肺癌病人術(shù)后運(yùn)動參與行為軌跡及其影響因素

Trajectories and influencing factors of postoperative exercise participation behavior of patients with lung cancer

DAI Qi， LI Fang*， ZHANG Xiaotong， ZHU Yuan

The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Jiangsu 210029 China

*Corresponding Author" LI Fang， E?mail： lifangcf@163.com

Abstract" Objective：To explore the trajectories of postoperative exercise participation behavior of patients with lung cancer，and analyze the influencing factors based on information?motivation?behavioral skills model.Methods：A total of 209 patients with lung cancer hospitalized in a tertiary grade A hospital in Jiangsu province from February to May 2023 were selected as the study subjects using convenience sampling method.Subsequently the exercise participation questionnaire was used to investigate the" exercise participation behaviors" of" the patients" at" discharge，1 month，3 months and 6 months after surgery.The potential trajectories of postoperative exercise participation behavior of patients with lung cancer was fittted by latent class growth analysis Logistic regression was used to analyze the influencing factors of trajectories of postoperative exercise participation behavior of patients with hung cancer，and the decision tree model was constructed.Results：3 potential trajectories of postoperative exercise participation behavior were identified，and there were 62" patients（29.7%）" in the" overall" increase group，106 patients（50.7%） in the slow decline group，and 41 patients（19.6%） in the rapid decline group.Logistic analysis showed that compared with the rapid decline group，the patients with lung cancer were more likely to be classified into the overall increase group whose levels of exercise knowledge after lung cancer surgery，disease benefit?finding，social support and self?efficacy were higher，and living in urban areas .Compared with the rapid decline group，the patients with lung cancer were more likely to be classified into the slow decline group whose levels of exercise knowledge after lung cancer surgery and self?efficacy were higher（Plt;0.05）.The decision tree model showed that self-efficacy，exercise knowledge after lung cancer surgery，residence and disease benefit?finding were important variables for predicting the trajectories of postoperative exercise participation behavior of patients with lung cancer.Conclusions：The postoperative exercise participation behavior of patients with lung cancer have different trajectories.The patients with reduced of postoperative exercise participation behavior should be identified early according to the influencing factors，an intervention program centered on self?efficacy" should be developed to improve the degree of postoperative exercise participation behavior of patients with lung cancer.

Keywords""" lung cancer； exercise participation behavior； trajectorie change； IMB model； influencing factors； nursing

摘要" 目的：探討肺癌病人術(shù)后運(yùn)動參與行為的變化軌跡，并基于信息?動機(jī)?行為技巧模型分析其影響因素。方法：采用便利抽樣法，選取2023年2月—5月在江蘇省某三級甲等醫(yī)院住院的209例肺癌病人作為研究對象，采用運(yùn)動參與程度評測問卷調(diào)查病人出院時及術(shù)后1、3、6個月的運(yùn)動參與行為。以潛在類別增長分析擬合肺癌病人術(shù)后運(yùn)動參與行為的潛在類別軌跡，采用Logistic回歸分析肺癌病人術(shù)后運(yùn)動參與行為軌跡類別的影響因素，并構(gòu)建決策樹模型。結(jié)果：共識別3條肺癌病人術(shù)后運(yùn)動參與行為的潛在軌跡，其中，整體上升組62例（29.7%）病人，緩慢下降組106例（50.7%）病人，快速下降組41例（19.6%）病人。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，與快速下降組比較，肺癌術(shù)后運(yùn)動知識、疾病獲益感、社會支持及自我效能水平較高，居住在城鎮(zhèn)的肺癌病人更可能歸為整體上升組；肺癌術(shù)后運(yùn)動知識和自我效能水平較高的肺癌病人更可能歸為緩慢下降組（Plt;0.05）。決策樹模型顯示，自我效能、肺癌術(shù)后運(yùn)動知識、居住地、疾病獲益感為預(yù)測肺癌病人術(shù)后運(yùn)動參與行為的軌跡亞型的重要變量。結(jié)論：肺癌病人術(shù)后運(yùn)動參與行為呈現(xiàn)不同的變化軌跡，應(yīng)根據(jù)影響因素早期識別術(shù)后運(yùn)動參與行為下降病人，構(gòu)建以自我效能為核心的干預(yù)方案，以提高肺癌病人術(shù)后運(yùn)動參與行為的程度。

關(guān)鍵詞" 肺癌；運(yùn)動參與行為；軌跡變化；IMB模型；影響因素；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.06.003

