晚期甲狀腺癌靶向治療不良反應(yīng)護(hù)理專家共識(shí)

Expert consensus on adverse reactions of targeted therapy for advanced thyroid cancer

Consensus Formulation Unit： Chinese Anti?Cancer Association Thyroid Cancer Integrated Care Committee Penner： ZHAO Jing1， WANG Xin1， GAO Jie1， ZHAO Yiyuan2， XU Xiaoxia3， CAO Jiayan1， MA Hongwen4， JIN Aixiang5， ZHAO Jie6， ZHANG Fangyuan1， WANG Shulang1， CHEN Changlian1， MA Fang7

1.Tianjin Medical University Cancer Institute amp; Hospital/National Clinical Research Center for Cancer/Tianjin's Clinical Research Center for Cancer/Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy， Tianjin 300060 China; 2.Key Laboratory of Carcinogenesis and Translational Research（Ministry of Education）/Peking University Cancer Hospital amp; Institute; 3.The Affiliated Cancer Hospital of Zhengzhou University amp; Henan Cancer Hospital; 4.Tianjin Union Medical Center/The First Affiliated Hospital of Nankai University; 5.Zhejiang Provincial People's Hospital; 6.The Air Force Medical University， Xijing Hospital; 7.The First Affiliated Hospital of Kunming Medical University

First Penner"""" ZHAO Jing， E?mail：fusuicu@163.com

Abstract" Objective：To establish an expert consensus on adverse reactions of targeted therapy for advanced thyroid cancer.Methods：Chinese and international foreign databases and relevant guideline websites were retrieved.Relevant evidence was summarized and the quality of evidence was evaluated.The initial draft of expert consensus on adverse reactions of targeted therapy for advanced thyroid cancer was" formed.China" experts were organized to conduct two rounds of Delphi expert inquiry and one round of expert meeting.Based on the clinical experience "of" experts，the initial draft of expert consensus on adverse reactions of targeted therapy for advanced thyroid cancer was revised，and the experts had reached consensus.Then，the final expert consensus on adverse reactions of targeted therapy for advanced thyroid cancer was formed.Results：The evaluation and intervention of 7 common adverse reactions（rash，hand?foot skin reaction，oral mucosal inflammation，diarrhea，fatigue，nausea and vomiting，and hypertension） were included in the expert consensus on adverse reactions of targeted therapy for advanced thyroid cancer.Conclusions：The expert consensus on adverse reactions of targeted therapy for advanced thyroid cancer provides guidance for helping nursing staff evaluate and intervene in the adverse reactions of targeted therapy in patients with advanced thyroid cancer.

Keywords""" thyroid cancer; targeted therapy; adverse reactions; nursing; expert consensus

摘要" 目的：制定晚期甲狀腺癌靶向治療不良反應(yīng)護(hù)理專家共識(shí)。方法：系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)及相關(guān)指南網(wǎng)站，對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行匯總和質(zhì)量評(píng)價(jià)，形成晚期甲狀腺癌靶向治療不良反應(yīng)護(hù)理專家共識(shí)初稿，組織國(guó)內(nèi)專家進(jìn)行2輪德爾菲專家函詢和1輪專家會(huì)議，結(jié)合專家臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)晚期甲狀腺癌靶向治療不良反應(yīng)護(hù)理專家共識(shí)初稿內(nèi)容進(jìn)行修改并達(dá)成共識(shí)，形成晚期甲狀腺癌靶向治療不良反應(yīng)護(hù)理專家共識(shí)終稿。結(jié)果：晚期甲狀腺癌靶向治療不良反應(yīng)護(hù)理專家共識(shí)包括對(duì)晚期甲狀腺癌靶向治療期間出現(xiàn)的7種常見不良反應(yīng)（皮疹、手足皮膚反應(yīng)、口腔黏膜炎、腹瀉、疲乏、惡心嘔吐及高血壓）的評(píng)估及干預(yù)。結(jié)論：晚期甲狀腺癌靶向治療不良反應(yīng)護(hù)理專家共識(shí)有利于幫助護(hù)理人員對(duì)晚期甲狀腺癌病人的靶向治療不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估及干預(yù)。

關(guān)鍵詞" 甲狀腺癌；靶向治療；不良反應(yīng)；護(hù)理；專家共識(shí)

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.06.001

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率在全球呈明顯上升趨勢(shì)[1]。2022年國(guó)家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌新發(fā)病人數(shù)約為46.61萬例，已成為發(fā)病率第3高的惡性腫瘤[2]。甲狀腺癌病理類型以分化型甲狀腺癌為主，通常預(yù)后良好，但晚期甲狀腺癌為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌，其手術(shù)范圍廣、治療難度高、預(yù)后較差，是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一[3]。中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）和歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology，ESMO）發(fā)布的指南均將靶向治療作為晚期甲狀腺癌治療的Ⅰ級(jí)推薦[4?5]。目前，多種作用機(jī)制的靶向藥物已在我國(guó)獲批用于治療晚期甲狀腺癌，其在發(fā)揮良好治療效果的同時(shí)也導(dǎo)致了相關(guān)不良反應(yīng)頻發(fā)，如管理不規(guī)范可能對(duì)病人治療依從性和生活質(zhì)量造成不良影響，甚至造成靶向治療的中斷或終止，從而影響抗腫瘤效果[6?7]。許多不良反應(yīng)可通過非藥物干預(yù)進(jìn)行控制，因此，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌整合護(hù)理專業(yè)委員會(huì)通過成立專項(xiàng)課題組，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥匝C理念為基礎(chǔ)，制訂了晚期甲狀腺癌靶向治療不良反應(yīng)護(hù)理專家共識(shí)（以下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”），旨在降低不良反應(yīng)發(fā)生率，控制不良反應(yīng)發(fā)生的嚴(yán)重程度，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供可靠參考。本“共識(shí)”已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)（International Practice Guideline Registry Platform， IPGRP）注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：PREPARE?2024CN486）。

1" “共識(shí)”的形成

1.1 成立“共識(shí)”制訂小組

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌整合護(hù)理專業(yè)委員會(huì)于2023年12月成立“共識(shí)”制訂小組，小組成員共18人，其中醫(yī)療專家2人，護(hù)理管理專家3人，腫瘤護(hù)理專家9人，循證護(hù)理專家2人，編寫秘書2人；主任及副主任醫(yī)師各1人，主任護(hù)師4人，副主任護(hù)師5人，主管護(hù)師7人；碩士研究生及以上13人，本科5人。主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、編制專家函詢表、遴選函詢專家，并對(duì)專家函詢結(jié)果進(jìn)行匯總、整理和統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 確定“共識(shí)”范圍

“共識(shí)”制訂小組就晚期甲狀腺癌靶向治療不良反應(yīng)的范圍達(dá)成共識(shí)，包括皮疹、手足皮膚反應(yīng)（hand?foot skin reaction， HFSR）、口腔黏膜炎、腹瀉、疲乏、惡心嘔吐及高血壓7種，涵蓋內(nèi)容主要為不良反應(yīng)的評(píng)估及干預(yù)。

1.3 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)、美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)、英國(guó)國(guó)家臨床優(yōu)化研究所官網(wǎng)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)、美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)官網(wǎng)、歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)官網(wǎng)、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)官網(wǎng)、美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)官網(wǎng)、美國(guó)腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)官網(wǎng)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)官網(wǎng)、中國(guó)臨床指南文庫(kù)、醫(yī)脈通、Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心網(wǎng)站、UpToDate、BMJ Best Practice、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)循證檢索資源的“6S”模型，依次查找相關(guān)指南、最佳實(shí)踐、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)。根據(jù)不良反應(yīng)種類設(shè)定相應(yīng)檢索詞，如晚期甲狀腺癌靶向治療病人的疲乏管理對(duì)應(yīng)的中文檢索詞為：“甲狀腺癌/甲狀腺腫瘤/甲狀腺腫物/甲狀腺腫塊”“疲乏/疲勞/乏力/癌因性疲乏/癌因性乏力/癌因性疲勞/癌癥相關(guān)性乏力/癌癥相關(guān)疲乏/癌癥相關(guān)性疲乏/癌性疲乏/癌性疲勞/癌性乏力”“指南/最佳實(shí)踐/臨床決策/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta/專家共識(shí)”；英文檢索詞為“thyroid neoplasms/thyroid neoplasm/thyroid cancer*/thyroid carcinoma*/thyroid adenoma*/cancer of thyroid” “fatigue/cancer?related fatigue/ lassitude/weariness/tired*/languish/exhaust*/cancer?induced fatigue/cancer fatigue/cancer?caused fatigue/ persistent fatigue” “clinical practice guideline/ clinical decision/best practice/evidence summari*/systematic review/meta/consensus”。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2024年7月30日。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用指南研究和評(píng)價(jià)工具Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ）[8]對(duì)納入的指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews 2， AMSTAR2）[9]對(duì)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；采用JBI專家共識(shí)評(píng)價(jià)工具[10]對(duì)納入的專家共識(shí)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；最佳實(shí)踐、臨床決策和證據(jù)總結(jié)通過追蹤證據(jù)對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[10]。剔除質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為低質(zhì)量的文獻(xiàn)。最終納入106篇文獻(xiàn)，其中指南35篇、臨床決策11篇、證據(jù)總結(jié)3篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)27篇、專家共識(shí)30篇。

1.5 提取證據(jù)形成“共識(shí)”初稿

由2名具有循證知識(shí)的“共識(shí)”制訂小組成員獨(dú)立完成資料提取及證據(jù)匯總，采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)[11]確定證據(jù)分級(jí)。當(dāng)不同來源證據(jù)結(jié)論存在沖突時(shí)，遵循最新發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先和權(quán)威期刊文獻(xiàn)優(yōu)先的原則進(jìn)行篩選。存在異議時(shí)，由小組成員協(xié)商解決，最終形成“共識(shí)”初稿。

1.6 制訂函詢問卷

基于“共識(shí)”初稿編制專家函詢問卷，包括調(diào)查說明書和問卷正文2個(gè)部分。1）調(diào)查說明書：交代本研究的目的、意義及函詢步驟；2）問卷正文：包括“共識(shí)”專家函詢表、函詢專家基本情況、專家判斷依據(jù)及熟悉程度調(diào)查表、“共識(shí)”專家整體意見表，其中“共識(shí)”專家函詢表涉及各種不良反應(yīng)的各個(gè)主題及相應(yīng)的解釋說明，邀請(qǐng)專家采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)其重要性、可行性進(jìn)行評(píng)價(jià)，從“非常不重要/非常不可行”到“非常重要/非常可行”依次計(jì)1～5分，并設(shè)修改意見欄方便專家提出建議。

1.7 遴選函詢專家

專家納入標(biāo)準(zhǔn)：1）甲狀腺腫瘤領(lǐng)域、皮膚疾病領(lǐng)域、消化疾病領(lǐng)域、心血管疾病領(lǐng)域、康復(fù)領(lǐng)域、藥學(xué)領(lǐng)域的醫(yī)療及護(hù)理專家；2）專業(yè)領(lǐng)域工作年限≥10年；3）中級(jí)及以上職稱；4）本科及以上學(xué)歷；5）能夠積極參與“共識(shí)”的編寫。遴選北京市、天津市、重慶市、浙江省、廣東省、江蘇省、四川省等20個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的30名專家參加函詢及專家會(huì)議，專家年齡37～57（45.07±5.09）歲；工作年限10～33（18.77±7.48）年；高級(jí)職稱21人，中級(jí)職稱9人；博士研究生9人，碩士研究生9人，本科12人；甲狀腺腫瘤醫(yī)療專家3人，腫瘤內(nèi)科醫(yī)療專家2人，藥理學(xué)專家1人，皮膚科醫(yī)療專家2人，心血管科醫(yī)療專家1人，康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜?人，腫瘤護(hù)理專家19人。

1.8 制定共識(shí)達(dá)成標(biāo)準(zhǔn)

函詢專家參考各個(gè)主題涉及的推薦意見對(duì)應(yīng)的證據(jù)分級(jí)、重要性和可行性評(píng)價(jià)結(jié)果，基于GRADE 網(wǎng)格確定推薦意見的推薦級(jí)別。其中，強(qiáng)推薦選擇“2”，弱推薦選擇“1”，弱不推薦選擇“-1”，強(qiáng)不推薦選擇“-2”。共識(shí)達(dá)成標(biāo)準(zhǔn)：若超過50%的專家選擇“2”，且超過70%的專家選擇“2”或“1”，則認(rèn)為該推薦意見共識(shí)達(dá)成，推薦強(qiáng)度為“強(qiáng)推薦”；若超過50%的專家選擇“2”或“1”，且少于20%的專家選擇“-2”或“-1”，則認(rèn)為該推薦意見共識(shí)達(dá)成，推薦強(qiáng)度為“弱推薦”；其余情況視為共識(shí)未達(dá)成[12]。

