老年結直腸癌化療病人衰弱前期風險預測模型的構建

The construction of risk prediction model of pre?frailty in elderly patients with colorectal cancer undergoing chemotherapy

LU Jinhong， CHEN Haiyun*， ZHONG Wenwen， TAN Yulei， ZHUO Li， YUAN Yaqin

Zhujiang Hospital of Southern Medical University， Guangdong 510250 China

*Corresponding Author" CHEN Haiyun， E?mail： 894959502@qq.com

Abstract" Objective：To investigate the statues quo of pre?frailty in elderly patients with colorectal cancer undergoing chemotherapy，analyze its influencing factors and construct a risk prediction model.Methods：A total of 290 elderly patients with colorectal cancer undergoing" chemotherapy who were hospitalized in a tertiary hospital in Guangzhou were selected as subjects by convenience sampling from September 1，2023 to February 18，2024.General information questionnaire，Frailty Phenotype，The Hospital Anxiety and Depression Scale，Nutritional Risk Screening 2002，Barthel Index，The M.D. Anderson Symptom Inventory，Social Support Scale，Seff?Rating Scale of Sleep，and Clock Drawing Test were used to investigate and evaluate patients.Logistic regression analysis was used to explore the influencing factors，RStudio （version 4.1.1） was used to construct the Nomogram risk prediction model，and the Hosmer?Lemeshow goodness?of?fit test and receiver operator characteristic curve were used to analysis the goodness?of?fit and prediction performance of the model.Results：Among the 290 patients，191 patients were in the pre?frailty，accounting for 65.9%.Logistic regression analysis showed that age，history of falls，stoma，hemoglobin，white blood cell count，malnutritional risk，depression status and" neuropsychiatric" symptoms were" the" influencing" factors of pre-frailty in elderly patients with colorectal cancer undergoing chemotherapy.The results of Hosmer?Lemeshow goodness?of?fit test showed that χ2=6.896，P=0.548，area under the curve of receiver operator characteristic was 0.867（95%CI 0.825?0.909）.The Youden index was the highest（0.568），the sensitivity was 0.780，and the specificity was 0.788 when the critical value was 0.633.Conclusions：The proportion of elderly patients with colorectal cancer undergoing chemotherapy in the stage of pre?frailty is high，and age，history of falls，stoma，hemoglobin，white blood cell count，malnutritional risk，depression status and neurosomatic symptoms are significant predictors of pre?frailty in elderly patients with colorectal cancer undergoing chemotherapy.The risk prediction model based on influencing factors"" demonstrates good predictive accuracy and discrimination capabilities.

Keywords""" elderly; colorectal cancer; chemotherapy; pre?frailty; influencing factors; risk prediction; Nomogram; nursing

摘要" 目的：調查老年結直腸癌化療病人衰弱前期現狀，分析其影響因素并構建風險預測模型。方法：采用便利抽樣法，選取2023年9月1日—2024年2月18日在廣州市某三級甲等醫院住院的290例老年結直腸癌化療病人作為研究對象，采用一般資料調查表、Fried衰弱表型、醫院焦慮抑郁量表、營養風險篩查2002、Barthel指數、安德森癥狀評估量表、社會支持評定量表、睡眠狀況自評量表、畫鐘試驗對病人進行調查評估，采用Logistic回歸分析探討影響因素，采用RStudio（4.1.1）構建列線圖風險預測模型，采用Hosmer?Lemeshow擬合優度檢驗和受試者工作特征曲線分析模型的擬合優度及預測效能。結果：290例病人中，191例病人處于衰弱前期，占65.9%。Logistic回歸分析結果顯示，年齡、跌倒史、造口、血紅蛋白濃度、白細胞計數、營養不良風險、抑郁狀況、神經軀體癥狀是老年結直腸癌化療病人的衰弱前期影響因素。Hosmer?Lemeshow擬合優度檢驗結果顯示，χ2=6.896，P=0.548；受試者工作特征曲線下面積為0.867［95%CI（0.825，0.909）］，臨界值為0.633時Youden指數最大，為0.568，敏感度為0.780，特異度為0.788。結論：處于衰弱前期的老年結直腸癌化療病人比例較高，年齡、跌倒史、造口、血紅蛋白濃度、白細胞計數、營養不良風險、抑郁狀況、神經軀體癥狀對老年結直腸癌化療病人的衰弱前期有影響，基于影響因素構建的風險預測模型具有一定的預測能力和鑒別能力。