GLOBOCAN 2020癌癥報(bào)告顯示，2020年肺癌的新發(fā)和死亡病例在所有腫瘤中分別居第2位和第1位，肺癌已經(jīng)成為嚴(yán)重危害居民健康的重要衛(wèi)生問題之一[1]。運(yùn)動參與是由美國學(xué)者凱尼恩在論述體育角色時提出的[2]，肺部手術(shù)后由于肺容量減少，通氣/灌注比值降低，會導(dǎo)致不同程度的肺功能下降，成為運(yùn)動參與的阻礙因素。已有研究結(jié)果顯示，肺癌病人術(shù)后下床活動的達(dá)標(biāo)率為31%～65%[3?4]。我國一項(xiàng)采用自制依從性量表的研究結(jié)果顯示，在不采取任何措施的情況下肺癌病人術(shù)后肺康復(fù)訓(xùn)練依從率僅為70%[5]，說明肺癌病人的術(shù)后運(yùn)動參與行為不樂觀，積極性不高。信息?動機(jī)?行為技巧（IMB）模型[6]可以納入所有可能影響健康行為改變的因素，幫助全面識別影響病人行為變化的因素，現(xiàn)已在艾滋病[7]、術(shù)后管理[8]等領(lǐng)域得到了成功應(yīng)用。本研究擬探究肺癌病人術(shù)后運(yùn)動參與行為變化軌跡，并在IMB模型指導(dǎo)下系統(tǒng)地分析各層面因素對術(shù)后運(yùn)動參與行為的影響，以期為加強(qiáng)肺癌術(shù)后病人的運(yùn)動管理提供參考。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2023年2月—5月在江蘇省某三級甲等醫(yī)院住院的209例肺癌病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)中快速病理診斷結(jié)果為肺癌；2）年齡gt;18歲；3）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）癌癥已發(fā)生轉(zhuǎn)移；2）合并嚴(yán)重的心、肝、肺、腎功能不全。剔除標(biāo)準(zhǔn)：1）正式病理診斷結(jié)果為良性肺癌；2）研究期間死亡或失聯(lián)。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查并批準(zhǔn)（倫審號：2022?SR?760）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

一般資料調(diào)查表由研究者自行編制，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住地、家庭月均收入、手術(shù)史、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、病理類型。

1.2.2 運(yùn)動參與程度測評問卷

運(yùn)動參與程度測評問卷由研究者自行編制，其中，運(yùn)動參與行為包含運(yùn)動持續(xù)時間、運(yùn)動頻率與運(yùn)動強(qiáng)度3個方面，其計(jì)算方法為：運(yùn)動參與程度=運(yùn)動頻率×（運(yùn)動強(qiáng)度+運(yùn)動持續(xù)時間），其中，運(yùn)動頻率指病人平均1周運(yùn)動的次數(shù)；運(yùn)動持續(xù)時間指病人每次運(yùn)動的平均持續(xù)時間（min）；運(yùn)動強(qiáng)度為平均每次運(yùn)動的主觀用力程度，采用Borg自感勞累分級（Rating Perceived Exertion，RPE）評分表示。最終得分越高表示病人運(yùn)動參與的程度越高。

1.2.3 肺癌術(shù)后運(yùn)動知識問卷

肺癌術(shù)后運(yùn)動知識問卷由研究者圍繞肺癌術(shù)后運(yùn)動管理的相關(guān)問題自行設(shè)計(jì)，重點(diǎn)對術(shù)后運(yùn)動康復(fù)的相關(guān)知識及常見問題處理辦法進(jìn)行調(diào)查。問卷共7個條目，回答正確計(jì)1分，回答錯誤計(jì)0分，總分0～7分，得分越高說明病人越了解術(shù)后運(yùn)動的相關(guān)知識。

1.2.4 中文版病人積極度量表

病人積極度量表由Hibbard等[9]編制，共13個條目，不適用、非常不同意、不同意、同意、非常同意依次計(jì)0、1、2、3、4分，量表總分為各條目得分之和，得分越高表示病人的積極程度越高，反映了病人主動采取健康行為的過程。2017年，陳士巧[10]在慢性心力衰竭病人中進(jìn)行了量表修訂，顯示出良好的信度，其Cronbach's α系數(shù)為0.82。

1.2.5 癌癥病人疾病獲益感量表（Benefit?Finding of Cancer Patients Scale）

癌癥病人疾病獲益感量表由劉諄諄等[11]于2015年漢化修訂，用于評估我國癌癥病人的疾病獲益感水平，分為接受、家庭關(guān)系、世界觀、個人成長、社會關(guān)系及健康行為6個維度，共22個條目，采用Likert 5級評分法評分，滿分為110分，得分越高代表疾病獲益感越多。量表Cronbach's α系數(shù)為0.95[11]。

