（51例）和存活組（320例）。納入標準：符合西醫心力衰竭及AF相關指南診斷標準［6-7］；符合中醫促脈證診斷標準［8］；年齡45～75歲；紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：住院期間發生急性心力衰竭或心肌梗死；合并嚴重先天性心臟病；既往心臟搭橋或心臟再同步化治療史；合并嚴重精神系統疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤、重癥感染或休克等；臨床資料不全；不配合治療或隨訪。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

通過醫院電子病歷系統收集病人年齡、性別、身高、體重、吸煙與飲酒情況、NYHA心功能分級、血壓、合并基礎疾病情況、中醫證型、心臟彩超指標、用藥情況、實驗室指標及隨訪資料等。

1.2.2 評估指標

中醫證型評估參考相關文獻［9-10］，分為氣虛、陰虛、陽虛、血瘀及痰飲5類。實驗室指標均由醫院檢驗科完成檢測，檢測儀器采用東芝HD5300型全自動生化分析儀。采用電話或回院復查方式進行隨訪，每6個月隨訪1次，隨訪截止時間為2023年6月，中位隨訪時間為41.0個月，記錄心源性死亡發生情況，包括心力衰竭終末期、惡性心律失常及心臟驟停所致死亡。

1.3 統計學處理

采用SPSS 23.0軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。多因素分析采用二元Logistic回歸模型，繪制受試者工作特征（ROC）曲線評價預測效能。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組總膽紅素水平、血紅蛋白水平、中醫證型（陽虛）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）及益氣類中藥使用情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 CHF合并AF病人遠期預后不良因素的多因素分析

以病人是否出現心源性死亡為因變量（否=0，是=1），以單因素分析中P＜0.05的變量為自變量，進行多因素分析。多因素分析結果顯示，總膽紅素、血紅蛋白、中醫證型（陽虛）、使用ACEI/ARB及益氣類中藥治療均是CHF合并AF病人遠期預后的影響因素（P＜0.05）。詳見表2、表3。

2.3 CHF合并AF病人遠期預后不良預測模型構建及效能分析

利用回歸模型的獨立影響因素以及模型對CHF合并AF病人遠期預后進行預測，約登指數分別為18.08%、26.64%、29.96%、46.75%、44.65%、60.96%。詳見表4、圖1。

3 討論

研究顯示，AF可導致人體心室率加快，引起神經內分泌功能紊亂及心肌灌注量下降，以上改變均可促進CHF病情進展；同時CHF合并AF病人血流動力學紊亂和左心室射血分數下降問題往往更為嚴重，心功能惡化速度明顯加快［11］。目前，對于CHF合并AF的臨床治療缺乏有效措施，仍以對癥干預為主，如抗心律失常、抗血栓及控制心室率等，遠期心源性死亡風險仍居高不下［12］。如何早期識別CHF合并AF病人預后不良高危人群并給予更為積極的治療措施已成為醫學界關注的熱點問題。本研究單因素和多因素分析結果顯示，總膽紅素、血紅蛋白、中醫證型（陽虛）、使用ACEI/ARB及益氣類中藥治療均是CHF合并AF病人遠期預后的影響因素。

相關研究顯示，CHF病人血流動力學異常與肝、功能損傷密切相關，分析原因可能為［13］：1）心排血量下降導致肝臟血液灌注量不足，肝細胞損傷甚至死亡；2）右心室功能不全及繼發體循環壓力升高影響肝靜脈血正常回流，引起肝靜脈壓高壓及瘀血；以上兩種因素均可干擾肝細胞膽紅素攝取及代謝能力，從而造成血清膽紅素水平升高。此外，總膽紅素水平升高已被證實是CHF病人遠期心血管不良事件及死亡風險的獨立預測因素［14］。

本研究結果顯示，血紅蛋白是CHF合并AF病人遠期預后的影響因素。CHF病人心功能越差，貧血發生風險越高。已有研究顯示，CHF及AF病人體內多種炎性細胞因子均表達亢進，可對血細胞生成產生明顯抑制；同時機體腎素-血管緊張素-醛固酮系統異常激活所致水鈉潴留，還可導致因血容量增加而出現稀釋性貧血；此外ACEI和抗凝藥物的使用還能影響腎臟紅細胞生成素，增加出血風險，以上均可引起血紅蛋白水平下降［15-16］。

神經內分泌系統和腎素-血管緊張素-醛固酮系統的異常激活在CHF的發生發展過程中均發揮重要作用；而ACEI/ARB類藥物在CHF治療中的基石地位已獲得廣泛認可，能夠有效降低心源性死亡及因心力衰竭再次住院的風險［17-18］。盡管目前尚無ACEI/ARB類藥物用于CHF合并AF病人的大型Ⅲ期臨床研究，但本研究結果提示，ACEI/ARB類藥物仍可有效改善CHF合并AF病人的臨床預后。

中醫認為CHF合并AF屬本虛標實之證，其發生與心陽虧虛關系密切；病人因病情遷延，心陽損耗嚴重，心神失養則進一步加重病情［19-20］。本研究結果提示，中醫證型（陽虛）CHF合并AF病人心源性死亡發生風險顯著升高；同時接受益氣類中藥治療則可降低CHF合并AF病人遠期心源性死亡風險，這可能與益氣類中藥可奏滋養心脈，補氣行血之功效有關［21］。

本研究中采用ROC曲線的方法對回歸模型的預測價值進行了計算，結果顯示，單項指標的預測均具有一定價值，但也均存在一定誤差。但是在綜合利用指標的P值預測中顯示出預測效率的明顯提升。提示在臨床工作中需要充分考慮多種因素，有利于提高預測的準確度。

綜上所述，CHF合并AF病人遠期預后與總膽紅素、血紅蛋白、中醫證型（陽虛）、使用ACEI/ARB及益氣類中藥等有關；而基于以上指標構建的預測模型在預測病人遠期心源性死亡方面顯示出良好效能。

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作者單位"1.雄安宣武醫院（河北雄安"071702）；2.河南省安陽市中醫院（河南安陽"455000）

通訊作者"王曉娟，E-mail：782714022@qq.com

引用信息"郝麗娜，劉峰，王寶寶，等.慢性心力衰竭合并心房顫動病人遠期預后不良的影響因素及預測模型構建［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2025，23（5）：730-734.

（收稿日期：2023-09-24）

（本文編輯"鄒麗）