1.9 實(shí)施專家函詢

共進(jìn)行2輪德爾菲專家函詢。專家函詢問卷以電子郵件的形式發(fā)送，并于14 d內(nèi)收回，專家對(duì)函詢問卷中的條目進(jìn)行評(píng)議，并提出具體意見，每輪函詢結(jié)束后，對(duì)專家意見進(jìn)行整理、分析，并查閱文獻(xiàn)予以證實(shí)。

1.10 組織專家會(huì)議

2024年11月組織專家會(huì)議，對(duì)第2輪函詢修改后的“共識(shí)”內(nèi)容進(jìn)行討論，對(duì)各種不良反應(yīng)的各個(gè)主題及具體內(nèi)容進(jìn)行逐條探討、修正及補(bǔ)充，使每個(gè)條目獲得統(tǒng)一結(jié)論，形成最終“共識(shí)”。

1.11 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示。采用專家積極程度、專家權(quán)威程度、專家意見集中程度和專家意見協(xié)調(diào)程度反映結(jié)果的可靠性，其中，專家積極程度以函詢問卷的有效回收率表示；專家權(quán)威程度以專家權(quán)威系數(shù)表示；專家意見集中程度以指標(biāo)重要性均分表示；專家意見協(xié)調(diào)程度以肯德爾和諧系數(shù)表示。以Plt;0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 專家函詢及專家論證

2.1 專家積極程度、權(quán)威程度、意見集中程度和協(xié)調(diào)程度

第1輪專家函詢發(fā)放問卷30份，回收有效問卷30份，專家積極系數(shù)為100%；專家權(quán)威系數(shù)為0.877；各條目的重要性均分為3.70～4.83分；肯德爾和諧系數(shù)為0.188（Plt;0.001）。第2輪專家函詢發(fā)放問卷30份，回收有效問卷30份，專家積極系數(shù)為100%；專家權(quán)威系數(shù)為0.877；各條目的重要性均分為4.30～4.87分；肯德爾和諧系數(shù)為0.112（Plt;0.001）。2輪專家函詢各條目重要性均分均≥3.5分，故無條目被刪除。

2.2 共識(shí)達(dá)成結(jié)果

所有推薦意見均達(dá)成共識(shí)。其中，4條推薦意見有超過50%的專家選擇“2”或“1”，且少于20%的專家選擇“-2”或“-1”，其推薦強(qiáng)度為“弱推薦”，其余推薦意見均有超過50%的專家選擇“2”，且超過70%的專家選擇“2”或“1”，推薦強(qiáng)度均為“強(qiáng)推薦”。

2.3 修改意見

第1輪專家函詢共115條修改意見，第2輪專家函詢共24條修改意見。以“皮疹”為例，第1輪專家函詢后，有11名專家提出修改意見；第2輪專家函詢后，有3名專家提出修改意見；專家會(huì)議有5名專家提出意見。經(jīng)過2輪專家函詢及1輪專家會(huì)議，對(duì)其主要做出以下修改：1）順序調(diào)整，如建議將“在開始接受靶向藥物治療之前，應(yīng)評(píng)估病人既往皮膚疾病史（如銀屑病、痤瘡、酒渣鼻等），并積極處理”從干預(yù)主題下的非藥物預(yù)防部分調(diào)整至評(píng)估主題；建議將“用藥期間應(yīng)繼續(xù)實(shí)施一般皮膚護(hù)理方法”從處理部分的中間位置調(diào)整至開始位置。2）內(nèi)容補(bǔ)充，如建議在評(píng)估主題中增加風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估、糖尿病以及血管疾病史的評(píng)估，修改為“在開始接受靶向藥物治療之前，應(yīng)評(píng)估病人風(fēng)險(xiǎn)因素，包括既往皮膚疾病史（如銀屑病、痤瘡、酒渣鼻等）、糖尿病以及血管疾病史，并積極處理”。3）內(nèi)容修改，如對(duì)評(píng)估主題中“靶向藥物所致皮疹應(yīng)在治療前、治療早期（開始治療后的1～2周）、治療期間及癥狀加重時(shí)進(jìn)行評(píng)估，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和管理皮疹，預(yù)防并發(fā)癥”進(jìn)行修改，由于治療早期也屬于治療期間，故修改為“靶向藥物所致皮疹應(yīng)在治療前、治療期間，特別是開始治療后的1～2周及癥狀加重時(shí)進(jìn)行評(píng)估，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和管理皮疹，預(yù)防并發(fā)癥”。

3" “共識(shí)”內(nèi)容

3.1 皮疹

皮疹是最常見的皮膚異常反應(yīng)，主要包括痤瘡樣皮疹和斑丘疹。痤瘡樣皮疹以丘疹和膿皰為特征，主要出現(xiàn)在面部、頭皮、上胸部和背部；斑丘疹以出現(xiàn)斑疹（扁平）和丘疹（突起）為特征，常影響上半身，向心性發(fā)展[13]。表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）抑制劑、鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B1（v?raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1，BRAF）抑制劑等靶向藥物在干擾腫瘤細(xì)胞增殖、血管生成和信號(hào)傳導(dǎo)發(fā)揮抗癌作用的同時(shí)也會(huì)影響正常皮膚細(xì)胞的功能和再生，從而導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)皮疹[14]。皮疹的發(fā)生率因靶向藥物使用情況而異，文獻(xiàn)報(bào)道為4%～88%[15?16]，如侖伐替尼為18.4%～24.0%，索拉非尼為55%～88%[16]。甲狀腺癌靶向藥物所致的皮疹不僅可引發(fā)瘙癢、疼痛、紅腫等不適癥狀，嚴(yán)重時(shí)還可導(dǎo)致皮膚破損、潰瘍和繼發(fā)感染，對(duì)病人治療的依從性和生活質(zhì)量均造成影響，甚至?xí)斐砂邢蛑委煹闹袛嗷蚪K止，從而影響抗腫瘤治療效果[17]。

3.1.1 評(píng)估

靶向藥物所致皮疹應(yīng)在治療前、治療期間，特別是開始治療后的1～2周及癥狀加重時(shí)進(jìn)行評(píng)估，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和管理皮疹，預(yù)防并發(fā)癥[15，18?19]（5b，強(qiáng)推薦）。皮疹嚴(yán)重程度應(yīng)采用美國(guó)國(guó)立癌癥研究所常見不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)5.0版（National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events 5.0，NCI?CTCAE 5.0）進(jìn)行評(píng)估[7]（5b，強(qiáng)推薦）。在開始接受靶向藥物治療之前，應(yīng)評(píng)估病人風(fēng)險(xiǎn)因素，包括既往皮膚疾病史（如銀屑病、痤瘡、酒渣鼻等）、糖尿病以及血管疾病史，并積極處理[20]（5b，強(qiáng)推薦）。若發(fā)生皮疹，評(píng)估內(nèi)容為皮疹面積，是否伴有瘙癢、壓痛、觸痛或感染癥狀，心理影響及日常生活活動(dòng)受限情況[21]（1c，強(qiáng)推薦）。

3.1.2 干預(yù)

3.1.2.1 非藥物預(yù)防

應(yīng)告知病人一般皮膚護(hù)理方法，包括：應(yīng)使用≤40 ℃的溫水清潔皮膚，清潔時(shí)動(dòng)作輕柔，限制洗手、沐浴頻率，盡量縮短沐浴時(shí)間，減少或避免使用沐浴手套或沐浴棉等[19，22]（5b，強(qiáng)推薦）；避免使用非處方抗痤瘡藥物、溶劑或消毒劑等皮膚刺激物[22?23]（5b，強(qiáng)推薦）；每日宜預(yù)防性使用不含乙醇的保濕霜或軟膏全面滋潤(rùn)皮膚至少2次[17，22，24]（5b，強(qiáng)推薦）；避免在正午時(shí)段（10：00—15：00）長(zhǎng)時(shí)間在戶外活動(dòng)[25]（1a，強(qiáng)推薦），宜采用物理防曬，如戴帽子、穿寬松柔軟的長(zhǎng)袖衣服[18]（5b，強(qiáng)推薦），也可使用防曬系數(shù)≥30和防紫外線A段能力≥++且不含角鯊?fù)椤⒌V物油等封閉成分的廣譜防曬用品[26]（5b，弱推薦）；避免穿緊身衣物或含羊毛成分的刺激性織物，應(yīng)穿寬松、透氣的鞋子[25]（1a，強(qiáng)推薦）。

3.1.2.2 藥物預(yù)防

為預(yù)防皮疹的發(fā)生，對(duì)于開始接受EGFR抑制劑治療的病人，特別是前6周，宜預(yù)防性局部涂抹低效力的類固醇類藥物，如1%氫化可的松軟膏[27?30]（1a，強(qiáng)推薦）。遵醫(yī)囑預(yù)防性使用二代四環(huán)素類藥物，如米諾環(huán)素或多西環(huán)素，對(duì)其不耐受或過敏者可使用頭孢菌素類藥物作為替代[30?32]（1c，弱推薦）。

3.1.2.3 處理

用藥期間應(yīng)繼續(xù)實(shí)施一般皮膚護(hù)理方法[7]（5b，強(qiáng)推薦）。因不同病人的皮疹類型、部位及嚴(yán)重程度不同，應(yīng)遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人用藥，常用藥物包括類固醇類藥物、抗組胺藥物、抗感染藥物等[26?27]（1a，強(qiáng)推薦）。1）對(duì)于1級(jí)或2級(jí)皮疹，無須調(diào)整靶向藥物劑量或適當(dāng)調(diào)整劑量，局部應(yīng)對(duì)癥處理或口服抗生素，并監(jiān)測(cè)皮疹的嚴(yán)重程度變化。如治療4周后皮疹未見好轉(zhuǎn)或惡化，則應(yīng)接受下一級(jí)皮疹治療[33]（5b，強(qiáng)推薦）。2）對(duì)于≥3級(jí)皮疹，應(yīng)遵醫(yī)囑減少靶向藥物劑量或暫停用藥，繼續(xù)局部對(duì)癥處理或口服抗生素。如懷疑感染，應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌或病毒培養(yǎng)[34]（2c，強(qiáng)推薦）。如皮疹在4～8周后仍無改善，宜轉(zhuǎn)診至皮膚科或進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診；若皮疹仍無改善或持續(xù)惡化，應(yīng)終止靶向藥物治療[35]（5b，強(qiáng)推薦）。

3.2 手足皮膚反應(yīng)

手足皮膚反應(yīng)是指由靶向藥物引起的累及手和（或）足部的皮膚不良反應(yīng)，且足部比手部更常見，主要表現(xiàn)在掌跖，尤其是受壓部位出現(xiàn)疼痛、腫脹、紅斑和角化性皮損，在皮膚損傷出現(xiàn)之前通常會(huì)出現(xiàn)指（趾）端感覺異常和麻木[36?37]。目前，手足皮膚反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與靶向藥物對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體、血小板衍生生長(zhǎng)因子受體等均具有抑制作用，影響了真皮的血管損害及其修復(fù)過程，從而導(dǎo)致過量的藥物殘留在皮膚組織中產(chǎn)生毒性有關(guān)[36]。手足皮膚反應(yīng)的臨床和組織學(xué)表現(xiàn)不同于細(xì)胞毒性化療藥物引起的手足綜合征（hand?foot syndrome，HFS），后者最常表現(xiàn)為手掌和足底彌漫性、對(duì)稱性水腫和紅斑，可進(jìn)展為水皰和壞死，伴表皮丟失和結(jié)痂[22，38]。不同靶向藥物引起的手足皮膚反應(yīng)發(fā)生率差異較大[6，39?44]，文獻(xiàn)報(bào)道為4.5%～76.3%[44]，其中常用的索拉非尼為10%～62%[22]，卡博替尼為40%～60%[22]。手足皮膚反應(yīng)通常在靶向治療開始后1～6周內(nèi)出現(xiàn)，停藥后1～2周恢復(fù)[37]。手足皮膚反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度與治療效果相關(guān)[22]，癥狀常在第1個(gè)用藥周期最嚴(yán)重，在隨后的治療周期中癥狀發(fā)生率逐漸降低[45]。手足皮膚反應(yīng)常可逆，不會(huì)危及病人生命，但會(huì)明顯影響病人的生活質(zhì)量，包括難以行走、無法進(jìn)行正常的日常活動(dòng)或工作、社會(huì)參與障礙等，甚至導(dǎo)致靶向藥物劑量調(diào)整或停藥等[45]。