關鍵詞" 老年人；結直腸癌；化療；衰弱前期；影響因素；風險預測；列線圖；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.06.004

已有數據顯示，2020年全球大腸癌新發病例以及死亡病例分別為55.5萬例及28.6萬例，全球癌癥新發病例中結直腸癌占10.0%，僅次于女性乳腺癌（11.7%）和肺癌（11.4%），結直腸癌為全球死亡率第3位的疾病[1?2]。大腸癌好發于老年群體。手術為當前大腸癌的主要治療手段，術后輔以化療可達到徹底清除病灶的目的。化療的毒副反應可導致患有癌癥的老年病人治療效果下降，并與衰弱密切相關[3]。衰弱前期被認為是一種可逆轉的身體狀況[4]，了解衰弱前期病人特征，是解決病人衰弱問題重要因素[5]，對病人實施科學、有效的醫療護理干預可延緩或避免病人由無衰弱狀態進入衰弱前期甚至由衰弱前期重返無衰弱狀態，有利于提升病人健康水平。目前對于病人衰弱前期的研究多圍繞避免其發展至衰弱這一結局展開，如何提早采取措施避免或延緩無衰弱病人進入衰弱前期狀態的研究較少。本研究擬以無衰弱和衰弱前期的老年結直腸癌化療病人為研究對象，對老年結直腸癌化療病人衰弱前期狀況展開調查并對其影響因素進行研究以建立預測模型，以期為臨床醫護人員采取有效措施預防老年結直腸癌化療病人進入衰弱前期提供參考。

1" 對象及方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2023年9月1日—2024年2月18日在廣州市某三級甲等醫院住院的290例老年結直腸癌化療病人作為研究對象。納入標準：1）年齡≥60歲； 2）病理學或細胞學診斷為結直腸癌[6]，且正在接受化療；3）無衰弱或處于衰弱前期，即Fried衰弱表型評估條目滿足≤2個[7]；4）對治療方案有明確的理解，能夠在回答問題時積極配合；5）意識清楚，能夠進行良好交流；6）愿意參加試驗。排除標準：1）患有嚴重的身體或精神疾病或者有嚴重的并發癥；2）在化療過程中接受放射治療或手術治療；3）處于疾病急性發作期或發作期之后的療護階段。樣本量的計算方法采用每變量事件數法（events per variable， EPV）[8]，本研究納入的自變量為30個，EPV取值≥5，可得有效樣本量≥150例。預試驗（50例）結果顯示，老年結直腸癌化療病人衰弱前期發生率為66%，計算得所需樣本量為227例，考慮10%的失訪率，樣本量至少應為253例。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表

研究者自行編制，包括2個部分。1）社會人口特征：包括文化程度、跌倒史、每日運動時間等；2）疾病數據：包括白細胞計數、D?二聚體、腫瘤部位、血紅蛋白濃度、化療次數等。

1.2.2 Fried衰弱表型

用于評估研究對象的實際衰弱階段，包括體重下降、疲乏、握力低、行走速度減慢、軀體活動量減少5個評估條目，滿足其中3個及以上條目即可判斷為發生衰弱，滿足1個或2個條目為衰弱前期，各個條目均不滿足為無衰弱[7，9]。

1.2.3 醫院焦慮抑郁量表

于1983年由Zigmond等[10]編制，用于評估住院病人的焦慮以及抑郁水平。分為焦慮分量表及抑郁分量表，各包括7個條目， 0～7分表示沒有焦慮抑郁癥狀，8～10分表示有可疑癥狀，11～21分表示肯定有癥狀[11]。量表總體、焦慮分量表及抑郁分量表的Cronbach's α系數依次為0.879，0.806，0.806。

1.2.4 營養風險篩查2002（NRS 2002）

由丹麥胃腸外營養協會（DAPEN）于2002年開發 ，用于評估受試者的營養狀態， 包括疾病嚴重程度、營養受損程度、年齡3個部分，總分≥3分判定為有營養不良風險[12]。