1.2.6 簡化版運(yùn)動動機(jī)量表

簡化版運(yùn)動動機(jī)量表由陳善平等[12]設(shè)計(jì)，包括5種鍛煉動機(jī)的測量，共30個條目，各條目采用Likert 5級評分法評分，得分越高代表運(yùn)動動機(jī)越強(qiáng)。量表總體的Cronbach's α系數(shù)為0.922。

1.2.7 社會支持評定量表（Social Support Rating Scale， SSRS）

SSRS由肖水源[13]制定，分為客觀支持、主觀支持和支持利用度3個維度，共10個條目，得分越高代表社會支持程度越高。量表在我國被廣泛應(yīng)用，具有較好的信度和效度。

1.2.8 癌癥自我效能量表

癌癥自我效能量表由錢會娟等[14]引入并進(jìn)行跨文化調(diào)適，用于測量癌癥幸存者疾病自我管理的自信心程度，分為3個維度，共28個條目，采用Likert 5級評分法評分，得分越高表明病人自我效能越高。量表總體Cronbach's α系數(shù)為0.97[14]。

1.3 資料收集方法

于病人出院時及術(shù)后1、3、6個月對運(yùn)動參與行為進(jìn)行評估，并在病人出院當(dāng)天由護(hù)士以面對面的方式完成其余資料收集，同時指導(dǎo)病人出院后自行評估其運(yùn)動參與行為。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Mplus 8.0、SPSS 22.0和SPSS Modeler 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用方差分析；定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法、秩和檢驗(yàn)。通過潛在類別增長分析（latent class growth analysis，LCGA）擬合形成肺癌病人術(shù)后運(yùn)動參與行為的潛在類別軌跡。在擬合過程中通過比較擬合指數(shù)確定具體的類別數(shù)目，并結(jié)合實(shí)際情況對軌跡命名。確定最優(yōu)模型后進(jìn)一步采用單因素方差分析、χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法、秩和檢驗(yàn)、Logistic回歸分析及決策樹等探討術(shù)后運(yùn)動參與行為軌跡類別的影響因素。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1 肺癌病人術(shù)后運(yùn)動參與行為的軌跡模型擬合與識別

以肺癌術(shù)后病人出院時及術(shù)后1、3、6個月4個時間節(jié)點(diǎn)的運(yùn)動參與行為測評結(jié)果作為觀測指標(biāo)觀察軌跡變化趨勢，分別建立1～4個類別的擬合模型，見表1。當(dāng)提取的類別數(shù)從1增加到3時，艾凱克信息準(zhǔn)則（Akaike information criterion，AIC）、貝葉斯信息準(zhǔn)則（Bayesian information criterion，BIC）、樣本矯正的貝葉斯信息準(zhǔn)則（adjusted Bayesian information criterion，aBIC）值均降低，類別數(shù)為3時AIC、BIC、aBIC最小，信息熵（Entropy）最大（0.842），羅?夢戴爾?魯本校正似然比檢驗(yàn)（Lo?Mendell?Rubin likelihood ratio test，LMRT）、基于Bootstrap的似然比檢驗(yàn)（Bootstrap likelihood ratio test，BLRT）均達(dá)到顯著水平（Plt;0.01）；當(dāng)提取類別數(shù)增加至4時，AIC、BIC、aBIC有所升高，Entropy降低。綜合各項(xiàng)擬合指標(biāo)，最終確定最優(yōu)模型為3個類別。

根據(jù)肺癌病人術(shù)后運(yùn)動參與行為軌跡特點(diǎn)，將3個類別依次命名為“整體上升組”“緩慢下降組”“快速下降組”。其中，整體上升組62例（29.7%）病人，初始運(yùn)動參與程度較低，在隨訪周期內(nèi)總體呈增長趨勢（截距為69.381，斜率為12.829）；緩慢下降組106例（50.7%）病人，基線水平中等，在隨訪期內(nèi)下降緩慢（截距為115.672，斜率為-5.167）；快速下降組41例（19.6%）病人，開始運(yùn)動參與程度較高，觀察周期內(nèi)下降趨勢明顯（截距為160.184，斜率為-19.961）。見圖1。