3.2.1 評(píng)估

靶向治療期間，特別是用藥后的前6周內(nèi)，應(yīng)密切觀察手足皮膚反應(yīng)的發(fā)生情況[45]（5b，強(qiáng)推薦）。如病人發(fā)生手足皮膚反應(yīng)，干預(yù)后2周應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員或通過病人自主報(bào)告的形式再次評(píng)估手足皮膚反應(yīng)的嚴(yán)重程度[22]，根據(jù)手足皮膚反應(yīng)的嚴(yán)重程度再次確定復(fù)評(píng)的間隔時(shí)間（5b，強(qiáng)推薦）。應(yīng)參考NCI?CTCAE 5.0對(duì)手足綜合征的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估手足皮膚反應(yīng)的嚴(yán)重程度[6]（5b，強(qiáng)推薦）。評(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括手足皮膚反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間、發(fā)病部位、皮膚病變的范圍和具體表現(xiàn)、對(duì)病人活動(dòng)和自理能力的影響等[39]（5b，強(qiáng)推薦）。

3.2.2 干預(yù)

3.2.2.1 預(yù)防

在治療前應(yīng)進(jìn)行以手和腳為重點(diǎn)的全身檢查，盡可能處理手足皮膚反應(yīng)的易感因素，如手足部的過度角化、濕疹、真菌感染、周圍神經(jīng)病變、足部異常負(fù)重等[22，45?46]（5b，強(qiáng)推薦）。靶向治療期間，應(yīng)避免手足部過度的摩擦或受壓，可以穿戴厚的棉手套和襪子以保護(hù)手足部皮膚，對(duì)壓力敏感或容易發(fā)生摩擦的區(qū)域應(yīng)做好保護(hù)；避免重復(fù)的手部活動(dòng)，如打字等；控制每日的步行距離，避免不穿襪子或減震鞋長(zhǎng)距離行走等[22，38]（5b，強(qiáng)推薦）。每日使用不含乙醇的潤(rùn)膚乳保持皮膚濕潤(rùn)，避免接觸過冷過熱的液體或物體，同時(shí)應(yīng)避免對(duì)手足部皮膚的化學(xué)刺激[22，45?46]（5b，強(qiáng)推薦）。可每日3次于手掌和足底部涂抹尿素軟膏預(yù)防手足皮膚反應(yīng)的發(fā)生[22，47]（1c，強(qiáng)推薦）。

3.2.2.2 處理

一旦發(fā)生手足皮膚反應(yīng)，應(yīng)由皮膚科、腫瘤科及足科醫(yī)生和專科護(hù)士組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同對(duì)病人進(jìn)行診治[42]（1b，強(qiáng)推薦），繼續(xù)實(shí)施預(yù)防措施，并根據(jù)手足皮膚反應(yīng)的分級(jí)采取相對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施[22，35，46]（5b，強(qiáng)推薦）。1）發(fā)生1級(jí)或2級(jí)手足皮膚反應(yīng)時(shí)可繼續(xù)以當(dāng)前劑量用藥并監(jiān)測(cè)手足皮膚反應(yīng)的嚴(yán)重程度變化[22，46]，強(qiáng)化保濕措施（5b，強(qiáng)推薦）。可外用強(qiáng)效類固醇藥物、5%利多卡因貼劑或乳膏[22]（5b，強(qiáng)推薦）。皮膚過度角化時(shí)，可聯(lián)合使用積雪苷霜軟膏和尿素軟膏濕敷包裹或涂抹[35]（5b，強(qiáng)推薦）。發(fā)生皮膚潰瘍時(shí)，應(yīng)做好潰瘍皮膚表面的清潔，同時(shí)可局部使用康復(fù)新液、莫匹羅星軟膏、重組人類成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)潰瘍的愈合[35]（5b，強(qiáng)推薦）。根據(jù)皮膚的滲液情況使用水膠體等敷料。手足部皮膚感覺異常或者瘙癢時(shí)不可搔抓，產(chǎn)生較大水皰時(shí)可在局部消毒的情況下抽取皰內(nèi)液體，必要時(shí)于破潰處涂抹抗生素軟膏預(yù)防感染[39]（5b，強(qiáng)推薦）。用藥后2周重新評(píng)估手足皮膚反應(yīng)的嚴(yán)重程度，如不緩解或加重，應(yīng)按高1級(jí)別手足皮膚反應(yīng)進(jìn)行處理[22，46]（5b，強(qiáng)推薦）。2）發(fā)生3級(jí)手足皮膚反應(yīng)時(shí)需暫停靶向藥物治療，直至嚴(yán)重程度降至2級(jí)及以下。使用外用強(qiáng)效類固醇、5%利多卡因貼劑、角質(zhì)溶解劑（如5%～10%水楊酸或10%～40%尿素乳膏）、消毒劑（如1%磺胺嘧啶銀）繼續(xù)治療皮膚反應(yīng)[22，35]（5b，強(qiáng)推薦）。用藥2周后重新評(píng)估手足皮膚反應(yīng)的嚴(yán)重程度，如不緩解或加重，應(yīng)考慮調(diào)整劑量或終止該治療方案[22]（5b，強(qiáng)推薦）。

3.3 口腔黏膜炎

口腔黏膜炎表現(xiàn)為口腔內(nèi)紅腫、疼痛、潰瘍等癥狀[48]。靶向藥物引發(fā)口腔黏膜炎的臨床表現(xiàn)往往比傳統(tǒng)細(xì)胞毒性藥物輕[49?50]，幾乎只表現(xiàn)為阿弗他潰瘍，即潰瘍形狀多為圓形或橢圓形且邊界清晰，其發(fā)生機(jī)制目前不明確，可能與微創(chuàng)傷愈合不良有關(guān)[51]。口腔黏膜炎的發(fā)生率與靶向藥物種類、劑量、治療持續(xù)時(shí)間以及病人的個(gè)體差異有關(guān)[18，48，52]，大部分接受酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors， TKIs）治療的病人都會(huì)出現(xiàn)口腔黏膜炎，以索拉非尼和侖伐替尼最為常見，發(fā)生率為30%～40%[53]。 靶向藥物所致的口腔黏膜炎易在開始治療后2～3 d出現(xiàn)，其通常具有自限性，不會(huì)危及病人生命，但會(huì)影響病人進(jìn)食和語言交流，降低生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致靶向藥物劑量調(diào)整或停藥等[54]。

3.3.1 評(píng)估

應(yīng)在治療前、治療期間，特別是開始治療后的1周內(nèi)及癥狀加重時(shí)對(duì)口腔黏膜炎進(jìn)行評(píng)估，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和管理[35]（5b，強(qiáng)推薦）。口腔黏膜炎程度應(yīng)采用NCI?CTCAE 5.0進(jìn)行評(píng)估[35]（5b，強(qiáng)推薦）。主要評(píng)估內(nèi)容為口腔黏膜炎發(fā)生的部位、面積、是否伴有疼痛、是否合并感染以及經(jīng)口進(jìn)食的影響情況[48，55]（5b，強(qiáng)推薦）。

3.3.2 干預(yù)

3.3.2.1 預(yù)防

1）一般口腔護(hù)理方法：保持口腔衛(wèi)生是預(yù)防口腔黏膜炎的關(guān)鍵措施之一，每日飯后、睡前應(yīng)使用軟毛牙刷及含氟牙膏刷牙，避免牙齦出血，牙刷每個(gè)月更換；應(yīng)使用溫和、無乙醇的漱口水，如生理鹽水、小蘇打溶液或二者的混合液漱口，每日4～6次[56]（5c，強(qiáng)推薦）；應(yīng)戒煙戒酒[48]（5b，強(qiáng)推薦）；應(yīng)避免食用過熱、過酸、辛辣、粗糙的食物，因其可能加重黏膜的不適、損傷或疼痛[48]（5b，強(qiáng)推薦）；若病人佩戴義齒，可指導(dǎo)其妥善護(hù)理義齒，以減少對(duì)口腔黏膜的刺激[57]（5b，強(qiáng)推薦）。2）定期的口腔檢查：應(yīng)每日檢查口腔狀況，觀察有無紅腫、紅斑、潰瘍、疼痛等癥狀，并及時(shí)消除殘牙等口腔刺激源[48]（5b，強(qiáng)推薦）。3）保持口腔濕潤(rùn)：口腔干燥容易引發(fā)黏膜炎癥，應(yīng)保持口腔濕潤(rùn)，可通過多飲水、咀嚼無糖口香糖或使用人工唾液噴霧劑防止口干[48，54]（5b，強(qiáng)推薦）。4）對(duì)既往有口腔黏膜炎的病人，可考慮使用黏膜保護(hù)劑、冷凍療法或口腔護(hù)理液預(yù)防口腔黏膜炎進(jìn)一步加重[58]（5b，強(qiáng)推薦）。5）可給予病人營(yíng)養(yǎng)支持以維持口腔黏膜完整性，從而減少口腔黏膜炎的發(fā)生[48]（5b，強(qiáng)推薦）。

3.3.2.2 處理

用藥期間應(yīng)繼續(xù)實(shí)施上述預(yù)防措施。1）對(duì)于1級(jí)或2級(jí)口腔黏膜炎，一般無須調(diào)整靶向藥物劑量，宜局部對(duì)癥處理并監(jiān)測(cè)口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度變化[35]（1b，強(qiáng)推薦）。2）對(duì)于3級(jí)口腔黏膜炎，應(yīng)遵醫(yī)囑暫停靶向用藥，繼續(xù)局部處理，使用生長(zhǎng)因子，如角質(zhì)形成細(xì)胞生長(zhǎng)因子?1或局部抗炎藥物促進(jìn)黏膜修復(fù)，如控制良好，可降低劑量后繼續(xù)服用[59?60]（5b，強(qiáng)推薦）。3）對(duì)于4級(jí)口腔黏膜炎，應(yīng)遵醫(yī)囑永久停用靶向藥物并積極治療[35]（5b，強(qiáng)推薦）。4）對(duì)于口腔黏膜炎所致疼痛，應(yīng)予以充分鎮(zhèn)痛，可采用2%利多卡因、苯海拉明、堿式水楊酸鉍或氫氧化鋁/氫氧化鎂等組成的漱口水漱口[48]（5b，強(qiáng)推薦）。5）若潰瘍癥狀嚴(yán)重或潰瘍復(fù)發(fā)，可先全身性使用糖皮質(zhì)激素以迅速控制癥狀，再轉(zhuǎn)診至口腔專科或進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診[56]（5c，強(qiáng)推薦）。6）應(yīng)定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)定，避免病人因口腔黏膜炎導(dǎo)致攝食減少?gòu)亩l(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，根據(jù)病人情況必要時(shí)可給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持[48]（5b，強(qiáng)推薦）。

3.4 腹瀉

腹瀉是指稀便急迫地頻繁排出（或比個(gè)人正常排便次數(shù)更為頻繁）[61?62]。客觀定義為24 h內(nèi)排出3次或3次以上未成形大便[62?63]。表現(xiàn)為排便次數(shù)增加或質(zhì)地變稀，并可能出現(xiàn)腹痛、腹部痙攣、直腸炎、肛門或肛周皮膚糜爛等[64?65]。不同靶向藥物所致腹瀉的發(fā)生率各異，文獻(xiàn)報(bào)道為1%～95%[61]，其中常用的索拉非尼為47.0%～68.6%[66?67]，侖伐替尼為49.5%～67.0%[68?70]，凡德他尼為56.0%～74.0%[71?72]。腹瀉是最常見的胃腸道不良反應(yīng)，通常發(fā)生在開始靶向治療的幾個(gè)月內(nèi)，治療過程中逐漸減少，并有間歇性、反復(fù)發(fā)生的特點(diǎn)，主要為1級(jí)或2級(jí)腹瀉[70]。腹瀉可影響病人的生活質(zhì)量、降低病人對(duì)治療的依從性[35，64]。嚴(yán)重的腹瀉可能會(huì)導(dǎo)致血容量不足、水電解質(zhì)失衡、腎功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良或其他不良后果[73?74]。

3.4.1 評(píng)估

靶向治療開始前及治療過程中應(yīng)定期對(duì)病人的胃腸道功能及腹瀉情況進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的腹瀉不良反應(yīng)[7]（5b，強(qiáng)推薦）。使用藥物止瀉后24 h應(yīng)重復(fù)評(píng)估[75]（5b，強(qiáng)推薦）。應(yīng)采用NCI?CTCAE 5.0評(píng)估腹瀉的嚴(yán)重程度[61，76]（5b，強(qiáng)推薦）。此外，腹瀉嚴(yán)重時(shí)宜由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)病人進(jìn)行相關(guān)病史、使用藥物和進(jìn)食食物評(píng)估以及體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等輔助檢查[61，77]（5b，強(qiáng)推薦）。

3.4.2 干預(yù)