1.2.5 Barthel指數

用于評估病人的日常生活自理能力，包括10個條目，每個條目根據是否需要幫助和幫助的程度及所花時間分別計分，滿分100分，≤40分為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99分為輕度依賴，100分為無須依賴。

1.2.6 安德森癥狀評估量表

由Cleeland等[13]編制，用于評估研究對象過去24 h癥狀的嚴重程度。神經軀體癥狀、情緒與疲勞嚴重程度評分分為4個等級，0分為無癥狀，1～15分為輕度，16～30分為中度，31～50分為重度；消化道癥狀評分分為4個等級，0分為無癥狀，1～9分為輕度，10～18分為中度，18～30分為重度。量表內部一致性信度為0.82～0.94，可用于惡性腫瘤病人[14]。

1.2.7 社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）

由肖水源[15]編制，共10個條目，包括主觀社會支持、客觀社會支持和對支持的利用度3個維度，總分≤33分為社會支持水平低，gt;33～lt;45分為社會支持水平一般，≥45分為社會支持水平高。量表Cronbach' α系數為0.896[16]。

1.2.8 睡眠狀況自評量表（Self?Rating Scale of Sleep，SRSS）

由李建明[17]編制，用于篩選有睡眠問題的病人。量表采用5級評分法評分，總分為0～50分，0～10分為睡眠障礙嚴重程度非常輕微，11～20分為睡眠障礙嚴重程度輕微，21～30分為睡眠障礙嚴重程度適中，31～40分為睡眠障礙嚴重程度較重，41～50分為睡眠障礙嚴重程度非常重[18]。

1.2.9 畫鐘試驗（clock drawing test，CDT）

用于篩查認知功能是否下降。根據研究對象對鐘表的畫圖結果打分，0～2分表明認知功能下降，3～4分表明認知功能正常。

1.3 資料收集方法

一般資料部分信息通過查看病人病歷和實驗室報告獲得，其余信息由4名接受過專業培訓的研究人員調查獲得，調查前使用預先制定的統一用語解釋本調查的目的，獲得研究對象理解，與病人簽署相關知情同意書。研究人員評估調查對象的衰弱等級并分發紙質問卷指導病人填寫。對于問卷填寫存在困難的研究對象，研究人員采取提問的方式幫助填寫。共發放297份調查問卷，剔除數據不完整問卷，獲得290份有效問卷，問卷有效回收率為97.64%。

1.4 統計學方法

采用EpiData 3.1軟件經雙人核對錄入數據建立數據庫，采用IBM SPSS 26.0軟件進行數據統計分析。定性資料采用頻數和百分比（%）表示。以是否處于衰弱前期作為因變量進行單因素分析，并將單因素分析結果中有統計學意義的自變量納入Logistic回歸分析進行多因素分析并建立預測模型。采用RStudio（4.1.1）構建列線圖風險預測模型。采用Hosmer?Lemeshow擬合優度檢驗和受試者工作特性（ROC）曲線下面積（AUC）評估模型的擬合優度和預測能力，并評估模型的敏感度和特異度。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1 病人一般資料

290例病人中，男202例（69.7%），女88例（30.3%）；年齡（67.14±4.37）歲；處于衰弱前期191例（65.9%），處于無衰弱階段99例（34.1%）。

2.2 老年結直腸癌化療病人衰弱前期影響因素的單因素分析（見表1）

2.3 老年結直腸癌化療病人衰弱前期影響因素的多因素分析

以是否處于衰弱前期作為因變量（無衰弱=1，衰弱前期=2），模型進入標準為0.05，移除標準為0.10。將單因素分析結果中有統計學意義的變量納入Logistic回歸分析進行多因素分析，結果顯示，年齡、跌倒史、造口、血紅蛋白濃度、白細胞計數、營養不良風險、抑郁狀況、神經軀體癥狀是老年結直腸癌化療病人的衰弱前期影響因素。變量賦值方式見表2，老年結直腸癌化療病人衰弱前期影響因素的多因素分析結果見表3。