2.2 肺癌病人術(shù)后運(yùn)動參與行為軌跡潛在類別影響因素的單因素分析（見表2）

2.3 肺癌病人術(shù)后運(yùn)動參與行為軌跡潛在類別影響因素的Logistic回歸分析

以不同術(shù)后運(yùn)動參與行為軌跡潛在類別為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。自變量賦值方式為：文化程度，小學(xué)及以下=1，初中/中專=2，高中/專科=3，本科及以上=4；居住地，城鎮(zhèn)=1，農(nóng)村=2；肺癌術(shù)后運(yùn)動知識、積極度、疾病獲益感、運(yùn)動動機(jī)、社會支持和自我效能均以原值代入。結(jié)果顯示，與快速下降組比較，肺癌術(shù)后運(yùn)動知識、疾病獲益感、社會支持及自我效能水平較高，居住在城鎮(zhèn)的肺癌病人更可能歸為整體上升組；肺癌術(shù)后運(yùn)動知識和自我效能水平較高的肺癌病人更可能歸為緩慢下降組（Plt;0.05），見表3。

2.4 肺癌病人術(shù)后運(yùn)動參與行為決策樹模型

將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量納入決策樹模型，得到的決策樹模型共4層、13個節(jié)點(diǎn)，最終篩選出自我效能、肺癌術(shù)后運(yùn)動知識、居住地、疾病獲益感4個解釋變量，其中首層為自我效能，提示肺癌病人的自我效能與術(shù)后運(yùn)動參與行為軌跡相關(guān)性較大。當(dāng)自我效能得分≤74分時，病人的術(shù)后運(yùn)動參與行為持續(xù)下降，不同術(shù)后運(yùn)動參與行為軌跡影響因素的決策樹模型見圖2。

3" 討論

3.1 肺癌病人術(shù)后運(yùn)動參與行為軌跡存在一定異質(zhì)性

運(yùn)動訓(xùn)練作為一種低風(fēng)險(xiǎn)、高獲益的疾病護(hù)理方式，在改善肺癌病人預(yù)后方面具有有效性，不僅可以提高病人呼吸肌肌力、增強(qiáng)運(yùn)動耐力，還可以改善病人遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[15?17]。但目前肺癌病人的運(yùn)動依從性普遍較差，呼吸康復(fù)訓(xùn)練未達(dá)標(biāo)率為10%～32%[18]。Takemura等[19]對肺癌病人進(jìn)行有氧運(yùn)動和太極運(yùn)動干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，75.5%的病人可以堅(jiān)持在家練習(xí)太極，但不到一半（40%）的病人每周能保持150 min的家庭有氧運(yùn)動。本研究通過潛在類別增長分析共識別3條肺癌病人術(shù)后運(yùn)動參與行為的潛在軌跡，即整體上升組、緩慢下降組、快速下降組，說明肺癌病人術(shù)后運(yùn)動參與行為軌跡存在一定異質(zhì)性。整體上升組病人占29.7%，說明只有少部分病人能維持自己的運(yùn)動效能，逐步恢復(fù)日常活動量；緩慢下降組病人占50.7%，快速下降組病人占19.6%，說明在沒有醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督與指導(dǎo)時，大部分病人較難堅(jiān)持完成運(yùn)動處方，可能與病人在外科治療后主要問題得到解決，低估了運(yùn)動的重要性等有關(guān)。提示醫(yī)護(hù)人員不應(yīng)忽略起始運(yùn)動參與程度較高的肺癌病人，需要不斷尋找方法維持其運(yùn)動參與依從性。

3.2 肺癌病人術(shù)后運(yùn)動參與行為軌跡的影響因素

3.2.1 人口學(xué)因素

回歸分析結(jié)果顯示，居住在城鎮(zhèn)的肺癌病人術(shù)后運(yùn)動參與行為更易歸為整體上升組，與決策樹結(jié)論相符。從決策樹模型可見，大部分城鎮(zhèn)病人歸于整體上升組，大部分農(nóng)村病人歸于緩慢下降組。可能與居住在城鎮(zhèn)的病人健康素養(yǎng)較高，醫(yī)療資源豐富有關(guān)。提示衛(wèi)生保健系統(tǒng)應(yīng)更關(guān)注農(nóng)村人群健康意識的培養(yǎng)，加大資源投入力度。

3.2.2 IMB模型信息層面

本研究結(jié)果顯示，肺癌術(shù)后運(yùn)動知識影響術(shù)后運(yùn)動參與行為。邱霖等[20]對乳腺癌術(shù)后病人運(yùn)動實(shí)施的影響因素進(jìn)行質(zhì)性研究，結(jié)果表明，在不完全了解運(yùn)動知識的情況下，大部分病人認(rèn)為自己是完全可以實(shí)現(xiàn)術(shù)后活動恢復(fù)的，這種信心會導(dǎo)致運(yùn)動頻率、運(yùn)動時間等不當(dāng)。何慧等[21]調(diào)查了甲狀腺手術(shù)病人運(yùn)動依從性的影響因素發(fā)現(xiàn)，病人運(yùn)動康復(fù)的依從性與運(yùn)動知識水平密切相關(guān)。可能是由于病人對運(yùn)動的認(rèn)知水平越高，認(rèn)可程度也會相應(yīng)增高，更能配合治療需要。提示醫(yī)護(hù)人員要在病人圍術(shù)期加強(qiáng)對其運(yùn)動知識的宣教和指導(dǎo)，以提高其對運(yùn)動的重視和認(rèn)知水平。

