臨床醫學實習生敘事能力現狀及影響因素分析

摘要：目的 了解臨床醫學專業本科生實習階段醫學敘事能力現狀，并分析其影響因素，為醫療機構教學管理者制定醫學生敘事能力培訓策略提供參考。方法 2024年5 — 2024年6月，采用整群抽樣方法，選取廣東省某三級甲等教學醫院2024年參加臨床實習的194名臨床專業本科生為研究對象，采用一般資料調查問卷、醫學敘事能力量表進行橫斷面調查。采用獨立樣本t檢驗和方差分析比較組間差異，采用多元線性回歸分析敘事能力的影響因素。結果 共回收163份有效問卷，有效回收率為84%。臨床醫學專業本科生敘事能力總分為（144. 89±19. 53）分，平均得分為（5. 07±0. 55）分，反思再現維度條目均分高于理解回應和關注傾聽。同學關懷程度、參加社會活動次數、人文素養自評、是否自主選擇專業是臨床醫學專業本科生醫學敘事能力的影響因素。結論 臨床醫學專業本科生實習階段的醫學敘事能力處于較低水平，臨床教學管理者應在教學方案中增加敘事醫學相關內容，提供更多的臨床實踐機會，進而提升臨床醫學本科實習生的醫學敘事能力。

關鍵詞：臨床醫學；實習生；教學管理；敘事能力；影響因素

DOI：10.13555/j.cnki.c.m.e.2025.02.010

中圖分類號：G642 文獻標志碼：A 文章編號：2096-3181（2025）02-0225-07

基金項目：2023年度廣東省臨床教學基地教學改革項目（19）；廣東省“新醫科”教指委 2023 年教學改革項目（73）

Analysis of Narrative Competence and Influcing Factors of Clinical Medical Interns

HE Ke1，LIU Ren2，WU Qing3，ZHAO Zhenying4，ZHANG Yeyan2，YANG Demei4

1. Department of Healthcare-associated Infection Control， the Fifth Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University， Zhuhai 519000， China； 2. Department of Medical Affairs， the Fifth Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University， Zhuhai 519000， China； 3. Department of Teaching Affairs， the Fifth Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University， Zhuhai 519000， China； 4. Department of Cardiology， the Fifth Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University， Zhuhai 519000， China

Abstract： Objective To investigate the narrative competence of undergraduate Clinical Medical interns and explore the influencing factors， aiming to offer valuable insights for teaching administrators of medical agen- cies to set narrative-based medical education. Methods From May to June 2024， a cluster sampling method was employed to select 194 Clinical Medical undergraduates who participated in the clinical internship in a grade-A tertiary teaching hospital in Guangdong Province in 2024 as the research objects. General question- naire and medical narrative ability scale were used to conduct cross-sectional study. Independent-sample ttests and analysis of variance were applied to compare difference between groups， and multiple linear regres- sion was used to analyze the influencing factors of narrative competence. Results A total of 163 valid question- naires were included in the final analysis， with the valid recovery rate of 84%. The total score of Clinical Medical undergraduates’ narrative competence was （144. 89±19. 53）， the mean score was （5. 07±0. 55）， and the mean item score of reflection and representation was higher than that of understanding and listening. Caring degree of peers， frequency of participating social activities， self-assessment of humanistic quality， and the willingness to choose major were significant influencing factors of Clinical Medical undergraduates’ narra- tive competence. Conclusion The medical narrative competence of Clinical Medical undergraduates in intern- ship is at a relatively low level. Clinical teaching administrators should add narrative medicine related knowledge in the teaching design and provide more opportunities of clinical practice， so as to improve the medical narrative competence of Clinical Medical undergraduate interns.

Keywords： Clinical Medicine； Interns； Teaching management； Narrative competence； Influcing factors

醫學敘事能力是指醫護人員傾聽接受、消化吸收、分析解讀他人的故事和困境并給予回應的能力，它主要包括關注傾聽能力、理解回應能力和反思再現能力[1]。敘事行為能讓醫療工作者更深入地理解患者的內心體驗，進而促使患者在心理和生理層面更積極主動地參與治療過程[2]。通過認真傾聽和充分理解患者的疾病故事，醫生可以更好地與患者建立信任關系，有助于患者更加積極地響應治療方案，提高患者對治療的依從性。多項研究表明，敘事醫學能夠改變慢性疾病患者及康復訓練患者的應對方式，提高自我效能，增強康復信心，提高患者滿意度及生活質量[3-5]。敘事醫學作為加強醫科院校人才培養的新路徑，針對醫學生開展敘事醫學培訓，推動教育教學體系改革，提升醫學生敘事醫學素養，對建立良好醫患關系與和諧社會具有積極意義[6]。敘事醫學為醫學模式的轉變提供了有力抓手，已經受到國內外專家學者的認可，并提出醫學敘事能力的培養應成為醫學教育的重要組成部分[7]。目前，敘事醫學在臨床實踐應用日益廣泛，但研究對象主要集中于臨床護士群體，針對臨床醫學專業實習生的醫學敘事能力研究較少。實習階段是醫學生由學生轉變為臨床醫生的重要時期，培養實習醫生醫學敘事能力已成為臨床實習帶教的核心任務。本研究旨在了解臨床專業醫學生醫學敘事能力現狀、探究其影響因素，以期為臨床醫學實習生敘事醫學教育方案提供參考。