1）發(fā)生1級(jí)或2級(jí)腹瀉但未并發(fā)中度至重度腹絞痛、2級(jí)或更嚴(yán)重的惡心/嘔吐、體能下降、發(fā)熱、明確出血或疑似脫水的病人可以繼續(xù)使用靶向藥物并給予對(duì)癥處理，對(duì)癥處理措施包括飲食調(diào)整、口服補(bǔ)液和藥物治療[35，61，78]（5b，強(qiáng)推薦）。飲食調(diào)整措施包括：避免進(jìn)食會(huì)加重腹瀉的食物，包括辛辣食物、高纖維素食物、高脂肪食物、含咖啡因和乙醇的飲料以及高滲性膳食補(bǔ)充劑[74，76]（1a，強(qiáng)推薦）；避免攝入牛奶和乳制品，酸奶和硬奶酪除外[61，76]（5b，強(qiáng)推薦）；建議病人遵循“BRAT”飲食，即在日常飲食中加入香蕉（bananas）、米飯（rice）、蘋果醬（applesauce）和吐司（toast）[74，76]（1a，強(qiáng)推薦）。口服補(bǔ)液：一般含水、鹽和糖的液體可以滿足1級(jí)腹瀉病人的補(bǔ)液需求[61，76]（5b，強(qiáng)推薦）；宜使用世界衛(wèi)生組織推薦的口服補(bǔ)液鹽（oral rehydration salt，ORS）進(jìn)行口服補(bǔ)液[79]（2a，強(qiáng)推薦）。藥物治療：首選洛哌丁胺進(jìn)行止瀉治療[80]（2b，強(qiáng)推薦），餐前30 min服用可以增加藥物的療效[75]（5b，強(qiáng)推薦）；也可使用奧曲肽、蒙脫石散、阿片酊、嗎啡或可待因等進(jìn)行藥物止瀉[81?83]（2b，強(qiáng)推薦），其中，蒙脫石散應(yīng)倒入約50 mL的溫水中搖勻后口服，用藥前后30 min不宜大量飲水[35]（5b，強(qiáng)推薦）。使用益生菌可產(chǎn)生保護(hù)性屏障，減少腹瀉和腹部不適，然而益生菌可能會(huì)使免疫功能低下的病人面臨更嚴(yán)重的感染風(fēng)險(xiǎn)，此類病人使用益生菌前需要進(jìn)行安全性分析[84]（2a，強(qiáng)推薦）。給予止瀉治療12～24 h后仍存在1級(jí)或2級(jí)腹瀉的病人應(yīng)至門診就診[76]（5b，強(qiáng)推薦）。2級(jí)腹瀉給予止瀉治療后48 h仍未緩解時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑中斷靶向藥物治療或調(diào)整藥物劑量[74]（1a，強(qiáng)推薦）。2）1級(jí)或2級(jí)腹瀉并發(fā)中度至重度腹絞痛、惡心和嘔吐、體能下降、發(fā)熱、中性粒細(xì)胞減少、出血或脫水病人以及3級(jí)腹瀉病人需住院治療，暫停服用靶向藥物并給予對(duì)癥處理，積極靜脈補(bǔ)液，必要時(shí)禁食水。腹瀉緩解至0級(jí)或1級(jí)，再遵醫(yī)囑由低劑量開始重新啟動(dòng)靶向治療，如病人耐受則逐漸增加到全劑量[7，74，76]（1a，強(qiáng)推薦）。3）4級(jí)腹瀉時(shí)需永久停用導(dǎo)致不良反應(yīng)的靶向藥物[7，74]（1a，強(qiáng)推薦），密切監(jiān)測(cè)病人病情變化，必要時(shí)請(qǐng)消化內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助診治。4）對(duì)大便失禁的病人應(yīng)積極預(yù)防失禁性皮炎的發(fā)生。應(yīng)使用pH值為4.0～6.8的皮膚清潔劑，以保護(hù)皮膚的酸性屏障[85]（2a，強(qiáng)推薦）。每次清潔皮膚后應(yīng)使用潤(rùn)膚乳或皮膚保護(hù)劑保護(hù)和修復(fù)皮膚[85]（2a，強(qiáng)推薦）。

3.5 疲乏

疲乏是指癌癥本身及其治療相關(guān)的一種痛苦的、持續(xù)的、主觀的身體、情感和/或認(rèn)知疲勞感，這種疲勞與病人近期的活動(dòng)不成比例，并干擾其正常功能[86?88]。甲狀腺癌不同靶向藥物治療引起疲乏的發(fā)生率不同，文獻(xiàn)報(bào)道為31%～70%[89?91]。疲乏首次出現(xiàn)的中位時(shí)間為3周[70]，不僅影響病人的疾病康復(fù)、自我管理水平及生活質(zhì)量[92]，甚至可能導(dǎo)致部分病人治療中斷，影響其生存時(shí)間[93]。

3.5.1 評(píng)估

應(yīng)在初次就診時(shí)、治療期間每天、隨訪時(shí)對(duì)病人進(jìn)行疲乏評(píng)估，當(dāng)出現(xiàn)體力不足、精力減退、休息需求增加等癥狀時(shí)隨時(shí)評(píng)估[94]（3d，強(qiáng)推薦）。疲乏程度應(yīng)采用NCI?CTCAE 5.0進(jìn)行評(píng)估[15，35]（5b，強(qiáng)推薦）。評(píng)估內(nèi)容為病人疲乏癥狀情況和相關(guān)因素[95]（5b，強(qiáng)推薦），疲乏癥狀情況包括：開始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、隨時(shí)間的變化、伴隨癥狀和緩解因素以及對(duì)機(jī)體功能的影響[95]（5b，強(qiáng)推薦）；相關(guān)因素包括：促甲狀腺激素水平[96]（1a，強(qiáng)推薦）、血紅蛋白水平[97]（1a，強(qiáng)推薦）、靶向藥物類型及劑量[71，89，98]（1a，強(qiáng)推薦）、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)[99]（1a，強(qiáng)推薦）、疼痛[96]（1a，強(qiáng)推薦）、厭食、惡心、焦慮、抑郁、睡眠障礙、不良的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣、體能下降、活動(dòng)失調(diào)、乙醇或藥物濫用、感染[95]（5b，強(qiáng)推薦）。

3.5.2 干預(yù)

3.5.2.1 非藥物干預(yù)

1）運(yùn)動(dòng)療法：應(yīng)根據(jù)病人特征，包括年齡、性別、病程、治療計(jì)劃、體能和疲乏程度，制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案[100]（1a，強(qiáng)推薦）。應(yīng)在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)，包括速度為5 km/h的快走[101]（5c，強(qiáng)推薦）、騎自行車、跑步、游泳、鍛煉上下肢肌群的抗阻運(yùn)動(dòng)，每周2次或3次，每次持續(xù)時(shí)間為30～60 min[102]（1a，強(qiáng)推薦）。也可練習(xí)瑜伽、太極、氣功，每周3次，每次持續(xù)時(shí)間為30～60 min[103?104]（1a，強(qiáng)推薦）。病人在運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)疲勞加劇、疼痛、惡心嘔吐、呼吸困難或頭暈等情況應(yīng)降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度或停止運(yùn)動(dòng)[105]（5a，強(qiáng)推薦）。對(duì)于存在骨轉(zhuǎn)移、貧血、血小板減少、發(fā)熱、急性感染或其他合并癥導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)限制、跌倒等安全風(fēng)險(xiǎn)的病人應(yīng)謹(jǐn)慎運(yùn)動(dòng)[106]（1a，強(qiáng)推薦）。2）營(yíng)養(yǎng)管理：應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)定，應(yīng)向病人提供營(yíng)養(yǎng)咨詢[106]（1a，強(qiáng)推薦），宜提高其每餐蛋白質(zhì)、全谷物及蔬菜的攝入[107]（1a，強(qiáng)推薦），當(dāng)飲食攝入不能有效達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)時(shí)，可通過口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)途徑進(jìn)行補(bǔ)充[108]（1a，強(qiáng)推薦）。也可食用人參、黃芪緩解疲乏[109?110]（1c，弱推薦）。3）睡眠管理：伴有睡眠障礙的疲乏病人應(yīng)采用失眠認(rèn)知行為療法，最常用的包括刺激控制、睡眠限制和睡眠衛(wèi)生。其中，刺激控制是指每天保持相同的起床和入睡時(shí)間；睡眠限制是指避免午睡時(shí)間過長(zhǎng)或過晚，并限制臥床總時(shí)間；睡眠衛(wèi)生是指午后避免飲用咖啡濃茶，并建立安靜、昏暗、舒適的睡眠環(huán)境[111]（1a，強(qiáng)推薦）。4）心理社會(huì)干預(yù)：應(yīng)由心理治療師開展心理社會(huì)干預(yù)措施，如認(rèn)知行為療法[112]、支持性表達(dá)療法[113]、心理教育干預(yù)[114]、冥想[115]以及正念減壓療法[116]（1a，強(qiáng)推薦）。也可應(yīng)用音樂療法、舞蹈、繪畫療法改善疲乏[117]（1c，強(qiáng)推薦）。5）中醫(yī)療法：可在太溪、俞府、足三里、三陰交、關(guān)元、氣海、陰廉、陰郄、中脘、印堂、合谷使用毫針刺法，每日1次，每次30 min；可在關(guān)元、氣海、足三里、三陰交、神闕、天樞使用艾灸療法，每處灸15～20 min，以病人局部有溫?zé)岣卸鵁o灼痛為宜；可在足三里、三陰交、合谷、印堂、安眠、神門、三陰交、太沖進(jìn)行穴位按壓，每日1次，每穴按壓 1 min[118]（1a，強(qiáng)推薦）。

3.5.2.2 藥物干預(yù)

1）對(duì)于1級(jí)或2級(jí)疲乏，一般無須調(diào)整靶向藥物劑量，在非藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上做好疲乏的對(duì)因治療，包括

改善疼痛、糾正貧血、改善心理問題及睡眠質(zhì)量、解決營(yíng)養(yǎng)不良問題及處理并發(fā)癥等，同時(shí)遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人合理使用抗疲乏藥物，注意藥物的不良反應(yīng)及相互作用，定期監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[35，95]（5b，強(qiáng)推薦）。2）對(duì)于3級(jí)疲乏，應(yīng)遵醫(yī)囑暫停靶向藥物，繼續(xù)對(duì)癥處理，如控制良好，可降低靶向藥物劑量后繼續(xù)服用；如持續(xù)或加重，應(yīng)永久停服[35]（5b，強(qiáng)推薦）。

3.6 惡心嘔吐

惡心是指以反胃和（或）急性嘔吐為特征的狀態(tài)；嘔吐是指胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出的一種反射動(dòng)作[119]。靶向藥物所引起的惡心嘔吐可能與靶向藥物激活5?羥色胺3受體（5?hydroxytryptamine type 3 receptor，5?HT3R）、神經(jīng)激肽?1（neurokinin?1，NK?1）以及多巴胺受體等物質(zhì)刺激嘔吐中樞有關(guān)[120]。與化療及放療相比，晚期甲狀腺癌靶向治療導(dǎo)致惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小[121]。不同靶向藥物所致惡心嘔吐的發(fā)生率差異較大，其中常用的侖伐替尼的惡心發(fā)生率為35%～50%[69，122?125]，嘔吐發(fā)生率為10%～38%[69，122?125]；卡博替尼的惡心發(fā)生率為24%～28%[126?127]，嘔吐發(fā)生率為15%～18%[126?127]。靶向藥物所導(dǎo)致的惡心嘔吐可發(fā)生在治療期間或治療結(jié)束后，主要為1級(jí)或2級(jí)惡心嘔吐[128]。惡心嘔吐會(huì)對(duì)病人的心理和情感產(chǎn)生負(fù)面影響，導(dǎo)致其畏懼治療、依從性下降，甚至拒絕治療[129?130]。

3.6.1 評(píng)估

靶向治療過程中應(yīng)主動(dòng)監(jiān)測(cè)并動(dòng)態(tài)評(píng)估病人的惡心嘔吐情況[121，131]（5b，強(qiáng)推薦）。應(yīng)采用NCI?CTCAE 5.0評(píng)估惡心嘔吐的嚴(yán)重程度[121，132]（5b，強(qiáng)推薦）。病人評(píng)估內(nèi)容包括惡心嘔吐癥狀、相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素以及伴隨疾病情況。惡心嘔吐癥狀包括惡心嘔吐的發(fā)生和持續(xù)時(shí)間、嘔吐的頻率和嘔吐量、食欲變化、體重以及營(yíng)養(yǎng)狀況等[132]（5b，強(qiáng)推薦）；相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素包括既往抗腫瘤藥物所致惡心嘔吐史、女性、年齡lt;60歲、焦慮、孕吐史、暈車史等[121]（5b，強(qiáng)推薦）；伴隨疾病情況包括存在部分或完全性腸梗阻、前庭功能障礙、腦轉(zhuǎn)移、電解質(zhì)紊亂以及尿毒癥等[121]（5b，強(qiáng)推薦）。

3.6.2 干預(yù)