3.2.3 IMB模型行為技巧層面

自我效能是預(yù)測病人遠(yuǎn)期運(yùn)動效果及運(yùn)動行為的最強(qiáng)指標(biāo)，病人的自我效能與運(yùn)動依從性有關(guān)，并會對運(yùn)動效果產(chǎn)生一定影響[22?23]。本研究結(jié)果顯示，肺癌病人的自我效能與術(shù)后運(yùn)動參與行為軌跡相關(guān)性較強(qiáng)，是核心影響因素。自我效能總分≤74分時，病人的術(shù)后運(yùn)動參與行為持續(xù)下降。可能是由于自我效能是病人的內(nèi)在驅(qū)動力，自我效能越高越能充分發(fā)揮病人的主觀能動性，提高病人運(yùn)動康復(fù)的信心，從而使其術(shù)后運(yùn)動參與行為保持較高水平。

3.2.4 IMB模型動機(jī)層面

1）內(nèi)在動機(jī)層面：疾病獲益感是指病人在經(jīng)歷潛在創(chuàng)傷性事件后個體賦予的價(jià)值或感知的積極利益[24]，體現(xiàn)了病人從疾病中感知益處的能力。張晚秋等[25]研究結(jié)果顯示，肺癌病人術(shù)后康復(fù)運(yùn)動的依從性與疾病獲益感呈正相關(guān)，且疾病獲益感可通過鏈?zhǔn)叫?yīng)間接影響病人的運(yùn)動依從性。本研究回歸分析結(jié)果也顯示，疾病獲益感可以影響病人術(shù)后運(yùn)動參與行為軌跡。在決策樹模型中，當(dāng)疾病獲益感總分≤53分時，大部分病人歸為緩慢下降組；當(dāng)疾病獲益感總分gt;53分時，大部分病人歸為整體上升組。原因可能是疾病獲益感較高有利于使病人產(chǎn)生信心管理疾病，在疾病治療中發(fā)現(xiàn)希望，從而了解遵醫(yī)行為的重要性。2）外在動機(jī)層面：本研究回歸分析結(jié)果顯示，獲得社會支持較多的病人更易歸為整體上升組。外界提供的支持不僅有利于病人獲取資源，也能提高病人的應(yīng)對能力，使其更加積極地面對術(shù)后康復(fù)問題。國內(nèi)外研究顯示，社會支持系統(tǒng)的充分與否與病人的運(yùn)動情況相關(guān)，良好的社會支持系統(tǒng)可以促進(jìn)病人的運(yùn)動行為，而社會支持系統(tǒng)薄弱則會成為運(yùn)動的阻礙因素[26?28]。提示醫(yī)療保健系統(tǒng)應(yīng)調(diào)動病人的內(nèi)在活力，提供充足的支持資源，給病人創(chuàng)造利于術(shù)后運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練的友好環(huán)境。但這一變量未進(jìn)入決策樹模型，具體原因有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

4" 小結(jié)

本研究共識別肺癌病人術(shù)后運(yùn)動參與行為的3種軌跡，并采用2種方式進(jìn)行影響因素探討。回歸分析結(jié)果表明，居住地、肺癌術(shù)后運(yùn)動知識、疾病獲益感、社會支持及自我效能會影響病人術(shù)后運(yùn)動參與行為；決策樹模型顯示，自我效能、肺癌術(shù)后運(yùn)動知識、居住地、疾病獲益感可預(yù)測肺癌病人術(shù)后運(yùn)動參與行為的軌跡亞型。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)影響因素早期識別術(shù)后運(yùn)動參與行為下降的人群，并構(gòu)建針對性的干預(yù)方案，以提高肺癌術(shù)后病人持續(xù)運(yùn)動參與的程度。但本研究僅采用2種方法進(jìn)行了相關(guān)因素分析，未來可通過多分類的受試者工作特征（ROC）曲線進(jìn)一步對預(yù)測效能進(jìn)行分析或綜合多種方法構(gòu)建效能更高的預(yù)測模型，以準(zhǔn)確識別術(shù)后運(yùn)動參與行為持續(xù)下降的高危人群。

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（收稿日期：2024-03-13；修回日期：2024-12-27）

（本文編輯 陳瓊）