1 研究對象與調查方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣方法，本研究選取2024年5月— 2024年6月廣東省某三級甲等教學醫院2024年參加臨床實習的194名臨床專業本科生作為研究對象。①納入標準：知情同意，自愿參與本研究。②排除標準：問卷填寫時間小于150秒、選項重復80%以上的。③本調查問卷中，一般資料13項，醫學敘事能力量表3個維度，統計變量共16項，故樣本含量為160～320例，納入樣本量符合研究要求。該研究已通過倫理委員會審查，所有研究對象對本研究均已知情同意。本研究共回收194份問卷，剔除無效問卷，最終回收了163份有效問卷，有效回收率為84%。

1.2 調查方法

本研究采用橫斷面問卷調查方法。先開展預調查，對問卷不合理內容予以調整。正式調查前，與醫院教學部門取得聯系并征得同意和支持。調查通過問卷星系統收集數據，向全體調查對象提供了統一的指導語，詳細闡述調查的背景、目的及填寫方法，參與者均自愿匿名填寫問卷。

1.2.1 一般資料調查表

基于研究目的并結合相關文獻，自行設計《醫學生一般資料調查表》，內容包括性別、年齡、戶口所在地、學校類別、是否獨生子女、是否自愿選擇專業、對專業的喜愛程度、大學期間是否為班干部/社團干事、家庭氛圍類型、大學期間參加社會活動次數、自身人文素養評價等條目。

1.2.2 醫學敘事能力量表

由馬婉貞編制[9]，包括關注傾聽（9個條目）、理解回應（12個條目）和反思再現（6個條目）3個維度，共27個條目，其中條目4、條目11為反向計分外，其余條目采用Likert 7級評分法，從完全反對到完全贊成分別賦1～7分，總分為27～189分，得分越高表明醫學敘事能力越強。醫學敘事能力參考值劃分：<145分為較弱，145～163分為中等，>163分為較強。該問卷總Cronbach’s α系數為0. 954，關注傾聽維度0. 813，理解回應維度0. 936，反思再現維度0. 987 6，結構效度系數0. 93，具有較好的信效度。

1.3 統計學方法

使用EXCEL錄入數據，雙人核對，采用SPSS 27. 0進行數據統計分析，采用“均數±標準差”表示計量資料，用“例數和百分比（%）”表示計數資料，兩組計量資料間差異比較采用獨立樣本t檢驗，三組及以上計量資料差異比較采用方差分析，計數資料組間差異采用卡方檢驗，采用多元線性回歸分析敘事能力的影響因素（α入=0. 05，α出=0. 1），檢驗水準α=0. 05。

2 結果

2.1 研究對象一般資料情況

163名醫學生中，男性占比41. 72%，女性占58. 28%，126名（77. 30%）實習生年齡≤22歲；多為城鎮戶口（65. 64%），39. 26%的學生為獨生子女，其余一般資料情況詳見表1。

2.2 臨床醫學專業本科生敘事能力得分情況

臨床醫學專業本科生敘事能力總分為（144. 89±19. 53）分，平均得分為（5. 07±0. 55）分。反思再現維度條目均分（5. 54±0. 76）高于理解回應（5. 34±0. 81）和關注傾聽（5. 28±0. 73），見表2。