3.6.2.1 預(yù)防性止吐

預(yù)防性用藥是控制惡心嘔吐的關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)病人惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果制訂預(yù)防性的止吐方案[133]（5b，強(qiáng)推薦）。靶向藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn)分為中?高度（嘔吐發(fā)生率≥30%）和輕微?低度（嘔吐發(fā)生率lt;30%）2個(gè)等級(jí)[134?135]（5b，強(qiáng)推薦），其中，中?高度致吐風(fēng)險(xiǎn)的靶向藥物包括阿扎胞苷、侖伐替尼、達(dá)拉非尼、帕比司他、卡博替尼、伊馬替尼（gt;400 mg/d）；輕微?低度致吐風(fēng)險(xiǎn)的靶向藥物包括塞普替尼、舒尼替尼、索拉非尼、恩曲替尼、凡德他尼、伏立諾他、吉非替尼、依維莫尼、拉羅替尼、拉帕替尼、維莫非尼、阿帕替尼、阿昔替尼、帕唑帕尼、伊馬替尼（≤400 mg/d）、安羅替尼、普拉替尼、曲美替尼。對(duì)于中?高度致吐風(fēng)險(xiǎn)的靶向藥物，推薦給予5?羥色胺3受體拮抗劑（5?hydroxytryptamine type 3 receptor antagonists，5?HT3RA）預(yù)防服用靶向藥物后24 h內(nèi)發(fā)生的惡心嘔吐，宜選擇昂丹司瓊、格拉司瓊、帕洛諾司瓊等藥物的口服劑型或貼劑；服藥24 h后發(fā)生的惡心嘔吐無須常規(guī)預(yù)防[120?121]（5b，強(qiáng)推薦）。輕微?低度致吐風(fēng)險(xiǎn)的靶向藥物所致的惡心嘔吐無須常規(guī)預(yù)防[120?121]（5b，強(qiáng)推薦）。對(duì)具有高危因素和伴隨疾病的病人，其惡心嘔吐預(yù)防方案宜適當(dāng)強(qiáng)化[121]（5b，強(qiáng)推薦）。

3.6.2.2 非藥物干預(yù)

惡心嘔吐的非藥物干預(yù)措施包括飲食策略、漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練、針灸或電針刺激治療以及芳香療法等。1）應(yīng)對(duì)接受靶向治療的病人進(jìn)行健康飲食的營(yíng)養(yǎng)咨詢或教育，并由營(yíng)養(yǎng)師或其他衛(wèi)生專業(yè)人員提供個(gè)體化的飲食計(jì)劃，預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生[136]（2a，強(qiáng)推薦）。可指導(dǎo)病人選擇中性氣味的食物，避免咖啡、巧克力以及辛辣、高脂肪、高5?羥色胺含量（香蕉、核桃、茄子等）或口感不佳的食物，同時(shí)在靶向治療期間少食多餐、減慢進(jìn)食速度[137?138]（2b，強(qiáng)推薦）。2）漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練是惡心嘔吐最常用的非藥物干預(yù)措施，通過指導(dǎo)病人系統(tǒng)地收縮與舒張身體的骨骼肌群，達(dá)到全身放松與心理放松的效果[139]（2a，強(qiáng)推薦）。可于開始靶向治療前或開始靶向治療時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練，每次15～30 min，每日1次或2次[139]（2a，強(qiáng)推薦）。3）在應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)止吐方案的基礎(chǔ)上，也可以使用針灸或電針刺激作為治療惡心嘔吐的輔助手段[136]（2a，弱推薦）。針灸或電針刺激治療的穴位選擇尚未統(tǒng)一，常選擇合谷、內(nèi)關(guān)、足三里等穴位。4）使用生姜、辣薄荷、洋甘菊等植物精油通過吸入、涂抹等方式實(shí)施芳香療法，可以預(yù)防和緩解惡心嘔吐[140?141]（2a，強(qiáng)推薦）。指導(dǎo)病人繼續(xù)實(shí)施預(yù)防惡心嘔吐的飲食策略，控制惡心、嘔吐癥狀[136]（2b，強(qiáng)推薦）。

3.6.2.3 藥物干預(yù)

1）發(fā)生1級(jí)或2級(jí)惡心嘔吐時(shí)可以繼續(xù)服用靶向藥物，對(duì)癥給予止吐藥物治療，必要時(shí)給予靜脈補(bǔ)液。發(fā)生3級(jí)惡心嘔吐時(shí)需暫停靶向治療，對(duì)癥給予止吐藥物，并給予鼻飼、全腸外營(yíng)養(yǎng)或住院治療，直至惡心嘔吐降至0級(jí)或1級(jí)，再考慮重新服用靶向藥物并降低用藥劑量。發(fā)生4級(jí)嘔吐時(shí)需永久停用靶向藥物[7，142]（5b，強(qiáng)推薦）。2）病人已接受預(yù)防性的止吐治療但仍然出現(xiàn)嘔吐時(shí)，應(yīng)立即重新評(píng)估病人的止吐方案，綜合評(píng)估病人的惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)非靶向藥物所導(dǎo)致的惡心嘔吐進(jìn)行對(duì)因治療[121]（5b，強(qiáng)推薦）；同時(shí)臨時(shí)增加1種不同類型的止吐藥物，并調(diào)整已使用的5?HT3RA的給藥劑量和頻率，或更換另一種5?HT3RA[120]（5b，強(qiáng)推薦）。服用輕微?低度致吐風(fēng)險(xiǎn)靶向藥物、未接受預(yù)防性止吐治療的病人出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)，可選擇甲氧氯普胺、丙氯拉嗪或5?HT3RA進(jìn)行止吐治療[133]（5b，強(qiáng)推薦）。用藥過程中密切觀察止吐藥物的不良反應(yīng)，如頭暈、便秘、心律失常等，必要時(shí)給予對(duì)癥處理[53，136]（5b，強(qiáng)推薦）。

3.7 高血壓

高血壓是指在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量診室血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；或連續(xù)5～7 d規(guī)范化測(cè)量家庭血壓，收縮壓≥135 mmHg和（或）舒張壓≥85 mmHg[143]。在甲狀腺癌的靶向藥物治療中，特別是使用血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）/血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）抑制劑后，高血壓是其最常見的不良反應(yīng)之一。目前機(jī)制尚不明確，考慮與內(nèi)皮細(xì)胞分泌一氧化氮（NO）下降、小血管及毛細(xì)血管密度異常等有關(guān)[144]。高血壓發(fā)生率因靶向藥物種類、劑量和病人個(gè)體差異而有所不同，文獻(xiàn)報(bào)道為40.6%～81.6%[66，68]，其中3級(jí)及以上高血壓的發(fā)生率為9.7%～62.1%[66，68]。其中，侖伐替尼導(dǎo)致高血壓的風(fēng)險(xiǎn)最高，可達(dá)81.6%，3級(jí)及以上高血壓可達(dá)46.9%[68]。高血壓不僅增加了心血管事件及腎臟損害的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能導(dǎo)致靶向藥物臨床應(yīng)用的中斷或終止[145?146]。

3.7.1 評(píng)估

應(yīng)在治療前、治療期間，特別是開始治療后的1～2周及癥狀加重時(shí)對(duì)血壓進(jìn)行評(píng)估，以便及時(shí)處理及預(yù)防并發(fā)癥[6，147]（5b，強(qiáng)推薦）。高血壓程度應(yīng)采用NCI?CTCAE 5.0進(jìn)行評(píng)估[6]（5b，強(qiáng)推薦）。評(píng)估內(nèi)容為高血壓的相關(guān)癥狀及相關(guān)因素，高血壓的相關(guān)癥狀包括頭痛、頭暈、視物模糊、耳鳴、胸悶等臨床狀況[148]（3e，強(qiáng)推薦）；相關(guān)因素包括：1）靶器官損害，如左心室肥厚、蛋白尿、大動(dòng)脈彈性功能下降等[149]（1c，強(qiáng)推薦）；2）臨床合并癥，如心房顫動(dòng)、心功能不全、腦卒中等[150]（5b，強(qiáng)推薦）；3）心血管危險(xiǎn)因素，如高鹽、高脂、高膽固醇飲食以及吸煙、飲酒、超重等[151]（1a，強(qiáng)推薦）；4）其他因素，如疼痛、負(fù)性情緒、導(dǎo)致或加重高血壓的藥物（激素、非甾體抗炎藥或促紅細(xì)胞生成素）[152]（1a，強(qiáng)推薦）。

3.7.2 干預(yù)

3.7.2.1 定期監(jiān)測(cè)

在開始靶向藥物治療前，應(yīng)做好病人基線血壓的監(jiān)測(cè)，了解病人是否有高血壓病史，用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血壓，并在用藥的最初數(shù)周內(nèi)增加監(jiān)測(cè)頻率，以便及早發(fā)現(xiàn)問題[147]（5b，強(qiáng)推薦）。對(duì)于服用VEGF抑制劑、VEGFR抑制劑的病人，宜在用藥前1周開始監(jiān)測(cè)血壓，在用藥的最初2個(gè)月內(nèi)，每周至少監(jiān)測(cè)1次，之后可2～4周監(jiān)測(cè)1次[15]（5b，強(qiáng)推薦）。如在監(jiān)測(cè)過程中血壓升高[收縮壓≥135 mmHg和（或）舒張壓≥85 mmHg]，應(yīng)指導(dǎo)病人每日測(cè)量，若持續(xù)3 d或更長(zhǎng)時(shí)間血壓升高，則應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療[15]（5b，強(qiáng)推薦）。對(duì)于存在高血壓病史的病人，尤其是評(píng)估前高血壓未得到控制的情況下，應(yīng)每日監(jiān)測(cè)血壓[15]（5b，強(qiáng)推薦）。

3.7.2.2 生活方式干預(yù)

所有高血壓病人均應(yīng)接受生活方式干預(yù)，包括飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、減壓干預(yù)、減重干預(yù)、戒煙限酒和綜合生活方式干預(yù)，具體內(nèi)容應(yīng)遵循《中國(guó)高血壓臨床實(shí)踐指南》[153?155]（1a，強(qiáng)推薦）。

3.7.2.3 藥物干預(yù)

1）對(duì)于1級(jí)和2級(jí)高血壓，無須調(diào)整靶向藥物劑量；對(duì)于3級(jí)高血壓應(yīng)暫停服用靶向藥物直至血壓恢復(fù)到1級(jí)或2級(jí)后，可減量服用；若單藥控制不良，應(yīng)聯(lián)合用藥，必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助診治；對(duì)于4級(jí)高血壓應(yīng)永久停服靶向藥物[6]（5b，強(qiáng)推薦）。2）當(dāng)病人收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg或出現(xiàn)相關(guān)癥狀，如明顯頭痛、頭暈及視覺障礙時(shí)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑使用降壓藥物。常用的降壓藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin?converting enzyme inhibitors，ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin receptor blockers，ARB）和二氫吡啶類鈣通道阻斷劑（氨氯地平、非洛地平）等[6]（5b，強(qiáng)推薦）。

3.7.2.4 提高病人自我管理能力

指導(dǎo)教育病人及家屬了解靶向藥物所致高血壓的相關(guān)知識(shí)，認(rèn)識(shí)到血壓管理的重要性，同時(shí)掌握正確的血壓測(cè)量方法[156]（5b，強(qiáng)推薦）。尤其是服用侖伐替尼的病人還應(yīng)了解可能預(yù)示急性高血壓發(fā)作的癥狀，包括劇烈頭痛、乏力、精神錯(cuò)亂以及視力模糊，當(dāng)出現(xiàn)上述任何癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)[6]（5b，強(qiáng)推薦）。

4" 小結(jié)

該“共識(shí)”的制訂以晚期甲狀腺癌靶向治療不良反應(yīng)管理相關(guān)的指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和專家共識(shí)為基礎(chǔ)，同時(shí)融合了30名臨床醫(yī)療及護(hù)理等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业囊庖姡_保了結(jié)果的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性和權(quán)威性。該“共識(shí)”分別對(duì)皮疹、手足皮膚反應(yīng)、口腔黏膜炎、腹瀉、疲乏、惡心嘔吐及高血壓7種常見不良反應(yīng)的評(píng)估及干預(yù)達(dá)成專家共識(shí)，可為護(hù)理人員對(duì)晚期甲狀腺癌病人在靶向治療中產(chǎn)生不良反應(yīng)的管理提供參考。在使用本“共識(shí)”的過程中，靶向藥物不良反應(yīng)管理應(yīng)以預(yù)防為主，及早評(píng)估，早期干預(yù)，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率及程度，必要時(shí)可多學(xué)科會(huì)診或轉(zhuǎn)至專科進(jìn)行治療；此外，健康教育也是預(yù)防和控制靶向藥物不良反應(yīng)的重要措施之一，應(yīng)教會(huì)病人和家屬不良反應(yīng)的識(shí)別、自我控制及醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系方式，以保證晚期甲狀腺癌病人靶向治療期間的用藥安全，提高其生存質(zhì)量。