2.4 老年結直腸癌化療病人衰弱前期風險預測模型的構建

基于老年結直腸癌化療病人衰弱前期的影響因素建立列線圖預測模型，見圖1。

2.5 老年結直腸癌化療病人衰弱前期風險預測模型的效能

釆用Hosmer?Lemeshow擬合優度檢驗對模型進行一致性評價，檢驗結果顯示，χ2=6.896，P=0.548。說明該模型的預測能力與實際發生率較一致，有較好的擬合效果；AUC為0.867[95%CI（0.825，0.909）]，見圖2。計算得老年結直腸癌化療病人處于衰弱前期的風險預測模型臨界值為0.633時Youden指數最大（0.568），對應敏感度為0.780，特異度為0.788。

3" 討論

3.1 老年結直腸癌化療病人處于衰弱前期者比例較高

本研究結果顯示，老年結直腸癌化療病人中65.9%處于衰弱前期，衰弱前期病人約為無衰弱病人的1.93倍，高于Doody等[19?20]研究中衰弱前期與無衰弱病人的比值。原因可能為：1）本研究為老年結直腸癌化療病人，癌癥以及化療毒性均可導致病人健康狀況下降，處于衰弱前期的檢出率增高[3]。2）評估工具不同也可導致測評結果存在差異。Doody等[19]研究中綜合了多項研究結果，涉及多種衰弱評估工具。3）人口差異能影響測評結果，Doody等[19?20]的研究對象均為國外老年人。老年結直腸癌化療病人健康狀況與化療毒性高度相關，對衰弱前期進行評估和干預對病人衰弱預防具有重要意義。醫務人員應重視老年結直腸癌化療病人健康質量的下降，積極采取措施延長病人進入衰弱前期的時間。同時幫助處于衰弱前期的病人逆轉回健康狀態，進而顯著增進病人的健康狀況。

3.2 老年結直腸癌化療病人的衰弱前期影響因素較多

3.2.1 年齡

本研究結果表明，年齡是老年結直腸癌化療病人的衰弱前期影響因素，年齡越大處于衰弱前期的風險越大，與已有研究結果[21?24]相似。隨著年齡不斷增長，老年人機體功能、器官功能及免疫力下降，導致進入衰弱前期的速度增快[25]。對于老年結直腸癌化療病人而言，隨著年齡增長，其對化療毒性的抵抗力隨之降低，處于衰弱前期的風險增加[26]。提示醫護工作者應加強對于高齡老年結直腸癌化療病人的關注，根據病人具體狀況進行個體化的干預，延長病人進入衰弱前期的時間。

3.2.2 營養不良風險

本研究結果顯示，有營養不良風險是老年結直腸癌化療病人進入衰弱前期的促進因素，有營養不良風險的病人進入衰弱前期的風險是無營養不良風險病人的2.203倍。化療引發的厭食、惡心和嘔吐等癥狀會干擾病人正常飲食，進而可能造成膳食纖維、維生素和蛋白質攝入減少，影響整體營養狀況[27]。已有研究顯示，身體衰弱與營養不良有關，補充功能性營養素和蛋白質在改善虛弱綜合征風險方面發揮著重要作用[28]。提示醫護人員應加強老年結直腸癌化療病人的營養補充，在考慮營養需求和個體飲食偏好的同時，提高針對衰弱綜合征的干預措施的有效性。

3.2.3 跌倒史

本研究結果顯示，跌倒史是老年結直腸癌化療病人的衰弱前期影響因素，與已有研究結果[21，29]相似。查榮蘋等[30]研究表明，因化療導致周圍神經病變的病人跌倒發生次數多于未發生周圍神經病變的病人。護理人員在實施健康約束時，應對老年病人進行全面評價，既要對病人的健康狀況進行評價，又要對其跌倒危險性進行評價，對有跌倒史的老年人要給予足夠重視，并給予必要的安全教育，防止跌倒事件的發生。

3.2.4 造口

本研究結果顯示，有造口是老年結直腸癌化療病人處于衰弱前期的危險因素，與秦嵐等[31]研究結果相似。有造口的病人由于身體形象受損，加之排泄物排放會導致病人性生活以及日常生活受到影響，病人容易產生社會疏離、抑郁等不良情緒，加之夫妻間親密關系以及性生活質量降低，會導致病人處于衰弱前期的可能性提高。提示應加強對有造口的老年結直腸癌化療病人的情緒管理，開展認知行為療法、音樂療法、放松療法等以引導病人加強自我意識[32]。同時應重視對有造口的病人配偶進行協同干預，如開展提高夫妻雙方自我表露水平的干預，進行夫妻雙方與造口有關的知識水平教育、性生活相關指導等[33]。