2.3 臨床醫學專業本科生敘事能力的單因素分析

不同性別、年齡、戶口所在地、是否獨生子女的臨床醫學專業本科實習生在敘事能力得分上比較，差異不顯著，差異有統計學意義的變量見表3。

2.4 臨床醫學專業本科實習生醫學敘事能力的多因素分析

以實習生的醫學敘事能力總得分為因變量，將單因素分析中有統計學意義的項目作為自變量，針對家庭氛圍、校園干部經歷、學校類別、是否自愿選擇專業這四個無序分類變量進行啞變量設置，以民主型家庭氛圍、無校園干部經歷、綜合類院校、自主選擇專業為參照變量，將同學關懷程度、教師關懷程度、人文素養自評、專業喜歡程度、參與社會活動次數等有序分類變量的子選項進行連續賦值作為連續性變量納入多元線性回歸分析，所有變量VIF均<5，變量之間共線性較弱，模型具有統計學意義，F=9. 953，P< 0. 001，R2=0. 42，調整R2=0. 4378。結果顯示，同學關懷程度、參加社會活動次數、人文素養自評、是否自愿選擇專業是臨床專業實習生醫學敘事能力的影響因素，見表4。

3 討論

3.1 臨床醫學本科實習生醫學敘事能力現狀

本研究結果顯示，臨床醫學本科生敘事能力總分為（144. 89±19. 53）分，整體處于較弱水平。這一結果與許楓敏[10]的調查結果（140. 50±19. 19）分相近，但低于醫護人員醫學敘事能力的調查結果[9]（153. 97±15. 159）分。相比實習生，醫護人員臨床實踐經驗豐富，醫患溝通交流能力較強，能夠更有效地了解患者的需求，在本研究中，反思再現維度條目均分高于理解回應和關注傾聽兩個條目，與蘇雪梅[11]研究結果一致，表明臨床醫學本科實習生具備一定程度的自我反思能力，敘事醫學強調了反思能力，它是臨床醫學本科實習生重要的臨床實踐能力[12]，但在傾聽和理解患者疾病故事存在不足，不能及時回應患者。可能的原因如下：從臨床實踐環境來看，繁忙的臨床工作使得實習生難以分配充足的時間用于聆聽患者故事及與患者開展深度探討。一項關于中國醫患溝通的調查結果顯示，在職醫生與患者溝通時間平均低于5分鐘[13]從教育教學層面分析，在臨床本科教學中，院校更側重于理論知識和技術技能的教學，而忽視了敘事能力等軟技能的培養[14]，這種教育傾斜導致實習生的溝通交流能力欠缺，不重視自身人文關懷和敘事相關能力，難以在醫患互動中實現有效的信息傳遞和情感共鳴，而敘事醫學要求醫務工作者應從生物-心理-社會等多方面認識患者，不僅要傳遞知識，還要傳遞愛心，為患者及家屬提供全面且有效的治療[15]。此外，有研究指出，在能力塑造過程中，同伴或帶教老師扮演著榜樣角色[16]，這種“榜樣效應”可能在一定程度上促進醫學生反思關懷能力的發展。綜上所述，應在醫學教育課程設置方面增加敘事醫學相關教學內容的比重，通過科學的課程設計和多樣化的實踐活動，系統地培養學生的敘事能力。同時，應增加臨床實踐機會，讓學生在真實的醫療情境中通過接觸各類病例，提升敘事理解和表達能力。此外，還可通過舉辦講座和研討會等形式，提升學生對敘事能力重要性的認知水平。最后，不僅對學校教師還需對醫療機構臨床帶教老師進行敘事教育培訓以完善敘事醫學的師資隊伍建設，提高醫學生的醫學敘事能力是一項系統工程，需要教育者、學生和醫療機構的共同努力和協作。

3.2 臨床醫學本科實習生醫學敘事能力影響因素分析

3.2.1 參加社會活動次數不同對本科實習生醫學敘事能力的影響

研究結果表明，臨床醫學本科實習生參加社會活動次數越多，其醫學敘事能力越強。在敘事醫學的發展中，提升實習生醫學敘事能力，培養人文關懷能力的有效途徑是社會實踐活動[17]。有研究發現，社會實踐活動在醫學生人文素質培養中發揮著重要作用[18]。實習生在參與志愿服務、義診、支教等活動時，會直面真實的溝通情境，這不僅鍛煉了他們的溝通交流能力，還能提升其心理素質、觀察力及應變能力。在實踐中發揚志愿者服務精神，增強自身對社會的責任感，感悟敘事醫學中人文情懷的美好[19]。人文關懷能力是在環境與教育的作用下，個體不斷學習和社會實踐才形成與發展起來的[20]。