利益沖突聲明：本“共識(shí)”制定專家組成員聲明無利益沖突。

“共識(shí)”制訂專家組成員（按姓氏筆畫順序排序）：

馬宏文（天津市人民醫(yī)院 南開大學(xué)第一附屬醫(yī)院），馬芳（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），王欣（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院），王娟（甘肅省腫瘤醫(yī)院），王蕊（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院），王舒朗（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院），鄧婷（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院），田仁娣（四川省腫瘤醫(yī)院/電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院），葉欽（福建省腫瘤醫(yī)院），馮程（天津市人民醫(yī)院 南開大學(xué)第一附屬醫(yī)院），呂青（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院），孫飛（陜西省腫瘤醫(yī)院），李素芳（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院），李嬌嬌（遼寧省腫瘤醫(yī)院），李艷（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院），李文麗（貴州省第二人民醫(yī)院），吳顯菊（桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院），宋小花（湖南省腫瘤醫(yī)院），汪洋（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院），張會(huì)來（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院），張方圓（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院），張連杰（吉林大學(xué)第一醫(yī)院），張潔（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院），陳昌連（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院），陳艷艷（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院），陳婷（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），茍菊香（四川大學(xué)華西醫(yī)院），范改萍（山西省腫瘤醫(yī)院），金艾香（浙江省人民醫(yī)院），周迎春（重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院），鄭向前（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院），鄭玲玲（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院），趙靜（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院），趙藝媛（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院），趙鳳娟（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院），趙潔（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），胡婷婷（江蘇省腫瘤醫(yī)院），賀瑾（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院），高婕（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院），徐曉霞（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院），陶朵（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院），曹家燕（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、屠奕（浙江省腫瘤醫(yī)院），曾定芬（四川省腫瘤醫(yī)院/電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

參考文獻(xiàn)：

[1]" BOUCAI L，ZAFEREO M，CABANILLAS M E.Thyroid cancer：a review[J].JAMA，2024，331（5）：425-435.

[2]" HAN B F，ZHENG R S，ZENG H M，et al.Cancer incidence and mortality in China，2022[J].J Natl Cancer Cent，2024，4（1）：47-53.

[3]" 劉善廷，秦嘉黎，范杰.晚期甲狀腺癌治療的曙光——靶向和免疫治療[J].腫瘤防治研究，2023，50（1）：6-11.

[4]" 陳立波，丁勇，關(guān)海霞，等.中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）持續(xù)/復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性分化型甲狀腺癌診療指南-2019[J].腫瘤預(yù)防與治療，2019，32（12）：1051-1080.

[5]" FILETTI S，DURANTE C，HARTL D M，et al.ESMO clinical practice guideline update on the use of systemic therapy in advanced thyroid cancer[J].Ann Oncol，2022，33（7）：674-684.

[6]" 薛麗瓊，郭曄，陳立波.晚期甲狀腺癌靶向藥物不良反應(yīng)管理專家共識(shí)（2023年版）[J].中國(guó)癌癥雜志，2023，33（9）：879-888.

[7]" 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)甲狀腺腫瘤專業(yè)委員會(huì).晚期甲狀腺癌靶向藥物應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（2022年版）[J].中華普通外科雜志，2022，37（12）：881-889.

[8]" 韋當(dāng)，王聰堯，肖曉娟，等.指南研究與評(píng)價(jià)（AGREEⅡ）工具實(shí)例解讀[J].中國(guó)循證兒科雜志，2013，8（4）：316-319.

[9]" 張方圓，沈傲梅，曾憲濤，等.系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具AMSTAR 2解讀[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2018，10（1）：14-18.

[10]" 朱政，胡雁，周英鳳，等.推動(dòng)證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化（五）證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化研究中的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2020，35（11）：996-1000.

[11]" 王春青，胡雁.JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014版）[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30（11）：964-967.

[12]" 張方圓，沈傲梅，馬婷婷，等.中國(guó)癌癥癥狀管理實(shí)踐指南計(jì)劃書[J].護(hù)理研究，2018，32（1）：8-12.

[13]" 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤護(hù)理專業(yè)委員會(huì).中國(guó)癌癥癥狀管理實(shí)踐指南——皮膚反應(yīng)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2019，34（22）：2017-2024.

[14]" OERLEMANS S.Targeted therapy epidermal growth factor receptor inhibitor associated skin rash prevention and treatment[EB/OL].[2024-12-19].http：//ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi？T=JSamp;PAGE=referenceamp;D=jbiamp;NEWS=Namp;AN=JBI16060.

[15]" REED N，GLEN H，GERRARD G，et al.Expert consensus on the management of adverse events during treatment with Lenvatinib for thyroid cancer[J].Clin Oncol（R Coll Radiol），2020，32（5）：e145-e153.

[16]" FLEEMAN N，HOUTEN R，CHAPLIN M，et al.A systematic review of Lenvatinib and Sorafenib for treating progressive，locally advanced or metastatic，differentiated thyroid cancer after treatment with radioactive iodine[J].BMC Cancer，2019，19（1）：1209.

[17]" RUG.Prevention and treatment of acneiform rash in patients treated with egfr inhibitor therapies[EB/OL].[2024-12-19].https：//www.albertahealthservices.ca/assets/info/hp/cancer/if-hp-cancer-guide-

supp003-egfri-rash.pdf.

[18]" STEELE K T，MARKOVA A.Cutaneous adverse events of molecularly targeted therapy and other biologic agents used for cancer therapy[EB/OL].[2024-12-19].https：//www.uptodate.com/contents/zh-Hans/cutaneous-adverse-events-of-molecularly-targeted-therapy-and-other-biologic-agents-used-for-cancer-therapy？search.

[19]" LACOUTURE M E，LEVENTHAL J S.Acneiform eruption secondary to epidermal growth factor receptor（EGFR） and MEK inhibitors[EB/OL].[2024-12-19].https：//www.uptodate.com/contents/zh-Hans/acneiform-eruption-secondary-to-epidermal-growth-factor-receptor-egfr-and-mek-inhibitors？search.

[20]" PINTO C，BARONE C A，GIROLOMONI G，et al.Management of skin reactions during cetuximab treatment in association with chemotherapy or radiotherapy：update of the Italian expert recommendations[J].Am J Clin Oncol，2016，39（4）：407-415.

[21]" MELOSKY B，ANDERSON H，BURKES R L，et al.Pan Canadian rash trial：a randomized phase Ⅲ trial evaluating the impact of a prophylactic skin treatment regimen on epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor-induced skin toxicities in patients with metastatic lung cancer[J].J Clin Oncol，2016，34（8）：810-815.

[22]" LACOUTURE M E，SIBAUD V，GERBER P A，et al.Prevention and management of dermatological toxicities related to anticancer agents：ESMO clinical practice guidelines[J].Ann Oncol，2021，32（2）：157-170.

[23]" POTTHOFF K，HOFHEINZ R，HASSEL J C，et al.Interdisciplinary management of EGFR-inhibitor-induced skin reactions：a German expert opinion[J].Ann Oncol，2011，22（3）：524-535.

[24]" 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì).EGFR-TKI不良反應(yīng)管理專家共識(shí)[J].中國(guó)肺癌雜志，2019，22（2）：57-81.

[25]" JBI.Epidermal growth factor receptor inhibitors management of skin toxicity[EB/OL].[2024-12-19].http：//ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi？T=JSamp;PAGE=referenceamp;D=jbiamp;NEWS=Namp;AN=

JBI16183.

[26]" CALIFANO R，TARIQ N，COMPTON S，et al.Expert consensus on the management of adverse events from EGFR tyrosine kinase inhibitors in the UK[J].Drugs，2015，75（12）：1335-1348.

[27]" PETRELLI F，BORGONOVO K，CABIDDU M，et al.Antibiotic prophylaxis for skin toxicity induced by Antiepidermal growth factor receptor agents：a systematic review and meta-analysis[J].Br J Dermatol，2016，175（6）：1166-1174.

[28]" BACHET J B，PEUVREL L，BACHMEYER C，et al.Folliculitis induced by EGFR inhibitors，preventive and curative efficacy of tetracyclines in the management and incidence rates according to the type of EGFR inhibitor administered：a systematic literature review[J].Oncologist，2012，17（4）：555-568.

[29]" LACOUTURE M E，MITCHELL E P，PIPERDI B，et al.Skin toxicity evaluation protocol with Panitumumab（STEPP），a phase Ⅱ，open-label，randomized trial evaluating the impact of a Pre-emptive skin treatment regimen on skin toxicities and quality of life in patients with metastatic colorectal cancer[J].J Clin Oncol，2010，28（8）：1351-1357.

[30]" SCOPE A，AGERO A L C，DUSZA S W，et al.Randomized double-blind trial of prophylactic oral minocycline and topical tazarotene for Cetuximab-associated acne-like eruption[J].J Clin Oncol，2007，25（34）：5390-5396.

[31]" JATOI A，ROWLAND K，SLOAN J A，et al.Tetracycline to prevent epidermal growth factor receptor inhibitor-induced skin rashes：results of a placebo-controlled trial from the North Central Cancer Treatment Group（N03CB）[J].Cancer，2008，113（4）：847-853.

[32]" JATOI A，DAKHIL S R，SLOAN J A，et al.Prophylactic tetracycline does not diminish the severity of epidermal growth factor receptor（EGFR） inhibitor-induced rash：results from the North Central Cancer Treatment Group（Supplementary N03CB）[J].Support Care Cancer，2011，19（10）：1601-1607.

[33]" BURTNESS B，ANADKAT M，BASTI S，et al.NCCN Task force report：management of dermatologic and other toxicities associated with EGFR inhibition in patients with cancer[J].J Natl Compr Canc Netw，2009，7（Suppl 1）：S5-S21;quizS22-S24.

[34]" ROé E，GARCíA MURET M P，MARCUELLO E，et al.Description and management of cutaneous side effects during Cetuximab or Erlotinib treatments：a prospective study of 30 patients[J].J Am Acad Dermatol，2006，55（3）：429-437.

[35]" 中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）甲狀腺癌專家委員會(huì).碘難治性分化型甲狀腺癌靶向藥物不良反應(yīng)管理專家共識(shí)（2018年版）[J].中國(guó)癌癥雜志，2018，28（7）：545-553.

[36]" MASSEY P R，OKMAN J S，WILKERSON J，et al.Tyrosine kinase inhibitors directed against the vascular endothelial growth factor receptor（VEGFR） have distinct cutaneous toxicity profiles：a meta-analysis and review of the literature[J].Support Care Cancer，2015，23（6）：1827-1835.

[37]" FISCHER A，WU S H，HO A L，et al.The risk of hand-foot skin reaction to Axitinib，a novel VEGF inhibitor：a systematic review of literature and meta-analysis[J].Invest New Drugs，2013，31（3）：787-797.

[38]" 上海市醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤靶分子專科分會(huì).抗腫瘤藥物相關(guān)皮膚不良反應(yīng)管理專家共識(shí)[J].中華皮膚科雜志，2023，56（10）：907-919.

[39]" WILLIAMS L A，GINEX P K，EBANKS G L，et al.ONS guidelines? for cancer treatment-related skin toxicity[J].Oncol Nurs Forum，2020，47（5）：539-556.

[40]" GREVEL J，JENTSCH G，AUSTIN R，et al.Exposure-response modeling and simulation of progression-free survival and adverse events of Sorafenib treatment in patients with advanced thyroid cancer[J].Clin Transl Sci，2019，12（5）：459-469.

[41]" MCLELLAN B，CIARDIELLO F，LACOUTURE M E，et al.Regorafenib-associated hand-foot skin reaction：practical advice on diagnosis，prevention，and management[J].Ann Oncol，2015，26（10）：2017-2026.

[42]" DING J Y，F(xiàn)ARAH M H，NAYFEH T，et al.Targeted therapy-and chemotherapy-associated skin toxicities：systematic review and meta-analysis[J].Oncol Nurs Forum，2020，47（5）：E149-E160.

[43]" SILVA D，GOMES A，LOBO J M，et al.Management of skin adverse reactions in oncology[J].J Oncol Pharm Pract，2020，26（7）：1703-1714.

[44]" DING F X，LIU B，WANG Y P.Risk of hand-foot skin reaction associated with vascular endothelial growth factor-tyrosine kinase inhibitors：a meta-analysis of 57 randomized controlled trials involving 24 956 patients[J].J Am Acad Dermatol，2020，83（3）：788-796.

[45]" CHANPRAPAPH K，RUTNIN S，VACHIRAMON V.Multikinase inhibitor-induced hand-foot skin reaction：a review of clinical presentation，pathogenesis，and management[J].Am J Clin Dermatol，2016，17（4）：387-402.