3.2.5 血紅蛋白濃度

本研究結果顯示，血紅蛋白濃度是老年結直腸癌化療病人的衰弱前期影響因素，病人血紅蛋白濃度較高是衰弱前期發生的保護因素，與陳霞[34]研究結果一致。在化療藥物作用下，人體骨髓造血功能迅速下降，血液中的紅細胞迅速減少，紅細胞生存時間縮短，加之人體促紅細胞生長素生成減少，可導致血紅蛋白濃度下降，進而導致病人進入衰弱前期的速度加快。持續監測血紅蛋白濃度有利于及早觀察到病人機能下降情況，是判斷病人是否處于衰弱前期較為重要的指標。

3.2.6 白細胞計數

本研究結果顯示，白細胞計數是老年結直腸癌化療病人的衰弱前期影響因素。與已有研究結果[34?35]相似。對于惡性腫瘤同時進行化療的病人而言，白細胞計數急劇下降可能與化療藥物的毒性作用有關，可導致病人免疫力水平迅速下降，病人極易發生感染。病人在應激水平較低的情況下極易進入衰弱前期。提示醫護工作者需動態監測病人的白細胞計數，量表評估結合實驗室檢查結果可更精準地篩選出衰弱前期高風險人群，有利于及早采取積極而有效的干預措施延緩或減少病人進入衰弱前期狀態，對提高老年結直腸癌病人生命質量、減輕衰弱導致的社會層面以及家庭層面的經濟負擔具有重要意義。

3.2.7 抑郁狀況

本研究結果顯示，抑郁狀況是老年結直腸癌化療病人的衰弱前期影響因素，抑郁水平越高的病人進入衰弱前期的可能性越高，與已有研究結果[21]相似。楊帆等[36]的橫斷面調查結果顯示，抑郁傾向水平高的病人對于社交活動及身體活動的欲望降低，進入衰弱前期的風險提高。同時，衰弱也可導致個體的精神壓力增加。此外，抑郁水平較高的病人C?反應蛋白、白細胞介素?6等升高，可能導致肌肉質量以及功能嚴重受損[37]。建議利用社會資源，通過建立互動群及同濟團體等方式，增進病人間的經驗分享，增強病人的歸屬感及對醫護人員的信任。

3.2.8 神經軀體癥狀

本研究結果顯示，神經軀體癥狀是老年結直腸癌化療病人的衰弱前期影響因素，與多項研究結果[31，34]相似。神經軀體癥狀群與化療藥物引起的神經毒性有關。與胃腸相關的癥狀相比，外周神經病變發病率較低，但病程更久，且身體功能受損的病人會有更強烈的焦慮和擔憂心理，更易處于衰弱前期。提示醫護工作者應加強化療相關癥狀管理，尋求延緩或逆轉健康狀況下降的干預措施。

3.3 老年結直腸癌化療病人處于衰弱前期風險預測模型的效能較好

基于老年結直腸癌化療病人的衰弱前期影響因素建立列線圖預測模型，采用Hosmer?Lemeshow擬合優度檢驗對模型效能進行檢測，結果表明模型具有良好的擬合效果，其AUC為0.867[95%CI（0.825，0.909）]，當臨界值為0.633時，Youden指數為0.568，敏感度為0.780，特異度為0.788，說明模型有較好的預測效能。

4" 小結

處于衰弱前期的老年結直腸癌化療病人比例較高，構建的老年結直腸癌化療病人衰弱前期風險預測模型有較高的預測效能，可為臨床評估老年結直腸癌化療病人是否處于衰弱前期提供參考。但本研究納入的研究對象僅為1所三級甲等醫院的病人，其代表性有限，未來應進行多中心、大樣本的研究。

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（收稿日期：2024-02-25；修回日期：2024-12-27）

（本文編輯 陳瓊）