3.2.2 大學同學的關心程度對本科實習生醫學敘事能力的影響

本研究顯示，受到更多同學關懷的臨床醫學本科實習生，其醫學敘事能力更強。在日常生活學習中，實習生多與同齡人接觸，遇到困難時，他們更趨于尋求同伴的幫助[21]。社會支持理論可以解釋這一現象，同輩間的關懷與支持為實習生提供了重要的情感支持，緩解實習壓力，增強歸屬感和安全感[22]。這種支持氛圍具有較強的感染力和滲透力，有助于提升實習生的共情能力，使其更愿意傳遞愛與關懷，令其在與患者的互動中更好地理解和回應患者的情感需求，幫助患者緩解焦慮、恐懼等不良情緒，增強患者的安全感。此外，社會支持通過促進學生之間的互助和交流，提升實習生的人際溝通能力。

3.2.3 自身人文素養評價不同對本科實習生醫學敘事能力的影響

本研究表明，醫學生對自身人文素養的評價與敘事能力顯著相關，這表明具有較高自我評價的醫學生通常展現出更強的敘事技巧。王麗梅等[23]研究者發現，護理碩士研究生的人文關懷品質水平越高，其醫學敘事能力也越強；雷雪麗等[24]關于實習護生的研究也得出了類似的結論，這些發現強調了人文關愛意識在培養醫學敘事能力中的基礎性作用。人文關懷品質及素養是醫學生綜合職業素質的重要組成部分，其表現為對患者的尊重、生命價值的維護和關注，符合以人為本的社會價值取向。良好的醫學人文素養有助于實習生與患者建立和諧的醫患關系，能緩解患者的緊張情緒，利于病情的診斷及治療，助力患者健康恢復，促進社會穩定和諧發展[25]。人文素養高的實習生能站在患者的角度思考問題，聆聽患者疾病故事，積極解決患者訴求，敘事能力強。

3.2.4 專業選擇自主性不同對本科實習生醫學敘事能力的影響

在本研究中，專業選擇的自主性對醫學生的敘事能力有顯著正向影響，自主選擇專業的實習生展現出更強的醫學敘事技巧，這可能和他們擁有更高的職業認同感有關。職業認同感是一種基于積極情感和正向看法的狀態，反映了個體對所選職業的認可與投入。研究表明，當專業選擇與個人職業追求和價值觀相一致時，實習生的職業認同感會更高[26]。擁有強烈職業認同感的實習生不僅學習主動性強，還會更加積極地學習人文知識，提升自身素質，在工作中投入更多精力，并表現出更高的共情與人文關懷能力，從而使其敘事能力更加出色[27]。從心理學的角度來看，職業認同感的形成是一個復雜的過程，它涉及自我認知、價值觀和職業期望的整合。當實習生能夠根據自己的興趣和價值觀選擇專業時，更有可能體驗到內在的滿足感和成就感，這有助于在醫學職業中找到意義和動力。這種內在的驅動力是職業認同感形成的關鍵因素，也是提升醫學敘事能力的重要心理基礎。從事醫療事業，自我的專業喜歡及個人熱愛在一定程度上會對敘事醫學能力有積極促進作用，這與已有研究中關于主動性人格對職業發展正向影響的結論相符[28]，上述結果提示需要更加注重對醫科院校學生的職業熱愛、專業能力、社交能力等進行培養和訓練。

綜上，敘事醫學理念的臨床前灌輸和與醫學教育的有機融合，對促進敘事醫學能力的快速發展具有積極的意義，最直接的影響就是敘事醫學能力提高。在醫學教育中，敘事能力的培養分為知識類、技能類以及人格特質類能力的培養[29]，為了有效提升學生的敘事能力，教育者可采取以下策略：①建立支持性環境，在學校和醫院環境中，把Watson關懷理論融入教學中，堅持“以人為本”，營造一個充滿關心和支持的氛圍，以增強學生的歸屬感和共情能力。②重視人文教育，在課程設計中加強人文教育，幫助學生建立人文關懷意識，提高他們的自我人文素養評價。③尊重學生自主選擇，鼓勵學生根據自己的興趣和價值觀選擇專業，以增強他們的職業認同感和內在動機。④增加社會活動，作為教育和培訓的一種補充，通過提供實踐機會來增強敘事能力。

4 小結

本研究結果顯示，臨床醫學專業本科實習生醫學敘事能力處于較弱水平，有待提高。同學關懷程度、參加社會活動次數、人文素養自評、專業選擇是其醫學敘事能力的主要影響因素。醫學教育管理者可根據其影響因素，采取針對性的政策及措施提升醫學生的敘事能力。本研究尚存在以下不足：由于時間和人力限制，僅調查了一家醫療機構的臨床專業本科實習生，樣本的代表性可能不足。未來將進一步擴大樣本量和研究深度，為構建適用于中國國情的醫學生敘事能力培養方案提供參考依據。

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（編輯：楊雪瑩 趙伊昕）