[46]" MCLELLAN B N.Hand-foot skin reaction induced by multitargeted tyrosine kinase inhibitors[EB/OL].[2024-12-19].https：//www.uptodate.com/contents/hand-foot-skin-reaction-induced-by-multitargeted-tyrosine-kinase-inhibitors.

[47]" REN Z G，ZHU K S，KANG H Y，et al.Randomized controlled trial of the prophylactic effect of urea-based cream on sorafenib-associated hand-foot skin reactions in patients with advanced hepatocellular carcinoma[J].J Clin Oncol，2015，33（8）：894-900.

[48]" PETERSON D E，BOERS-DOETS C B，BENSADOUN R J，et al.Management of oral and gastrointestinal mucosal injury：ESMO clinical practice guidelines for diagnosis，treatment，and follow-up[J].Ann Oncol，2015，26：v139-v151.

[49]" WATTERS A L，EPSTEIN J B，AGULNIK M.Oral complications of targeted cancer therapies：a narrative literature review[J].Oral Oncol，2011，47（6）：441-448.

[50]" ELTING L S，CHANG Y C，PARELKAR P，et al.Risk of oral and gastrointestinal mucosal injury among patients receiving selected targeted agents：a meta-analysis[J].Support Care Cancer，2013，21（11）：3243-3254.

[51]" NEGRIN R S，TREISTER N S.Oral toxicity associated with systemic anticancer therapy[EB/OL].[2024-12-19].https：//www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/oral-toxicity-associated-with-

systemic-anticancer-therapy.

[52]" SALGADO S A，KAYE E R，SARGI Z，et al.Management of advanced thyroid cancer：overview，advances，and opportunities[EB/OL].[2024-12-19].https：//ascopubs.org/doi/full/10.1200/EDBK_389708.

[53]" CHOUEIRI T K，SONPAVDE G P.Non-cardiovascular toxicities of molecularly targeted antiangiogenic agents[EB/OL].[2024-12-19].https：//www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/non-cardiovascular-toxicities-of-molecularly-targeted-antiangiogenic-agents.

[54]" SOCIETY A C.Mouth soreness and pain[EB/OL].[2024-12-19].https：//www.cancer.org/cancer/managing-cancer/side-effects/eating-problems/mouth-sores.html.

[55]" ROODHART J M，LANGENBERG M H，WITTEVEEN E，et al.The molecular basis of class side effects due to treatment with inhibitors of the VEGF/VEGFR pathway[J].Curr Clin Pharmacol，2008，3（2）：132-143.

[56]" BOERS-DOETS C B，RABER-DURLACHER J E，TREISTER N S，et al.Mammalian target of rapamycin inhibitor-associated stomatitis[J].Future Oncol，2013，9（12）：1883-1892.

[57]" 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤護(hù)理專業(yè)委員會(huì).中國(guó)癌癥癥狀管理實(shí)踐指南——口腔黏膜炎[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2020，35（20）：1871-1878.

[58]" 中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)抗腫瘤藥物安全管理專家委員會(huì)，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)腫瘤支持與康復(fù)治療專家委員會(huì).抗腫瘤治療引起急性口腔黏膜炎的診斷和防治專家共識(shí)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2021，26（5）：449-459.

[59]" LOGAN R M，AL-AZRI A R，BOSSI P，et al.Systematic review of growth factors and cytokines for the management of oral mucositis in cancer patients and clinical practice guidelines[J].Support Care Cancer，2020，28（5）：2485-2498.

[60]" SAUNDERS D P，ROULEAU T，CHENG K，et al.Systematic review of antimicrobials，mucosal coating agents，anesthetics，and analgesics for the management of oral mucositis in cancer patients and clinical practice guidelines[J].Support Care Cancer，2020，28（5）：2473-2484.

[61]" BOSSI P，ANTONUZZO A，CHERNY N I，et al.Diarrhoea in adult cancer patients：ESMO clinical practice guidelines[J].Ann Oncol，2018，29（Suppl 4）：iv126-iv142.

[62]" PESSI M A，ZILEMBO N，HASPINGER E R，et al.Targeted therapy-induced diarrhea：a review of the literature[J].Crit Rev Oncol Hematol，2014，90（2）：165-179.

[63]" WHO.Diarrhoeal disease[EB/OL].[2024-12-19].https：//www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diarrhoeal-disease.

[64]" KAMATH S，NAIR K G.Clinical presentation and risk factors for chemotherapy-associated diarrhea，constipation，and intestinal perforation[EB/OL].[2024-12-19].https：//www.uptodate.cn/contents/clinical-presentation-and-risk-factors-for-chemotherapy-

associated-diarrhea-constipation-and-intestinal-perforation.

[65]" EISEN T，STERNBERG C N，ROBERT C，et al.Targeted therapies for renal cell carcinoma：review of adverse event management strategies[J].J Natl Cancer Inst，2012，104（2）：93-113.

[66]" BROSE M S，NUTTING C M，JARZAB B，et al.Sorafenib in radioactive iodine-refractory，locally advanced or metastatic differentiated thyroid cancer：a randomised，double-blind，phase 3 trial[J].Lancet，2014，384（9940）：319-328.

[67]" KIM M，KIM T H，SHIN D Y，et al.Tertiary care experience of Sorafenib in the treatment of progressive radioiodine-refractory differentiated thyroid carcinoma：a Korean multicenter study[J].Thyroid，2018，28（3）：340-348.

[68]" ZHENG X Q，XU Z G，JI Q H，et al.A randomized，phase Ⅲstudy of Lenvatinib in Chinese patients with radioiodine-refractory differentiated thyroid cancer[J].Clin Cancer Res，2021，27（20）：5502-5509.

[69]" SCHLUMBERGER M，TAHARA M，WIRTH L J，et al.Lenvatinib versus placebo in radioiodine-refractory thyroid cancer[J].N Engl J Med，2015，372（7）：621-630.

[70]" HADDAD R I，SCHLUMBERGER M，WIRTH L J，et al.Incidence and timing of common adverse events in Lenvatinib-treated patients from the SELECT trial and their association with survival outcomes[J].Endocrine，2017，56（1）：121-128.

[71]" WELLS S A，ROBINSON B G，GAGEL R F，et al.Vandetanib in patients with locally advanced or metastatic medullary thyroid cancer：a randomized，double-blind phase Ⅲ trial[J].J Clin Oncol，2012，30（2）：134-141.

[72]" LEBOULLEUX S，BASTHOLT L，KRAUSE T，et al.Vandetanib in locally advanced or metastatic differentiated thyroid cancer：a randomised，double-blind，phase 2 trial[J].Lancet Oncol，2012，13（9）：897-905.

[73]" HUO Z J，YU S，HONG S B，et al.A systematic review and meta-analysis of the risk of diarrhea associated with Vandetanib treatment in carcinoma patients[J].Onco Targets Ther，2016，9：3621-3631.

[74]" LI J，GU J.Diarrhea with epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors in cancer patients：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Crit Rev Oncol Hematol，2019，134：31-38.

[75]" ANDREYEV J，ROSS P，DONNELLAN C，et al.Guidance on the management of diarrhoea during cancer chemotherapy[J].Lancet Oncol，2014，15（10）：e447-e460.

[76]" MACARON C，KAMATH S.Management of acute chemotherapy-related diarrhea[EB/OL].[2024-12-19].https：//www.uptodate.cn/contents/management-of-acute-chemotherapy-related-diarrhea.

[77]" GRANDE E，KREISSL M C，F(xiàn)ILETTI S，et al.Vandetanib in advanced medullary thyroid cancer：review of adverse event management strategies[J].Adv Ther，2013，30（11）：945-966.

[78]" FUGAZZOLA L，ELISEI R，F(xiàn)UHRER D，et al.2019 European Thyroid Association guidelines for the treatment and follow-up of advanced radioiodine-refractory thyroid cancer[J].Eur Thyroid J，2019，8（5）：227-245.

[79]" MUNOS M K，WALKER C L，BLACK R E.The effect of oral rehydration solution and recommended home fluids on diarrhoea mortality[J].Int J Epidemiol，2010，39（Suppl 1）：i75-i87.

[80]" HANAUER S B.The role of loperamide in gastrointestinal disorders[J].Rev Gastroenterol Disord，2008，8（1）：15-20.

[81]" KHEDIRI F，MRAD A I，AZZOUZ M，et al.Efficacy of diosmectite（smecta） in the treatment of acute watery diarrhoea in adults：a multicentre，randomized，double-blind，placebo-controlled，parallel group study[J].Gastroenterol Res Pract，2011，2011：783196.

[82]" MA D J，LI Z J，WANG X Y，et al.Octreotide treatment of cancer chemoradiotherapy-induced diarrhoea：a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Transl Cancer Res，2019，8（6）：2284-2294.

[83]" GRAVEN-NIELSEN C S，KNOPH C S，OKDAHL T，et al.Opioids in the treatment of chronic idiopathic diarrhea in humans--a systematic review and treatment guideline[J].J Clin Med，2023，12（7）：2488.

[84]" HASSAN H，ROMPOLA M，GLASER A W，et al.Systematic review and meta-analysis investigating the efficacy and safety of probiotics in people with cancer[J].Support Care Cancer，2018，26（8）：2503-2509.

[85]" BANHARAK S，PANPANIT L，SUBINDEE S，et al.Prevention and care for incontinence-associated dermatitis among older adults：a systematic review[J].J Multidiscip Healthc，2021，14：2983-3004.

[86]" HOWELL D，KELLER-OLAMAN S，OLIVER T K，et al.A pan-Canadian practice guideline and algorithm：screening，assessment，and supportive care of adults with cancer-related fatigue[J].Curr Oncol，2013，20（3）：e233-46.

[87]" FABI A，BHARGAVA R，F(xiàn)ATIGONI S，et al.Cancer-related fatigue：ESMO clinical practice guidelines for diagnosis and treatment[J].Ann Oncol，2020，31（6）：713-723.

[88]" FISHER M I，COHN J C，HARRINGTON S E，et al.Screening and assessment of cancer-related fatigue：a clinical practice guideline for health care providers[J].Phys Ther，2022，102（9）：pzac120.

[89]" HUANG D M，ZHANG J M，ZHENG X Q，et al.Efficacy and safety of Lenvatinib in anaplastic thyroid carcinoma：a meta-analysis[J].Front Endocrinol（Lausanne），2022，13：920857.

[90]" SHEN C T，QIU Z L，LUO Q Y.Sorafenib in the treatment of radioiodine-refractory differentiated thyroid cancer：a meta-analysis[J].Endocr Relat Cancer，2014，21（2）：253-261.

[91]" OBA T，CHINO T，SOMA A，et al.Comparative efficacy and safety of tyrosine kinase inhibitors for thyroid cancer：a systematic review and meta-analysis[J].Endocr J，2020，67（12）：1215-1226.

[92]" BEHRINGER K，GOERGEN H，MüLLER H，et al.Cancer-related fatigue in patients with and survivors of Hodgkin lymphoma：the impact on treatment outcome and social reintegration[J].J Clin Oncol，2016，34（36）：4329-4337.

[93]" GROENVOLD M，PETERSEN M A，IDLER E，et al.Psychological distress and fatigue predicted recurrence and survival in primary breast cancer patients[J].Breast Cancer Res Treat，2007，105（2）：209-219.

[94]" GIVEN B，GIVEN C W，SIKORSKII A，et al.Establishing mild，moderate，and severe scores for cancer-related symptoms：how consistent and clinically meaningful are interference-based severity cut-points？[J].J Pain Symptom Manage，2008，35（2）：126-135.

[95]" 張劍軍，錢建新.中國(guó)癌癥相關(guān)性疲乏臨床實(shí)踐診療指南（2021年版）[J].中國(guó)癌癥雜志，2021，31（9）：852-872.

[96]" BAXI S，YANG A N，GENNARELLI R L，et al.Immune-related adverse events for anti-PD-1 and anti-PD-L1 drugs：systematic review and meta-analysis[J].BMJ，2018，360：k793.

[97]" JOHANSEN K L，F(xiàn)INKELSTEIN F O，REVICKI D A，et al.Systematic review of the impact of erythropoiesis-stimulating agents on fatigue in dialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant，2012，27（6）：2418-2425.

[98]" ELISEI R，SCHLUMBERGER M J，MüLLER S P，et al.Cabozantinib in progressive medullary thyroid cancer[J].J Clin Oncol，2013，31（29）：3639-3646.

[99]" CILLA F，SABIONE I，D'AMELIO P.Risk factors for early hospital readmission in geriatric patients：a systematic review[J].Int J Environ Res Public Health，2023，20（3）：1674.

[100]" STOUT N L，MINA D S，LYONS K D，et al.A systematic review of rehabilitation and exercise recommendations in oncology guidelines[J].CA Cancer J Clin，2021，71（2）：149-175.

[101]" JETTé M，SIDNEY K，BLüMCHEN G.Metabolic equivalents（METS） in exercise testing，exercise prescription，and evaluation of functional capacity[J].Clin Cardiol，1990，13（8）：555-565.

[102]" VAN WAART H，STUIVER M M，VAN HARTEN W H，et al.Effect of low-intensity physical activity and moderate-to high-intensity physical exercise during adjuvant chemotherapy on physical fitness，fatigue，and chemotherapy completion rates：results of the PACES randomized clinical trial[J].J Clin Oncol，2015，33（17）：1918-1927.

[103]" NI X S，CHAN R J，YATES P，et al.The effects of Tai Chi on quality of life of cancer survivors：a systematic review and meta-analysis[J].Support Care Cancer，2019，27（10）：3701-3716.

[104]" CHEUNG D S T，TAKEMURA N，SMITH R，et al.Effect of Qigong for sleep disturbance-related symptom clusters in cancer：a systematic review and meta-analysis[J].Sleep Med，2021，85：108-122.

[105]" MORISHITA S，NAKANO J，F(xiàn)U J B，et al.Physical exercise is safe and feasible in thrombocytopenic patients with hematologic malignancies：a narrative review[J].Hematology，2020，25（1）：95-100.

[106]" NCCN.NCCN clinical practice guidelines in oncology：cancer-related fatigue[EB/OL].[2024-12-19].https：//www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail？category=1amp;id=1424.

[107]" MARX W，TELENI L，OPIE R S，et al.Efficacy and effectiveness of carnitine supplementation for cancer-related fatigue：a systematic literature review and meta-analysis[J].Nutrients，2017，9（11）：1224.

[108]" ARENDS J，BACHMANN P，BARACOS V，et al.ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients[J].Clin Nutr，2017，36（1）：11-48.

[109]" LUO W T，HUANG T W.Effects of ginseng on cancer-related fatigue：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Cancer Nurs，2023，46（2）：120-127.

[110]" BARTON D L，LIU H S，DAKHIL S R，et al.Wisconsin Ginseng（panax quinquefolius） to improve cancer-related fatigue：a randomized，double-blind trial，N07C2[J].J Natl Cancer Inst，2013，105（16）：1230-1238.

[111]" GARLAND S N，JOHNSON J A，SAVARD J，et al.Sleeping well with cancer：a systematic review of cognitive behavioral therapy for insomnia in cancer patients[J].Neuropsychiatr Dis Treat，2014，10：1113-1124.

[112]" DUIJTS S F A，F(xiàn)ABER M M，OLDENBURG H S A，et al.Effectiveness of behavioral techniques and physical exercise on psychosocial functioning and health-related quality of life in breast cancer patients and survivors--a meta-analysis[J].Psycho-Oncology，2011，20（2）：115-126.

[113]" LEE P L T，TAM K W，YEH M L，et al.Acupoint stimulation，massage therapy and expressive writing for breast cancer：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Complement Ther Med，2016，27：87-101.

[114]" KOBAYASHI M，SEZAI I，ISHIKAWA T，et al.Psychological and educational support for cancer patients who return to work：a scoping review[J].Work，2022，73（1）：291-300.

[115]" LI J，LI C，PUTS M，et al.Effectiveness of mindfulness-based interventions on anxiety，depression，and fatigue in people with lung cancer：a systematic review and meta-analysis[J].Int J Nurs Stud，2023，140：104447.

[116]" XIE C Y，DONG B，WANG L H，et al.Mindfulness-based stress reduction can alleviate cancer-related fatigue：a meta-analysis[J].J Psychosom Res，2020，130：109916.

[117]" YAKAR H K，YILMAZ B，OZKOL O，et al.Effects of art-based mandala intervention on distress and anxiety in cancer patients[J].Complement Ther Clin Pract，2021，43：101331.

[118]" 車文文，楊靜雯，夏小軍，等.針灸防治癌因性疲乏臨床實(shí)踐指南研究[J].世界中醫(yī)藥，2021，16（10）：1594-1598;1603.

[119]" 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤臨床化療專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤支持治療專業(yè)委員會(huì).中國(guó)腫瘤藥物治療相關(guān)惡心嘔吐防治專家共識(shí)（2022年版）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2022，102（39）：3080-3094.

[120]" 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤臨床化療專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤支持治療專業(yè)委員會(huì).腫瘤藥物治療相關(guān)惡心嘔吐防治中國(guó)專家共識(shí)（2019年版）[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2019，11（11）：16-26.

[121]" 上海市抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)，上海市抗癌協(xié)會(huì)腫瘤藥物臨床研究專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)腫瘤防治與臨床研究管理專業(yè)委員會(huì).抗腫瘤治療所致惡心嘔吐全程管理上海專家共識(shí)（2024年版）[J].中國(guó)癌癥雜志，2024，34（1）：104-134.

[122]" CABANILLAS M E，SCHLUMBERGER M，JARZAB B，et al.A phase 2 trial of Lenvatinib（E7080） in advanced，progressive，radioiodine-refractory，differentiated thyroid cancer：a clinical outcomes and biomarker assessment[J].Cancer，2015，121（16）：2749-2756.

[123]" ZHU C J，MA X L，HU Y Y，et al.Safety and efficacy profile of Lenvatinib in cancer therapy：a systematic review and meta-analysis[J].Oncotarget，2016，7（28）：44545-44557.

[124]" YU S T，GE J N，LUO J Y，et al.Treatment-related adverse effects with TKIs in patients with advanced or radioiodine refractory differentiated thyroid carcinoma：a systematic review and meta-analysis[J].Cancer Manag Res，2019，11：1525-1532.

[125]" YUAN J Q，GUO Y.Targeted therapy for anaplastic thyroid carcinoma：advances and management[J].Cancers，2022，15（1）：179.

[126]" BROSE M S，ROBINSON B，SHERMAN S I，et al.Cabozantinib for radioiodine-refractory differentiated thyroid cancer（COSMIC-311）：a randomised，double-blind，placebo-controlled，phase 3 trial[J].Lancet Oncol，2021，22（8）：1126-1138.

[127]" MARCIA S BROSE MD P，et al.Cabozantinib for previously treated radioiodine-refractory differentiated thyroid cancer：updated results from the phase 3 COSMIC-311 trial[J].Cancer，2022，128（24）：4203-4212.

[128]" AL-JUNDI M，THAKUR S，GUBBI S，et al.Novel targeted therapies for metastatic thyroid cancer-a comprehensive review[J].Cancers，2020，12（8）：2104.

[129]" 上海市抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息專業(yè)委員會(huì).化療所致惡心嘔吐全程管理上海專家共識(shí)（2018年版）[J].中國(guó)癌癥雜志，2018，28（12）：946-960.

[130]" FILETTI S，DURANTE C，HARTL D，et al.Thyroid cancer：ESMO clinical practice guidelines for diagnosis，treatment and follow-up[J].Ann Oncol，2019，30（12）：1856-1883.

[131]" HAUGEN B R，ALEXANDER E K，BIBLE K C，et al.2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer：the American Thyroid Association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid，2016，26（1）：1-133.

[132]" DE LEO A，DI SIMONE E，SPANO A，et al.Nursing management and adverse events in thyroid cancer treatments with tyrosine kinase inhibitors.A narrative review[J].Cancers，2021，13（23）：5961.

[133]" 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤臨床化療專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤支持治療專業(yè)委員會(huì)，等.中國(guó)抗腫瘤治療相關(guān)惡心嘔吐預(yù)防和治療指南（2023版）[J].中華腫瘤雜志，2024，46（6）：481-501.

[134]" HERRSTEDT J，CLARK-SNOW R，RUHLMANN C H，et al.2023 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy-and radiotherapy-induced nausea and vomiting[J].ESMO Open，2024，9（2）：102195.

[135]" HESKETH P J，KRIS M G，BASCH E，et al.Antiemetics：ASCO guideline update[J].J Clin Oncol，2020，38（24）：2782-2797.

[136]" MOLASSIOTIS A，AFFRONTI M L，F(xiàn)LEURY M，et al.2023 MASCC/ESMO consensus antiemetic guidelines related to integrative and non-pharmacological therapies[J].Support Care Cancer，2023，32（1）：30.

[137]" 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)抗腫瘤藥物安全管理專家委員會(huì).腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014版）[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2014，（3）：263-273.

[138]" GALA D，WRIGHT H H，ZIGORI B，et al.Dietary strategies for chemotherapy-induced nausea and vomiting：a systematic review[J].Clin Nutr，2022，41（10）：2147-2155.

[139]" TIAN X，TANG R Y，XU L L，et al.Progressive muscle relaxation is effective in preventing and alleviating of chemotherapy-induced nausea and vomiting among cancer patients：a systematic review of six randomized controlled trials[J].Support Care Cancer，2020，28（9）：4051-4058.

[140]" 王鵬程，孟愛鳳，智曉旭，等.芳香療法預(yù)防腫瘤患者化療后惡心及嘔吐的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].解放軍護(hù)理雜志，2020，37（4）：6-10.

[141]" TONIOLO J，DELAIDE V，BELONI P.Effectiveness of inhaled aromatherapy on chemotherapy-induced nausea and vomiting：a systematic review[J].J Altern Complement Med，2021，27（12）：1058-1069.

[142]" PARAGLIOLA R M，CORSELLO A，DEL GATTO V，et al.Lenvatinib for thyroid cancer treatment：discovery，pre-clinical development and clinical application[J].Expert Opin Drug Discov，2020，15（1）：11-26.

[143]" 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)，高血壓聯(lián)盟（中國(guó)），中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)高血壓病學(xué)分會(huì)，等.中國(guó)高血壓防治指南（2024年修訂版）[J].中華高血壓雜志（中英文），2024，32（7）：603-700.

[144]" LANKHORST S，KAPPERS M H W，VAN ESCH J H M，et al.Hypertension during vascular endothelial growth factor inhibition：focus on nitric oxide，endothelin-1，and oxidative stress[J].Antioxid Redox Signal，2014，20（1）：135-145.

[145]" PULIAFITO I，ESPOSITO F，PRESTIFILIPPO A，et al.Target therapy in thyroid cancer：current challenge in clinical use of tyrosine kinase inhibitors and management of side effects[J].Front Endocrinol，2022，13：860671.

[146]" 黃玉庭，余振球.腫瘤相關(guān)性高血壓的研究進(jìn)展[J].中華高血壓雜志，2021，29（8）：723-727.

[147]" MAITLAND M L，BAKRIS G L，BLACK H R，et al.Initial assessment，surveillance，and management of blood pressure in patients receiving vascular endothelial growth factor signaling pathway inhibitors[J].J Natl Cancer Inst，2010，102（9）：596-604.

[148]" OHKUMA T，TOMIYAMA H，NINOMIYA T，et al.Proposed cutoff value of brachial-ankle pulse wave velocity for the management of hypertension[J].Circ J，2017，81（10）：1540-1542.

[149]" DIMOPOULOS M A，GOLDSCHMIDT H，NIESVIZKY R，et al.Carfilzomib or Bortezomib in relapsed or refractory multiple myeloma（ENDEAVOR）：an interim overall survival analysis of an open-label，randomised，phase 3 trial[J].Lancet Oncol，2017，18（10）：1327-1337.

[150]" 中國(guó)高血壓聯(lián)盟《高血壓患者高質(zhì)量血壓管理中國(guó)專家建議》委員會(huì).高血壓患者高質(zhì)量血壓管理中國(guó)專家建議[J].中華高血壓雜志，2024，32（2）：104-111.

[151]" MINCU R I，MAHABADI A A，MICHEL L，et al.Cardiovascular adverse events associated with BRAF and MEK inhibitors：a systematic review and meta-analysis[J].JAMA Netw Open，2019，2（8）：e198890.

[152]" CUSPIDI C，RESCALDANI M，SALA C.Prevalence of echocardiographic left-atrial enlargement in hypertension：a systematic review of recent clinical studies[J].Am J Hypertens，2013，26（4）：456-464.

[153]" KRISHNAMOORTHY Y，NAGARAJAN R，MURALI S.Effectiveness of multiple combined lifestyle interventions in reducing blood pressure among patients with prehypertension and hypertension：a network meta-analysis[J].J Public Health，2023，45（2）：e319-e331.

[154]" ARNETT D K，BLUMENTHAL R S，ALBERT M A，et al.2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease：executive summary：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines[J].Circulation，2019，140（11）：e563-e595.

[155]" 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管疾病預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會(huì).中國(guó)高血壓臨床實(shí)踐指南[J].中華心血管病雜志，2024，52（9）：985-1032.

[156]" 吳兆蘇，霍勇，王文，等.中國(guó)高血壓患者教育指南[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2014，6（3）：78-110.

（收稿日期：2024-12-20；修回日期：2025-02-28）

（本文編輯 陳瓊）